对于王堉的《醉花窗医案》来说，里面比较有特色的治法主要体现在两个方面：一个是对水饮病的化气治疗，另一个就是治疗上的先后次第。我们先讲化气以治水。
说到治疗水饮病，其实我们有很多种选择。如果病人有水饮，我们可以渗利，也可以化气，也可以燥湿，因为痰湿水饮同源嘛；也可以健脾，因为脾就能运化水湿；还可以补肾，因为肾主水，肾阳是一身水液代谢的根本动力。具体到临床上某个具体病例，王堉会用什么方法来治疗？他最大的特点，就是非常强调化气对于水饮治疗的重要性。当然这个也不是他的首创，后面我们会看到他用的方子都是非常经典的方子。
此外，去水饮只是目的。王堉还很重视水饮生成的根本原因是什么？单纯就水病而言，比如水肿病，《内经》说”不从毫毛而生者，五脏阳以竭也“，是阳气衰竭的缘故。在这种情况下要通阳气。怎么通呢？可以用通阳的药，比如桂枝、附子、细辛，这是通阳气的药。
但是通阳不一定非要用温药，叶天士说通阳不在温，而在利小便。那么用利小便的药，是不是也可以起到通阳的作用呢？同时也就起到了去饮的作用。在去饮、通阳、化气之间是怎样一个关系，我们如何去处理它？其实也蛮有意思的。
王堉医案里的饮证一共有五个案，我们依次来读一下。
一、肠有蓄水小便不出
【医案原文】
甲寅春，余内阁供职时，以军饷浩繁，开钱铢例赠附生，并准捐教，以京铢二贯抵银一两。砚友宋懋之，名敏德。以附生入都捐训导，一切余为经纪，宋甚德之，上兑后，宋日邀余游观。一日归来，宋忽小便不出，兼腹痛。疑是感寒，忌生冷者数日，病仍不减。乃邀余治。诊其六脉俱弦，两尺尤甚。乃曰，此蓄水也，利之可愈。投以五苓散加木通四钱，两刻许，小便泉涌，腹颇舒泰。越日再诊，左尺平，而右尺仍弦。乃曰：小肠已之水除，大肠之水尚在。不去之，恐召湿作泻，又以胃苓汤去肉桂加砂仁等进。服药后，宋寓居客店酣睡，溲不自觉，天明始醒，而被褥粪秽粘染殆遍，急呼人湔涤之。觉腹中馁甚，自此食量兼人，颇称壮健。归来至家，已选安邑校官矣。安乃广文极优之席，到任后寄谢余曰，即蒙除去宿疾，又蒙经理得此官。感激之忱，铭于肌骨。而宋赋性鄙琐特甚，余见时尚酬应，余则寅友亲戚较锱铢如性命，不数年竟以大计失官。所积金，往来蒲洛作鹾贾，兹闻以疫疾，殁于茅津渡。所获赀财，皆为他人赚去。贪鄙悭吝之骨，安能富厚终哉！因忆其病，故并志之。
【讲解】
这个故事发生在甲寅年春天。1840 年前后的甲寅年是 1854 年，正值正处于两次鸦片战争之间的太平天国时期，军饷消耗特别多，国家财政紧张，于是开了捐官的法子。谁给国家捐多少钱，就给谁一个功名虚衔，这叫做”赠附生“。捐官的方式是以京铢二贯抵银一两，意思是你给官府二贯铜钱，官府按一两银子来折算。当时正常情况下，二贯钱抵不了一两银子，战乱时期钱更不值钱，所以这是变相让大家多捐款，相当于是个捐钱优惠价。
砚友就是文人之间以笔墨交往的朋友。有个砚友叫宋懋之，字敏德。他通过王堉帮忙跑腿，捐了一个训导的官，所以对王堉非常感激。捐完以后自然是请客吃饭、到处游玩。有一天玩回来，宋先生突然小便不出了，还伴有腹痛。病人自己以为是感寒，可能出去吹风受凉了。于是忌生冷数日，这是普通人最常见的处理方法，但是没效，病情不减，只好请王堉来诊治。
王堉诊他的脉，“六脉俱弦，两尺尤甚”。根据这个脉象，他的诊断就出来了：这是“蓄水”证，“利之可愈”。蓄水就是膀胱蓄水。 既然是太阳膀胱蓄水证，怎么治呢？用“五苓散加木通四钱”。效果非常快，“两刻许”，半小时多一点的时间，小便就泉涌而出，腹痛也舒泰了。这是救急之法，先把水给利下来。
第二天再看的时候，脉象变了。“左尺平”了，说明左尺所主的水饮已经没有了；但“右尺仍弦”，说明还有水饮。王堉就说：“小肠已之水除，大肠之水尚在。不去之，恐召湿作泻。”于是用“胃苓汤去肉桂加砂仁”善后。
