Author: 孙洁

大家好，我是浙江中医药大学附属第三医院的孙洁。上次课我们讲了问妇女的月经情况， 今天我们继续来问妇女的另一个常见问题，那就是白带的问题。
在正常情况下，女性阴道内会分泌少量的白色粘液，没有异味，也没有不舒服的感觉， 这就是白带。白带是妇女的正常生理现象，可以起到润滑和保护阴道的作用，就象古人 说的，生而即有，天生就应该有的，津液常润，本非病也。那么如果白带增多，异于平 常，或者色变而为黄、赤，甚至五色挟杂，还伴有其它一些局部的不适症状，这就是疾 病了，也就是我们常说的带下病。不过这里特别好玩的是，在春秋战国的时候，我们把 妇科也叫做带下医，可能很多人会联系到，这个带下医是不是专门看带下病的呢？其实 并不是，那个带下医的意思是专医妇人裙带之下的疾病，其实就是妇科病的意思。常见 的带下异常包括白带、黄带、赤带和五色带下。既然是以颜色为重要特征，那我们就可 以重拾我们的五色诊法，白为寒，所以白带多半为寒为湿；黄赤为热，所以黄带赤带多 为热病。我们来看看是不是这样。
首先是白带。所谓白带，实际上指的是白带增多。如果是白带多而质粘，没有异味，但 是一天到晚都有，流个不停，劳累以后更厉害，这个是脾气虚而失摄，精微下泄引起的 白带增多。那么就往往还伴有其它的脾虚，脾气虚的症状。什么症状呢？首先，她的食 欲好不好？不好，所以是纳差，还有呢？人没力气，神疲乏力，四肢酸软，甚至浮肿、 腹胀。舌质是淡的，舌苔是腻的，脉也是缓弱的。
如果同样也是白带增多，但是这个白带不是粘稠的，而是清稀的，象水一样，量也很多， 也不臭，甚至有病人抱怨经常要换内衣。这个是什么情况呢？诸病水液，澄彻清冷，皆 属于寒，所以这个寒证的表现。那么是实寒还是虚寒呢？往往是虚寒，那就还有小腹和 四肢发冷，这是寒象；还有腰酸腿软，头晕眼花，小便清长，这是虚象。相信大家很容 易判断出来，这是个肾阳虚的虚寒白带。为什么不是实寒呢？如果是寒邪客人而致白带 增多，则下焦气机必然阻滞不能，而表现为小腹剧痛，而白带也不会清稀如水，量多如 注。从这个可以鉴别。
如果病人白带增多了，质地也是稠的，也不臭，但是还伴有恶心纳差，胸脘的痞闷胀满， 甚至喉中痰多，这个是痰湿阻滞下焦的白带增多症，往往与脾气虚的白带增多同时出现。 因为脾虚则易生痰，脾为生痰之源嘛。而痰湿内停，首先也是伤脾，毕竟水湿内停则生 痰湿，脾为湿土，所以痰湿和脾土之间有同气相求的关系。
还是白带增多，如果这个白带是结块的，象酸奶块，或者豆腐渣一样，味道也很腥，或 者很臭。同时还伴有外阴局部的搔痒，刺痛。这个是什么呢？如果我们还记得闻诊的内 容，我们就知道，这种有异味的症状，往往是热。所以这个就是下焦湿热引起的白带增 多。虽然白带增多总以寒证湿证为多，但是在临床上，这种湿热白带也还真不少见。
135 问白带
我们再来看看黄带。顾名思义，黄带就是白带的颜色变黄了。黄赤为热，所以这种黄带 往往稠粘则淋漓，容易伴有异味，而以湿热所致的最为常见。当然，黄带也分虚实的， 不是说只有湿热这一种可能。如果是带下量多而黄，有的时候可能还会是一种绿色，象 是脓液一样，往往有臭气，有外阴搔痒，或者小腹坠痛，小便灼热，这个就是下焦湿热 引起的黄带。那么这样的病人会是怎样的舌象、脉象呢？那就是舌红苔黄腻，脉滑数。 但如果虽然这个病人是白带色黄，但是她是黄带日久而不止，而且量也多，质地也不稠， 是稀薄的，也不臭，这个可能就是虚证了，她可能就还伴有月经后期，腰酸腿软，食欲 不振等等一些症状，这个是脾气虚而不摄引起的。因为没有热，所以这个黄带的颜色就 往往是淡黄，不会非常黄。更不会黄绿如脓。
好的，我们再来看看赤带。有的时候也叫赤白带。就是白带中还挟有红色的这种情况， 就叫赤白带。有红色呢，肯定是出血了，那么是什么原因出血呢？一个是热，热邪灼伤 脉络，一个是虚，虚而不能摄血。比如，带下有红有白，同时质地是粘稠的，味道是臭 的，量是多的，外阴还有湿痒，甚至肿痛，这个是湿热。湿热灼伤脉络，所以带下赤白； 热伤津液，所以带下粘稠；湿热浊邪壅盛，所以味道臭；湿盛，所以带下量多。这样的 病人，就还往往兼有少腹重坠胀痛，小便短涩而赤，甚至尿痛，口干口苦等等一些湿 热困阻的症状。如果这个人在上述这些带下赤白的基础上，还有少腹胀痛，心烦易怒， 胁胀胁痛，这个是湿热之邪留于肝经，是肝经湿热的表现。这两种湿热赤带是比较常见 的。也有的人，她虽然也是赤白带下，但是质地比较稀薄，外阴干涩而瘙痒，往往还伴 有头晕耳鸣，心悸而烦，口苦咽干，这个肝肾阴虚，虚热扰动引起来的赤带。
最后我们来看看五色带下。什么是五色带下呢？五只是约数，就是说白带有多种颜色， 往往还伴有难闻的臭味。这种带下往往是恶性疾病的表现，尤其是绝经期以后还见到赤 白带下的，一定要引起警惕，及时到妇科查一下，以免延误病情。

今天我们继续来学习一个比较特殊的问诊，那就是问女性的月经情况。十问歌里说，妇 女尤应问经期，迟速闭崩皆可见。对于了解女性的气血阴阳状态来说，问月经情况是非 常重要的。
首先，让我们复习一下月经是怎么产生的。
《素问上古天真论》说女性是“二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故 有子。”就是说女性到二七一十岁的时候，肾气充盛，于是可以产生天癸，冲任二脉也 充盛而通畅，在这种情况下，月经就可以正气来潮了。可见月经产生的最关键前题就是 天癸，以及冲任二脉的充盛和通畅。天癸，其实就是肾中精气充实到一定程度产生的一 种可以促进人体生长、发育、生殖功能的精微物质，所以天癸来不来，和肾中精气是不 是很充盛有关系。而冲任二脉的通畅、充盛就和气血是否充足，经脉是否通畅有关。脾 为气血生化之源，则肝主疏泄而藏血，所以冲任二脉就与脾、肝关系密切。而月经来潮， 其实就是周期性出血，心主血，月经就还与心有关系。所以月经是否正常就主要与肾、 肝、脾、心有关。
那肯定有人要问，月经和肺就没有关系吗？肺主气，气为血之帅，所以当然是有关系啦。 但是心肝脾肾的关系可能更密切一些，仅此而已。
观察月经的变化，不但可以帮助我们了解女性的气血状态，也可以了解其五脏功能的变 化。
正常的月经具有什么特点？首先是月经来潮的时间非常规律，就是一个月一次，这个月 是28天。正因为它是每个月都有规律地来潮，所以又叫月信，信水等等。有些妇女， 也可能两月一来，她可能一直都是这样，也没有其它不舒服，月经来的时候也很正常， 这个叫并月。这种情况，如果是三个月一来呢？就叫居经，居住的居；一年一来，叫避 年。终身不行经，但是可以正常怀孕生孩子的，叫暗经。刚刚怀孕的时候，仍然可以按 月行经，但是胎儿并没有问题，它不会损伤到胎儿的，这个叫激经。所以这些并月、居 经、避年、暗经和激经，都是正常现象中的特殊现象。
第一次来月经，叫初潮，通常的初潮年龄是13－15岁，现在营养好，这个时间可能还 会再提前一些。而到了七七四十九岁的时候，月经就不再来了，称为绝经。
再来看看月经来潮持续的时间，通常是3－5天可以干净。一般是第一天比较少，第二 天，第三天的量比较多，第四、五天的量就又比较少。月经的颜色是鲜红的，没有血块 的。有的时候，小腹会略有酸胀不适，但不会有剧烈的疼痛，这个就是正常的月经。
