大家好，我们今天要讨论的主题是以阳痿为例，看诊法观象和治法破局。

一、何谓诊法观象、治法破局

诊法观象和治法破局是我在中医临床诊疗过程中总结出的基本原则。中医的临床工作主要集中在诊法和治法两方面。诊法的目标是清楚病人的具体情况，无论是辨病、辨证还是方证对应，都需要明确这个目标。我们需要了解病人的基本情况，以便进行后续的干预。无论是具体治疗还是积极观察和等待，都是在诊法的基础上完成。

诊法完成后，我们根据诊法获得的讯息所得出的结论，一定能顺理成章地得出治疗方法。首先确定基本治则，然后在基本治则基础上确定治法。在治法的实现层面上非常灵活，用方、用药、针灸、推拿、导引按摩、刮痧、按蹻、运动、情志疗法都没有问题。

因此，在中医临床诊疗过程中，最重要的是诊法和治法。如何实现治法，只是具体操作层面的东西，简单来说就是技术。诊法和治法是整个思维的核心。在诊法和治法过程中，最重要的内容是“诊法以观象，治法以破局”。

诊法以观象是通过四诊的具体方法获取病人在外的表象，我们称之为外象。这样可以思外揣内推知病人在内实际发生的变化，或者说他在内的脏腑、阴阳、气血、经络有何等变化，这就称为内象。

简而言之就是观察外象，以知内象。

这个过程的问题在于为什么外象可以知内象。内象和外象之间存在一个基本规律，我们称之为理。在具体到临证上，这个理就是医理。这是因为天地万物的演化本身就存在一个道理。

具体到人在内，如果脏腑阴阳气血发生变化，也就是内象有变化，就会遵循某种道理，而在外有所表现，这是我们非常熟悉的“有诸内必行诸外”。只要在内有变化，在外面就一定可以看到这种变化所带来的后果，这就是外象。

既然存在这样一个前提，我们了解了这个道理，就可以按照这个道理，通过观察外象（在外的各种表现），思外揣内，来推测疾病在内究竟是何等状态，也就是推测它的内象。

这就是明理以观象。理，实际上是由内象而出外象，观外象以知内象的基础之所在。我们经常谈论理法方药，理是最重要的前提。如果没有理，我们就无法了解内象何以生外象，也就无从由外象推之内象。

我们为什么要使用象这个概念？象，是整体呈现出的形象的极度抽象。象比数的概念更加复杂和宽广。用我们现在的话来说，就是象比数带更多携带更多的信息。

例如这张PPT上的表格，表格里显现出的数字非常精准。具体来说，观察对象包括我，我养的狗和我的同学（我的同学可能是篮球运动员），还有我面前的桌子以及我的孩子。我们观察他们的两个属性，一个是物种属性，可以分别是人、兽和物。另一个属性是高度，可以是170厘米，也可以是60厘米或者195厘米，各个不等。

我可以在表格中列出很多这样的属性，它们可能非常复杂。如果我用象来表达相同的信息，那么只需要一个非常简单的图像就可以了。

例如我在这里画了一个简单的柱形图。柱的高度反映了个体的高度，柱的颜色反映个体所属种类。这里仅反映两个属性，假设还要反映柱的外形，我也可以改变柱的外形，甚至在其中加入各式各样的符号、图案和花纹来表达不同的信息。

这样看起来非常直观的象就可以涵盖非常多的数，因此象携带的信息比数要多。当然，就没有那么直接和精准。

这解释了为什么我们在临床上对于西医诊断，或者临床实验室提供的数据以及精准数据化的东西，辨证时往往认为它的用处很小。问题就在于它携带的信息不足以支撑我们的辨证。因此我们取象而不取数。

那我们的人身之象的基本规律又是怎样的呢？这需要回到中医或者中国文化的基本模型，以及对天地万物的基本认知上。

中国传统认为天地万物由气构成，这就是大家熟悉的气论。气论的出现非常早。气首次抽象化地被用于解释事物的变化是《国语》用气解释地震的发生，认为地震是“阳伏而阴迫”引起的。阳伏阴迫的阳和阴都是气，是阴气和阳气。因此，在气第一次被哲学抽象化解释事物时，也同时使用了阴阳概念。

阴阳的出现比这句话更早。阴阳的原意是阳光照得到和照不到的地方，照得到的地方就是阳照不到的地方，这是一个非常具体的指向。然而在《国语》中用于解释地震的这句话中（阳伏而阴迫）的时候，很明显它已经成为哲学抽象后的阴阳，即所谓的阴气和阳气。

气与阴阳的关系是什么？阴阳是对气的运动特点的概括。我们认为气无时无刻不在运动中，由气的运动变化而生万事万物。万事万物的基础都是气。气至小而无形，至大而无边，万事万物都由气构成。

正因为气无时无刻都在运动和变化之中，所以我们只需要通过分析气的运动变化就能够分析天地的万事万物。将气在世界的运动变化极度简化和抽象之后就变成四种运动变化方式，即《黄帝内经》中所讲的“升降出入，无器不有”。在任何事物中，气的运动变化，无非就是升降出入。

升降出入是不是已经对气的运动变化进行了最简化的概括呢？其实并没有。因为升和出，降和入可以理解为一个意思。我们可以想象，如果是平时最熟悉的六面体，也就是一个立方体里，气的运动变化有上、下、前、后、左、右这六个不同的方向。每两个方向共享一个方向轴，这就是三维。

我们可以前后左右都归于出入，那就是升降出入，无器不有了。但如果我不将其想象成立方体，而是将其想象为球体。那么只要球体倒转90度，升降便会变成出入，因此升降即为出入，出入亦为升降，我们就可以用升降概括出入。气的运动变化可以进一步简化为升降。

升者为阳，降者为阴。我们也可以将其放到出入上，即出者为阳，入者为阴。这样我们可以用阴阳概括所有气机变化，因为所有气机变化无非是升降出入。

但是仍然存在一个问题。由气而生阴阳是一分为二。张景岳说：“阴阳者，一分为二也。”一分为二是一个不足够精细的分类系统，只有从奇到偶，没有从偶到奇，这样就妨碍我们更深入、更精细地分析世界。

于是中医借鉴了与阴阳几乎同时出现的五行理论。

五行理论最早出现时并不称之为五行理论，而是五方理论，即五个方向，东南西北中。在认识到这五个方向后，就能定位，知道我在哪里，某个事物的具体位置在哪里，这对当时的社会来说是非常重要的。

在此基础上又出现了五材理论，即大家非常熟悉的《尚书》“洪范”篇中提到的“木曰曲直，火曰炎上，土爰稼穑，金曰从革，水曰润下”，这五句话并非在讲述现代意义上的五行，而是在讲述五材，即组成世界的五种基本物质，或者形态。

如果我们仅停留在五材理论，那么在解释某些事物时难免会穿凿。毕竟我们无法用五种材质概括世间万物，它略显粗糙。战国后期，五行与气的运动变化相结合，与天象相应，形成所谓的五行理论。之所以称之为五行，是指气的五种运行规律。《素问》中有一个篇章名为“五运行大论”，运行指的就是气机运行。因此“五运行大论”讲的是五气之运行规律。五气的运行如何与五行相对应呢？升者为阳，降者为阴，升者在木与火，降者在金与水。更进一步细致地说，气之初升者为木，升之极为火；气之初降者为金，降之极为水；土居中央，斡旋升降为土。是为五行。由气到阴阳再到五行，我们就可以更加精细地研究世界了。

阴阳之中，复有阴阳，由阴阳可以再生太阴、太阳、少阴、少阳，这是阴阳太少之变。在一分为二，二分为四的基础上，由四而八，就形成八卦。八卦位于外圈，中间，再加入居中斡旋的五，或者太极，便形成九宫。阴阳五行出现后，我们的术数基本完成。在术数体系成立后，我们可以用它精细分析所处的世界，这样就构筑了气-阴阳-五行-万物模型。