有意思的是，王堉在这里说左尺主小肠、右尺主大肠，跟我们现在习惯的说法不太一样。我们现在习惯说左手寸后候小肠、右手寸后候大肠，因为心肺居上焦，左手心肝肾、右手肺脾命嘛。但其实关于大小肠该配哪个寸关尺，历来是有争议的。比如《景岳全书》里就不同意这个说法，张景岳认为大小肠都属于下焦，应该配在两尺。具体左尺配大肠还是右尺配大肠，不同医家有不同的见解。
张景岳说小肠属火，火居火位，所以应该配在右尺；大肠属金，金水相从，所以应该配在左尺。这个观点跟我们习惯的恰好相反。但王堉用的是《医宗金鉴》的观点，也就是左尺候小肠、右尺候大肠。有意思的是，临床上到底是左尺候大肠，还是右尺候大肠，似乎从来没困扰过我。原因是这样的：不管配在左边还是右边，只要是下焦的水饮病，其实治法都是一样的。所以这一点并不影响我们用五苓散辨证论治。
为此我还专门查了一下《濒湖脉学》。《濒湖脉学》里根本就没提这茬，只说尺脉候肾，尺后候大小肠，但它没有分左右。我觉得这也是李时珍的经验之一：不需要分左尺是大肠还是右尺是大肠，就管大肠小肠同居下焦、都在两尺之后去候就行了，完全不影响我们辨证用药。
用了胃苓汤去肉桂加砂仁以后，病人症状明显减轻了。具体表现就是酣睡不醒。这个人之前小便不出、腹痛，肯定睡不好，突然能睡了当然开心。但睡醒以后，“被褥粪秽粘染”，睡眠中出现大便失禁了。这是好事，说明水湿邪气借机而出。我们现在想想挺恶心的，但人家是有钱人，有人伺候，不打紧。而且人家还有素质，“急呼人湔涤之”，赶紧叫人来清洗，可见这个人平时还是很讲体面的。
关键是这人从此以后胃口大开，“自此食量兼人”，身体也更“壮健”了。之前他有蓄水宿疾，这次借着治病的机会一并除去了。王堉用胃苓汤祛水湿、健脾胃，把他的老毛病也治好了。
这个病人后来对王堉非常感激，说“感激之忱，铭于肌骨”。但王堉对这个人评价并不高，说他“赋性鄙琐特甚”，格局特别小，特别小气，对亲戚朋友也锱铢必较。没过几年就因为贪污被免官了，后来拿贪污的钱去做生意，又死于瘟疫，积蓄都被别人骗走了。王堉感叹说，这种”贪鄙悭吝“的人，怎么可能富厚终老呢？借这个医案，也记录了当时士大夫阶层的一种精神面貌。当时的精神面貌并不是我们都赞成的，对劳动人民的鄙视、对小气之人的傲慢等等，但可以算作对当时历史的一种了解。
二、水积吐食
【医案原文】
里中相周庞兄之母，年五十余，得吐食症。始以为霍乱，吃塘西痧药数粒，吐如故。又请一医以为气郁，用四七散开之，仍如故。庞求余治，余细问形症，即非霍乱，亦非气郁。按其脉，则右关弦甚，余各平平，乃顿悟曰，此水积也。病必小便不利、好饮水、胸膈闷滞、时兼头晕，病者点头称是。因以五苓散加苍术、木通利之，越日吐止。庞又请视，告曰，不必再视，但常服香砂六君子丸，不但不能停水，且大益于脾胃，于老人甚相宜也。庞遵之，其母遂健。
【讲解】
这是一位五十多岁的女性，得了“吐食症”。吐食就是吃了就吐，这个症状很急，大家都以为是霍乱。先用了“塘西痧药”，没效。又换个医生看，以为是气郁，用了“四七散”，还是没效。
四七散我们之前提过，就是半夏厚朴汤，说明当时用半夏厚朴汤还是很普遍的治疗气郁呕吐的方法。任何一个医生的处置方案，一定打着他所处时代的烙印。那个年代大家都这么用四七散，所以他也用，但效果不好，所以才请王堉来看。
王堉仔细问了症状以后，认为既不是霍乱，也不是气郁。脉诊发现“右关弦甚，余各平平”。于是顿悟：“此水积也。”他细问形症的时候，并没有从症状上直接找到水积的证据，他是根据脉象推测，再反问验证。这种根据脉象推测症状，再问患者验证的手法，是王堉常用的一个手段。
