那么，按照惯例，我们先来复习一下关于正常情况下大便是如何产生的。饮食入胃以后， 经胃的腐熟，在脾的运化升清作用下，其清者，化生营卫气血，其浊者则向下传入小肠。 在小肠，经小肠的泌别清浊作用，清的向前渗入膀胱，经膀胱的气化，或者化为气，或 者化为尿液排出体外，浊的向后传入大肠，经过大肠的传导变化作用，将其浊中之清， 向上输于肺，形成人体清气、津液的一部分，而浊中之浊呢，就变化而为大便，排出体 外。大便的形成，需要有适量的津液以使其不干不稀；而大便的排出，既需要大肠腑气 的推动，也需要大肠有足够的津液以濡养润滑。这个就是大便形成和排出的一般情况。
从这个过程，我们不难看出，大便的形成和排出首先当然与大肠有关，但也与脾的运化、 胃的受纳和通降、肺的肃降、肾的气化有关。正因为如此，所以我们了解大便的情况， 就可以了解人体津液的情况，六腑的通降情况以及脾胃肺肾功能是否正常。你看，了解 大便情况是不是还是蛮重要的。
那么，健康人的大便应当是什么样的呢？首先是频次，应该是每天或者隔天一次。其次， 排便要通畅，大便是成形而不干燥的，大便中也不会挟杂脓啊，血呀，或者粘液和没有 消化的食物。这些方面的任何一点出了问题，都是大便的异常。具体来说分为三大方面， 就是大便次数，大便质地和排便感的异常。
我们首先来看便次的异常。便次的异常分为两个极端，一个是大便次数太少，这是便秘； 一个是大便次数太多，那就是泄泻了。什么是便秘呢？便秘是指大便秘结而排出困难， 便次减少，甚至好几天都不大便。便秘最主要的原因分为两个方面，一个是大肠腑气通 降的力量不够，不能推动大便排出，这个就是大肠传导失司，而一方面呢，也可能是大 肠中的津液太少，失于濡润引起的，这就是所谓的肠道津亏。
好的，知道了这个基本分类，我们来看看临床上具体的便秘表现，看看能不能由这些症 状来推断出患者的病机是什么，或者说是什么原因引起了这些便秘。
比如，这个病人是便秘，大便干结难出，甚至干成一块一块的，象羊屎一样。同时呢， 还有全身的高热，腹部的胀满疼痛。舌质也是红的，苔呢，是黄燥的。这个便秘是什么 原因引起的呢？大便干如羊屎而难出，这是津液匮乏的表现，那么我们再来看看为什么 这个病人会津液匮乏呢？他还有全身的高热呀，热盛则伤津。津伤便结而不出，就会阻 滞大肠腑气不通，所以腹部胀满疼痛。舌红苔黄燥也是大热伤津的表现，所以这就是一 个实热，是热盛伤津，大肠燥化太过引起的。需要指出的是，这个时候，热邪其实与燥 屎相结，光是清热是清不了的，必须有清热泻下的方法，让燥屎泻出来，那么热邪自然 也就消散了。
132 问大便
如果这个病人也是便秘，大便也可以非常干结，但是病人面色苍白，喜欢喝热水，脉是 又沉又迟的，这是什么情况呢？对，他有非常明显的寒象，所以这是个冷秘。那这个冷 是实寒，还是虚寒呢？当然是实寒啦，如果是虚寒，大便就是表现为泄泻和完谷不化了。 所以这是一个阴寒内结以后，大肠气机滞塞引起的实寒便秘。
再来，如果这个病人大便也是秘结，也可以非常干，但是他没有全身的高热，也没有面 色苍白，恶寒喜暖，而是表现为舌红小而苔少，脉细数。这个舌脉是阴虚的典型表现。 阴虚就是津液不足啊，津液不足，不能濡润肠道，大便当然滞涩难出了；津液不足，不 要能滋润肠道，大便当然干结了；这个就是阴虚便秘。以温热病后期，以及久病年老的 人最容易出现。治疗也很简单，给他补点津液就可以了。比如增液汤，就是为这种情况 准备的。或者平时服用一些蜂蜜之类的养阴血，润燥结的食物，也是可以的。