那么我们根据月经的周期和量、色、质的异常改变，我们就可以判断疾病的寒、热、虚、 实。让我们先来看看月经的周期异常，也就是大家非常熟悉的月经不调。
134 问月经
月经失调说起来也是非常简单，要么是月经来早了，这是月经先期，先期就是先其期而 至的意思。要么是月经来晚了，这是月经后期，后期就是后其期而至的意思。要么一会 儿早，一会儿晚，很任性，爱什么时候儿来就什么时候来，这叫月经先后不定期。那么 早来或者晚来多久才能算是来早了，或者来晚了呢？一般来说，如果月经周期提前或者 推迟了 7天以上，我们就认为是有异常了。偶然早来或者晚来个2、3天，也不能算异 常，也不一定需要治疗。
我们来看看月经先期。月经先期，本质上就是还没到月经来潮的时间，她就出血了，来 月经了，所以月经先期的病机和出血非常象。要么就是血热，迫血妄行，或者灼伤脉络， 导致出血；要么就是气虚不能统摄血液，结果出血。知道了这个基本点，我们再来分析 就简单了。
如果这个病人是月经提早来了，而且经血的颜色是深红色的，质地也比较稠，量也比较 多，这个是虚还是实呢？对啦，这个是实，是血热证引起的月经先期。
那如果这个病人是月经推迟来了，而且经血的颜色是淡红，其至就是淡的，质地也比较 稀，量也比较多，或者量不多，但是来的时间很长，老是不干净，这是虚还是实呢？这 就是虚证，是气虚不能摄血引起的。最常见的就是脾虚，包括脾气亏虚和心脾两虚都可 以。区别无非是单纯的脾虚，还是兼有心血不足。
那么月经后期呢？这个也好办，主要也是两个方面，一个是没有血，血不够，所以来得 晚。有种我们网购的时候凑单的感觉，得凑齐这一波经血它才能来啊。那这个就是血虚。
还有一个是有阻塞，所以来不了。比如寒凝、瘀血等等一些因素，都可以阻滞经脉而引 起来月经后期。
那我们来具体看看啊。如果病人是月经后期，而且经血的颜色是淡红的，质地是稀的， 量也是少的，这个就是血虚。那么她还可能兼有面色萎黄、头晕、心慌、失眠、目花、 爪甲色淡等等其它一些血虚的表现。而如果这个病人也是月经后期，但是她的经色颜色 不是淡红的，而是紫暗，还有血块，经量也比较少，这个可能就是寒凝经脉，引起经血 不能按时而下。她有可能还有经来腹部冷痛，拒按而喜温，四肢厥冷等一些寒邪客于经 脉的表现。
寒凝经脉的月经后期需要与瘀血阻滞的月经后期相鉴别，因为二者都是经色紫暗，伴有 痛经。但是瘀血阻滞的月经后期，往往血块比较多，而且血块出来以后，经血就可能通 畅一些，不但量会多一些，痛经的症状也会好转。而寒凝经脉则以冷痛为主。实际上， 寒凝经脉以后，必然也伴有一定程度的瘀血阻滞，辨析的重点实际上是哪个为主，以及 有没有虚寒证而已。顺便说一句，虚寒证也是可以有月经后期的。
再来看看月经前后不定期。所谓月经不定期，就是月经前后不定，差错在8－9天以上 的，也叫做月经衍期。衍，就是著名文学家夏衍的衍。这么有个性的月经，当然首先就 考虑与病人的个性有关。月经衍期最常见的原因就是肝气郁结了。如果这个病人月经衍 期而经色紫红，有块，量少，还伴有经来乳房胀痛，这个就是典型的情志郁结，肝气郁

134 问月经
而不行引起的。肝气疏泄正常的时候，月经就按时来；疏泄太过，月经就提前来；疏泄 不及，月经又推迟来，结果就表现先后不定期。除了这种先后不定期，还有一种情况， 那就是肾虚而冲任不调，结果冲任失调，不能应月而行经，就表现为一会儿早，一会儿 晚，这是肾虚引起的月经衍期。总的来说，还是以肝气郁结更为常见。
如果在女子发育成熟以后，月经应该来却没有来，或者是曾经来过，结果又中断不来了。 中断的时间在三个月以上的，就叫做经闭。判断一个病人有经闭，一定要和怀孕、哺乳、 暗经以及年纪大了以后的绝经相鉴别。
实际上，对于一个成年女性，无论她已婚未婚，有伴侣或者没伴侣，没来月经了，我们 要做的第一件事就是排除妊娠。这一点非常重要。
闭经的原因非常多。但总的来说，和月经后期有一些象，就是血少了，没得来；和有东 西堵住了，来不了这两大类情况。不过呢，血少，可能是肾中精血不足，也可以是气血 亏虚，也可以五脏大虚；而邪气阻塞呢，则包括寒凝、血瘀、气滞、痰阻等多种因素。 跟据这个基本原则，我们就可以根据闭经的具体情况，来判断是什么原因引起来的。
经闭的另一个极端是月经出血太多，这就是崩漏了。崩和漏的意思不一样。月经忽然大 下不止，这个叫崩；而月经长期淋漓不断，则称为漏。崩漏往往同时，或先后出现，所 以经常放在一起说，那就是崩漏了。
崩漏不就是出血出太多吗？所以它和我们前面讲的月经先期很象，主要是血热和气虚不 摄两大类。但是崩漏的病机就要复杂得多。
就血热来说，如果突发经血大出，血色鲜红而势猛，甚至挟有大量血块，伴有心烦，易 怒，口渴，喜饮，这是实热的崩漏；而如果经血绵绵不尽，血色淡红而势缓，没有血块， 伴有心中微烦，潮热盗汗，五心烦热，这是虚热的崩漏。
虚证虽然以脾中阳气不足的脾不摄血最为常见，但是也还有肾虚、血虚冲任不足的情况。 大体来说，这些虚证的崩漏，经血的颜色都会淡一些。
再来看看痛经。我们一般说的痛经，中医更多时候是称为行经腹痛。因为行经的时候可 不止是肚子痛，还有行经腰痛，行经头痛等等，光说痛经，不知道你痛的是哪儿。当然 最常见的还是腹痛。所以我们一般说的痛经，指的是就是行经腹痛。是指在经期的前后， 或者来月经期间就会出现下腹部的疼痛，有的时候还会痛得特别厉害，并且这次月经来 了会痛，下次月经可能还是要痛，这个就是痛经。有的时候，真的是会痛到不可忍受。
和一般的认知不一样的是，实际上女性忍耐疼痛的能力是比男性强的。但即使如此，也 经常有女生因为痛经，痛到昏过去。我们急诊值班的时候，就时不时碰到女生因为痛经 昏过去，然后同学、同事吓坏了，赶紧送医院。结果来了以后，她说我痛经，休息一下 就好了。有的时候，实在顶不住了，甚至会临时用一颗止痛药。不过说老实话，效果也 就那样。这个时候，我有个“秘方”，就是艾附暖宫丸，艾叶的艾，香附的附。它对血 虚寒凝的痛经效果非常好。快的时候，十几分钟，半小时就可以起效。当然，痛经的原
134 问月经
因也非常多，有虚有实，那当然这个秘方也就不是永远有效，只有那些确实是血虚寒凝 的病人，用上去效果才好。
那么，我们来看看痛经的不同情况。从大的方面来看，如果痛经是来月经前，或者最初 一两天痛得厉害，月经来了以后，疼痛反而减轻的，这是实证；而痛经以月经来了以后 隐痛不去，往往还有腰痛酸痛的，这是虚证。实证，比如寒凝，血瘀，气滞；虚证，比 如气血不足，或者是肾虚。我们前面讲的血虚寒凝痛经是什么表现呢？一方面是血虚的 表现，平时面色萎黄，目花头昏，乏力肢麻，来月经的时候，经前一天或者来月经的头 一两天比较痛得厉害，而且冷痛喜湿喜按。年青女性的痛经，这种情况特别多。
关于问月经，我们就讲到这里，月经异常其实是非常复杂的，我们今天只是提个大概， 如果对妇科感兴趣的同学，可以再去看看中医妇科学的月经病部分，内容非常丰富。

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从头学中医，让国人了解中医。大家好，我是浙江中医药大学附属第三医院的孙洁。今 天我们继续来学习问小便。