那么这种病人应该有什么症状呢？小便不利。为什么小便不利？因为既然有水饮停滞，必然气化不利；气化好的话，怎么会有水饮呢？既然气化不利，当然就小便不利。
这里我们要多说一句：气化不利，难道一定是膀胱的气化不利吗？没错，”膀胱者，州都之官，气化则能出矣“。五脏六腑十二官里，唯一能冠以气化的就是膀胱。如果一定要说五脏六腑有哪一个脏腑有气化，那还有三焦。三焦之所以能主气化，也跟它是决渎之官、主水道有关系。气化在人体最直接的表现，就是气水互化，这是最直接的表现。所以水饮停聚，必然有气化不利；气化不利，则必然有小便不利。
那为什么会好饮水呢？第一，体内有积水，这是水的来源；第二，水饮停聚往往表现为口渴，为什么呢？因为它水液不归正道，没有化成津液。所以一方面有废水过多，另一方面表现为津液不足，所以好饮水。
这种人的好饮水有什么特点呢？这种好饮水是渴不欲饮型的，而且不喜欢喝冷的，一定喜欢喝温的，理论上是小口呷之，就是小口喝。但是也有一些水饮患者，包括在《醉花窗医案》里面，他也记载这样的水饮患者大口引饮的，也有。那就是所谓的茶癖病。饮茶成癖而为病，这叫茶癖病。
第三个症状，胸膈闷滞。为什么会有胸膈闷滞？因为水饮内停，必然阻滞清阳上升，那么气机不能升、不能降，在中间不就表现为胸膈的闷滞吗？何止是胸口的问题，也可以表现为脘腹的痞满，也可以表现为小腹的胀闷，只是取决于这水饮阻滞了哪里的气机而已。以五苓散证而言，除了小便不利以外，很常见的一个现象就是小腹胀满或者少腹胀满。小腹胀满咱们男科见得多一些，少腹胀满恐怕妇科见得比较多一些。
第四个症状，头晕。头晕太好理解了：饮邪上逆，就会头晕；清阳不能上养，也会头晕。这两种头晕是有区别的：如果是清阳不能上养而引起的头晕，这个头晕是持续存在的，因为他堵住了清阳，这会儿不能上，待会儿还是不能上；如果是饮邪上逆引起的头晕，它是发作性的，就像挑水一样，你挑水的时候稍微走快一点，水会荡起来，这就是上逆的象。但它不会一直在上面，那还得了？所以水饮往上逆的时候你就晕，不往上面走，就不晕了。《金匮要略》里面讲的饮邪头眩，是起则头眩，病人一站起来，就有股气往上冲，因为水饮荡起来了。总之，头晕是常见之证。
王堉由此推测的这些症状，对不对呢？“病者点头称是”，这个暗号就对上了，确实是一个水积之病。
那么水积之病用什么方呢？通阳化气第一方，五苓散。这则医案跟前面那个案的区别在哪里？区别在于病人还有胸膈的闷滞，还有这些痰湿的表现，所以要用辛香开通的药来顺其胸膈之气，加了苍术、木通。苍术加强燥湿健脾的作用，木通加强通利的作用。效果怎么样呢？“越日吐止。”第二天，这个吐就止住了。
过了几天，这个病人的儿子又来请他去看。王堉说，“不必再视，但常服香砂六君子丸”。为什么这么容易就水积了？为什么这么容易就有水积吐食了？根子还是在于病人脾虚不能运化，而脾为水之制。所以常服香砂六君子丸，“不但不能停水，且大益于脾胃，于老人甚相宜”。
中老年以后脾胃就逐渐虚弱了，民间有一句俗话，”撑不死的小伙子，饿不死的老头子“。年纪大了以后，脾胃纳运能力就差，食量必然减小。这个时候给他用香砂六君子补脾化湿，是非常好的，所以与老人甚相宜。这个人就听从了他的建议，“其母遂健”。
这里我们多说一句，水积吐食这种病临床上很常见。我曾经看过一个病人，就是典型的水逆证，喝水都吐，吃什么吐什么。西医诊断是泌尿系结石体外碎石以后出现的胃肠道反应。碎石很成功，但石头不可能马上排干净。病人本来准备第二天出院，结果出现水逆，喝水就吐，一点水都不能沾。本来结石治疗第一件事就是多喝水，现在喝水就吐，病人意见很大。后来请消化科会诊，打点滴、吃胃药都没效，拖了两三天。后来我建议开中药，组里一个实习生主动请缨，认为这个病人是水逆证，应该用五苓散。我说你凭什么判断是水逆？他说病人舌苔白滑、脉弦，就是水饮病，这还需要想吗？有道理，那就开吧。结果中午吃药，下午两点就出院了，效果非常好。所以学好中医，有时候一条条文记起来，可能就比高年资的医生还管用，青年医生也不要小看自己。