这个模型雏形在战国后期已经具备，在汉代初步完成。《黄帝内经》在模型完成过程中占据了非常重要的位置。尽管《黄帝内经》研究天地，但是它主要研究天地之间的人，研究如何养生、治病以及保身长全。最终，还是要将气-阴阳-五行用到人身上去。五行之于人身，就是五脏。恽铁憔在《群经见智录》中说，中医之五脏非器官之五脏，乃气化之五脏。气化之五脏是指气机运行所化生的五脏。即气之初升者为木，人体具有气之初升特性的脏即应木而为肝；气之升极为火，在人体即为心，气之初降即为肺，气的降极即为肾，脾土居于中央，斡旋气机升降。这样我们可以以五脏的气机升降出入为核心，概括整个人体系统。

大家可以注意我刚才已经将升降改为升降出入。在人身上，除了用气之初升、气之升极、气之初降，气之降极以外，更实用的分析方法是气的升降出入，即升者为肝，降者为肺，出者为心，入者为肾。脾居中央，斡旋升降。

这样我们就能够理解《素问•刺禁论》中所讲的”肝生于左，肺藏于右，心布于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市“。这是我们一直纠结的一段公案，即所谓的“肝左肺右”，现代人似乎不容易理解。因此当时恽铁憔提出的中医五脏是气化之五脏。

这是当年余云岫的质疑，为什么明明肝在右边，中医却认为肝左肺右？这就是在胡说八道。恽铁憔就写《群经见智录》回应他，此肝非彼肝。

这其实是一个非常糟糕的事情，具体糟在哪里？

因为明明是我们首先使用了肝、心、脾、肺、肾这些词语，他们在翻译时借用了这些词语，最后产生误解，他们反而因此质疑我们原有的体系，这是一个非常糟糕的事情。如果我们阅读《内经》，你会发现原文中除了有“肝生于左，肺藏于右”，后面马上跟进说“心部于表，肾治于里”。余云岫为什么不用后面两句话批驳我们，而是只取前两句呢？因为你们听了之后，也会认为过于荒谬。无论如何怀疑中国古人的智商，都不会认为他们会这么笨，认为心长在外头。我们就会想，这一定是另有原因，有没有可能是我们还没有真正看懂这段话。因此我始终认为，在这一段公案中，余云岫就是欺负大家不读书，但凡有读书的，何至于此。

既然人生由气构成，有气的升降出入，抽象的五脏，气化之五脏，那么在内五脏有任何变化，他的气机变化在外一定有所显现，因此我们能知内象以观外象。

当我们观察病人的时候，可以由外象而知内象，知道内象以后，我们会想办法解除这个异常的局面，就是所谓的“治法破局”。即使是针对同一个局面，破局方法也可以很多。用药如用兵，可以正面对抗，也可以围三阙一、详加利诱、围堵包抄、断敌资粮等等，这都是用兵之妙。

我在这里放了一张图片，画面中的情景是在陡峭的山坡上有一个大球将要向下滚动，这个人用力推住球，阻止球继续滚动。因为这个人可能力量不支，所以会被球压到受伤，甚至死亡。怎么破？你可以帮助他一起顶住球，正面对抗。也可以在球底下放一个制动装置，使球不往下滚动。例如用一个大石头堵住路，或者在底下挖个足够大的坑让球掉到坑里，或者可以干脆用吊车把球吊走。我们可以想到很多解决这个问题的方法。

这可以解释为什么中医在临床治病时思维非常活跃，治法非常多变。有时我们误以为治法的多变源于对疾病的认知不同，是由于所观的象不同，是不准确的。如果每个人所观象不同，那么不同的究竟是象，还是事实？

对于同一个事实，由于观察者的不同，他所执之理的不同，所观的象当然也会有所不同。但对同一个病会有不同治法的另一个重要原因不是在于我们看到了不同的象。即使每个人所观察的都是准确的，看到的都是同样的象，对于这同一个象，也会有不同的破局方法。这样的例子举不胜举。

以上所说的“诊法观象，治法破局”就是我现在临证的基本心法。总结来说，诊法观象，重在明理，只有明理，才能知道内象何以出外象，才可以做到由外象而知内象，也才能知道如何破局。

例如察色按脉。我们如果诊到一个弦脉。弦脉有什么意义？弦脉的脉象是往来的直上直下，它的基本脉理是我们之前引用的地震发生的那句话，即阳浮而阴迫，即阳伏于下，阴迫于上，阳气欲出而不得，这就是弦脉。

我们思考一下，哪些情况可能导致阳浮而阴破迫的气机变化特点？春天一阳初生时，阳气已生而愈升，已经开始生长发育，欲图升腾于外，然而在外之阴寒未退，仍然在压制阳气，于是就表现为弦脉。

如果压制阳气的不是未去之寒气，而是其他阴邪，例如寒邪、水饮、痰湿，当然也可以表现为弦脉。所以弦脉的主病包括肝病、肝木相对应的风病，还有寒饮以及痛症。

痛症之所以表现为弦脉，是因为阳气欲通而不通才会痛嘛。具体是哪种邪气就不定，但最常见、最典型的是寒邪。

多个角度观察到的外象，最终就帮助我们勾画出内象。这个基础在于明白事物变化和气机运行的道理。明晰内象之后，就可以治法破局。具体采用哪种方法？其实是有很多治法可供选择的，这就是“法无定法”。只要能解决问题就可以了，并非只能用某种确定的方法。

诊法观象，治法破局，这两句话连在一起，可能感觉非常玄学，不是特别具体，有些抽象。诊法观象，与我们熟悉的辨证论治又有何关系呢？辨证与观象的区别在哪里？用我们现在的话说，观象就是在脑海里形成一个抽象的概念体系。辨证你将这个概念用极简的学术语言表述于外。既然是极简的，那必然就有压缩和丢失信息的情况。因此，“象”比“证”要来得更全面，而“证”要比“象”来得更精简，这是第一个。

第二点，刚才提到“证”只是对“象”的语言表述，这意味着对同一个象可以有不同的语言表达方式，这就是困扰许多中医从业者的辨证方法问题。

不同的辨证方法并非看到了疾病不同的本质，而只是使用不同的语言表达。例如，体质壮实的人猝受风寒而出现恶寒发热、身痛无汗、咳喘欲呕，在六经辨证中辨成太阳表实证，在方证辨证中变为麻黄汤证，在脏腑辨证中变为表实寒证。或者八纲辨证也是表实寒证，他们所不同的只是语言表述方式，其内在实质是完全一致的。

所以我们对于具体某个病人选择何种辨证方法，完全取决于我们熟悉的语言表达方式。如果我们对每种语言表达方式都很熟悉，那么就可以在不同辨证体系之间转换无碍，它最终只是表述方法的变化，而非认知事实的不同。如果我们无法认识到这一点，只是局限在不同的辨证体系圈子里，那么它就会影响我们对疾病的认知，使我们对疾病的认知受到局限。

我们举个例子说明什么是诊法观象。这是反过来的，我们要先讲述由内象至外象。这个例子的内象是中气不足，气机下陷。中气不足，气机下陷的内象会呈现出怎样的外象，我们可以通过气、中气和中气升举功能的分析来推测。气的功能具有温煦、推动、升举功能。如果中气不足，它就升举无力，清阳就不能荣养上窍，在上就会出现清阳不升、清窍不养的表现。

清窍不养可以有哪些表现？在上是清窍，即俗称的七窍和脑窍，那就可以出现视物昏花（目窍）、鼻塞流涕（鼻窍）、口中不合（口窍）、语言謇涩（舌窍）、两耳无所闻（耳窍）、头晕、认知能力下降、记忆力下降、头昏头重（清窍、脑窍）等症状。这些症状当然不是必须都要出现，“但见一证便是”。

由于升举功能减退，脏器无法固定在原位，因此出现各种脏器下垂。清阳实四肢，中气不足，不能布散清阳，四肢不能为清阳所养，因此出现四肢懒动、沉重无力等症状。在内之中气不足——中气就是中焦脾胃之气——当然就还可以出现脾胃功能减退，腹胀纳呆、痞痞便溏等症状。