小便实际上是人体水液代谢的最终产物之一，也是最重要的产物。水喝到人身体里去了 以后呢，经过气化，化而为津液，滋养濡润周身之后，最后绝大多数还是化而为溺、气、 汗，排出体外。所以你看在病房里，每个病人都会记录他们24小时的液体出入量。出 量和入量是差不多，才是正常的。那有人说，难道水液不是变化成了人体的津液吗？怎 么又说出量和入量差不多呢？从中医角度讲，化的是清气，出的是浊液。从事实角度上 讲，如果喝一升水，就化一升津液，那我们的体重岂不是也要增加一升水的重量，那就 是一公斤，那还得了？既然尿液对于水液代谢这么重要，那我们就可以了解到，小便的 情况与水液代谢的关系非常密切，通过询问病人小便的异常改变，就可以了解人体津液 的盈亏和肺、脾、肾三脏的气化功能是否正常。有没有注意到，这三脏正是水液代谢最 关健的三脏。
好的，那正常人的排尿情况应当是怎样的呢？首先是排尿次数，一天的排尿次数，不包 括睡着以后的小便，应该在 6次以下，通常是3－5次。而夜尿要在1次或 1次以下。 简单地说，就是要么没有夜尿，即使有，最多一次，这个是正常的。那24小时总共会 排出多少小便呢？1000－2000毫升。小于1000毫升就是少尿啦。那我们当然也有经 验，这个排尿次数、尿量都受到饮水、温度、出汗和年龄等等一些因素的影响。水喝得 多，自然也尿得多。天热的时候，出汗就多，那么同样的饮水量之下，尿量就会减少。 所以夏天的时候，我们希望大家可以多喝一些水。常见的尿量、尿次和排尿感异常有哪 些呢？我们分别来看。首先是尿量的异常。这个异常无非就是太多或者太少。我们先来 看尿量增多。如果尿量增多的同时，尿色清，每次尿量也比较多，这个叫小便清长，清 是尿色清，长是解的时间长，时间长，那尿量肯定就多，所以每次尿量也多。病机十九 条说“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”，讲的就是这种情况。这种情况下，往往病人 还有畏寒喜暖，口不渴而喜热饮的表现，这是虚寒证，而尤其又以肾阳虚之虚寒为最常 见。阳虚则寒，不能化水，水液下渗，为溺而出，所以小便清长而量多。另一种小便量 多是尿量多而色黄，或粘稠，同时还伴有口渴，多饮，多尿，消瘦等症状，这就是我们 常说的三多一少，是消渴病的典型表现。以多尿为主的消渴称为下消病，往往是肾阴亏 虚，虚热伤津引起的。当然，消渴也未必都是阴虚，也有阳虚的，比如内经中讲的饮一 溲二的肺消病，还有金匮要略中讲的饮一溲一的肾气丸证，都是肾阳不足，不能化水的 消渴病。
尿量减少则主要是津液不足引起的，津液不足可能有两种可能，一个是生成不足，一个 是消耗太过。我们来罗列两组症状，大家看看哪组是生成不足，哪组是消耗太过。第一
133 问小便
组症状，病人小便短赤量少，有时还伴有各种排尿不适；第二组症状，病人小便量少， 但色清，伴有浮肿。很明显，第一组症状是由于热盛津伤而引起的，实热症可以，或者 各种原因引起的汗吐下伤津太过，也会出小便短赤而少这样的症状。而第二组症状以尿 少浮肿为特点，这是阳气阻遏，不能化水引起的。因为水不能化气，而停于肌表皮毛之 间，所以同时还有水肿。
再来看看尿次的异常。这个我们也可以想见，无非是两大类，一类是尿次太多，这个叫 尿频；一类是尿次太少，比如癃闭而不通。首先，尿频的标准是什么呢？一天多少次算 尿频？起夜多算不算尿频？我们讲，白天排尿次数大于六次就可以算尿频，但经验上来 看，十次以上，会比较影响生活。而起夜多虽然也是尿次增多，我们却不把称为尿频， 而是称为夜尿增多，以示区别。因为毕竟白天、晚上还是有区别的。如果尿频的同时， 还有小便短赤，而且小便憋不住，一旦要小便，就必须马上去，否则就非常难受，甚至 小便会自已漏出来。这个往往是湿热蕴结于下焦、膀胱引起的。尿频尿急，尿痛不畅， 这个我们可以用一句话来说，就是排尿的淋漓涩痛，这就是中医所说的淋。现在我们一 般把淋分成热、石、气、血、膏、劳六淋，而以热淋最为常见。刚才说的膀胱湿热，就 是热淋的典型病机，在排尿淋漓涩痛的同时还以排尿灼痛为特征性症状。其余五淋也是 一样，各有其特征表现，在淋的基础上，如果尿出砂石，那是石淋；伴有少腹胀痛为气 淋；尿中有血，为血淋；尿出如膏，为膏淋；遇劳即发，为劳淋。
而夜尿增多呢？白天小便还好，或者尿频，而到了晚上呢，起夜次数长期多于2次，这 就叫夜尿增多。夜为阴，入夜症状加重，往往说明是阴虚，是阳虚不能胜其阴引起的。 所以夜尿增多，小便清长就多半见于老年人和肾病后期，这是肾阳亏虚，膀胱不约引起 的。
还有一种排尿异常，是排尿不通畅，想解却解不出来，严重的时候甚至完全不能排尿， 真的是活人能叫尿憋死，这个就叫做癃闭。所谓癃，就是小便点滴而出；而闭，就是小 便点滴不出。癃闭有虚有实，实的，多半是湿热、痰浊、瘀血的阻滞；而虚者，则多半 是老年气虚，肾阳不足，膀胱不能气化引起的。临床所见，还是以虚实挟杂，本虚标实 的为多。
最后我们来看看排尿感异常。最常见排尿感异常毫无疑问是尿痛，往往同时还伴有排尿 不畅。这也很正常，很多病人就说，我不是尿不出来，但是一尿就痛，所以不敢尿，这 样的话，当然就会排尿不畅了。这个往往就是我们前面说的淋症。诸淋之中，始终是以 湿热蕴结的热淋最为常见的。
还有一种排尿感异常是余沥不尽，这是什么意思呢？就是说啊，解完小便以后，还要再 滴个几滴，甚至会滴在裤子里，所以也特别困扰患者。这是肾气不能固涩小便的表现， 所以往往见于老年人。但是青年人也会有，而且未必是虚，在湿热蕴结膀胱时，也会阻 碍膀胱的气化，气化不利而出现尿后余沥不尽。这个症状在青年人的精浊病就见得非常 多。
133 问小便

那么，按照惯例，我们先来复习一下关于正常情况下大便是如何产生的。饮食入胃以后， 经胃的腐熟，在脾的运化升清作用下，其清者，化生营卫气血，其浊者则向下传入小肠。 在小肠，经小肠的泌别清浊作用，清的向前渗入膀胱，经膀胱的气化，或者化为气，或 者化为尿液排出体外，浊的向后传入大肠，经过大肠的传导变化作用，将其浊中之清， 向上输于肺，形成人体清气、津液的一部分，而浊中之浊呢，就变化而为大便，排出体 外。大便的形成，需要有适量的津液以使其不干不稀；而大便的排出，既需要大肠腑气 的推动，也需要大肠有足够的津液以濡养润滑。这个就是大便形成和排出的一般情况。
从这个过程，我们不难看出，大便的形成和排出首先当然与大肠有关，但也与脾的运化、 胃的受纳和通降、肺的肃降、肾的气化有关。正因为如此，所以我们了解大便的情况， 就可以了解人体津液的情况，六腑的通降情况以及脾胃肺肾功能是否正常。你看，了解 大便情况是不是还是蛮重要的。
那么，健康人的大便应当是什么样的呢？首先是频次，应该是每天或者隔天一次。其次， 排便要通畅，大便是成形而不干燥的，大便中也不会挟杂脓啊，血呀，或者粘液和没有 消化的食物。这些方面的任何一点出了问题，都是大便的异常。具体来说分为三大方面， 就是大便次数，大便质地和排便感的异常。
我们首先来看便次的异常。便次的异常分为两个极端，一个是大便次数太少，这是便秘； 一个是大便次数太多，那就是泄泻了。什么是便秘呢？便秘是指大便秘结而排出困难， 便次减少，甚至好几天都不大便。便秘最主要的原因分为两个方面，一个是大肠腑气通 降的力量不够，不能推动大便排出，这个就是大肠传导失司，而一方面呢，也可能是大 肠中的津液太少，失于濡润引起的，这就是所谓的肠道津亏。
