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从头学中医，让国人了解中医。大家好，我是浙江中医药大学附属第三医院的孙洁。今 天我们继续来学习问小便。
小便实际上是人体水液代谢的最终产物之一，也是最重要的产物。水喝到人身体里去了 以后呢，经过气化，化而为津液，滋养濡润周身之后，最后绝大多数还是化而为溺、气、 汗，排出体外。所以你看在病房里，每个病人都会记录他们24小时的液体出入量。出 量和入量是差不多，才是正常的。那有人说，难道水液不是变化成了人体的津液吗？怎 么又说出量和入量差不多呢？从中医角度讲，化的是清气，出的是浊液。从事实角度上 讲，如果喝一升水，就化一升津液，那我们的体重岂不是也要增加一升水的重量，那就 是一公斤，那还得了？既然尿液对于水液代谢这么重要，那我们就可以了解到，小便的 情况与水液代谢的关系非常密切，通过询问病人小便的异常改变，就可以了解人体津液 的盈亏和肺、脾、肾三脏的气化功能是否正常。有没有注意到，这三脏正是水液代谢最 关健的三脏。
好的，那正常人的排尿情况应当是怎样的呢？首先是排尿次数，一天的排尿次数，不包 括睡着以后的小便，应该在 6次以下，通常是3－5次。而夜尿要在1次或 1次以下。 简单地说，就是要么没有夜尿，即使有，最多一次，这个是正常的。那24小时总共会 排出多少小便呢？1000－2000毫升。小于1000毫升就是少尿啦。那我们当然也有经 验，这个排尿次数、尿量都受到饮水、温度、出汗和年龄等等一些因素的影响。水喝得 多，自然也尿得多。天热的时候，出汗就多，那么同样的饮水量之下，尿量就会减少。 所以夏天的时候，我们希望大家可以多喝一些水。常见的尿量、尿次和排尿感异常有哪 些呢？我们分别来看。首先是尿量的异常。这个异常无非就是太多或者太少。我们先来 看尿量增多。如果尿量增多的同时，尿色清，每次尿量也比较多，这个叫小便清长，清 是尿色清，长是解的时间长，时间长，那尿量肯定就多，所以每次尿量也多。病机十九 条说“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”，讲的就是这种情况。这种情况下，往往病人 还有畏寒喜暖，口不渴而喜热饮的表现，这是虚寒证，而尤其又以肾阳虚之虚寒为最常 见。阳虚则寒，不能化水，水液下渗，为溺而出，所以小便清长而量多。另一种小便量 多是尿量多而色黄，或粘稠，同时还伴有口渴，多饮，多尿，消瘦等症状，这就是我们 常说的三多一少，是消渴病的典型表现。以多尿为主的消渴称为下消病，往往是肾阴亏 虚，虚热伤津引起的。当然，消渴也未必都是阴虚，也有阳虚的，比如内经中讲的饮一 溲二的肺消病，还有金匮要略中讲的饮一溲一的肾气丸证，都是肾阳不足，不能化水的 消渴病。
尿量减少则主要是津液不足引起的，津液不足可能有两种可能，一个是生成不足，一个 是消耗太过。我们来罗列两组症状，大家看看哪组是生成不足，哪组是消耗太过。第一
133 问小便
组症状，病人小便短赤量少，有时还伴有各种排尿不适；第二组症状，病人小便量少， 但色清，伴有浮肿。很明显，第一组症状是由于热盛津伤而引起的，实热症可以，或者 各种原因引起的汗吐下伤津太过，也会出小便短赤而少这样的症状。而第二组症状以尿 少浮肿为特点，这是阳气阻遏，不能化水引起的。因为水不能化气，而停于肌表皮毛之 间，所以同时还有水肿。
再来看看尿次的异常。这个我们也可以想见，无非是两大类，一类是尿次太多，这个叫 尿频；一类是尿次太少，比如癃闭而不通。首先，尿频的标准是什么呢？一天多少次算 尿频？起夜多算不算尿频？我们讲，白天排尿次数大于六次就可以算尿频，但经验上来 看，十次以上，会比较影响生活。而起夜多虽然也是尿次增多，我们却不把称为尿频， 而是称为夜尿增多，以示区别。因为毕竟白天、晚上还是有区别的。如果尿频的同时， 还有小便短赤，而且小便憋不住，一旦要小便，就必须马上去，否则就非常难受，甚至 小便会自已漏出来。这个往往是湿热蕴结于下焦、膀胱引起的。尿频尿急，尿痛不畅， 这个我们可以用一句话来说，就是排尿的淋漓涩痛，这就是中医所说的淋。现在我们一 般把淋分成热、石、气、血、膏、劳六淋，而以热淋最为常见。刚才说的膀胱湿热，就 是热淋的典型病机，在排尿淋漓涩痛的同时还以排尿灼痛为特征性症状。其余五淋也是 一样，各有其特征表现，在淋的基础上，如果尿出砂石，那是石淋；伴有少腹胀痛为气 淋；尿中有血，为血淋；尿出如膏，为膏淋；遇劳即发，为劳淋。
而夜尿增多呢？白天小便还好，或者尿频，而到了晚上呢，起夜次数长期多于2次，这 就叫夜尿增多。夜为阴，入夜症状加重，往往说明是阴虚，是阳虚不能胜其阴引起的。 所以夜尿增多，小便清长就多半见于老年人和肾病后期，这是肾阳亏虚，膀胱不约引起 的。
还有一种排尿异常，是排尿不通畅，想解却解不出来，严重的时候甚至完全不能排尿， 真的是活人能叫尿憋死，这个就叫做癃闭。所谓癃，就是小便点滴而出；而闭，就是小 便点滴不出。癃闭有虚有实，实的，多半是湿热、痰浊、瘀血的阻滞；而虚者，则多半 是老年气虚，肾阳不足，膀胱不能气化引起的。临床所见，还是以虚实挟杂，本虚标实 的为多。
最后我们来看看排尿感异常。最常见排尿感异常毫无疑问是尿痛，往往同时还伴有排尿 不畅。这也很正常，很多病人就说，我不是尿不出来，但是一尿就痛，所以不敢尿，这 样的话，当然就会排尿不畅了。这个往往就是我们前面说的淋症。诸淋之中，始终是以 湿热蕴结的热淋最为常见的。
还有一种排尿感异常是余沥不尽，这是什么意思呢？就是说啊，解完小便以后，还要再 滴个几滴，甚至会滴在裤子里，所以也特别困扰患者。这是肾气不能固涩小便的表现， 所以往往见于老年人。但是青年人也会有，而且未必是虚，在湿热蕴结膀胱时，也会阻 碍膀胱的气化，气化不利而出现尿后余沥不尽。这个症状在青年人的精浊病就见得非常 多。
133 问小便