气不能升则反降，降到极点，也无非降到下焦或者下肢而已。大多数情况下就是降到下焦。气皆降于下焦，则郁而不去，那就会出现小腹胀满不适。气机郁于下焦，日久不去，郁而化热，就会出现下焦热症，例如小腹、会阴灼热感，甚至小便轻微灼热感。

气虚不能摄纳，气机下降而不能潜藏，就会出现各种精微不藏。

水液不藏，就表现为尿频、夜尿增多，膏淋。

水谷不藏，就会便溏、腹泻、飧泻、下利清谷、水谷不化，甚至大便失禁。

肾精不藏，就会出现白浊、遗精、早泄。

经血不藏，就会出现各种出血性月经病，包括崩、漏、月经先期等。

既然我们已经由内象推导出有何种外象，那么在临床实际操作中，我们就可根据观察到的外象反推其内象。

例如，一个人在上有耳目之不明，在中有腹胀纳呆，脘痞便溏，在下有小腹胀痛、在外有四肢懒动、在下有精微不藏之遗精，就可以据此反推出他可能是中气不足，气虚下陷。

我们既然已经观得内象，如何解决这个问题？无非就是三大方面。中气不足，就补益中气；气机下陷，就升举阳气；欲使阳气得升，气的通路必须通畅，所以还要开通经隧。这三个治法就是治疗中气下陷的基本法则。

因此我们使用黄芪、党参或者人参，白术、炙甘草补中益气。这四味药实际上是补气的基本方——四君子汤。去除了茯苓，加入黄芪。虽然茯苓甘淡，为阳药，但是茯苓淡渗，其气下行，欲使其升则不用其降，所以去茯苓。如果这个人兼有水饮，那么使用茯苓也没有问题。

要提升身体阳气，就用黄芪加上升柴。升麻本身就入阳明经，善于升提中焦之气。柴胡是入少阳经，少阳主一气之初升，对气机的升举作用就会比较好。因此选择升麻和柴胡。如果认为其升举之力不够，还可以再加葛根之升阳、羌活之升散、桔梗之升提。实际上后世的张锡纯用了黄芪、人参再加上升麻、柴胡、桔梗就是著名的升陷汤，升提作用会更强一些。

开通经隧主要是行气活血，所以又用当归养血行血以及陈皮化湿理气来开通经隧。

到此为止，大家应该非常熟悉我所讲述的方子，这就是大名鼎鼎的补中益气汤。在平时学习的时候，我们要明理，要会由内象以推外象。临床上则需要观其外象以知内象，明其内象后，再定法则，最后用各种具体方法实现治法。这里可以用药，也可以用针。

还可以用灸：灸神阙、气海、关元以补益中气。结合针刺的方法升举阳气，所谓“针引阳气”嘛。可以针膻中、百会以升提阳气；也可以开通经隧，比如开四关，针合谷、太冲，以开通一身经气。这不就是针灸的补中益气汤吗？因此治法的实现方法是非常多的。我只是举了这些穴位做例子。熟悉针灸的同行应该非常明白，还有好多其他的针法、针方可以选择。毕竟具体到某个病人，还有独特的症状和临床表现。针对这些临床表现，我也可以调整选穴策略。

既然可以用针灸，当也可以用推拿。而且我刚才提到的是体针，我们是不是还可以用脐针、腹针、耳针？方法多得很。这都是基于“理”而来的。所以变化万千，法无定法，就是这个道理了。

二、如何观象

明理观象，治法破局。破局是以平为期，诸病得治。接下来，我们以阳痿为例，更加具体和细致地讲一下诊法观象，治法破局。

第一步就要明理。什么“理”呢？对于阳痿而言，首先要考虑为什么不能勃起，但是我们思考为什么不能勃起的前提是什么？是为什么会有勃起，中医是如何看待勃起这个现象的？简单一句话来总结就是：发于心，经肝胆之疏泄，在肾阳的鼓动下，将气血充盈于宗筋，于是就宗筋得起。

何谓发于心？首先，这个人有动心，心有所愿，然后才会启动接下来的步骤。此即陈士铎在《辨证录》所言：“君火一动，则相火从之。”心主君火，心动即君火动，它发出了一个指令，这是一个必要前提。心火一动，相火随之。

那么相火在哪里呢？相火寄于肝胆，相火寄于命门。相火随之，于是胆火得发。肝胆的疏泄，就能够布散气血。经过肝胆的疏泄，在肾阳的鼓动下，为什么有肾阳的鼓动？因为肾主生殖，命门寄相火，在命门相火和肾阳的鼓动下，就将肝胆输泄的气血通盈于宗筋。宗筋就是大筋，筋本身为肝所合，是肝所合之五体，所以它当然也就更依赖肝的疏泄，那么气血得以充盈宗筋，宗筋就能够勃起，这样就完成了一个勃起的过程。

那么我们画个图就是这样，对于整个勃起过程来说，叫作根于肾，发于心，动于胆，疏于肝，充于脾，制于肺。

为什么说充于脾？因为气血得以充盈宗筋的前提是气血本身要是充足的。那气血又从哪里来呢？气血是由脾而来的，脾为气血生化之源。

大家可能已经注意到了，到目前为止，整个勃起的过程，心肝脾肺肾五脏中只有肺没有涉及。

那么肺在勃起里面有什么作用呢？主要有两个作用。第一，肺本身主气。既然其气血之充盈也充盈宗筋，那是不是肺主气也很重要？第二，肺五行属金，其气收敛而合。所以肺是主气机之阖的。气机欲升、欲散、欲鼓动以勃起。那么勃起之后呢？就要欲收敛、欲降以疲软了。那么这个制于肺，就起到一个非常重要的作用。

我们后面应该还会讲到，《内经》讲痿证有句非常有名的话，叫作“治痿独取阳明”。为什么“独取阳明”？其中最符合经义的解释是：“合折，则气无所止息而痿疾起矣”。合折，气有开合的功能，开合的功能失常了以后则不能合，那么气就开、就散，不能够停止。“气无所止息，则痿疾起矣”。这个是《灵枢•根节》的原文。

谁负责“合”这个功能呢？阳明主合。所以“治痿独取阳明”。那么阳明主合为什么要跟肺扯上关系呢？要看谁来实现阳明主合。除了阳明经，或者我们要讲的阳明经气以外，那就是肺了。因为肝升于左，肺降于右，肺属金，金主肃降收敛。所以肺主合。所以治肺对于我们治阳痿也是非常重要的原因就在于此。

我们明白了勃起的一般规律后，再往前走一步，就可以看一看如何去观象。对于一个阳痿患者来说，欲观其外象，大略来说也就是以下这三方面。

第一就是主症。对阳痿来说，主症当然就是勃起了。病人的勃起到底是怎样一种状态？有什么特征？这是勃起的问题；第二就是除了这个主症以外的，其他所有兼症：寒热如何？身上有没有什么不舒服？饮食怎样？睡眠怎样？二便如何？所有这些都是兼症；第三方面就是舌脉。那么由主症勃起、兼症、舌脉这三块我们所获得的这些外象进行分析，就能推测出他的内象。

勃起大略来说，我们要看它四个方面。第一个是勃起硬度，第二个是持续时间，勃起维持的时间。第三个就是每次勃起，或者说他同房的间隔时间，以及他到底是平时的时候出问题还是房事的时候出问题，那它当然代表的辨证意义就有所不同。

首先是勃起硬度，如果说它能够完成全程，只是硬度本身不好，最倾向于哪种情况呢？按照我们前面发于心经肝胆之疏泄，在肾阳的蒸腾下，最后气血充盈于宗筋，于是宗筋得起。现在宗筋起而不硬，那就有可能有肝胆疏泄的问题，有可能是肾阳鼓动的问题，有可能是气血充盈的问题，但不太可能是心火发动的问题。因为如果是发于心，那他可能根本就不能勃起，所以它更可能是后面的这些问题。

