Tag: 中医诊法

说起望诊，其实最富传奇色彩的就是望面色了。毕竟我们看一个人，首先还是看脸。现 在不是流行刷脸吗？就是这个道理。
我学诊断学的时候，老师曾经给我们讲过一个师伯的故事。说他是师伯，因为此人乃是 我们这位老师的同学。他就特别喜欢望面色，钻研日久，颇有心得，渐渐的就成了一种 习惯。不管看谁，都先看脸。好吧，我也是先看脸。可人家看脸之后，还分析，这个人 可能有什么问题，那个人可能有什么问题。看新闻联播，他也这样，搞得家里人都不胜 其烦。但是他自已呢，就神功大成，最后特别擅长望诊。举这个例子，并不是说光有望 诊就够了。其实这个师伯后来在学脉诊时也出现过一次，不过是沉迷脉诊而不可自拔， 说明四诊合参才是王道。这个例子只是说，望诊是学习机会最多的一种诊法。问诊，你 问了，人家得回答才行；切诊，人家得让你摸脉才行；可是望诊，没问题，随时随地都 可以练习，练得多了，自然就熟了。我刚开始跟老师的时候，坐在老师旁边看他诊病。 都是老师问，我们是没有机会问，也不太敢问的。但是我可以看，我就盯着病人的脸上 看，给他望诊，往往能和老师的诊断相印证，那个时候就特别开心。所以从这个角度讲， 望诊，尤其是望面色是最容易学的了。因为学习、印证的机会比较多。
那么讲望面色，我们要先说一下望面色的基本原则，我们总称为“明堂五色诊法”。明 堂，就是大屋子。用大屋子来比喻人的面部，不同的地方，对应人体不同的部位。得病 之后，不同部位出现各种异常的颜色，我们跟据异常颜色的类型和部位，就可以推断病 情。这就是明堂五色诊法。
跟据这个定义，我们可以想象得到，明堂五色诊法的关键点有两个方面：一是面部不同 部位是如何与人身相对应的；二是如何分析各种不同的颜色。对于第一个问题，就是部 位对应的问题，大家只要记得两张图就可以了。对于第二个问题，就要复杂一些，要了 解五色所主，常色病色，主色客色，五色生克等概念。咱们今天主要把第一个问题搞清 楚。下次再来详细说第二个问题。
那么这两张关键的图分别就是“明堂藩蔽图”和“面部色诊分属部位图”。我都放在下 面的文稿里了，大家最好是对照着图来听，否则比较难懂，难记忆。
所谓“明堂藩蔽图”呢，就是把人的面部比喻在一座老式的庭院，有正屋，有围墙，有 地基，等等。鼻子居于中央，位置最高，所以叫“明堂”，类似于堂屋、大堂的意思， 其余地方呢，也都这样形象化的给予配对。我们在“明堂藩蔽图”上加一个老式四合院， 大家就好理解了。这个四合院门是朝上开的，院子就是庭，在上面，正屋在下面，正屋 中间就是大堂，过去叫堂屋，就是明堂。
望面色
总的原则是“首面上于阙庭，王宫在于下极，五脏次于中央，六腑挟其两侧”，这是 《望诊遵经》引《灵枢•五色》里的话，他把四句话的顺序变了一下，更符合一般的逻 辑顺序。
“首面上于阙庭”，意思是说头面部，也就是首面，对应于前额这个位置，相当于四合 院的“庭”。“王宫在于下极”，王宫指的是心，因为心为君主之官嘛。下极是指鼻根， 这个位置最低，所以叫下极。这句话的意思就是，鼻根这个位置对应心。
“五脏次于中央”，是说以心为坐标，五脏按位置高低排列在面部的中轴线上，也就是 鼻根一直到鼻尖这个位置。肺为五脏之华盖，位置最高，所以在心的上方，鼻根再往上 一些，两眉之间。心下面是肝，肝下面是脾。到了脾，就正好是鼻子尖儿，这个位置叫 准头。准头应脾，鼻子尖儿有变化，往往说明脾有问题。那么肾在哪儿呢？两肾分别在 两侧的耳朵前面，颧骨外侧这个位置，按“明堂藩蔽图”，是处于“藩”这个地方。