三、水停不寐
【医案原文】
不寐之病，厥有数端：食积则消导；水停则逐水；阴燥则安阴；脾虚则补脾；阳盛则敛阳。实证多而虚证少，治之极当分别。余读书于城东之三道河，有友人李君香泉年四十许，未博一衿。素嗜茶，自早至晚，约饮茶数十碗。见炉鼎热沸，则喜形于色。久之面乏血色，食量减少。每至秋初，则彻夜不寐，天明益渴。一日由家至塾，携丸药来，朝夕服之。又常蓄熟枣仁一囊，不时咀嚼。余问何故？则谓医家云，枣仁能安神，苦不寐，故常嚼之。问服何药？则因不寐请医士习天主教者，名王凝泰，令服人参归脾丸，谓是读书劳心，心血亏损所致。余曰，药效否？香泉曰，并不见效，然尚无害。余请一诊，则脉多弦急。告香泉曰，此水停不寐，非血虚不寐也。就枕则心头颤动胸胁闷胀，小便不利，时时发渴，乃有余证，宜逐水则寐自安。若以归脾丸补之，久而水气上蒸，恐增头昏呕吐，年老恐成水肿。香泉曰，是是。急请一治。余以茯苓导水汤付之，二更许，小便五六次，启衾而卧，则沉沉作梦语曰，好爽快。须臾转侧至明始觉，则遗尿满席，被幞如泥，而饮自此少，食自此进。命常服六君丸以健脾胃。香泉逢人说项焉。
【讲解】
王堉先讲了他对不寐病的认识。不寐之病大概有这么几种类型：“食积则消导；水停则逐水；阴燥则安阴；脾虚则补脾；阳盛则敛阳。”总的来说实证多、虚证少，治疗时一定要分辨清楚。我们现在对失眠的分析，跟这肯定是不一样的，但仔细想，其实这五条基本上涵盖了不寐的常见的病机。
我们讲失眠的核心定义是什么？是阳不入阴。那么阳不入阴，可能有这么几种情况：第一个，阳盛，阳盛则不能入阴；第二个，阴虚，阴虚则不能敛阳，也是阳不入阴；第三个，阳入于阴的通道被邪气阻滞，阳欲入而不得入，这就是半夏秫米汤这一类型的典型例子。半夏秫米汤是化痰的，为什么化痰能治疗失眠？因为痰浊阻滞于经络，以致于阳欲入阴而不得入，通路阻住了。这个时候只要把痰浊一去除掉，马上阳就能够入阴了。所以半夏秫米汤治疗失眠，效果好到什么程度？《内经》说”饮半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至“，也就是喝完药，刚把杯子放下，人就睡着了。
当我们看这个条文的时候，会觉得未免有所夸张。其实这种如果让看胃病的人来理解就很简单。很多人抱怨，你这个药吃下去以后，我一吃就想睡。我说这是好事情，为什么？那说明他到了该睡的时候了。以前是有邪气，邪气去掉了他就能睡了。
人体内的无非是痰湿、水饮、气滞这些东西，所以他这里讲食积水停，基本上就涵盖了水饮，实际上代表了寒湿俱在其内。
王堉当年读书的时候，有一个朋友叫李香泉，四十多岁了，“未博一衿”，这人成绩不太好。未博一衿是什么意思呢？考上秀才以后可以穿青色的衣服，”青青子衿，悠悠我心“。衿，就是衣襟、衣带的意思，所以把秀才的青色衣服称为衿。未博一衿，就是连穿秀才青色衣服的资格都没有，这是一种秀才，四十多岁的老童生，没入学的就叫老童生。当然大家也不要抵触他，八十岁老童生都有，四十岁也不稀奇。