好的，知道了这个基本分类，我们来看看临床上具体的便秘表现，看看能不能由这些症 状来推断出患者的病机是什么，或者说是什么原因引起了这些便秘。
比如，这个病人是便秘，大便干结难出，甚至干成一块一块的，象羊屎一样。同时呢， 还有全身的高热，腹部的胀满疼痛。舌质也是红的，苔呢，是黄燥的。这个便秘是什么 原因引起的呢？大便干如羊屎而难出，这是津液匮乏的表现，那么我们再来看看为什么 这个病人会津液匮乏呢？他还有全身的高热呀，热盛则伤津。津伤便结而不出，就会阻 滞大肠腑气不通，所以腹部胀满疼痛。舌红苔黄燥也是大热伤津的表现，所以这就是一 个实热，是热盛伤津，大肠燥化太过引起的。需要指出的是，这个时候，热邪其实与燥 屎相结，光是清热是清不了的，必须有清热泻下的方法，让燥屎泻出来，那么热邪自然 也就消散了。
132 问大便
如果这个病人也是便秘，大便也可以非常干结，但是病人面色苍白，喜欢喝热水，脉是 又沉又迟的，这是什么情况呢？对，他有非常明显的寒象，所以这是个冷秘。那这个冷 是实寒，还是虚寒呢？当然是实寒啦，如果是虚寒，大便就是表现为泄泻和完谷不化了。 所以这是一个阴寒内结以后，大肠气机滞塞引起的实寒便秘。
再来，如果这个病人大便也是秘结，也可以非常干，但是他没有全身的高热，也没有面 色苍白，恶寒喜暖，而是表现为舌红小而苔少，脉细数。这个舌脉是阴虚的典型表现。 阴虚就是津液不足啊，津液不足，不能濡润肠道，大便当然滞涩难出了；津液不足，不 要能滋润肠道，大便当然干结了；这个就是阴虚便秘。以温热病后期，以及久病年老的 人最容易出现。治疗也很简单，给他补点津液就可以了。比如增液汤，就是为这种情况 准备的。或者平时服用一些蜂蜜之类的养阴血，润燥结的食物，也是可以的。
久病、老年或者是产后还有一种情况，也会出现便秘，主要表现是大便难解，但并不是 特别干，甚至都不干。但是大便解得很费力。有的时候，甚至觉得解大便好累哦，但解 出来，也就那样，并不是干如羊屎，这个是气虚不能推动引起的气虚便秘。大便秘实际 上可能性还有非常多，但主要的就是以上这几种，热秘、冷秘、阴虚、气虚。
那么，我们再看看看泄泻。首先，我们必须得知道泄泻这两个字的意思其实是不一样的。 泄势缓而量少，称为泄，泄漏的泄；泄势急而量多，称为泻，一泻千里的泻。所以两种 情况加在一起就是泄泻，是指大便松软不成形，或呈水样，便次增多。泄泻的最基本原 因就是肠道的水湿太过，或者传导太过。你看，是不是和便秘正好相反？好的，那我们 来看看具体的症状。最常见的一种泄泻是什么呢？是一种长期慢性的腹泻，大便溏泄而 不成形，往往同时还有纳少，腹胀等等一些症状。那这个呢，就是脾虚湿困引起的腹泻， 这个在现在都市里特别多。很多人都属于我们前面说的那种胃强脾弱的类型。还有一种 比较常见的情况就是肚子痛，腹痛，同时还有脘闷，嗳气腐臭，有食物的酸腐气息。这 个腹痛往往是在腹泻以后就明显减轻了，这个是伤食泻，是因为暴饮暴食或者是进食的 食物不清洁，损伤脾胃而引起的。那么腹泻以后，腐浊得出，腑气通畅，所以疼痛就明 显减轻了。
还有一种人，也是泻后痛减，可是不一定有饮食有关系，他怎么一种情况呢？他往往是 紧张的时候，或者饮食不规律的时候，就容易突然发生腹痛，然后想要腹泻，一旦泻完 了，这疼痛就马上消失了，甚至和没痛过一样。这样的人啊，往往就还有情志容易抑郁， 或者容易紧张。这个是肝郁乘脾引起的，因为它以腹痛欲泻，泻后痛减为主要特点，所 以称为痛泻证。这种人往往出去到一个新的地方，第一件事是就是找厕所，为什么呢？ 因为他的这个腹痛欲泻有的时候是无法预料，可能突然就有这个感觉了，这个是痛泻证。 典型的处方是痛泻要方，我们在用耳朵学方剂里也有讲到。
那么还有一种腹泻也比较有意思，他是黎明前腹痛作泄，泄后则安，同时还往往有膝酸 冷的症状，这种泄泻啊，往往大便也是清稀的，甚至有不消化的食物，我们称之为完谷 不化，或者下利清谷。因为是黎明泄泻，所以有个别号，叫五更泻。黎明不是正好是五 更时分吗？这个时候泄泻，所以叫五更泻。那么这种有明确的时间规律的症状，我们就
132 问大便
得看看这个时间有什么特点。黎明时分的特点是什么呢？它是阳气未旺，阴气极盛之时， 所以这个时候发病，说明这个病人是阳气多还是阴气多呢？对啦，就是阴气多而阳气少， 这就是阳虚内寒证。那么是哪里的阳虚呢？是肾阳虚，命门火衰，不能温煦脾土引起的。 五更泄泻是肾阳虚非常有代表性的一个症状，我们可以用四神汤来治疗。要注意的是， 只有在黎明时分，必定发作的腹痛泄泻，无法控制的泄泻，才是五更泻，有些人病人可 能只是生活习惯，那是不能称为五更泄泻了。我们有些病人，喜欢养生，于是听有些人 说，早上起来就大便是最好的。于是养成了晨起排便的习惯，这当然是不错的。但是， 之后又学到五更泻，说黎明即泻是肾阳虚的五更泻，就担心自已有肾阳虚，这个是没有 必要的。如果只是晨起大便，但是大便的质地正常，也没有其它不舒服，比如腰酸，膝 冷，畏寒，倦怠之类的肾阳虚症状，那就是正常的排便习惯。
除了排便次数的异常，还有便质的异常，前面其实已经讲了便秘便燥和泄泻便稀，这其 实也有便质的异常，对吧，分别是大便干燥和大便稀。那常见的大便质地异常还包括完 谷不化和溏结失调。所谓完谷不化，我们前面在讲五更泻的时候其实也说过了，就是大 便中含有比较多的未消化的食物，就是俗称的吃什么，拉什么。这是水谷入胃，不得运 化引起的，多半见于脾肾的阳虚，可以是脾阳虚，也可以是肾阳虚。而溏结不调呢则是 说大便有的时候是干结的，有的时候又是稀溏，但不干不稀的正常状态就比较少，这个 是肝郁乘脾的代表症状。还有一种溏结不调是大便开始是硬的，解到后来就不成形了。 这个叫初头硬，后必溏，这是脾虚表现。还有一些特征性的便质改变，大家只要记得就 可以了。比如下利脓血的，这是痢疾；大便黑黑的，象柏油一样，这是便血中的远血， 意思是出血部位离肛门比较远；大便出血，血色鲜红，这是便血中的近血，意思是出血 部位离肛门比较近。
最后我们来看看排便感觉的异常。这个其实比较简单，为什么这么说呢，因为大多数情 况，这种排便异常感的主病都非常直观。比如大便的时候，感觉肛门热热的，甚至象火 烧一样，这个叫肛门灼热，这个当然就是热症了，是什么热呢？以湿热最为常见。哪儿 的湿热呢？排便热，当然就是大肠湿热了。或者排便不爽的感觉，总觉得想大便，但是 大便又不通畅，这是大肠气机不通畅的表现。什么情况下会引起大肠气机不畅呢？一个 是大肠本身的气滞，比如肝郁乘脾引起的肠道气滞。一个是大肠气机为邪气所阻滞了。 最常见的，关于阻滞气机的邪气就是湿邪了。所以湿热内阻也可以引起肠道气滞而出现 排便不爽。那么寒湿会不会引起大肠气机不畅，出现排便不爽呢？不会，因为寒湿客于 大肠，则大肠水湿盛而为便溏腹泻了。有一种排便异常感，叫里急后重。里急，是腹痛 欲泻，有在里之急，这个急，就和人有三急的急有些象。后重是什么意思呢？后就是肛 门，我们不是有句成语叫宁为鸡首，不为牛后。这个后的意思和我们这里后重的意思是 一样的，都是指的肛门。所以后重的意思就是肛门重坠。里急和后重往往同时出现，是 指一方面腹中疼痛欲泻，可是另一方面呢，却只觉得肛门重坠，便出不爽。这个往往是 痢疾的主要的表现。因为湿热内阻于大肠，大肠气机阻滞，所以一方面湿热内阻而欲泻， 另一方面，气机阻滞，所以又泻不出来，就表现肛门重坠，便出不爽。实际上，后重这 个症状就是肠道气滞的重要的，标志性的症状之一。所以古人才有理气则后重自除这样 的说法。有的人也是肛门坠，但他不光是重坠感，而是肛门下坠感的同时，还伴有肛门