六腑呢，就挟于两侧。鼻尖两侧，鼻翼的位置，就是胃；肝之两侧，鼻之两旁，就是胆； 胆之两侧外下方是小肠，小肠两侧之外下方是大肠。膀胱子宫的位置比较特殊，在“面 王”之下。面王就是鼻尖，所以“面王之下”就是人中这个位置，它归膀胱子宫。把上 面说的部位对应直接在面部图象上标出来，就是“面部色诊分属部位图”：

望面色

大家如果觉得听文字不好记，直接记这张图就可以了。其实也有规律，记住上面那四句 话就可以了。“首面上于阙庭，王宫在于下极，五脏次于中央，六腑挟其两侧”。
除了这种配对方法，《内经》中还提到另一种对应方法，在临床上也很常用。出自于 《素问》的“刺热篇”：“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先 赤；肺热病者，右颊先赤；肾热病者，颐先赤”。就是说左侧脸颊属肝；额属心；右侧 脸颊属肺；鼻尖属脾；两颐属肾。两颐就是指两侧牙关下面一点那个位置，我们平时用 手撑下巴的时候，经常撑的那个位置，所以不是有句话叫“以手支颐”吗？就是支的那 个位置。这个对应关系比较好记，心最高最重要，所以在最上面，也是阳气最盛的地方。 肝左肺右，居于两侧，肾最低，所以在两侧最低处。后人把这个关系与方位进行类比， 那就是天庭属心，地角属肾，左为青龙属肝，右为白虎属脾，面王居于中央属脾。
那么这两种对应关系不太一样，临床到底用哪种呢？病在哪个地方，就用哪种。这就是 《望诊遵经》里说的“气色见于明堂，即以明堂分脏腑；气色见于面貌，即面貌分脏 腑”。
望面色
其实临床上望面色，除了上述两种部位配属以外，还有其它配属方法，比如五官分应五 脏，那么就是鼻张而喘息病在肺，目眦青病在肝，唇黄病在脾，舌卷短而颧赤是心病， 颧与前额或耳黑为肾病。
又以脸上颧骨最高，所以称颧骨为面上大骨，意思是在脸上就属它个头最大了。肾主骨， 所有大骨皆为肾所主。脸上的大骨也不例外，所以颧骨也属肾。
其它可能还有一些配属方法，但主体上来说，就是今天讲的这两种了。实际上也基本够 用了。这两种对应规律不算难记，难在应用。但只要平时可以多练习，自然而然就可以 记忆清晰，使用娴熟了。

望神，就是通常望诊，判断病人神气的盛衰存亡。所以我们有必要先回忆一下，什么是 神？中医基础理论讲过，中医的神，有广义和狭义之分。广义的神是指人的一切生命活 动，而狭义的神呢，就只是指人的精神意识思维活动。望神，望的是什么神呢？应该说 两者都包括在内，望的是人的整个精神状态。
神由人的先后天精气，由人的气血所化生的，所以神的盛衰存亡，也就反映了人的精气、 气血变化。精充则气足，气足则神旺。精充气足神旺就是健康的标志。反之，精亏则气 虚，气虚则神衰，精亏气虚神衰就是老、病之外象。那么，望神，就可以了解五脏精气 的盛衰和病情轻重与预后。
神为一身之主宰，所以神也必然表现于人之全身，如目光、表情、言谈举止，感觉反应、 声息体态、舌象脉象等。其中尤其突出反映在目光上，所以我们常说“眼睛是心灵的窗 户”，其实不止是“心灵的窗户”，也是精气神的窗户。
既然望神这么重要，我们应该怎么去“望”呢？第一招就叫“以神会神”。就是“以我 之神，会彼之神”。具体怎么会？就是说我们用一个非常短暂的时间，去观察和体会病 人的神气盛衰。病人一进诊室，我们就可以观察到他的目光、神情，坐下后，还可以观 察到他的言谈举止，对答反应，面部表情，那么对这些信息的综合分析，就可以帮助我 们了解病人的神气盛衰了。
