首先来看看什么是痘。所谓痘呢，就是指皮肤上起疱，象个小豆子一样，一般还会伴有 外感的表现，这个就是痘疮了。常见的痘疮主要有天花和水痘两种。我觉这两个疾病， 至少在名字上来说，大家应该还是蛮熟悉的吧。天花，是一种烈性的传染病。一旦染病 以后，死亡率相当高。现在因为有种牛痘，所以天花是早已经绝迹了。应该是在1979 年，国际上宣布，全世界消来天花。但是还保存了天花病毒的标本，以防万一。所以这 个疾病基本上已经是过去式了。不过为着了解中医理论的原因，我们还是简单地讲一下 天花的表现和病机。因为这个病也曾经严重困扰着我们。比如清朝，顺治、同治直接死 于天花，当然这个有一些争议，也有人说不是。康熙与咸丰虽然没死，但留了一个麻子 脸。所以现在一戏说，就讲康熙多帅多帅，帅不帅不知道，不过至少是个麻子脸，不知 道编剧会不会考虑在化妆的时候反映一下真实情况。那么，也是在清代的时候，在得过 天花的人，终身不再得天花这一现象的启发下，我们发明了种人痘。
象清代的《医宗金鉴》里就有对种人痘的教科书式的记载。好吧，它本身就是一部教科 书。人痘法主要包括痘衣法、旱苗法、水苗法。而旱苗法和水苗法还有时苗和熟苗之分。 象熟苗法的话，和现在的活疫苗制备的思路已经非常接近了。后来种人痘技术通过俄国 传到英国，发展成为牛痘法。由来英国的来华使节又带回中国。但是因为当时人痘法已 经非常的广为接受了，国人并不接受。也是经历了很多医生的努力，最终才普及开来的。
好，历史时间结束。让我们拉回来，看看天花的痘形特点是什么：天花出的痘，它是圆 形、根红而深，顶白凹陷如脐；往往大小齐等，一齐出现，灌浆色浊，浆泻如脓。愈合 的时候会结痂，但是痂脱落以后会留个坑儿，形成麻脸。既然是出痘，那就有顺证、逆 证。中医看各种症状，都有顺逆的判断，但对一些预后不好，或者病情进展迅速的疾病， 判断顺逆就尤其重要。比如痘、疹、斑、㾦等等都是这样的。那么天花出痘，以没有夹 杂证，痘出尖圆，色泽红润，浆则充满，所落之痂，苍蜡光泽，肥大厚实为顺证；而以 出不尖圆，色不红润，浆不充满，所落之痂，黑暗而薄为逆证。大家注意仔细看这个 顺逆的判断，就知道，顺证的气血必定旺盛，你看它痘形是饱满的，痘浆是充满的，色 泽也是红润的，这些都是正气充足的表现，所以能抗邪外出，为顺证。而逆证呢？就一 定是气血亏虚，正气不足的，你看，痘形吧，不圆，不饱满；痘浆也不充满，连落下来
望皮肤之痘疮斑疹
的痂都是黑的，这是阴色，薄的，这是不足。这不是一派正气不足之象吗？邪气盛而正 气弱，当然只能是逆证。这是我们讲到的第一个痘疹斑㾦的顺逆判断，大家可以感受到 这中间蕴含的判断依据，就是正气的强弱与否。那么之后其它的顺逆证判断，其实都逃 不出这个基本原则。这也是为什么天花已经没有了，我们仍然要在诊断学里讲的重要原 因。它比较典型，有利于我们理解一些基本原则。
另一种常见的痘，就是水痘了。它的痘形特点是：椭圆形，前面说的天花是尖圆的，这 个是椭圆。肤浅易破，它的痘壁非常薄，很容易破。一般顶部无脐，就是说顶部没有凹 陷，因为这个凹陷很象肚脐眼儿，所以叫脐。大凡是痘啊，疱啊之类的病变，顶部有脐 的，相对来说，病情都要严重些。水痘一般是无脐的，最多偶尔略有凹陷而已。痘形大 小不等，先后出现。它的痘浆出来是清稀的，象水一样，没出来的时候，这个痘就亮晶 晶的，有种晶莹明亮的感受。不会结很厚的痂，也不会留痘痕。当然这个是说在自然情 况下啊，有的人出痘的时候因为痒，会去抓，结果抓破了，那反而会留瘢。我见过好几 个病人，脸上有瘢，一问就是出痘的时候没忍住，抓了，破了，留瘢了，不过都很浅， 不仔细看不出来，不会象天花那样，就是个坑儿。
那么我们中医认为这个水痘呢，是外感时邪引起的，主要病位是在脾肺二经。因为是外 感时邪，所以有外感表证的表现，但是证候往往比较轻。既然是时邪，所以它也是有传 染性的。现在如果幼儿园的小朋友得了水痘，也是要在家里隔离的，不然就容易传给其 它小朋友。
我们再来看看斑疹。斑和疹呢，都是皮肤的改变，往往是各种疾病发展过程中的一个症 状。斑通常是红色的，面积比较大，是成片分布的，平摊于皮肤之下，摸不应手，就是 说光用手摸是感觉不出来的，这个叫摸不应手。而疹呢通常比较个头小，象粟粒一样， 色红而高起，摸之碍手，就是说是可以摸得到的。斑，又分为阴斑和阳斑；疹呢，又有 麻疹、风疹、隐疹的区别。我们分别来看。