132 问大便
的脱出，有脱肛，这个是脾虚中气下陷的表现。肛门下坠和重坠感有进很难区别，需要 结合兼症加以判断。重坠感往往伴有便出不爽，而肛门下坠则往往伴有大便溏泻，脱肛， 甚至大便的滑脱不禁。好，我们就顺势再来看看大便的滑泻失禁。这个是指大便不能控 制，自已就出来的。有两种可能性，一种是我们常说的大便失禁，就是大便不受控制， 这个往往是脾肾阳虚，肛门失约引起的。还有一种是失随气出。就是腹胀，想放屁，结 果放屁的时候，大便跟着一起出来了。这种情况，当然也可以是脾肾阳虚，肛门失约引 起来的，可是在一些时候，因为各种原因引起的腹泻，或大便稀薄，也可能会出来这样 的情况，那就按泄泻来辨证就可以了。

在讲问睡眠的异常之前呢，我们先来复习一下中医是怎样认识睡眠的。其实中医对睡眠 最核心的一句看法就是“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”这是 《灵枢.口问篇》的一句话，意思是说，平时卫气是行于阳的，当卫气不再行于阳分，而 入阴，则阴气盛的时候呢，人就睡着了。等睡够了，卫气在阴分呆了足够长的时间，它 又从阴出阳，回到阳分，那么阳气盛，人就醒了。在这里啊，我们可以看到，清醒还是 入睡，取决于卫气在阳还是在阴，卫气在阳，人就是醒的，卫气在阴，人就要睡觉。粗 略地理解，就是这个意思。当然，卫气的循行远远不止这么简单，《灵枢》里甚至专门 有一篇“卫气行”来讲卫气的循行，但是对我们今天的课程来说，知道这一点就足够了。 好了，在这个前题下，大家想，如果睡不着觉，说明什么问题呢？说明卫气不能入阴分， 对吧。我们把这种情况叫做阳不入阴。所以阳不入于阴就是一切失眠的基本病机。而卫 气如果呆在阴分不能出来呢？这是阳气不振啊，就会引起病人睡不醒，或者老是想睡。 所以睡眠异常的最重要病机就是阴阳的盛衰变化。
但是呢，人睡着以后，还有一个重要的现象，就是做梦。如是老是做梦，甚至做恶梦， 那这个睡眠质量也够呛。梦属谁管呢？心和肝。心主神明，做梦说到底还是神明之变啊， 所以和心有关系。我们老百姓就经常说“日有所思，思有所梦”嘛。而肝藏血，血舍魂， 那么魂是什么东西，魂就是梦幻游行这一类的神思活动，所以肝血足，能藏魂，它不到 处乱跑，梦就少，就算有梦，也是美梦；如果肝血不足，就不能藏魂，魂游于外，就会 多梦，恶梦，甚至梦话，梦游。甚至在白天就有幻视幻听，这就叫魂不守舍。所以中医 看睡眠问题，主要就是这两方面，一个是阴阳盛衰的问题，一个就是魂的问题。
我们先来看看失眠。什么叫失眠呢？就是睡觉睡不好，失去了好的睡眠，这就是失眠。 常见的失眠有这么几种情况：一种是睡不着，躺在床上，就是很难入睡，翻来翻去好几 个小时睡不着，甚至彻夜不眠。这种完全睡不着的状态，主要是阳不入阴引起的，阳气 不能入阴分，要不就是阳气太过亢盛，要不就是阴虚不能涵阳。阳气太过亢盛，比如动 则为阳，如果在睡觉之前做了运动，或者很兴奋的事情，阳气振奋，那么可能一时间阳 气未能完全平复，会难以入睡。但这种阳气的振奋是一过性，不会一直存在，所以最后 总会睡着的。如果阳气的亢盛是由疾病引起的，比如两阳相并谓之狂，阳邪入于阳经而 成的狂证，往往也表现为精力充沛，甚至数日不眠不休。当然这种情况，我们考虑的重 点就不是睡眠，而是他的狂证。轻一点的，比如心火上炎，也会有难以入睡的情况，因 为火邪扰动心神引起的。临床更常见的难以入睡是虚火的扰动。在上心火亢盛，扰动心 神，在下肾阴不足，不能引阳入阴，所以入睡困难，甚至彻夜不眠，这是心肾水火不能 相交的心肾不交证。代表方是交泰丸，意思是服了这个方，就天地交泰，阴升阳降，水 火既济。临床上经常用，但有时也嫌力量不够，还需要再加其它的药。这个方子药味也
131 问睡眠
很简单，两味药，黄连，肉桂。以生黄连为君，入肉桂少许即可。这种心肾不交而失眠 的病人就往往还有心火盛，肾阳虚的其它症状，例如心烦多梦，潮热盗汗，腰膝酸软等 等。对于阴虚比较明显的，用天心补心丹也不错。
第二种是睡是睡得着，但是半夜老是醒，有时候醒了可以再睡过去，有时候是醒了就得 很长时间才能睡着，或者干脆就睡不着了。这种情况也要看的，这个醒是迷迷糊糊醒过 来的，还是突然一下惊醒的。如果是迷迷糊糊醒过来的，感觉睡觉本来就很浅，往往梦 也比较多，甚至分不清梦境和现实，这个是心血不足引起来的失眠，最常见就是心脾两 虚证了。这种病人往往还有心悸健忘的症状，这是心血不足；还有纳少乏力便溏，这是 脾气不足，合在一起就是心脾两虚。如果是突然惊醒的，这往往与胆有关，胆主勇气嘛， 胆为邪气扰动则易受惊扰。那么是什么邪气扰动呢？最常见的邪气就是痰热了痰热郁阻 腑就会出这种情况，往往还兼有眩晕胸闷、胆怯心烦，口苦恶心等等一些胆系的症状。 实际上胆热症也会表现难以入睡，因为他也有郁热的扰动啊。这种情况在现在社会特别 常见。
第三种情况是可以睡着，也不一定会醒，但是做梦很多，甚至上天入地，搞得睡着了比 上班还累。这就是我们前面讲的魂不守舍的表现，往往是肝的问题，一个是肝血不足， 不能藏魂，二个是肝郁化火，火邪扰动。都可能出现这种情况，而以肝血不足为基础。 这样的病人往往情绪也不怎么好，或者是抑郁，或者是易怒。有时还会伴有梦话、梦游。 去年看过一个特别有意思的病人，他就是恶梦比较多。然后看了一两次以后呢，他自已 主动说，医生，我现在睡眠好多了，基本上没恶梦了。我也很高兴，然后他说啊，其实 我还有一个症状，一直没好意思说，就是我从高中开始，每次睡觉以后，大约一个多小 时，就会突然坐起来，大喊几声，然后倒头接着睡，第二天起床以后，我其实自已是不 记得这个事儿的。家里人都习惯了。结果结婚以后，把老婆给吓了一跳。不过因为也没 有其实问题，所以慢慢也就适应了。那么现在睡眠好了以后，这个症状也好了。我就问， 是不起来了吗？也不是，就是自已可以记得这个事儿了。后来继续循着这个思路治疗， 慢慢地这个症状就完全消失了。这就是魂不守舍的一个比较特殊的例子。实际上，做梦 也是我们辨证的一个重要依据，《内经》还有专门辨梦的章节。有兴趣的可以去了解一 下，是在灵枢的淫邪发梦第四十三，你找灵枢经的第四十三篇就是了。其它一些章节也 有，但这一章比较集中。
第四种是也睡得着，也没有醒，也未必有梦，但是不安稳，有种半睡半醒的感觉。这种 睡不安稳，除了与心血不足，心神不安，还有一个重要原因就是胃气不和，浊气上犯， 扰动心神。这就是我们经常说的胃不和则卧不安。往往是因为饮食不节，或者睡前进食 太过引起的。我记得我们小时候，老人们就会说，睡觉之前不要吃东西，压床，不但对 胃不好，而且睡不好觉。
好的，知道了失眠，我们再来看看嗜睡。嗜睡是指神疲困倦，睡意浓浓，经常不自主就 睡着了，这种情况。其基本病机就是阳气不振引起的，或者是阳虚而阴盛，或者是阳气 被邪气，比如湿邪阻遏。如果是人感到很困倦，老是想睡，而且坐那儿就能睡着，同时 还有头目昏沉，身体沉重，脘腹痞闷，这是什么？湿邪困阻脾阳，阳气不能升展而引起