为什么强调是一个“短暂”的时间呢？因为人的神气，就是在有意无意之间，最能真切 地流露出来。我们抓住这个时机，细心体会，就可以清楚地觉察判断。错过这个时机， 再反复思量，反而是各种似是而非，难以捉摸。所以望神这个工作，一般是在病人进诊 室的那一瞬间就完成的。有经验的中医，可能在病人坐下问诊之前，对其病情已知二三， 靠的就是这个望神的功夫。乍一听，仿佛很难，其实也不会啦。只要抓住重点，仔细体 会，反复印证，就不难。重点是什么呢？望神，重点就在望，望目光，望表情，望动态， 以这三个为重点。
接下来我们来看看望神的具体内容。首先是得神、失神与假神的判断和临床意义。
什么是得神呢？得神就是有神，是精充气足神旺的表现。得神之人，就算是身处病中， 也是正气未伤，属于轻症，预后也比较好。有神的表现是什么呢？我们从五脏神足的角 度来分析它。心主神明，华于面，所以心中精气充足，那就精神正常，反应正常，面色 正常。什么意思？就是说这个神志是清楚的，没有昏迷，也没有痴呆；语言是清晰的，
望神
说话有条理，有逻辑，别人听得懂；面色是荣润的，俗话说的“白里透红，与众不同” 那种面色就是个典型例子；表情是自然的，符合当时情境的。
肝窍于目，在体合筋，为罢极之本。肾藏精主骨。所以肝肾中精气充足，那么就目光明 亮而有神彩；反应灵敏，动作灵活，体态自如，这说明筋骨的功能比较好。
肺主气，司呼吸，所以肺中精气充足则呼吸平稳；脾主运化，在体合肉，所以脾中精气 充足，就肌肉丰满而不削瘦。这里的丰满不是说长得胖，而是说肌肉与身形相称，不会 给人骨瘦如柴，骨多肉少的感觉。
那么把五脏的外在表现合在一起，就是得神的表现：神志清楚，语言清晰，目光明亮， 精彩内含；面色荣润含蓄，表情自然，反应灵敏，动作灵活，体态自如，呼吸平稳，肌 肉不削。
那什么是失神呢？失神就是神丢失了，就是无神的意思，丢了，可不就没有了吗？所以 这是精损气亏神衰的表现。到了失神的程度，一般都是病情的严重阶段了。还是从五 脏讲。心中精气衰败了，就神志昏蒙，胡言乱语，面色晦暗，表情淡漠或呆板。
肝肾精气衰竭了，就目暗睛迷，因为肝窍于目呀，反应迟钝，因为肾者作强之官，伎巧 出焉嘛；动作失灵，强迫体位，因为肝主筋，肾主骨嘛。肺脾精气衰竭了，就会出现呼 吸异常，大肉已脱。
还有更严重的情况，如果邪气内陷心包，心神迷乱，阴阳离绝，还可以出现循衣摸床， 撮空理线，神昏谵语的表现。循衣摸衣就是指手沿着身体做无意识的摸索，好象是在找 什么东西似的。床其实是坐的椅子。和李白诗中“绕床弄青梅”的那个床意思是一样的。 当然现在危重病人往往都是住院，那就真的是沿着病床摸索了。这是一种无意识的摸索， 是失神的表现，并不是说病人真的要找东西。有时候，病人家属不知道，看到这种情况 以后，会大声问病人：你是不是要找什么什么东西啊？其实没必要问，因为这个时候的 病人基本上也没法和别人交流，他是处于一个失神的状态。撮空理线呢，是指手抬起来， 在空中摸索。因为这个时候病人的手指往往是撮在一起的，好象是在清理空气中看不见 的丝线似的，所以叫撮空理线。其实和循衣摸床一样，都是失神的表现。这两种表现在 临床上还是比较常见，如果有机会在病房学习，可能会见到。总之，失神是脏腑功能衰 败的表现，是危重症的表现，预后一般都比较差。
第三种情况是假神。说假神大家可能不太熟悉，咱们换个词，大家就明白了。回光反照 ，这个词大家熟悉了吧。回光反照，就是假神。假神是指垂危病人出现的精神暂时好转 的假象，是临终前的预兆。具体表现是久病重病之人，本来已经是处于失神的状态了。 但突然精神转佳，目光转亮，言语不休，想见亲人；或者是疾病深重，说话声音已经是 时断时续了，突然一下，声音又清亮起来了；或者是本来面色已经很晦暗枯稿了，突然 脸色又红起来了，但这个红色是虚浮于表面的，我们叫颧红如妆，就好象是化妆化上去 的一样；再或者，原来已经毫无食欲了，却突然食欲大增，我们叫“除中”，就是中气 消除的意思。这些都是假神的表现，古人比喻是“残灯复明”，也就是我们熟悉的“回