久病、老年或者是产后还有一种情况，也会出现便秘，主要表现是大便难解，但并不是 特别干，甚至都不干。但是大便解得很费力。有的时候，甚至觉得解大便好累哦，但解 出来，也就那样，并不是干如羊屎，这个是气虚不能推动引起的气虚便秘。大便秘实际 上可能性还有非常多，但主要的就是以上这几种，热秘、冷秘、阴虚、气虚。
那么，我们再看看看泄泻。首先，我们必须得知道泄泻这两个字的意思其实是不一样的。 泄势缓而量少，称为泄，泄漏的泄；泄势急而量多，称为泻，一泻千里的泻。所以两种 情况加在一起就是泄泻，是指大便松软不成形，或呈水样，便次增多。泄泻的最基本原 因就是肠道的水湿太过，或者传导太过。你看，是不是和便秘正好相反？好的，那我们 来看看具体的症状。最常见的一种泄泻是什么呢？是一种长期慢性的腹泻，大便溏泄而 不成形，往往同时还有纳少，腹胀等等一些症状。那这个呢，就是脾虚湿困引起的腹泻， 这个在现在都市里特别多。很多人都属于我们前面说的那种胃强脾弱的类型。还有一种 比较常见的情况就是肚子痛，腹痛，同时还有脘闷，嗳气腐臭，有食物的酸腐气息。这 个腹痛往往是在腹泻以后就明显减轻了，这个是伤食泻，是因为暴饮暴食或者是进食的 食物不清洁，损伤脾胃而引起的。那么腹泻以后，腐浊得出，腑气通畅，所以疼痛就明 显减轻了。
还有一种人，也是泻后痛减，可是不一定有饮食有关系，他怎么一种情况呢？他往往是 紧张的时候，或者饮食不规律的时候，就容易突然发生腹痛，然后想要腹泻，一旦泻完 了，这疼痛就马上消失了，甚至和没痛过一样。这样的人啊，往往就还有情志容易抑郁， 或者容易紧张。这个是肝郁乘脾引起的，因为它以腹痛欲泻，泻后痛减为主要特点，所 以称为痛泻证。这种人往往出去到一个新的地方，第一件事是就是找厕所，为什么呢？ 因为他的这个腹痛欲泻有的时候是无法预料，可能突然就有这个感觉了，这个是痛泻证。 典型的处方是痛泻要方，我们在用耳朵学方剂里也有讲到。
那么还有一种腹泻也比较有意思，他是黎明前腹痛作泄，泄后则安，同时还往往有膝酸 冷的症状，这种泄泻啊，往往大便也是清稀的，甚至有不消化的食物，我们称之为完谷 不化，或者下利清谷。因为是黎明泄泻，所以有个别号，叫五更泻。黎明不是正好是五 更时分吗？这个时候泄泻，所以叫五更泻。那么这种有明确的时间规律的症状，我们就
132 问大便
得看看这个时间有什么特点。黎明时分的特点是什么呢？它是阳气未旺，阴气极盛之时， 所以这个时候发病，说明这个病人是阳气多还是阴气多呢？对啦，就是阴气多而阳气少， 这就是阳虚内寒证。那么是哪里的阳虚呢？是肾阳虚，命门火衰，不能温煦脾土引起的。 五更泄泻是肾阳虚非常有代表性的一个症状，我们可以用四神汤来治疗。要注意的是， 只有在黎明时分，必定发作的腹痛泄泻，无法控制的泄泻，才是五更泻，有些人病人可 能只是生活习惯，那是不能称为五更泄泻了。我们有些病人，喜欢养生，于是听有些人 说，早上起来就大便是最好的。于是养成了晨起排便的习惯，这当然是不错的。但是， 之后又学到五更泻，说黎明即泻是肾阳虚的五更泻，就担心自已有肾阳虚，这个是没有 必要的。如果只是晨起大便，但是大便的质地正常，也没有其它不舒服，比如腰酸，膝 冷，畏寒，倦怠之类的肾阳虚症状，那就是正常的排便习惯。