李香泉“素嗜茶”，喝茶从早到晚，能喝多少呢？“约饮茶数十碗”。说实话没概念，因为我不知道那个茶碗有多大。我们可以到博物馆去看一下。浙江艺术博物馆有专门展瓷器的，目测那个茶盏估计也就一百毫升左右。数十碗的话，大概也是几千毫升。但你看他嗜茶到什么程度，“见炉鼎热沸，则喜形于色”，看到茶炉子烧开了，就高兴得不得了。可见他喝水喝得非常多的。这个还不是水，是茶。茶喝得非常多了以后，他就得了什么病呢？“面乏血色，食量减少”。不想吃饭，脸上也没有血色。然后“每至秋初则彻夜不寐，天明益渴”。夏末秋初的时候，他就整晚上睡不着，天亮以后更加渴，那就更加喜欢喝茶。睡不着觉很难受，那么怎么办呢？他就常带一些安眠的药来吃。“又常蓄熟枣仁一囊，不时咀嚼”。
王堉问他为什么吃酸枣仁？他说，有医生给我讲枣仁能安神，我就睡不着，所以我就经常吃。王堉又问，那你吃的什么药呢？他说因为我睡不着，我就请那个传教士，也就是习天主教者，这个人叫王凝泰。这个王凝泰就让他吃“人参归脾丸”，说是“读书劳心，心血亏损所致”。
你们看到这有没有觉得奇怪？天主教应该让他吃西药才对啊。怎么会让病人吃中药呢？这个就是我们对历史的固有印象了。我们都以为传教士到中国都会给病人吃西药、用西医的方法。但其实并不是这样的。传教士当时到中国来以后，不但是很多人用中医的方法进行治疗，而且他们还把西医的方法包装成中医的样子，甚至把这个总结成一个传教的经验，写成文件，汇报给教皇。这些文件现在在梵蒂冈档案馆都还保存着，可以看得到。上面写着，清朝的人太可怕了，他们这个文化很顽固，如果只是按西药的方法去看病，他们不会接受你的意见。你必须要给他摸脉，不但要摸脉，而且一定要记住两只手的脉都得摸。如果只摸一只手，他们认为你是假医生，也是骗人的。这是他们当年流传下来的文件里明确写的。
所以一个天主教士用来中药方，这太正常了，当时就是这样的一个景象。实际上，西医和中医最后能够完全分庭抗礼，社会上逐渐认为西医比较高大上一点、中医只是保守和落后，是在新文化运动以后的事情。这也是我前面讲的时风时俗，当时的风气就是这样的。
这个传教士的水平不咋地，用了人参归脾丸以后没效，“并不见效”。但是这个人要求也很低，“然尚无害”，吃了也没什么坏处，其他也没有发现什么不好的地方。
王堉就说，那我来看一下。于是“请一诊，则脉多弦急”。脉多弦急，这是一个饮证，“此水停不寐，非血虚不寐也”。如果是血虚不寐，应该是脉细弱，应该是脉细弱，左侧尤甚。我们还经常碰到心脾两虚的病人，往往就是左脉弱或者左寸、右关弱，那就更典型了。我们按照心脾两虚的症状去问，你睡觉好不好、做不做梦、注意力记忆力好不好，有没有腹胀便溏，如此等等，往往都能一一印证。
所以王堉也就做了这样的推演。既然是水停不寐，那就有“就枕则心头颤动胸胁闷胀，小便不利时时发渴。”这跟前面我们讲的那个饮证的症状颇有类似之处。“乃有余证，宜逐水则寐自安。若以归脾丸补之”，水气不能自去，加之归脾丸里面还有一些是比较多补的药，反而加重水停之证。“久而水气上蒸，恐增头昏呕吐”；“年老恐成水肿”。
香泉连连称是，急于一治。这说明这个病人非常苦恼于失眠症状。其次呢，也说明病人完全被说服了。
其实古人对医生的要求很高的，很多有钱有势的病人请医生来看病，是请两三个医生甚至四五个先来看，看完以后你们各写脉案。病家自已来看这个脉案合理否。如果某位医生的逻辑很清晰，文字也写得好，字也写得漂亮，那就用他的方案。我们今天可能会觉得很滑稽——字写得好不好跟看病有什么关系呢？当然有关。字写得好说明学习成绩好，学习成绩好说明师傅教得好，我不信他信谁？这就是跟我们很多病人看到某位专家有这么多课题论文，就会更加信任，是一样的特点。
于是予以“茯苓导水汤”。茯苓导水汤完全就是渗水：茯苓、大腹皮，然后木瓜、槟榔，这都是泄水的，稍微佐以健脾理气和气，最后还加了一个麦门冬。