望神
光返照”。既然是残灯，即使是这个时候复明一下，后面也还是要熄灭的。所以预后很 差，一般是阴阳即将离绝的危候。
这里还要重点说明的是，假神出现的前题是已经病情危重，进入失神的阶段，否则不会 有假神的出现。另一个重要特征是所有这些好转假象都是突然出现的，与病情的发展明 显不合拍。一般来说，在假神出现以后 4－48小时，病人可能就会出现死亡。如果没有 上述两个特征，就不太可能是假神，比如病情本身不重的，或者好转的迹象是逐渐出现， 可以解释的，那就不是假神。
失神和假神都是病情危重的表现。平常见得更多的可能是神气虽有不足，但也没严重到 失神的地步，我们称之为神气不足。神气不足就是轻度失神的表现。不足为虚，所以一 般多以虚证患者。具体表现就是各种不足：精神不振，健忘失眠，嗜睡，声低懒言，倦 怠乏力，动作迟缓等等。这些表现并不需要全部出现，只要有一个，就可以是神气不足。 当然，要准确判断神气不足，还要结合其它表现，综合分析。比如我在上课的时候，经 常有学生回答问题声低懒言，那就不是神气不足，而是对问题不感兴趣，这种学生往往 还伴有倦怠乏力，所以必须趴在桌子上，伴有动作迟缓，健忘嗜睡等症状。不过一下课， 症状就没有，所以就一定有能以为他们有神气不足的问题。
严格意义上说，神气不足只是一个临床表现，而不是病机概括。可以引起神气不中的原 因非常多。虽然以虚证为主，然而实证亦常有见之者。比如说一个湿困脾阳的患者，往 往也会有精神不振、声低懒言，倦怠乏力的表现。但其实他并没有虚证，而是湿邪太盛， 阻遏清阳引起的。我们平时吃得太饱之后，也容易感到乏力困倦，这是水谷积于中焦， 气机不相顺接引起的。所以不能一概而论，认为神气不足，就一定是虚证所致。
最后，我们简单地谈谈神志异常。神志异常包括烦燥不安，谵妄神昏以及癫、狂、痫等 精神失常的表现。
对于烦躁不安，癫病的表现是淡漠寡言，闷闷不乐，精神痴果，喃喃自语，哭笑无常。也就是俗称的 “文疯子”。这种症状往往是由痰气郁结，蒙蔽心神引起的。有的时候，心血失养，或 者心脾两虚也会出现这种情况。
狂病和癫病的相对安静不一样。这种病人往往比较热闹，表现为怒骂不止，打人毁物， 不避亲疏，登高而歌，弃衣而走，自高贤也，自辨智也，少卧不饥，妄行不休。后面这 儿有一段其实就是内经的原文，实在是说得太好了，所以我们经常会引用。有的狂病容
望神
易辨别，比如打人的，骂人的，不但如此，而且还不避亲疏，谁来了都骂，这样的人很 容易认识到可能有狂病。有的狂病不容易鉴别，那种自高贤，自辨智的，比较难发现。 这种病人往往自以为很了不起，各种炫耀，各种不着边际的吹嘘。关键是他本人对此还 深信不疑。有时候我们可能会忽视，觉得可能只是人品问题，比如是个骗子,或者虚荣心 什么的。其实可能已经有神志异常了。
癫为阴，狂为阳。狂病多由各种热证扰乱心神所引起，比如气郁化火、痰火扰心，或是 阳明热盛，扰乱神明，或是蓄血瘀阻，蒙蔽神明等等。阳明为胃经，胃之大络，出于虚 里，络于心，故而胃热常能扰心，胃热盛也可能引起神明之乱。蓄血瘀阻也会引起狂证 呢？蓄血瘀阻本来就是血分病，心主血，血舍神，血分瘀阻化热，故而神明逆乱。