斑分阴阳。阳斑是温病热入营血的一种症状。叶天士《外感温热病篇》：“营分受热， 则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐。”你看，营热的一个重要症状就是斑 点隐隐。当然，这个过程中，也可以发疹。可以斑疹同见。一般认为，热郁于肺胃二经， 营血热炽，透于肌表，若从肌肉而出则为斑，从血络而出则为疹。前面说过这样的斑疹 症，一定要辨顺逆。如果是斑疹相对稀少，色红而身热，最关键的，由胸腹先出，然后 延及四肢，同时热退神清，这个是邪气透泄的表现，是轻证、顺证。你看它是由内而外 的透发顺序，对吧，这个是好的。那如果斑诊透发稠密，非常多，而且颜色深红或紫黑， 并且斑疹由四肢先出现，之后向内延及胸腹，同时热也不退，还是高热、大热、壮热， 神志也还是昏迷的，这个是正不胜邪、邪气内陷的表现，是重证、逆证。这其中，又以 斑疹色黑而晦暗涩滞焦枯的，最为危重。
阴斑则多半由内伤所得，是内伤气血，或气不摄血，或虚热灼络引起的。阴斑的特点是 斑点大小不一，隐隐然，较稀少，一般不会很稠密。颜色多半是淡红，或暗紫的，比起 阳斑来就是暗滞一些。虽然说发无定处，全身都可以有，但是多半见于阴位，象头面啊，
望皮肤之痘疮斑疹
背部啊，四肢外侧啊，都不太见到。因为是内伤气血，所以还会有相应的虚证表现。阴 斑最常见的其实还是脾虚不能统血。这种情况下往往还容易伴有下部或口鼻的出血，比 如尿血、便血、鼻衄、牙宣等，以及脾气不足的表现。因为脾统血的主要动力是脾之阳 气，所以脾肾阳虚也会有阴斑，那就往往伴有虚寒的表现了。阴虚火旺也可以发为阴斑， 这种阴斑颜色就要鲜亮一些。位置也不一样，多见于面部，常常有五心烦热、颧红盗汗 等等一些阴虚的表现。那斑讲完了，再来看看疹。首先是麻疹。这是过去儿科最常见的传染病之一。它有一些标 志性的特点：比如在发作之前，会有咳嗽喷嚏，鼻流清涕，眼泪汪汪，耳朵冷，耳后有 红丝。在发热三四天以后，疹点开始出现，一般是从头面四胸腹四肢。色桃红，形如麻 粒，尖而稀疏，摸上去可以很明显地感觉到，我们前面说过，这个叫摸之碍手。渐渐稠 密，然后再退掉。麻疹不及时、规范地治疗，也是会死人的。也要分顺逆也很重要。我 们已经讲了两个顺证，这个麻疹大家自想想看，试着推演一下。如果是顺证的话，在发 热的同时，有没有汗？就应该有汗，而且是微汗，说明阴阳气合，邪有出路。出疹就出 得很顺畅，不会总是将出不出。疹子的颜色呢？肯定是红的，顺证的红就应当是怎样一 种红呢？红而润泽。出疹顺序是头面、到胸腹、到四肢，退疹也是按这个顺序。疹出之 后，热也就渐渐退了，这个是顺证。逆证呢？首先在发热、壮热的同时，它有没有汗呢？ 没汗，说明邪无出路，或者是正虚无力透邪。出疹就出得不透，好象总是一个隐而不发 的状态，所以颜色呢，也不红润，而是一种暗淡的感觉，这是风寒外闭；或者赤紫而暗 滞的，这是热毒内盛的表现；或者是色白而不红，这是正气虚陷的表现。最讨厌的是疹 子出了一半，突然隐没不出了，退回去了，这是疹毒内陷的危象，往往同时会出现神志 昏迷，喘息。所以我们现在讲麻疹，好象还挺轻松的，其实在临床上是很急的，病情变 化很快，好起来快，坏起来也快。
风疹呢，是指感受风热时邪而生的一种疹，疹形细小而稀疏，色淡红，特别痒，时发时 止，一般不发热，有时可能也会有一点轻度发热。它的主要病因是风热，是外感而生的 表证。
最后，我们来介绍一下隐疹。隐疹，隐疹，所以它是时现时隐的。发则皮肤痒，不能抓， 越抓越有，甚到连成一片。这是由于营血本来就不足，所以风邪中于经络，血为风动而 引起的。那么这一阵风过了，就自已好了，下次受了风，又会再发。既然是受风而生， 风性善行而数变，所以它来得快，去得快。往往是突然就发生了，但是也可以迅速消退 而不留任何痕迹。发作的时候，所出丘疹往往可堆成块，连成片，所以也叫“风疙瘩”。 其所中之风，外风为主，内风也有，风热多见，风寒也有。但总之隐疹的病机，血虚为 本，风只是诱因。假如要治疗，养营血就非常重要。