除了排便次数的异常，还有便质的异常，前面其实已经讲了便秘便燥和泄泻便稀，这其 实也有便质的异常，对吧，分别是大便干燥和大便稀。那常见的大便质地异常还包括完 谷不化和溏结失调。所谓完谷不化，我们前面在讲五更泻的时候其实也说过了，就是大 便中含有比较多的未消化的食物，就是俗称的吃什么，拉什么。这是水谷入胃，不得运 化引起的，多半见于脾肾的阳虚，可以是脾阳虚，也可以是肾阳虚。而溏结不调呢则是 说大便有的时候是干结的，有的时候又是稀溏，但不干不稀的正常状态就比较少，这个 是肝郁乘脾的代表症状。还有一种溏结不调是大便开始是硬的，解到后来就不成形了。 这个叫初头硬，后必溏，这是脾虚表现。还有一些特征性的便质改变，大家只要记得就 可以了。比如下利脓血的，这是痢疾；大便黑黑的，象柏油一样，这是便血中的远血， 意思是出血部位离肛门比较远；大便出血，血色鲜红，这是便血中的近血，意思是出血 部位离肛门比较近。
最后我们来看看排便感觉的异常。这个其实比较简单，为什么这么说呢，因为大多数情 况，这种排便异常感的主病都非常直观。比如大便的时候，感觉肛门热热的，甚至象火 烧一样，这个叫肛门灼热，这个当然就是热症了，是什么热呢？以湿热最为常见。哪儿 的湿热呢？排便热，当然就是大肠湿热了。或者排便不爽的感觉，总觉得想大便，但是 大便又不通畅，这是大肠气机不通畅的表现。什么情况下会引起大肠气机不畅呢？一个 是大肠本身的气滞，比如肝郁乘脾引起的肠道气滞。一个是大肠气机为邪气所阻滞了。 最常见的，关于阻滞气机的邪气就是湿邪了。所以湿热内阻也可以引起肠道气滞而出现 排便不爽。那么寒湿会不会引起大肠气机不畅，出现排便不爽呢？不会，因为寒湿客于 大肠，则大肠水湿盛而为便溏腹泻了。有一种排便异常感，叫里急后重。里急，是腹痛 欲泻，有在里之急，这个急，就和人有三急的急有些象。后重是什么意思呢？后就是肛 门，我们不是有句成语叫宁为鸡首，不为牛后。这个后的意思和我们这里后重的意思是 一样的，都是指的肛门。所以后重的意思就是肛门重坠。里急和后重往往同时出现，是 指一方面腹中疼痛欲泻，可是另一方面呢，却只觉得肛门重坠，便出不爽。这个往往是 痢疾的主要的表现。因为湿热内阻于大肠，大肠气机阻滞，所以一方面湿热内阻而欲泻， 另一方面，气机阻滞，所以又泻不出来，就表现肛门重坠，便出不爽。实际上，后重这 个症状就是肠道气滞的重要的，标志性的症状之一。所以古人才有理气则后重自除这样 的说法。有的人也是肛门坠，但他不光是重坠感，而是肛门下坠感的同时，还伴有肛门
132 问大便
的脱出，有脱肛，这个是脾虚中气下陷的表现。肛门下坠和重坠感有进很难区别，需要 结合兼症加以判断。重坠感往往伴有便出不爽，而肛门下坠则往往伴有大便溏泻，脱肛， 甚至大便的滑脱不禁。好，我们就顺势再来看看大便的滑泻失禁。这个是指大便不能控 制，自已就出来的。有两种可能性，一种是我们常说的大便失禁，就是大便不受控制， 这个往往是脾肾阳虚，肛门失约引起的。还有一种是失随气出。就是腹胀，想放屁，结 果放屁的时候，大便跟着一起出来了。这种情况，当然也可以是脾肾阳虚，肛门失约引 起来的，可是在一些时候，因为各种原因引起的腹泻，或大便稀薄，也可能会出来这样 的情况，那就按泄泻来辨证就可以了。