痫病的表现是突然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常。俗称羊癫风。因为病人有四 肢抽搐的风象，加以口中常吐涎沫，所以多半是风痰相挟所致，这个风一般是肝风内动 而成，不是我们讲的六淫之风邪。肝风挟痰，如果上窜清窍，蒙蔽心神，甚至痰火扰心， 肝风内动，就会发生痫病。

中医诊断学的主要内容包括四诊、八纲和辨证。所谓四诊就是指望、闻、问、切四种获 取病人临床信息的方法。望是指用眼睛看，看什么呢？望神、望色、望形态、望五官、 望舌象、望分泌物和排泄物等；问是用嘴巴问，包括问病人本人，还包括问其它相关人 士，比如家属，目击者等；闻，既是指用耳朵听，也是指用鼻子闻气味；切，是指用手 触摸患者的身体以了解病情，既包括切脉，也就是俗称的摸脉，也包括切腹、切四肢、 切躯体等各种触摸身体以获知病情的方法。比方说伤寒学的腹诊，就非常重视对腹部的 触摸。
八纲是由程钟龄首先总结提出的一种辨证纲领，现在已经成为公认的最简洁、最重要、 最基本的辨证纲领，因此将它从辨证中提出来，单列为一个内容来重点讲解。所谓八纲 就是阴阳表里、寒热虚实。也可以称为阴阳六变，以阴阳为总纲，表里寒热虚实为六变。 临床上诊治病人，辨清八纲是最基本的要求。
辨证主要讲述各种不同体系的辨证方法，其目的却只有一个，那就是辨清疾病的本质。 不同辨证方法只是从不同角度出发，以求更清晰、更简洁地发现和描述疾病本质而已。 因此不同辨证体系只有角度的不同，并没有本质的区别，绝不可能用某种辨证方法辨出 某证，而用另一种辨证方法却辨出与之相反，相矛盾的疾病本质出来。常见的辨证方法 包括病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦 辨证等。不同辨证方法之间也经常相互联合使用。例如脏腑辨证就常常与经络辨证和气 血津液辨证联合使用。而六经辨证也常与病因辨证、气血津液辨证相结合。不同辨证方 法是否需要联合使用，除了与病情需要有关系，也与医生的观点和习惯有关。但无论如 何，我们都要记住，辨证方法只是工具，而不是目的，选择合适的辨证方法有助于我们 更快、更准确地判断病情实质。辨证方法本身并无所谓的优劣之分。
最后，我们再来谈谈中医诊断学的学习方法。与前面学过的中医基础理论不同，我们中 医诊断学是与实践结合更紧密的一门学问，所以首先要强调学以致用。任何在中医诊断 学中学到的内容，都要经常地在工作、生活中付诸实践，多看多想。比如面对病人，或 者亲朋的省疾问病，一定要四诊合参，一定要仔细体会脉象变化，仔细观察面色改变， 长此以往的坚持下去，自然会对诊法有更深入的体会。接触的每个病例一定要想办法辨 出具体而清晰的病机，久而渐熟，思路自然清晰准确。
当然，理论的学习也非常重要。没有理论的实践，不过是无意义的重复而已。因此，一 定要在已经学习过的中医基础理论基础上，认真研习每症所主之病，理解为什么某症即
中医诊断学的主要内容和学习方法
主某病，道理何在。中国人经常讲，天大地大，道理最大。学中医，最重要的是要讲道 理。道理清楚了，才能举一反三，才不会执于一端而不知变通，也不会漫天暇思，而无 定见。
比如大家常说摸脉比较难学。所谓“在心易了，手下难明”。但是如果连二十四脉象有 哪些，何脉所主所证，脉理如何都不清楚，又怎么敢说“在心易了”呢？心中未了，指 下如何能明？这种情况，看多少病人，摸多少脉都没有用。必须先将基础的脉学知识推 演纯熟，记忆清晰，再多多训练，仔细体会，自然能有所得。初学时略有小得，自然就 会大有成就感，也就有继续学习的兴趣和动力。读书的时候，在一个学雷峰日，我们班 上组织出去义诊。刚刚学过中医诊断学的我接连通过脉诊“预测”了几个病人的症状， 于是信心大增，在之后的学习中也就自然对脉诊情有独钟。这就是个典型案例。