131 问睡眠
的。这种病人往往是体形比较丰满一些的。有时还不止是湿邪，而痰湿共同阻遏清阳， 这样的病人，睡着以后呢，往往鼾声如雷，甚至伴有痰鸣的声音。如果病人是神思非常 疲倦，吃饭以后呢，更加的想睡觉，形体也很衰弱，人也懒得动，饭也懒得吃的，这个 是脾气虚弱，运化不足，清阳不升而引起来的。
还有的病人，就是想睡觉，而且是白天昏昏欲睡，晚上却又睡不太着，这是心肾阳气虚 弱，精气不足引起的，一般见于老年人。之前我们带娃的时候，宝妈就经常开玩笑，说 家里老人帮忙带孩子，哄孩子睡觉，结果孩子没睡着，他自已先睡着了，这就是年老之 后肾气不足，精血渐衰而导致的。更为严重的是心肾阳气衰微，阴寒内盛引起的嗜睡， 病人往往是极度的衰弱，神识也是朦朦胧胧的，即使是白天，也是困倦而易睡。四肢也 是厥冷的，这就是阳衰重证了。
还有一种特殊的嗜睡，其实不是我们一般意义上理解的喜欢睡觉，而是接近一种昏迷的 状态。长期处于昏睡之中，还常常谵语，伴有身热夜甚，甚至身发斑疹，这是温病热入 营血，邪陷心包，蒙蔽心神的危证，和一般的嗜睡有所不同，大家必须注意鉴别。
好的，关于问睡眠呢，我们就讲到这里，咱们下次再见。
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如果说口渴不渴主要与津液有关系，那么食欲好不好就主要与脾胃的功能有关系。《灵 枢》里有一篇叫“海论”，讲了人身有四海，其中就是胃者水谷之海。其它三个海是膻 中为气海，冲为血海，脑为髓海。所以胃是以受纳水谷为主要功能，胃的功能好就能吃， 胃不好就不能吃。但是食物不是说光吃下去就完事了，它还得经脾之运化，再化生气血 津液。所以胃好能吃，脾好就能化。胃好而脾不好，就能吃而不能化，吃是没问题，可 以吃下去肚子胀，它运化不了；脾好而胃不好，就能化而不能吃，肚子是知道饿的，但 是吃不了东西，吃了就不舒服，或者干脆就不想吃。你看，能不能吃是不是与脾胃的关 系非常密切啊。那么接下来我们就具体来看看有哪些食欲异常，分别主什么病。
首先是食欲减退，就是不想吃东西，甚至是讨厌吃东西。中医又称为纳呆或者纳少，纳 差等等，都是一个意思。如果是纳差，吃得也少，同时还有消瘦乏力，腹胀便溏，舌淡 脉虚的，这个是脾胃虚弱不能运化水谷引起来的。胃不能纳则不欲食，脾不能运则腹胀 便溏，舌淡是阳气不足，脉虚是正气虚弱。这个也是纳差最常见的主病。有的人，他也 是纳呆少食，也有腹部胀闷，便溏。但是他不是大腹胀满，而是胃脘痞闷，不是便溏清 稀，而是便溏粘腻，同时呢还伴有头身困乏而沉重。这个是什么问题呢？这个就不是脾 胃虚弱了，你看他便溏粘腻，这是浊，头身困重，这是重，湿性重浊啊，所以这个是湿 邪困脾引起的。从季节上看，长夏主湿，所以长夏时节，就更容易出现这个情况。具体 来说，就是每年阳历 8月份的时候。
还有的人，纳少而且厌食，尤其讨厌油腻。同时还有黄疸胁痛，身热不扬的，这个是肝 胆湿热。湿热困阻肝胆以后，肝胆失于疏泄，木不疏土，脾不运化而见纳少厌食。身热 不扬是湿热发热的典型发热，因为热势被湿邪郁遏，所以其热不扬，我们的手要在病人 皮肤上放一段时间，才能感受到他的热。
还有的人呢，也是纳少而厌食，甚至听到、闻到、听到食物就不爽，就恶心。往往同时 还有嗳气，嗳出来的都是一些酸腐的食物气息，甚至一个人打嗝，全屋子的人都闻得到 那个味儿。脘腹也是胀满疼痛的。这个就是食积，宿食停滞引起的纳呆食少。这种时候 就不能补啦，而要消食导滞。
当然，我们也都有经验，不能看到有人不想吃就说他病了，也许他只是不想吃你点菜。 哈哈哈，开玩笑的，实际上，更常见的是已婚的女性如果出现厌食，恶心，呕吐，我们 要想到怀孕的可能性，不要说人家是得病了。实际上对于已婚妇女，我们一定要时时警 惕怀孕的可能性。
129 问饮食口味
前面讲的是不想吃饭。我们再来看看喜欢吃，特能吃是怎么回事儿。有人可能会说，会 吃是好事儿啊。对的，会吃是好事儿，可是因为疾病，被迫多吃，那就不爽了。如果病 人是食欲特别旺盛，超出正常，而且吃了以后不久就又感到饿了，吃得多，身体反而不 胖，甚至瘦下去，那就是病了。我们称为多食易饥。哎，是不是很多人都很向往啊？今 年的洗脑神曲就是减肥神曲卡路里，什么 byebye甜甜圈珍珠奶茶方便面，火锅米饭大 盘鸡，你看他得吃多少，可是不胖。多好。我告诉你，一点也不好。食物吃到肚子里， 如果被脾胃运化，化生气血津液，那是正气；可如果不能运化，那就是邪气，是食积， 是痰浊水饮等等阴邪的来源；如果被邪热灼化，不但不能化生气血，反而在这个过程中 消耗了正气，助长邪气，所以还会越来越瘦，人的气血越来越不足。
那么多食易饥主要要哪几种情况呢？一个是多食易饥的同时，还有口渴心烦，口臭便秘， 甚至牙痛牙宣，这是胃热的表现，是胃中邪热太盛，消烁水谷引起的。有人可能会想， 我胃热，把食物都消化了不好吗？不好，这种情况并不是将食物消化了，而是利用人身 阳气化热，将水谷消烁掉了，不但不能补充正气，反而消耗了正气。如果吃的食物是一 些肥甘厚味，化热之品，反面还会助长邪热，胃热更甚。形成恶性循环。这是胃热证引 起的多食易饥。主受纳的是胃，主运化的却是脾。胃热盛，所以吃得多，可是吃进来都 得脾来运化，所以脾也很辛苦的，长此以往，脾就累倒了，这就是“饮食自倍，脾胃乃 伤”的道理。那么这个时候，病人还是很能吃，但是同时他还有腹部易腹，大便溏泻。 这是胃强脾弱证。胃还很强，所以能吃，脾已经虚了，所以溏泻。要注意的是，这个胃 强，可不是真的说胃很强健啊，而是说胃中邪热之气还很盛。这个胃强脾弱在现代人特 别多，很重要一个原因就是现在真的是物资太丰富了，什么好吃的都可以吃得，还管饱。 所以这个脾弱啊，真的是累倒在工作岗位上。防治方法也很简单，少吃一点就可以了。 成年人吃饭，7成饱就够了。
还有的人呢，是有饥饿感，但是不是特别想吃，或者吃一点就好了。这个呢，叫饥不欲 食。饥是因为胃中有热，但这个热呢，是虚热，所以不能消谷，病人就表现为不想吃， 或者吃一点就饱了。稍食即饱就是所谓的早饱，这也是胃虚的一个重要症状。饥不欲食 就是胃阴不足引起的。如果虚火内扰比较明显的，还可以出现易饥而胃中有嘈杂、灼热 的感觉。
还有一种特殊的症状，就是偏嗜食物。如果是偏嗜五味呢，这个我们在口味异常里会讲， 它和五脏虚实有关。这里说的偏嗜食物是吃一些怪怪的，正常人都不要吃，或者不会去 吃的，比如泥土啊，铁钉啊，生的大米啊什么的。他是真喜欢啊，不是为了什么特殊的 目的，比如我们那个成语里说的，食痂成癖。这是什么情况，这个往往见于小儿，是虫 积症的表现。还有一常见的口味改变，就是妇女怀孕之后，口味会变，会吃一些过去不 是很喜欢的东西，最常见的是喜食酸。这个我们都有生活经验，所以知道就可以了。
食欲和食量的变化还可以帮助了解疾病的转归。因为有胃气则生，无胃气则死嘛。所以 一般规律是食欲好转，食量渐增，表示胃气在恢复，疾病在好转，预后也比较好；如果 食欲渐差，食量渐减，说明胃气衰退，疾病在进展，预后比较差。而如果久病重病之人，
129 问饮食口味