茯苓导水汤这个方子吃下去以后，“二更许”，就是差不多晚上九点到十一点，还没有到 12 点，按照我们现在的作息规律，还没到睡觉的时候，连夜尿都算不上。“小便五六次”。这人也没睡，可见他也在熬夜。因为小便五六次以后才“启衾而卧”，就是把被子掀开钻进去睡觉，这叫启衾而卧。然后则“沉沉作梦语曰，好爽快”。
这个人以前是失眠的患者，经常是彻夜不眠的，现在能够不但睡得很沉，而且还说梦话，这睡得非常沉了。有多沉呢？“须臾转侧至明始觉”，躺下去感觉就到家了，睡着了，对睡眠质量会好一点。但是第二天醒来，“遗尿满席，被幞如泥”。晚上之前的五六次小便都还不够，晚上又尿了很多，也不知道尿了多少次，被褥都是湿的，尿了不止一次。而“饮自此少，食自此进”。为什么？以邪去，水气去了。还是要注意病后调摄，“命常服六君丸以健脾”。然后李香泉就成王堉的粉丝了，到处跟人讲，也就是“逢人说项”。
四、蓄水喘嗽
【医案原文】
月潭之女，年甫周岁，忽喘嗽交作，浑身发热。月潭以为寻常感冒，忽之，越日益甚。适余视其弟病，亦请一视，见其面发赤，身发热，喉中声如锯，臆断曰痰也。必乳母令睡时吃乳，兼膈间有火，故食为火壅而生痰，但得白玉饼两三枚则可矣。月潭令服之。热稍退而腹作胀，喘嗽仍旧。又请余视，以为已愈，细视之，两目昏闭，精神若无，喉间亦如故。月潭曰：看此形恐不救，余曰：何至此，乃视指纹，则红丝出风关，兼按其膈，则胸中作声漉漉然。顿悟曰，前以为痰，乃水也，必小便不利，眼胞虚肿，兼咳而作呕，乳母曰，是。遂开五苓甘露饮，令当茶饮之。次日，月潭邀同进城，问之，则小便十余次，腹减而精神作矣。因劝以再进一煎，两日如初。
【讲解】
这是月潭的一个女儿，“年甫周岁”，刚刚才一岁，忽然“喘嗽交作，浑身发热”。月潭以为寻常感冒，没当回事，“越日益甚”，没有两天更加重了，他也没当回事。正好这个时候王堉给他的弟弟看病，就请王堉给小病人也看一看。
“面发赤”，脸是红的，“身发热”，“喉中声如锯”，那说明里面有痰。我们经常讲，痰阻气道，所以喉中有痰鸣声。就因为这个，王堉“臆断曰痰也”。他又犯了这个书生意气的错误，自己很自信，但也没把自己当医生，还是把自己当成一个会看病的秀才。他认为说“乳母令睡时吃乳，兼膈间有火，故食为火壅而生痰”。他说得非常有道理，但当然这个非常有道理其实是错误的。
他说“但得白玉饼两三枚则可矣”。白玉饼是当时流行的一个儿科常用药，是化痰积的。白附子、南星、滑石、轻粉、巴豆霜。你看这就是什么？这就是化痰下气的。它有轻粉、巴豆霜这些，药性还是比较强的，所以他这个要做成药饼来缓和其药性。
病人吃了以后没效。不能说白玉饼不好。白玉饼是当时用于治疗小儿痰疾证的常用药，就是我们现在说的常规处理方案。但是没效，没效说明什么？说明诊断错误。
“月潭令服之”，“热稍退而腹作胀，喘嗽仍旧”。只好又请王堉来，“以为已愈”，一开始以为这个热退一天了，你们已经好转。但是仔细观察发现“两目昏闭，精神若无，喉间亦如故”，因为看到两目昏闭，所以这个爸爸就有点担心了，“看此形恐不救。”但是王堉说”不至于此“。接下来仔细诊视指纹，“则红丝出风关”，那就是热象。按诊发现胸腹之间有漉漉声，那就是水饮了。王堉这才恍然大悟，“前以为痰，乃水也，必小便不利，眼胞虚肿”。而且还会“兼咳而作呕”。这两点症状，“乳母曰，是”，得以验证。
于是开了“五苓甘露饮”，令当茶饮之。五苓甘露饮是治疗水停内热的。这孩子不是还发热吗？虽然说用了白玉饼以后热稍退，但这个热退可能是个假象。我们都有经验，这种发烧的病，大便一拉，烧就会退。但是不是真的退了？尤其小孩可能退热退得非常快，可能39 度、40 度，迅速的就退到 38 度甚至正常，但是一两个小时它就会回去了。所以这个热可能还没有真的退尽。所以王堉要在五苓散，再加上寒水石、滑石这些，也就是五苓甘露饮，甘露就是清凉。