那持续时间呢，想要维持勃起的时间，那就无非是肝的疏泄、气血的充盈、肾阳充足和肺的问题，因为肺主合，主肃降、主收敛，那么可能会导致更容易疲软。

再就间隔时间的问题。为什么他要间隔一段时间之后才能再次房事呢？首先考虑的当然就是他的气血充盈程度的问题，以及本身精气是否充足的问题。

那如果是平时出问题，还是房事出问题这方面呢？假设他平时勃起都还不错，而只是房事说不好，那就说明肝之疏泄，经络气血都是好的，但是在临房之时，因为某种问题导致勃起不能启动，那就是心的问题；或者气血不能疏泄，那就是肝的问题。跟肾阳的鼓动、气血的充盈程度关系就不大，更多的是心和肝的问题。

那这就给我们一个辨证的提示方向。当然，它也只是一个提示方向，我们不可能仅仅根据这一个症状、一个特征就下最后的结论，毕竟还是要结合其他的兼症。那我们辨兼症的基本思路是什么呢？一个是司外揣内，再一个就是所谓的循机辨症。

何谓司外揣内，我前面已经反复讲过了。那什么是循机辨症呢？如果我根据其主症特征已经有所推测，那么每出现一个兼症的时候，其实都是给到我一个新的信息，我会有一个新的判断。在这个判断的基础上，我已经大略有一个或者数个病机的推测，我们循着这个病机就可以推测出这个病人应当还有何症，我们就去找他有没有这个症状。如果有，当如何；如果没有，又当如何。这样的话，就起到了一个快速鉴别的作用。

比如说我观其脉极弱，推测他气血或者正气应当是不足的。我又观其脉之弱在尺脉，我就推测他是肾中的精气阴阳不足，那他应该有肾虚的症状。我就问他，肾之外应——腰有没有症状？有无房劳过度的历史？这个就能够反过来帮助我确认我的推测是否正确。如果他说确实曾有房劳过度，而且现在确实每次同房之后都会出现明显的腰酸，那么就证明我前面推测是对的，我会循着这个思路继续往下走。

但如果他告诉我其实都没有，我就要考虑：我摸到的尺脉弱，第一是不是真实的尺脉弱？如果确实是尺脉弱，有没有可能是其人虽有肾虚，但是这个肾虚至少目前不是导致他阳痿的一个核心问题。他可能是最近跟他老婆吵架，然后有肝气的郁结呢？那当然，我们也不能无缘无故去推测他就是肝气郁结了，肯定要看其他的兼症和舌脉的表现。比如说他有没有胁肋胀满？有没有气血瘀滞？有没有左关脉的变化，比方说左关的弦滑疾数等等这样的脉象呢？所以病人每给到我一个兼症，我们会有一个推测，由这个推测，我们会有目的地去辨析一些症状，这个就叫作循机辨症。实际上这个也是我们临床上最常用的一个思路。

那么由兼症我们就可以去辨这个病人的病性和病位，就可以去分清他的虚实。在这里为什么又特别去讲虚实呢？我们在辨治阳痿时，第一步，也是最关键的一步就是分清气血之虚实，正邪之虚实。辨虚证的时候，重点是落脚在脏腑气血。因为精气夺则虚，一定是正气的异常，他才会表现出虚证。反过来说，邪气盛则实，所以一定是邪气在体内有所停留，他才会是实证。

那么，我们辨其虚证，重点在脏腑气血，我就要明白它虚在何脏何腑、哪条经络，这个其实就是我们辨的病位。以及此脏此腑又虚在气血阴阳的哪一种？是气虚还是血虚？是阴虚还是阳虚？以及对于肾这个特殊的脏来说，他还有一个精虚的问题，那么这个病人是虚在气血阴阳精的哪一个。当然，无论作何结论，都一定要能在其外象找到依据，或者说一定是看到了相应的外象，才会内推出有这样的一个病机。

对于实邪呢，重点要观察是哪种邪气了。邪气无外乎外感六淫、内生五邪、病理产物。六淫是由外而来的风寒暑湿燥火的太过不及；内生五邪是由内而生，气机有类于天地六气，在内所生的风寒湿燥火。再就是病理产物，所谓的病理产物实际上是一个比较现代的名词，但是我很接受这个现代名词的原因是它确实很好用。它其实指的就是体内的气血精津液的输布异常所产生的邪气。气不行则气滞，血不行则为瘀，水不行则为痰湿水饮，精不行则为败精。这些病理产物同时也是很常见的邪气。

这些病理产物、这些邪气停留于何处呢？它总要居留在人体的某一个具体的部位。它是停留于肝经，还是停留于胆腑，还是大肠，还是胃腑，还是心经某条经络，还是只是在络？我们不知道它具体的位置，辨兼症就是试图利用兼症给我们的信息来把这个事实辨清楚，这就是辨病位。

当然，不同的疾病，它的虚实特点就各有不同，或者用我们现在熟悉的话说——它有一个倾向性，更倾向于某脏之虚，或者更倾向于某邪之停留。对于阳痿来说，虚在脏腑气血。主要是在哪里呢？五脏之虚都有可能。除此之外，还有六腑中的胆胃之亏虚，也可以引起阳痿。既然五脏都在这里了，那么气血阴阳精的亏虚都有可能。

但是大家可以看到这里的五脏六腑和气血阴阳精的排列呢，跟我们熟悉的顺序并不一样，这是按照我们现在的经验，依其重要性由高到低来排列的。

也就是说，阳痿患者以肝虚最为常见，肾虚次之，胆虚再次之，心虚再次之，然后依次是脾、胃、肺。对于气血阴阳精来说，则是气虚、血虚、阳虚、精虚、阴虚依次排列。这个排列当然不是一个确定的、一定正确的排列，只是在现在这个时间段，我个人在杭州市看病的一个规律总结而已。

我为什么要强调这一点？因为不同的时空之下，即使对于同一个疾病，疾病性质虽然不会发生改变，但是具体是哪一种证型，或者哪个局面更容易出现，却是大不相同的。这个就提醒我们不要过分地依赖自己的经验，因为虽然疾病本身的特征是不变的，但是它的发作特征却是流变的。

比如说，在20年前，我们看男科就以肝经的湿热最常见，实多而虚少，因为那个时候治男科病的普遍风气就是温补肾阳，以至于看到肾阳不足的机会就非常之少。那么现在就不一样了——肝经湿热少了，气滞血瘀、肝气郁滞多了。同时肾虚的病人也增加了。这个就跟时代的变化有关系。

再比如说在南方看阳痿和在北方看阳痿，也是不一样的。比如在陕西西安，他们吃羊肉泡馍吃得多，他们的饮食会更加油腻，所以他们的阳痿病以痰、湿、热为主。但是在杭州，在东部，低洼之地，水湿比较重，邪气以湿热为主，那么脏腑则以肝脾为主。这个就是不一样的地方。当然，如果我们展开去说，在肝之虚有什么特点，在肾之虚有什么特点，那就又可以有无穷说法。但归根到底，无非也就是明理而已。

第三方面就是舌脉。舌脉对于我们观象来说至关重要，它本身就是我们最常见、最重视的外象。一般讲诊法我们看这个人的舌象如何、脉象如何用的就是“象”字，可见这两种“象”至关重要。但是，对于舌脉的辨析，并无出奇之处，就是我们经典里以及教科书上所说的辨舌辨脉的基本内容，并不会因为是阳痿病，就另外有一些与众不同的内容。

所以对于舌脉来说，并不是说因为我们理论不一样，以至于不同医者诊得的弦脉之主病居然有如此之不同。那是没有的。区别无非是在于医者能不能敏锐地感觉到这个弦脉，能不能仔细地去做三部九候，是不是真的在去做这个三步九候，是不是真的在体验它。

我非常反对的一个说法就是所谓的“在心易了，指下难明”。如果真的在心已了，“指下”就不存在“难明”，无非是一个训练的过程而已。所以舌脉没什么好说的，非常非常之重要，但是没什么好说的，就是我们传统的、教科书上这些内容就可以了。

三、何以破局

（一）治则治法

既明其象，如何破局？破局有正治之法和兼治之法。

1. 正治之法

可能有的读者已经在PPT上注意到了区别之所在，就是我只讲正治和兼治，而没有提出所谓的反治。为什么没有反治呢？因为所谓的反治是顺其病性而治，即通因通用、塞因塞用、热因热用、寒因寒用。为什么治寒以寒、治热以热，而不是治寒以热、治热以寒呢？那是因为你所观察到的寒和热，只是它的表象、外象，而不是它的内象、真相。如果你能观察到真相，那么一定是寒者热之，热者寒之。