所以，总结一下就是，对中医诊断学，首先是要学习理论，要搞清楚来龙去脉。在之后 的讲解中，我也会比较重视“为什么”这个问题，希望对大家会有帮助。其次就是要多 多训练，理论结合实际。比较幸运的是，中医诊断学的研究对象是人，而中国最不缺的 就是人。如果没有病人可诊，大家尽可以观察周围的各色人等，自然会别有一番体会。

先说一下中医诊断学的定义。所谓中医诊断学就是在中医基础理论的指导下，从整体的 观念出发，运用辨证的理论与方法，以诊察病症，推断病情，辨别证候，给防治疾病提 供依据的一门学科。好，中医基础理论对中医诊断学的指导首先就体现在中医诊断学的三大基本原则上。这三大 基本原则就是审察内外、辨证求因和四诊合参。
所谓审察内外啊，就是说我们在诊察疾病的时候，一定要把患者和他所处的环境当做一 个整体来看，既要审察其外，也要审察其内。内外当然是相对的。对于人与环境而言， 人是内，环境是外；对于某个具体的人来说，可见为外，不可见而深藏于中者为内；对 于疾病来说，临床表现为外，疾病本质为内。无论是审察哪种内外，都要求我们要全面 考虑，内外兼顾。比如最重要的诊断思路“思外揣内”，通过观察病人的外在表现，而 推测其内在病机变化，就是一种非常常见的审察内外的思路。而在实际临床使用过程中， 在“思外揣内”之后，我们还可以“由内知外”，根据已经推知的可能病机，推测其可 能存在的临床表现，并与实际情况相印证，指导下一步的诊法实施。
比如按照面诊理论，鼻尖称为准头，为脾所主。若是见到病人鼻尖色黄而无光泽，往往 是脾虚，脾虚则易见食少纳呆，腹胀便溏诸证。因此我们就可以询问病人是不是有这些 脾虚的典型症状，如果有，这些症状的特点是什么，从而再反过来判断是否确实有脾虚。 内外合参，全面审察，最终就能搞清楚病人的病机实质，我们的诊断过程也就可以很好 的完成了。啊，完美！
中医诊断学的三大基本原则
再比如经过四诊合参，诊断这个病人是肝气郁结。但是郁结由何而来呢？就要充分询问 病人所处的自然和社会环境，以推寻病因。在这种情况下，病人的病机和表现都是内， 而环境因素则是外，不能认为已经辨清脏腑病机就足够，还要充分看到病人所外环境对 他的影响。这也是另一个层次的审察内外。
比如一个西北人，一直就喜欢吃牛羊肉。结果到杭州居住以后，还保持同样的饮食习惯。 结果出现腹胀，嗳气，面垢，头发多油。这是脾虚湿困的表现。而之所以出现脾虚湿困 的病机，却是因为其人素不耐湿，现在处江南潮湿之地，还嗜食生湿助热的食物，当然 容易得病了。如果只是给他健脾祛湿，而不改变饮食习惯，并在日常生活中注意升阳除 湿，那么脾虚湿困之证不过是治了就好，不治又发，始终不能全好。这就是审察内外的 意义。
第二大原则是辨证求因。是指在审察内外的基础上，根据患者的一系列具体证候，加以 分析、综合，求得疾病的本质，为临床治疗提供确切的依据。通过辨证以了解病情，求 得病因。
辨证求因强调的一方面是辨证，一方面是求因。辨证是中医诊断的核心。医生通过四诊， 获取病人各种临床信息，基于中医理论加以综合分析，推断出病人的病机本质，这就是 辨证。这是一个反复思辨的过程。比如病人以呕吐为主证前来就医。我们当然知道呕吐 的病机是胃气上逆。但是可以引起胃气上逆的病机很多啊，具体到这个病人，到底是什 么原因引起的呢？有的人可能是肝气犯胃，有的人可能是宿食停滞，有的人可能是脾阳 虚弱，不能消谷，有的人可能是胃阴不足，失于受纳。寒热虚实都有可能，我们就必须 仔细辨别，根据病人呕吐的时候往往由郁怒而发，经常是一生气就容易呕吐，而且伴随 着胁肋胀痛，吐酸水，易怒，喜欢叹气，脉弦等症状，我们就可以诊断这个病人是肝气 犯胃所致的呕吐。