第二天，这位小病人的爸爸告诉王堉，孩子服药以后“小便十余次，腹减而精神作矣”。王堉建议再进一煎。一共吃了两天药，病就好了。
不管多有名的医家也总有误诊的时候。像这个就属于太过自信。其实像这样子太过自信而误诊，在《醉花窗医案》里王堉自己都积攒了好几例，所以他还是非常有反省精神的。凡是这种误诊，他都有一个共同的特点，是什么？臆断，有的是不必诊脉，有的说不必开方，也不必再问。就从这个角度讲，我们一定要注意不要臆断，把四诊仔细做好，再下诊断。
五、水气下注腿脚作肿
【医案原文】
赵梅村先生，崞县人，工书，兼精笔札。以廪生博广文尚在需次，为榆林观察芝田先生记室，后芝翁以内艰归里，梅翁亦家居，近为定襄令同谱弟戴幼安翁司笔札。壬戌夏，定襄县试，幼翁邀余阅卷，与梅翁朝夕聚谈。一日梅翁曰：弟素颇健，近不知何故，两腿连脚作肿，午后益盛，闷滞不能屈伸。余问皮皱乎？曰然。光亮乎？曰然。小便不利乎？曰然。胸膈发闷乎？曰然。告曰，此必饮水太多，水气下注，不治则成水肿，渐而至腰，至腹，则无救矣。梅翁请一诊，余曰，不必诊脉，但疏泻其水，小便利则肿自已。至于茶水，渴而后饮，不渴时则绝之，勿过贪也。因进以五苓散加木通、牛膝、防己、瞿麦，至夜则小便五六次，觉肚腹宽舒。天明视之，肿消其半，连服三剂，则肿迹全无，步履矫健。梅翁为书对联、横幅，称神者再再。
【讲解】
这个水气下注腿脚作肿案，我们在导读一里已经详细讲过了，这里只简单列一下。赵梅村先生是读书人，壬戌年夏天“两腿连脚作肿”，午后加重，闷胀不能屈伸。王堉问了几个问题：“皮皱乎？光亮乎？小便不利乎？胸膈发闷乎？”都回答是。于是判断是“饮水太多、水气下注”，不治会变成水肿，蔓延到腰腹就难救了。
治疗用“五苓散加木通、牛膝、防己、瞿麦”，加强利水通络的作用。当夜小便五六次，第二天肿消一半，三剂以后肿全消了。同时嘱咐他“茶水渴而后饮，不渴时则绝之，勿过贪”，也就是限制饮水。
饮证五案总结
我们来看王堉这五个饮证医案的特点。
首先从症状上讲，五个医案都有小便不利，而五个医案里的小便不利，至少有三个是推测出来的。所以王堉肯定认为饮证的一个重要特点就是小便不利。当然还有其他的一些见证：胸膈满闷、口渴，或肿、或悸、或吐、或不寐。
而诊断这五个案的饮证，非常重要的一个依据其实不是症状，基本上没有靠症状诊断的，都是凭脉。这个脉的特点是什么呢？脉的特点全都是弦：第一个六脉俱弦、两尺尤甚，这是下焦的饮证；右关弦甚于各部，这是中焦的饮证；脉多弦急，这是体内的饮证。
治疗基本上都是用五苓散。哪怕是茯苓导水汤，其实里面也有五苓散的影子。善后以六君子为主，或者六君子，或者香砂六君子。
所以我们总结王堉这几个饮证案的临床特征：小便不利、胸膈满闷、口渴，或肿、或悸、或吐、或不寐，脉弦。其实这些特点，并没有跳出前人的框架，不是他的首创。你看《伤寒论》里讲小青龙汤证：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利少腹满、或喘。有没有发现，他说的这些症状，跟我们总结出来的《醉花窗医案》里王堉的这些见证，重合度非常的高。
你再看看治疗饮证，我们一般讲要做苓桂剂。苓桂剂就是苓桂术甘汤，那么小青龙汤再加一个甘草，他就说这是一个方，桂枝甘草茯苓这个的主治。小青龙汤证总结出来了什么呢？心下悸、气从少腹上冲、四肢厥逆、呕吐，那连一半以上这种更多。怎么治？还是苓桂剂。所以水饮其实是一大类疾病。