所谓的从治，是从其表象而治。既然我们现在观的根本就是内象，根本就是在讲“诊法观象”，当然就不存在从表象而治，也就没有从治，只有正治。就是虚则补之，实则泻之。

什么是虚则补之呢？什么是补？补，就是加强这个事物的特性。前面讲过，万事万物都是由气构成的，都是气机运动变化所产生的，所以要加强这个事物的特性，并不是给予这个事物更多的什么东西，而是加强它的气化特性：其升者使其升，其降者使其降，欲出者使其出，欲入者使其入。这个就叫作补。所以归结于一句话，就叫作顺其性为补。顺应五脏的特性就是对它的补益。这个就是虚则补之。

那什么是实则泻之呢？是逆其性则泻吗？当然不是。因为虚则补之，补的是人身之正气。实则泻之，泻的是客于人身之外邪。所以，我只要让这个邪气出去就可以了。实则泻之不是要把邪气消灭殆尽。因为邪气只有待在它不该待的地方才是邪气，待在它该待的地方，它就不是邪气。

王清任说“离经之血即为瘀”。血很重要，人生之至贵，莫过于血。但是脉者血之府，血行于经脉之中就是血，能濡养全身；血不行于经脉之中，就不是血，而是瘀、是邪气，那就不能够濡养全身。那么我们只要把这个不能够待在经脉之中、已经溢于经脉之外的离经之血驱除出人体就可以了。

所以实则泻之最重要的就是使邪气出于人体。我们要采用的方法就是因其势而利导之。其上者因而越之，其下者引而竭之，在中者就消导之。所以，实则泻之的核心就是因其势而利导之。

如果说既有虚又有实，既有此证又有彼证，又当如何呢？那就“间者并行，甚者独行”。间者并行，就是轻的一起治，补虚、泻实一起来。但是如果病情比较严重，那就“甚者独行”，一个一个来。如果是“甚者独行”，又应该是先祛实还是先扶正呢？那当然就看形势而定。

就像是张仲景讲表里一样，如果是表里俱病，你认为里急，那就先救其里；表急，就先救其表。

如果是表里俱病，表证为主的，那我就先攻其表，就用桂枝汤；如果是虚实并见，以虚为主的，那就虚人伤寒建其中；如果是虚实并见，而以表证为主的，我就先祛其邪，再扶其正，有个先后次第。但无论如何，都是先治此而再治彼，这个就叫作甚者独行。

2. 兼治之法

对于间者并行的兼治，又有若干兼治之法。有所不同的是，一种兼治是病人确有两证，比方说本虚而标实，我可以两个一起治。还有一种情况是，虽然只见一证，但我料其当有他证，或者我知其由何证而来。那么，一并治之，这也是兼治。这样，兼治就可以分为三种类型：治其源、截其流、去其标。

治其源

什么叫治其源呢？就是我既观其有此病象，我知其象由某病而来，先治其源，或兼治其源。如此一来，不但能够治疗当下之病，还能够最大程度地把再发病的可能性降到最小。比如这个病人现在是湿邪阻滞为病，那当然要祛湿化湿。但是在祛湿化湿的同时，我们知道这个病人之所以有如此之湿邪，是因为他素来就饮食不慎、喜食肥甘厚味。那么除了让这个病人要饮食清淡以外，我们还可以化食消积，以治其源。或者给他健脾益胃，以化其食，也是治其源。虽然这个病人目前脾虚食停之证并不明显，而以痰湿为主要兼症。但是加上健脾益胃、化食消积以后，能够明显地提高疗效。

截其流

那么截其流呢？是指既见其证，就知其当演化为某证。那就先截其流。即张仲景所说的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，先安未受邪之地”。我们知道肝病将及于脾，就在治肝的时候先去治脾。推广开去，看到这个病人脾虚非常明显，健脾的同时就兼去祛湿。知道这个病人脾虚不能够运化，在健脾的时候就兼消其食，以免有停食之患。

尤其是如果这个病人素来就胃口不好，就要考虑到有可能在给他健脾益胃以后，他的胃口会好，好了以后他会吃多，吃多了以后他就又会出现脾胃受伤。所以一方面要预为警告，让他平时饮食要控制要注意，那另外一方面呢，也可以稍加消导之品，以截其流，视情况而定。

“截其流”其实在我们治疗阳痿的时候也是用得蛮多的。比如说这个病人虽然只是一个肝气郁结引起的阳痿，只要给他疏肝理气、振奋阳气，他就会好起来。但是我们也看到这个人正当壮年，他本身的需求一定是旺盛的，那么就要预料到，当他好转以后有可能会出现房劳的过度，反而伤肾。所以就要预为说明，令其节欲。同时还要略佐补肾，以防其变。这个也是截其流。

去其标

第三个就是去其标。比如一个脾虚湿盛的病人，但是脾虚湿盛给他现在带来的主要症状是大便溏泻。大便溏泻是他最主要的，或者说比较明显的一个标症，那我在健脾化湿的同时，就尽量选用那些既能健脾又能化湿，而且能止泻、实大便的药，像炒山药、炒扁豆、干姜等既能够符合他这个辨证的特点的，又能够治其标的这种药。这样的兼治就比较容易起效。

（二）方药应用

1. 正治

⑴ 虚则补之

对于阳痿“虚则补之”来说，当然我这里也只是举例子而已，比如说，对于心阳虚的，心阳虚则欲念不起，当然也不可能有宗筋的振奋，那就可能会出现阳痿，就表现为既有勃起的不好，又有性欲的减退。甚至还伴有失精、心悸怔忡等等一些症状，那我们就用桂甘龙牡汤来治疗。

如果他是以肝血虚为主的呢？除了肝血虚，不能有足够的疏泄之力以疏泄气血、布散气血于宗筋之外，还有肝血虚自身的一些表现特点，比如说爪甲的枯槁。肝血不能摄魂就叫作魂不守舍，以及失眠多梦、噩梦、容易走神。肝气虚则恐容易焦虑，容易担忧、恐惧还没有发生的事情，就是我们现在说的焦虑。那么就养血疏肝，以当归芍药散治之。当然，如果他血虚得比较明显，还可以用养肝血力量更强的药，比如说在这个胶艾四物汤的基础上再进行加减也是可以的。

如果是肝阴虚、阴虚化热，那就用一贯煎。肝阴虚又兼有肝火上炎、肾水不足的，那就用滋水清肝饮。

如果是肾虚呢，肾中的亏虚导致的阳痿，则阴阳气血的亏虚都有可能。那我们就根据其人阴阳气血的亏虚，用左归饮、右归饮，二归丸、二归饮或者是六味地黄丸系列，如六味地黄丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸、肾气丸、桂附地黄丸等等都可以。

如果是脾虚呢？那就用补中益气汤、四君子汤。当然我只是简单地罗列一下基本的思路和用方而已，如果要展开讲当然也是可以有非常多的内容的。

⑵ 实则泻之

那实则泻之呢？对于阳痿来说，最常见的实邪停滞就依次是气郁、寒凝、血瘀、痰阻、饮停和火郁。

气郁呢，我习惯用四逆散来疏肝理气。但是四逆散纯刚无柔——基本上都是刚药，没有什么柔润的药，所以一般来说四逆散就不宜久用。而且四逆散的药味也比较少，只有四味药，所以很少单独使用，往往就要进行加减。那这样的话，其实我们用得更多的就是逍遥散。逍遥散就比较好了，它是养血疏肝健脾都有。

我们在用四逆散的时候，有时还会去合上当归芍药散。当归芍药散实际上就是逍遥散的一个祖方，也就是说逍遥散是由当归芍药散化裁而来的。那这样的话，它既有养血之力又能够疏肝，而且还能解决肝气不能疏泄之后导致的血水停滞的问题。因为当归芍药散里面还有川芎和泽泻，分别能治血停和水停。这几个方子都是我们用得非常多的。