另一方面，辨证之后，还要求因。同样是肝气犯胃的呕吐，引起的原因也有不同。有的 人是因为工作压力太大，确实是生命不可承受之重。比如我们浙江有很多民营企业，这 些企业家看上去非常风光，但如果接连生意不顺利，压力也比一般人大得多。曾经多次 看到有企业家病人为数千万的债务而背负沉重压力，有欠人家的，也有人家欠他的，但 最终都是压力山大。这种情况下，难免肝气郁结难舒。这种病人的病因在情志，而不在 体质，往往就要疏肝为主，兼以养肝，同时还要鼓励他们积极面对。而随着这些烦心事 儿的解决，肝气犯胃也往往得以明显改善。可有的人呢，并没有承受多大的压力，但是 体质怯懦而易为郁结。稍有不顺就心有千千结，郁闷得不要不要的。这种病人的病因在 体质，而不在情志。其体质多为肝血不足，治疗就要以养肝为主，兼以疏解。同样是肝 气犯胃，因为病因不同，治疗亦各有别。当然，这两类病人，在临床表现上也肯定有所 不同，其细微处，需要我们仔细体会。
第三个基本原则是“四诊合参”。中医四诊是指望闻问切四诊。诊断病人的时候，必须 望清楚，闻真切，问明白，切准确，才能准确判断病情。那种望一眼，就知道病人得了 什么病，何时当死的高明医生其实并不存在，或者说只存在小说之中。实际情况是，越
中医诊断学的三大基本原则
高明的医生，就越懂得四诊合参，不过是高明之处，往往了无痕迹而已。特殊情况下， 四诊未必可以俱全，则不得已而参其三诊，勉强为治，毕竟是退而求其次了，实在不值 得夸耀。比如对一个昏迷的病人，问诊自然是做不了。但如果有旁观者或者家人，则可 以问之以明其情。如果没有现场目击者，当然不能因为没有问诊就不予救治，但病情判 断的难度肯定增加了。
因此，在条件允许的情况下，我们当然要四诊合参，一个也不能少。有些医者，甚至是 老师，自恃某种诊法特别擅长，就忽视其他诊法的做法是不合适的。清代有位医生，名 声可能也不是特别大。有一次应邀去诊治一位病人。这个人呢是非常典型的食积证，但 是请了很大夫都没看好，病人非常痛苦，只好请专家出马了。这位医生到现场一看，这 是个食积啊，不难治啊，给用点消食化积药不就好了吗？可是家属说，医生，不行啊， 前面每个医生都说是食积，也开了很多消食化积药，但就是没效果，反而是药喝下去感 觉更胀了。王孟英再仔细辨证，原来这个人食积太厉害，完全撑牢，药根本下不去，那 怎么发挥作用啊。必须另想他法。于是，他又问，是吃什么东西撑成这样啊。家属说， 这不是采菱角的季节嘛，这个病人呢昨天划着小船，泛舟湖上，非常惬意。于是一边游 船，一边采菱而食。不知不觉就吃多了。哦，是这么回事儿啊。天下万物，自有生克， 不知道什么东西可以克菱角呢？旁边卖菱角的人就告诉这位医生，菱角最怕桐油，所以 他们这些种菱角的，在菱角成熟的时候都不让那些新刷了桐油的船下湖。不然菱角碰到 桐油，很多就烂掉了。好，那就给病人吃桐油吧。把船上的桐油刮下来做成丸子。吃下 去以后呢，很快解出很多黑色的燥屎，病情逐渐就好起来了。
有人可能会说，这么特殊的例子，多少见啦。不少见，不同的食积使用的消食药就是不 一样的。伤于米面之食用炒麦芽、炒谷芽；伤于肉食用炒山楂；伤于坚结难化者用鸡内 金。没有问诊，怎么可能知道病人是伤于何食呢？所以无论医生的水平有多高，也不能 说是只凭恃所擅长的那种诊法，而置四诊于不顾。四诊合参是中医诊法非常重要的一个 原则。