本来一直是不能吃，突然一下想吃，能食而暴食，这是脾胃之气将绝的表现，叫做“除 中”，这是病危的表现。
好的，我们再来简单地看一下口味的变化。如果口淡乏味，这是脾胃气虚的表现。口淡 无味可不是说嘴里没异常的味道，而是说嘴里就好象感觉不到味道，人家都说好吃，好 吃，他吃进去没有味道。甚至有病人，我感觉吃什么都象是在嚼木头渣子。那你想，这 样的病人，他胃口能好吗？就一定不好。所以往往同时就还伴有食少纳呆。
还有一种症状是口中泛甜。有人说，哎，这个好，都不用吃糖了。不是的，这个甜并不 舒服，往往还伴有一种粘乎乎的感觉，我们称为口腻。这是湿热蕴结脾胃的表现，因为 甜为土味，所以湿热蕴结以后，口中会有甜味。但是湿性还有粘腻的特点，所以他还会 有口腻的症状。
还有人是口中泛酸。酸为肝味，所以这是肝胃蕴热。肝热之气上蒸于口，而见其本味， 所以会有口中泛酸感。
口中泛酸是说嘴里老是一种酸味，要和口中有酸馊腐臭味相鉴别。口中有酸馊味是伤食 的表现。这个酸馊味儿是从胃中反上来的，所以往往还伴有嗳气，腹胀等等。
那如果是口苦呢？苦为火味，所以往往是热证的表现，而胆寄相火，所以胆火尤其容易 上泛而口苦。大家要注意的是，重点不是胆，而是火，其它各经火炎，也是可能有口苦 症状的，尤其是心火。因为心为火脏啊。
这样的话，我们就能够理解，如果这个人是口咸，那一定是肾和水有关。因为肾属水， 而水味为咸。所以口中发咸就是多伴属于肾病，或者寒水上泛。比如肾痰上泛就是口中 痰泛清稀而咸。
除了口中异常的口味以外。病人对五味的偏嗜也有临床意义。我们中国地大物博，各地 口味都不一样。但是除了地域的影响之外不同的五味偏嗜也反映病人的脏腑特点。比如 肝病就嗜酸，心病嗜苦，脾病嗜甜，肺病嗜辛，肾病嗜咸等等。

问饮食和口味是中医问诊中非常重要的内容。可以说几乎每个病人，我们都非常关注他 的饮食口味情况，为什么呢？因为人出生以后，主要就靠饮食水谷而生啊，所谓人是铁， 饭是钢，一顿不吃饿得慌嘛。而饮食口味就是直接与饮食水谷有关的，所以问饮食口味 对判断病人的正气强弱有重要意义。基本上来说，问饮食之多少，可知脾胃的盛衰。一 个人能吃，说明脾胃之气尚且健旺，那么即使有病，也容易康复。而一个人如果吃饭都 吃不下了，说明脾胃已虚，那么就容易得病，如果已经有病，那就更难好，预后也会更 差一些，如果是久病重病而不能食，不能吃东西，那预后就一定是不好了。可能有人说 现在不用自已吃啊，重病人都可以静脉给营养的。这个当然是不错的，但是如果这个重 病人一直不会自已的话，即使勉强靠静脉营养来维持生命，这个病也很难好起来。这就 是有胃气则生，无胃气则死的道理。
而问口味好恶，则可以察脏腑之虚实。我们知道口味无非是辛甘酸苦咸五味。五味是与 五脏相应的，肺辛脾甘，肝酸心苦肾咸。那么如果五味有所好恶，说明脏腑气机有所变 化和盛衰。比如脾虚湿困则味甘，肝热则酸，心热则苦，肾虚水乏则咸等等。好的，这 两句话是问饮食与口味的总纲，所以我们再强调一下，要象唱歌一样把它们记下来，用 的时候就可以脱口而出。问饮食多少，可知脾胃之盛衰；问口味好恶，可察脏腑之虚实。
好的，接下来我们就来具体看一下饮食和口味有哪些异常。首先来看看口渴和饮水的情 况。一般来说，我们可能觉得口渴了就想喝水，但实际上并没有这么简单，口渴了有想 喝水的，也有不想喝水的，有想喝冷水的，也有想喝热水的。我们必须要仔细了患者的 实际情况，然后再加以判断。总的来说，口渴不渴，想不想喝水，喝得多不多，和机体 津液的状态，以及阴阳的盛衰有非常密切的关系，所以了解这些信息，可以帮助我们了 解病人津液足不足，输布有没有问题，以及疾病的寒热虚实。因为饮食口味这部分内容 会比较多一些，所以我们分两次来讲，今天呢就先说一下口渴的问题。
那么，口渴与否，大略有以下几种情况：一是口不渴，即不渴，也想喝水；第二种是口 渴，也喜欢喝水；第三种情况是口渴，但是不想喝水，或喝得不多。我们分别来看。
口不渴，说明人体津液未伤。热伤津液，寒水互化。就是说热盛了就一定会伤津液，而 寒邪盛了，不一定会有水邪的停积。现在病人津液未伤，口不渴，说明要么疾病轻浅， 尚未伤及津液，要么就是个寒证，或者至少没有明显的热邪。
129 口渴不渴，这里面还有这么多学问？
那么如果口渴呢？就说明津液不足了，哪儿的津液不足呢？口渴嘛，当然是口中的津液 不足啦。口中的津液不足，可以是全身的津液不足的后果，也可以是全身津液没有明显 不足，但是口这个局部的津液不足。最常见的，最典型的当然是全身津液不足了，这个 也比较容易理解。津液大伤而出现的口渴往往饮水较多，病人表现为喜饮多饮，因为津 液不足了嘛，所以想要多喝水，把这个津液补回来。这个叫饮水自救。
常见的有三种情况，一种是口非常渴，特别想喝水，就爱喝冷水，如果有冰水就最好了。 大渴说明津液大伤，喜冷饮说明内有热邪，大渴大饮说明这个热邪还比较盛，所以这个 就是实热证的口渴，他通常还会有面赤壮热，烦燥多汗，脉象洪大的特点。我们把这些 症状连在一起，你看，是不是就是一个身大热，汗大出，口大渴，脉洪大的四大证啊， 这是气分实热的典型表现。
第二种人，他也是非常渴，巨能喝，还巨能吃，但是长不胖，人还是瘦瘦的。这就是中 医的消渴病。消就是消耗掉的意思，渴不完全是口渴啊，他的原意是通竭，枯竭的竭， 就是人身的阴液精血都消耗干净了，这就是消渴。因为津液大伤，所以口渴；因为内有 虚热，所以能食，但是食物却不能化为气血，而是都被邪热消耗掉了，所以还是那么瘦。 这是肾阴虚而胃热的消渴证。
还有一种人，也是口渴多饮，但这个症状是突然出现的，是在大量的汗出，或者剧烈的 呕吐、腹泻之后出现的。是因为大汗、大吐、大下之后，津液耗伤，一身津液不足引起 的。因为胃气尚存，可以化津，所以只要适当补充水饮以后，很快就会好起来。如果这 个时候不但不补充，反而更加伤津液，比如食用一些辛辣的，油炸火烤的食物，就会加 重病情，甚至变生他病。而如果因为口太渴，结果一口喝了太多水，尤其是冷水以后， 又会阻碍脾胃，脾胃不能运化水液，就不能化生新的津液，水喝进去，不但没起到补充 津液的作用，反而形成水饮痰湿等邪气，那就反而得病了。所以我们小时候，老师啊， 父母啊，经常讲运动大汗出以后，不要一口气喝太多水，要慢慢喝，就是这个道理。
我们再来看看渴不多饮。所谓渴不多饮，就是说病人虽然有口渴的感觉，但是并不想喝 水，或者稍微喝一点就可以了。这个总的来说，是轻度伤及津液，或者津液输布障碍的 表现。而以后者，也就是输布障碍更为常见。
如果是口干，但是不想喝水，或者只喝一点热水就好了，这是阴虚口渴的表现。因为阴 虚嘛，所以津液是有不足的，但是体内并没有大热伤津，也喝得并不多，或者少喝一点 热水。这样的病人往往就还有潮热、盗汗、颧红等等一些阴虚的见证。
如果是口干欲饮，但是饮水不多，或者干脆不喝，觉得喝了更不爽。这是体内有湿热的 原因。湿热内阻，津液气化障碍，不能升清以上承于口，所以口这个局部是少津的，于 是口渴，但是内有湿邪啊，所以它还有邪水在内，当然就不想喝很多。
类似的是另一种情况：病人也是口渴，但是喜欢喝热水，喝得也不多，喝多了反而不舒 服，甚至水入即吐，就是体内有痰饮停滞。痰饮本为水停所生，水为阴邪，内阻阳气， 气不化水，我们知道人体所有津液都是靠阳气蒸腾化生的，现在阳气不能蒸腾化生津液，