那如果是寒凝呢？肝经寒凝就用天台乌药散，或者是四逆汤。四逆汤主要是温少阴的阳气，但是如果只用四逆汤呢，对肝的针对性就不强。如欲加强疏肝温肝的力量，可以四逆汤再合上吴茱萸汤或者四逆汤合上四逆散，或者干脆就四逆汤再加上一些疏肝理气的药，比方说柴胡、香附、青皮等等之类的药，还有木金颠倒散，就是这个木香和郁金两味药。这都是一些比较常见的方药组合。

对于血瘀引起的阳痿，我用得最多的是血府逐瘀汤。为什么用血府逐瘀汤呢？因为血府逐瘀汤实际上就是四逆散和桃红四物汤的合方。桃红四物汤是治疗血瘀症的一个基本方，四逆散是疏肝的一个基本方，同时它有很好地理气作用。所以如果他是一个血瘀的话，对于阳痿来说，首先考虑肝经病。因为肝经过阴器，然后肝合筋，阳痿本来就是宗筋之病，本来我就要从肝来论治的，那我肯定要选四逆散，再加上一个活血的通治方，不就非常合适吗？

但是血府逐瘀汤对于阳痿的针对性并不强。所以在这个基础上，我们可以再加一些既能够活血，又能够起阳道的药，比方说水蛭、蜈蚣、蟋蟀、地龙等等都可以随症取用。地龙的话起阳道的作用是基本上是没有的，但是水蛭和蜈蚣都有非常明确的起阳道的作用，能直接地治疗阳痿，那这样的话效果就会比较明显。

如果是痰阻呢？对于引起阳痿的痰阻，往往是痰阻于肝经。而肝主气机的疏泄，所以他往往呈现出一个痰气交阻的态势。如果是痰气交阻，我们非常熟悉的就是半夏厚朴汤。半夏厚朴汤其实治疗气机阻滞以后的七情之病比如焦虑、郁闷、烦躁、易怒等等效果也是非常好的。过去还有一个四七汤，就是以四味之药治七情之变，所以叫作四七汤。那么，治疗痰阻的主方，也是化痰的经典方，就是二陈汤。所以也可以二陈汤打底，然后根据痰阻的具体情况来进行化裁：如果是痰而兼热的，就可以加上胆南星、石菖蒲，那这个就是涤痰汤的方向了；如果是痰气交阻的，那在二陈汤的基础上加上四逆散就可以了。

再就是饮停。饮和痰相比，当然就是饮要更清稀一些了，那么水饮停滞阻滞阳气也是导致阳痿一个非常常见的病因。如果在脾为主，我们就用苓桂术甘汤；如果兼有少阴的阳衰，我们就用真武汤。这两个方子都是治疗阳痿非常常见的方子。每次用这种方子来治疗阳痿的时候，我们当然也会想到一句非常有名的名言，就是“通阳不在温，而在利小便”。在外小便得利这个外象，反映的是在内阳气已然通行的内象。既然阳气通行了，当然就阳痿得治啦。所以有时候我们用苓桂术甘汤，甚至用五苓散来通阳化气以后，这个饮停引起的阳痿自己就好了。

如果是火盛呢？一般来说这个火郁或者说火盛，对于阳痿而言最常见的还是肝火。那就用丹栀逍遥散，基本上这个方子就能解决大多数的问题。如果说还不够，那么就看他这个火到底是不是肝火，也有可能是他的脾胃之火，或者是肝胆的郁热痰火，此时我们再随证进行加减就可以了。比如说如果他是胆火，或者说是胆经的痰热的话，我们也可以用温胆汤，或者是黄连温胆汤，无非是一个随证变化而已。

2. 兼治

⑴ 间者并行

这个间者并行的意思就是说，病人有各种兼症，但都不是很重，那就一起治。比方说肝虚络阻，既有肝虚又有络阻，那就用曲直汤。曲直汤治疗阳痿效果也非常不错的原因是：它本身就是重用山茱萸以养肝的。我们前面讲过阳痿它首先是一个肝经病，肝经病最为常见。然后呢，它又有丹参、乳香、没药、当归来养血通络，所以它对于肝虚络阻就非常合适，尤其是“肝气虚则恐”。所以有时候肝虚了以后导致表面上看起来这个人是焦虑、恐惧、害怕房事的状态，我们便以为他可能是肾虚，因为肾主恐，或者说以为他是一个心病、是一个心理作用，但其实那可能就是一个肝虚络阻，那我们就用曲直汤。

那如果脾虚兼有湿呢？香砂六君子汤或平胃散，都可以随证使用。这部分大家非常熟悉，我就不展开说了。

肝胆湿热就用龙胆泻肝汤、温胆汤，他们分别是偏重于在肝和在胆的。龙胆泻肝汤在我们教科书体系里面是用来治疗肝经湿热的最基础的一个方子，但是我们在临床上用的时候，对于肝经的湿热龙胆泻肝汤往往不会全方地去用。理由也非常现实：太苦，味道实在是不好。因为现在人确实也不太适应吃这么苦的药，那我们就会把里面虽然是君药的龙胆草换成没有那么苦的夏枯草。夏枯草的力量当然是比龙胆草要弱很多。但是现在这种大热的病人，至少在杭州，看起来这些年也不多，这个可能跟现代人的体质变化有关系。

那么我们把龙胆草改成夏枯草，或者说我多用几味药，夏枯草再加上白花蛇舌草、败酱草来清他这个肝胆湿热，力量也就够用了。所以一般龙胆草我们是不太会用的。然后龙胆泻肝汤里面的通草呢，我们又嫌弃力量太弱。原来我们都用木通，但是因为大家都知道的那个原因，现在木通我们都不太敢用。怎么办呢？现在就通草也不用，木通也不用，改用其他既能清热又能利湿的药物，比方说一些藤类药，像忍冬藤、白毛藤；或者是一些清热解毒药，比如说大血藤、蒲公英、虎杖等等，这些都可以随症加减。这样的话，虽然这个药的味道并不会变得非常好喝，但至少没有龙胆草这些药那么难喝。力量呢，也能够保证足够。温胆汤就不用说了，大家非常熟悉。

如果是肺气闭郁，那就用瓜蒌薤白半夏汤或者三拗汤都可以。从肺论治阳痿呢，可能之前确实讲得比较少，但实际上我前面已经分析过肺是如何引起阳痿的。所以如果见到这个人的病症有肺气闭郁，主要表现有鼻塞、流涕、胸闷，有寸脉异常的动、沉、搏大等，都有可能是这个问题，那我们就依其证而治疗之。为什么说依其证而治疗之？就是除了肺气闭郁，我们还见过肺气虚的，肺气虚我用升陷汤、补中益气汤、补肺汤，这些也是可以的，无非是随证治之而已。

所以治法核心，其实是在观象，知道是什么象，那么就自然会有破局之法。破局之法定了以后，选方选药都是次要的问题，因为到了这一步，基本上一定知道应该用哪张方子，应该用哪味药。

⑵ 治其源

接下来是治其源。于阳痿而言，肾虚是最常见的证候。那对于补肾来说，我们有各式各样的补肾药，我们前面讲可以用左右二归，可以用六味地黄丸系列，远不止这些，尤其是治疗阳痿验方里面补肾立法的就太多了。

但是我们要看到，这个人如果是肾虚的话，他为什么会有肾虚呢？肾中的阴阳精气又是从哪来的呢？它是由脾胃化生而来。所以我们在补肾的同时可加以健脾，就能够健脾以补肾，如此，补肾效果就会更好。当然，如果这个药物本身能够脾肾两补，那就更好了。比如说补骨脂、益智仁、山药，它们都是脾肾两补的。如果这个病人本身又兼有脾虚的话，那当然用上去就更合拍了。但是我要指出的是，即使没有肾虚，单纯从补肾的角度上讲，我们治其源，也是可以考虑用健脾的方法的，往往有事半功倍之效。