刘渡舟老在《伤寒论临证指要》里面，重点讲了三大类疾病，水病、血病、气病。对于水病的分类是非常的蔚为大观，他把水病分成水寒、水饮、水气、水溢、水蓄等等。用的方子基本上都是苓桂的方子，或者都是属于苓桂剂的。唯一例外的就是小半夏汤。所以苓桂剂实际上是治水病一个非常重要的一环。为什么呢？你看什么药？桂枝，辛甘温，能够一方面化气，一方面能够补虚的。茯苓正好可以利水气。水气病的核心病机是首先是有阳气的阻遏，还有水饮停。所以它是本虚标实。水病为什么会停水？多半是本虚标实，这是水病的基本逻辑。
那么用桂枝通阳，水饮停聚，我用茯苓利水，恰好能够针对水饮的病机。常见的苓桂剂有哪一些呢？就《伤寒论》来说，典型的苓桂剂主要是这四个方面：苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、苓桂甘草汤、苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤，和五苓散。
其实苓桂剂以前就有很多历代医家都对它进行了分类。但很奇怪，一直没有分出苓桂剂这一类来。刘渡舟老在 1984 年《新中医》上发表论文，第一次专门提出苓桂剂。认为桂枝又能通阳，又能下气，而且还能补气养阴，治肺寒。茯苓它不但能够利水，还能养心安神，还能行肺之治节，它还有治水的作用，还能治皮水。
苓桂剂的用量规律是水饮越重，茯苓的用量越大。苓桂甘枣汤的茯苓用到八两。那个苓桂甘枣汤因为是水在中焦，所以它生姜就用得多，用到了三两。但是不管怎么用，桂枝的量从比例上来说都不是最大的。这是因为苓桂剂的重点在于利水，化气的目的是为了利水，所以温通的药只要少用一些就可以的。化气如果多用的话，那不就变成温阳散寒了吗？这就失其本意了。
所以你看五苓散里面，桂枝会用得比较轻。它用到最大的是什么？用到最大的是利水，是泽泻。泽泻还用到了三十铢，一两的话是等于二十四铢，所以它这个是唯一一个超过一两的。所以我们现在用五苓散的时候，很多人喜欢把桂枝的用量都弄得很大，是不对的。
为什么五苓散的这个剂量这么轻呢？都只有用铢来计算。那其他的像什么苓桂甘枣汤、苓桂甘草汤，明显量大于五苓散，苓桂甘草汤茯苓都用到了八两，对吧？很简单，剂型不一样。你想想，如果要利水气的话，是用汤剂好还是用散剂好？当然是散剂好。散者，散也，本身就有这个宣散的作用。就我个人体验，五苓散用汤剂的效果远远不如用散剂的效果好。可以好到什么程度呢？就是汤剂三帖药的量，如果打成粉做散，可以吃三个月，而且效果还更稳定。
但是在这里要特别说一句，就是散剂不可滥用。五苓散是非常经典的散剂，我们可以放心沿用。但是我们千万不要说自己随便找个什么方子就要打散，这是不行的。因为很多药物打散服用的毒性比汤剂要大得多。我们对药性不足够了解的情况下，非常容易出危险。
最后总结一下《醉花窗医案》饮证治疗的特点。
第一，诊则凭脉。脉诊是他确定饮证的一个非常重要的依据。我看了《醉花窗医案》以后，在临床再摸到弦脉的时候，脑子里就会多动一下：这人有没有可能是饮证。
第二，治疗以苓桂剂为主。对王堉来说，用五苓散用得最多。五苓散其实真的是通阳化气的代表方。这真的是我们饮证治疗的一大抓手。在并不是很清楚水饮在哪里的情况下，只要确信有水饮，就可以用五苓散。
我们用五苓散其实有个顾忌，会觉得五苓散是温药，热证就不太合适。其实它是可以用来治疗热饮的，但是治热要加寒药。民国有个老中医治水饮兼热，就会用的五苓散加滋肾通关丸。五苓散加滋肾通关丸，其实就是五苓散加知母、黄柏。通关散是知母、黄柏、肉桂。五苓散里面也有一个桂，他把两个桂合成一个桂了。那如果是治寒饮，用桂枝比较好一些；如果是治热饮，当然是用肉桂比较好一些，肉桂化气力量更足。这也是苓桂剂的一个发挥。
第三，善后用香砂六君子，这是王堉治疗饮证善后的主要特点。