129 口渴不渴，这里面还有这么多学问？
津液不能上承以濡口唇，所以口渴而喜热。如果这个水饮是停于胃肠的，也就是张仲景 在《金匮要略》里说的四饮中的痰饮病，就还会出现水入即吐，还伴有胃肠有振水音。 什么叫振水音呢？就是用手按按肚子，肚子里会有水咣咣响，就象是皮囊里装着水，然 后你去晃一晃的感觉一样。这个就是水饮内停胃肠的典型表现。
还有一种特殊情况，那就是病人也觉得口渴，也想喝水，但是他不想把这个水咽下去， 只要含在嘴里就好了。这个叫但欲嗽水不欲咽。往往还兼见舌质陷青，或有青紫色瘀斑， 脉涩的，这是内有瘀血主。这是因为瘀血内阻以后，影响津液上承于口，所以口干。但 是津液并不亏乏，所以不欲咽，他就不想喝下去。这个但是嗽水不欲咽啊，也是瘀血证 的一个典型表现。

还是惯例，先复习一下耳和目的生理。肾开窍于耳，手足少阳分布在耳周围，特别是足 少阳经，就是绕了耳朵一圈，同时，耳还是宗脉之所聚，所以耳的问题就与肾、少阳经 胆和三焦，手少阳是三焦，足少阳是胆，对吧，以及肝有关系。为什么和肝有关呢？因 为肝胆相表里啊。
目呢？目为肝之窍，同时五脏六腑之精气皆上注于目，所以目的病变不但与肝有关，这 个我们应该是非常熟悉，它还与五脏六腑都有关，这个就讨厌了，因为都有关，不就没 了特异性了吗？其实也不是，我们之前在望两目中学的五轮学说，对于问诊也是适用的。 这样就可以更精准地定位了。
好啦，先来看看耳的常见自觉症状。为什么是自觉症状？因为我们现在是讲问诊呀，问 出来的，可不就是患者自已感觉到的吗？不用问，就可看到的，这个我们在望诊里已经 介绍过了，对吧。耳的最常见的症状包括听得到和听不到。听得到是说，本来没有声音， 他听到有声音，比如耳鸣，或者幻听。不过幻听我们今天不讲，就讲耳鸣。而听不到呢， 那就是听力下降或者消失了，本该听到的声音，却听不到了。
我们先来看看耳鸣。耳鸣，就是耳朵里有响声，或者象潮水，或者象知了叫，或者象机 器轰鸣，甚至影响到听觉。可以是一侧耳朵响，也可以是两侧耳朵响；可以是持续存在 的，也可以时响，时不响。
可能一提到耳鸣，很多人会想到是不是肾虚了。其实耳鸣也是分虚实的。如果是突发的， 鸣响声很大的，以手按住耳朵反而响得更厉害的，这是实证。实证的耳鸣，多伴是肝胆 三焦火热上炎引起的。这种耳鸣，往往还与生气有关，有的人一生气，就耳鸣得更厉害， 这是肝胆主怒，怒则气上的缘故。如果是久有耳鸣，鸣声较小，以手按住耳朵，鸣声可 以减轻的，这是虚证。虚证的耳鸣包括脾肾二脏的亏虚。肾虚耳鸣很容易理解，因为肾 开窍于耳嘛，肾精亏虚，髓海不充，耳失所养，所以耳鸣。那为什么脾虚也会有耳鸣呢？ 这是因为耳为清窍，赖清阳以养。脾虚则不能升清，清阳不升，耳窍失养，所以耳鸣。
再来看看耳聋。耳聋并不是指患者完全听不见了，才叫耳聋，而是说，只要有听力减退 了，就可以称为耳聋。耳聋主要还是清气不能养耳窍而引起的。当然，清气不养耳窍也 有很多种可能性，从大的方面来说，有外感，有内伤。而外感，又有伤寒和温病的区别。 但无论伤寒、温病，都是外感邪气，邪阻滞经脉，蒙蔽清窍引起的。内伤耳聋则主要是 心肾精气的问题。心主神明，心气不足了，感知力就下降，耳朵的听力也随之下降。肾 中精气亏虚了，耳窍失养也会出现耳聋。无论是哪种内伤耳聋，都是脏腑精气的亏虚， 而脏腑精气的亏虚想要恢复，都是非常困难，所以内伤耳聋的治疗也就比较不容易。
128 问耳目
还有一种情况是重听。重听是听声音不清楚的意思，为什么叫重听，就是患者听声音的 时候会听到不止一重声音，挟杂在一起，所以听不清楚。重听或者是肝经有热，或者是 肾精不足引起的。
再来看看目的症状。其实目的症状主要还是与肝有关。我们重点呢讲四个症状：目痛、 目眩、目昏、雀目。
首先来看目痛。目痛是指两目剧痛，连及头痛，恶心呕吐，甚至瞳孔散大，如云雾状， 色青或绿或黄。这个其实是青风内障的表现。我们之前在讲望两目的时候有提及。这个 通常是能肝胆火邪炽盛，风火上攻两目引起来的。因为火性升散，风性开泄，现在肝胆 风火上攻瞳神，所以瞳神散大而呈淡绿色，所以叫青风内障嘛。肝火上攻，当然不只是 攻两目，攻头则头痛，犯胃则胃气不和而恶心呕吐。这是最典型的青风内障病机，实际 上除此之外，青风内障也分虚实的，虚的话，阴虚阳亢，引动风阳上扰，也会出现青风 内障，那就没有恶心呕吐，而是虚火扰心而见心烦失眠，当然同时也还会有口燥咽干， 舌红少苔等等一些阴虚火动的表现。
再来看目眩。目眩就是视物眩转动荡，就象是坐车坐船一样。对了，大家可能已经猜到 了，这不就是眩晕吗，所以他的主病也就和头晕非常象，或者是肾阴亏虚，肝阳上亢， 或者是痰湿内蕴，清阳不升。
我们重点看一下目昏。什么叫目昏呢？就视物昏花的意思。比如我现在一直盯着电脑看， 就有点目昏的感觉。不但目昏，还头昏，项痛，腰酸，腹胀。这是因为我在电脑前面坐 了一下午的原因。所以我现在会起来走动一下，活动活动经络气血，感觉就会好很多。 临床上真的出现了目昏症状当然不会这么简单。除了看目昏这个症状以及两目的其它不 适以外，我们往往还要结合其它症状，才能搞清楚到底是怎么回事儿。
比如这个人目昏而眼花，同时还有眼皮跳动，头晕胸闷，少食多寐，他不太想吃，老是 想睡，而且喉咙里老感觉有痰，老是容易恶心，想吐。是什么情况引起的目昏呢？目昏 而头晕，很明显是清窍失养，为什么失养呢？胸闷而痰多，这是痰浊中阻的表现，眼皮 跳动，这是有风象的表现。所以他是风痰上扰引起来的。痰阻中焦，气机不能升降，所 以清阳不能上养两目而目昏，浊阴不能下降故而胸闷欲呕；风痰扰动眼睑，所以眼皮跳 动。清阳不升，所以喜寐，清阳不运，所以少食。
如果是视物昏花，两目干涩，遇劳则甚呢？两目干涩，这是两目失于阴血濡养的表现。 所以此乃肝血不足的表现。肝藏血，心主血，如果肝血虚甚，往往还伴有心血不足，就 还会有面色无华，心悸失眠等心血不养的表现。
如果是视物昏花，视物易感疲劳，同时还有倦怠乏力，食少便溏等表现呢？对啦，听到 倦怠乏力，食少便溏就知道这是脾气虚虚弱典型表现。脾虚清阳不能升，就不能养两目 之清窍，所以视物昏花，所以易疲劳，稍稍用眼就感到两个眼晴很累。还有肝肾不足， 也可以引起目昏。如果是视物昏花，双目干涩的同时，还有头晕耳鸣，腰膝酸痛，遗精 盗汗，咽喉干痛，这是肝肾阴虚的表现。因为肾经挟喉咽，所以会有咽喉干痛。如果是
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在目昏的同时，还有面色光白，形寒肢冷，自汗夜尿增多呢？面色光白是阳气亏虚的表 现，形寒肢冷是虚寒证的典型表现。自汗是阳气不足。可见这是个虚寒证，阳虚则生寒 嘛。那么是哪儿的阳虚呢？夜尿增多，肾主二便，所以这是个肾阳不足的目昏症。
最后来看一下雀目。所谓雀目，也叫做雀盲，就是一到晚上光线不足的时候，就出现视 力减退，就象小鸟一样，所以称为雀目。这个其实就是夜盲证啊，这是肝血不足，无以 养目引起的。《内经》中说“目受血而能视”，现在肝血不足，两目就受血不足，所以 不能视。用一些养肝的药就会好起来。
关于问耳，我们今天就讲到这里。
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