第二个呢，就是养血以疏肝。为什么养血以疏肝呢？我们首先要搞清楚，为什么这个人会有肝郁。经常很多病人说确实压力很大，但问题在于，同样从事这个工作的人很多，其他人压力大就不得病，偏偏他压力大到得病呢？原因就在于“勇者气行则已，怯者著而为病”。他的气血必然是有某个特征，使其更加容易肝气郁滞。其中最常见的原因就是肝血的不足。肝血充足是肝能疏泄的基础之所在，如果肝血不足，就必然肝疏无力。肝疏无力，当然就容易出现疏泄不足，就容易出现肝失疏泄。

所以对于这种病人，我们在疏肝的同时就一定要加强养肝。因为疏肝本质上是泻肝，如果他本身就有肝血的不足从而导致肝失疏泄，一味地疏肝泻肝，只会使肝血越来越不足，就会出现越治越差的情况，这在临床上是很常见的。因为我们刚上临床时，老师教的就是碰到肝气郁结的病人要疏肝，要用柴胡疏肝散，教科书上也是这样的。

但是我们前面讲四逆散的时候就已经提到了，四逆散只有一味柔药就是白芍，白芍是养肝的。但是如果到柴胡疏肝散，它加了川芎、香附、陈皮以后，几乎就纯刚无柔。它加了三味刚药，一味柔药都没有加。柴胡疏肝散如果长期使用，肝血一定不足，肝血不足以后就更加不能疏泄。所以柴胡疏肝散用一用，病人说这两天好一点，胁肋也没那么胀满了，气也顺了，脾气也没那么大了。可是一停药，症状又回来了。或者干脆还没有停药，用上两个星期，又打回原形，甚至更严重，原因就在这里。

这时候怎么办？养血。怎么养血？归芍。养肝血无非就是归芍。如果想再加强力量，那就要兼养肝肾，肝肾同源，精血同补。给他加枸杞子，再加阿胶，甚至于有血之不足延及精之不足，那就填精。要用枸杞子、菟丝子、覆盆子、沙苑子、桑葚子、女贞子这些子类药。或者是血肉有情之品，龟板胶，鹿角胶，还有我们之前讲的阿胶。这是渐次深入的。

第三个是化饮以通阳。为什么阳气不通？因为有水饮的停滞。那就化饮。我们前面讲用苓桂术甘汤，用真武汤，甚至我们还用五苓散。所以我们刚刚上临床、刚做男科的时候就发现一个现象：很多阳痿的患者西医诊断上同时还有慢性前列腺炎的，有非常明显的尿频尿急，甚至是尿痛、排尿不尽、夜尿增多等等一些症状，但当时就认为这是一类由前列腺炎引起来的阳痿。当然，在20年前，西医是不认可这一点的。现在反而是西医，在他的指南也好，诊断里面也好，前列腺炎现在三组症状，他们把原先的神经症症状去掉了，或者不是那么强调。他现在更强调是性功能的症状，性和生育功能的变化。

但是我个人现在反而不强调这个，因为这不是由小便不利引起阳痿，或者由阳痿引起小便不利的问题。而是说，他们都是内在病机的一个外在表现，根本上是因为这个病人本身有湿热或者是停饮，阻滞了阳气，所以导致了这两组症状同时出现。在这两组症状之间是无所谓孰因孰果的。

怎么治疗？水饮停滞则化饮通阳。我们可以用五苓散、猪苓汤，都是可以的。前面讲苓桂术甘汤、真武汤，也不过是举例而已。《伤寒论》里面的化饮方非常多，遑论后世又有新的发挥，所以我们都可以循证使用。就我个人临床上来说，用得最多的应该是五苓散、真武汤和猪苓汤，反而是单纯用苓桂术甘汤的少，但是苓桂术甘汤的方义是最具代表性的。

第四个是血瘀。就我们现在做证候研究来说，瘀血是阳痿最常见的病机之一。问题在于，很多时候我们用活血化瘀的方法去治疗阳痿，其效果并没有那么明显。因为按照现在的研究，阳痿无非是一个血管病，即内皮细胞有问题，充血不足、静脉漏、静脉阻塞机制出了问题，都是血管的问题。所以说很多中西结合的专家就非常重视活血。

问题在于，即使用很强的活血药，很多病人也好不了。为什么呢？此时就要思考一个问题。我们前面讲过，瘀血属于病理产物。病理产物的意思就是它是由于血液的循行障碍而产生的后果，而非一个起始——一定不是一个起始的原因，而是某种病机的后果。那么，在这样一个前提下，如果只着眼于瘀血，那就是只观其果而未知其因，效果一定不会好。

为什么会有瘀血呢？瘀血的原因当然非常多，比如说气滞易瘀。气滞则血停，那就是行气活血了，这个是我们非常容易想到的。但是我们经常忽略的是“血得温则行，得寒则凝”。血本质上是被阳气所推动的，所以通阳以行血就是非常重要的一个治疗方法。那怎么去通阳呢？通阳无非是辛温，辛温药又能够通阳的最典型的就是桂枝。所以我们往往在活血的时候，只要这个人没有热象或者热象不明显，就可以稍加桂枝以通阳气。

当然，通阳气的药不仅仅是桂枝了，叶天士用了很多通络的气分药，都是有通阳作用的，比如说葱白。还可以用薤白。姜也可以。叶天士最常用的是麝香了。麝香我们现在用不了，但葱白、薤白用起来都非常方便，效果也是不错的。曾经有一个实习生跟诊的时候问我说，为什么他跟某个老中医的时候，明明是一个瘀血的患者，结果他反而给患者用了一个四逆汤？我说很简单，因为这个人的血瘀是由阳气不通引起的，所以需要通阳以行血，就是这个道理。

第五点是降火。其实火盛的也很多，有的人火盛确实是个实火，有的人则是个虚火。对于虚火，滋阴降火是其中应有之义，这个不叫治其源。但是我们要考虑到，即使这个人现在没有明显的阴虚兼症，如果他现在火盛（尤其对于我们阳痿来说）是以心肝火盛最为常见，那是不是这个火热就最容易伤心肝？心肝本身是补血藏血之脏，是以阴血为基础的，如此是不是就很容易伤阴血？

所以我们在降火之时就要稍佐滋阴。尤其是如果我们直接去治他的火的话，往往用的都是一些苦寒药。苦寒药本身就容易苦燥伤阴。而阳痿的治疗，并非一日之功，用药往往要两三个月。这样的话，苦寒伤阴、苦燥伤阴的可能性就更大。所以在这种情况下，我们要适度地加以滋阴，生地、白芍、玄参、麦冬都是我们比较常用的。

最后的第六点就是清化以安神。对于阳痿患者来说，神思不灵是非常常见的。这也很容易理解，因为阳痿患者往往都有非常大的思想负担。即使他在发病以前没有，不是因为这个思想问题、不是因为心理问题而发病的，那么在他发病之后，就阳痿这个事实本身也足以让他心神不宁。

那我们在给他安神、给他心理疏导的同时，清之化之，有利于他神思安宁。因为五志过急皆能化火，神思不宁本身就是火，故而清之。况且神思缘何不宁？扰动神思最常见的原因就是火热之邪。火邪本身就是心之本气，与心气相通，最容易扰动心神，所以我们给他清之化之，把火邪清掉，那么安神的效果就会更好。这个就是治其源。

⑶ 截其流

此外，我们还能截其流。我观察到他的病会往这方面变，就预先与之治疗。

解郁以兼通络意思就是说：有气郁的话，气滞则血停，那行气之时就要想到他有可能还需要活血。那对于阳痿来说呢，他的血瘀往往不是这种大块沉积，和积聚的瘀血是不一样的。他往往是瘀血阻滞于小络，这个时候我们就要以通络为主。

为什么我们不讲解郁兼以活血呢？因为在通络的时候，既是在通气分，也要通其血分。所以既要用乳香、没药、茜草、旋覆花通血分之络，也可以用葱白、薤白来通其气分之络，还可以用虫类药来搜剔其经络。以上都能够一方面截其流，使这个瘀结不至于引起络脉的瘀阻，加重病情；另外一方面，也能够更好地治疗这个瘀血。

再就是健脾兼化湿。这个我就不用多解释了，因为脾和湿之间的关系大家都非常清楚了。我要强调的是，在另外一方面，我们在清热利湿的时候，一定一定要重视健脾。为什么呢？因为首先清利当然针对的是湿热了，湿热之中湿气本身就容易伤脾。其次，清利的药，往往是苦寒药，苦寒药也会伤脾。而且湿热之邪最容易迁延难去，所以清热利湿往往不是一天两天，都是以星期甚至以月来计的。这样的话，我们就更加需要把健脾的思想贯穿始终，一定要固护脾胃。所以在用清热利湿药的同时，要加党参、陈皮、苍白术、茯苓等等这样的药。当然不是上面所有的药都要去加，要看具体的兼症，比如说病人本身就兼有气滞，当然陈皮就很好。我个人的习惯是如果没有其他的情况，只是一个湿热阻滞肝经，那么在清利肝经湿热的同时，我就会加党参、陈皮。但如果这个人同时根本上就湿邪很重，那我可能直接以苦温燥湿治之，就不再是党参、陈皮，而是陈皮、苍术，或者苍、朴、陈皮，那就是平胃散了。所以这个加减是非常灵活的，关键是要有这个兼以健脾的意识。

再就是温肾兼以通阳。光是补肾是不够的，一定要让阳气活动起来，让阳气通行起来。因为阳本身就是主动的，若阳虚则阳气必然动之不足，这是很容易理解的。所以我们在用巴戟天、淫羊藿、仙灵脾这些药来温肾阳的同时，还要考虑用桂枝、附子、生姜来通行阳气。桂、附、姜是最常见的通阳药。除此之外还可以用细辛、葱白等药物来通阳气，这些都是我们常见的通阳药。

最后是活血兼以和胃。为什么活血要兼以和胃呢？这当然就是因为很多的活血化瘀药本身就容易伤胃，那我们兼以和胃呢，就能最大程度地避免这个药物产生的后果。所以截其流除了是要截病之流，还要截治法之流。

⑷ 治其标

第三大点的具体应用就是去其标。去其标对于阳痿来说，当然就是阳痿本症了。我们在任何辨证的基础上，都可以再加上能够治疗阳痿、本身能够起阳的药物。但是，任何一个起阳的药物，它作为一个药物，一定有自己的个性，也就是说它一定还有自己其他的功效。那么我们要充分地把这些功效利用起来，使它的功效跟我们的辨证论治与整体的观象应该是一致的。

比如说这个人肾虚，需要温肾起阳，就用鹿角、淫羊藿。它们本身就有温肾的作用，所以就比较合适。如果他本身就有络阻呢，那就蜈蚣、九香虫、蟋蟀；如果本身是气机的郁滞，那九香虫就非常好；如果本身有湿热，蛇床子还有燥湿杀虫的作用；如果病人本身有痰血的阻滞，远志这味药既能益肾，又能化痰，还能够起阳，那就是一药多用了。

所以我们虽然讲辨证论治，虽然讲观象破局，但是破局的时候除了要把病人的核心问题解决以外，他现在最痛苦的、最明显的那个症状，如果能够加以兼顾，效果毫无疑问会更好，疗效呢也会来得很快，这个就是去其标。所以在治疗阳痿的时候善用这些起阳药是非常重要的。

四、诊法观象、治法破局的应用举例

举个例子，比如说肝郁肾虚证。肝郁肾虚可以说是我们阳痿最常见的一个证候了，当然它也是个兼症，即肝气郁结兼以肾虚。首先，我们必须明白，肝肾同居下焦有乙癸同源的关系，所以本身肝肾就容易同病，肝病就容易影响到肾病，肾病就容易影响到肝病。其次，我们有句老话，叫作肝无虚证，肾无实证。所以肝病其实是多实证，肾病是多虚证。在肝实中最常见的就是肝郁，所以这就是为什么肝郁肾虚是我们阳痿最常见的兼证。同时，肝经过阴器，肝合筋，阳痿本身是宗筋之病，所以肝对阳痿关系也是非常密切的。

另外一方面，肾又主生殖。肾阳鼓动阳气才使宗筋得起，肾气是勃起的根本动力和基础所在，所以肾虚当然也是最容易引起阳痿的。所以张景岳说：“火衰十居七八，火盛者仅有之耳。”这个火衰指的就是命门火衰。那么，肝郁和肾虚分别就是两种最容易引起阳痿的兼症，它们如果同时出现，那就是肝郁肾虚。这就是明理，我们知道它的道理在这里。

那么，观象观什么呢？这个人除了主症是阳痿以外，他有哪些兼症我们可以认为能够定位到肝？有哪些兼症能定性到郁？有哪些兼症能定位到肾？有哪些兼症能定性到虚？他一定是有相关的临床表现的。比方说能够定位到肝的，那无非就是肝经所过和肝的主体功能失常。肝经所过，那就是胁肋的、少腹的、阴器的各种不适症状；肝的功能异常，那就是肝的疏泄不及、肝的藏血异常，只有这两大方面，简单说就是肝血虚，肝气郁。

那么，怎么判断他有郁呢？郁就是气机的不通，气机不通最常见的就是胀、满、攻、冲。他有没有这种症状？再一个就是情志的郁结。情志的郁结就表现为这个人优柔寡断、郁郁寡欢、烦躁易怒等等。前面的当然只是郁，后面烦躁易怒那就是郁而化火，或者本身兼火。

至于肾，肾之外应在腰，所以判断有没有肾病，就看他腰有没有异常；肾主水，肾司二便，开窍于前后二阴，观察他二便有没有异常；肾主生殖，看他的性欲有没有异常，看他生育功能有没有异常，看他的性功能除了勃起以外，他的射精有没有异常？这都是可以定位到肾的。

然后是虚。当然，肾本身就没有实证，只有虚证。那么虚的话虚在哪里？气血阴阳精都可以虚，那么肾气虚什么特点？肾阴虚什么特点？我反过来推就可以了。比方说肾阴虚，那就是肾中的阴液不足。阴不足就不能制阳，阳肯定就会亢进，那就会形成虚热，所以肾阴虚就两组兼症：一个是肾阴不足，不能荣养。肾阴不足的不能荣养跟肾阳不足的不能荣养，其实是非常类似的。那区别在哪里呢？在于阴虚则阳盛，阳虚则阴盛，所以他是兼有虚热的。

那所以我们就看除了乏力、阳痿、腰酸、腰痛、头目眩晕、脉虚脉弱尤其是尺脉弱等等这些虚症以外，他有没有潮热盗汗、烦躁、五心烦热，有没有舌红少津、瘦小、苔薄少这样一些虚热的表现。有则阴虚，如若没有，那就不一定是阴虚，他可能只是肾中精气的亏虚，精或者气的亏虚，他里面有阴阳的偏盛。或者他干脆就是虚寒，那他就是肾阳虚。总之，你要推知他有这个内象，一定就能够观察到相应的外象。反过来说，你只要观察到相应的外象，就一定能推出相应的内象。这是一体两端的。

我们现在知道他是肝郁肾虚以后，或者更准确地说，比如是肝气郁、肾气虚，那我就想办法去破局——要疏肝，要解郁，要补肾。疏肝解郁又可以有很多种方法。如果只是从解郁的角度上讲，需要理气、升散肝气，那就是柴胡、川芎、郁金这样一些药物。那同时，我们之前讲过养血以疏肝，那是不是还要养肝呢？养肝最常见当然是养肝血，那就是当归芍药。

那有没有可能是肝阴虚呢？当然有可能。如果养肝阴，那我可能用山茱萸，用生地；若是肝气不足呢？那我就用黄芪、山茱萸；如果是气郁就有可能会络阻，那我还要通络，这个前面讲过；我还可以安神。为什么安神呢？因为神志安就能解情志郁结。

还可以补肾。补肾除了补肾中精气阴阳以外，还要考虑他这个肾虚有没有影响到心？有没有影响到脾？有没有影响到肺？要不要同时去治心治脾治肺？这个也是根据他有具体的兼症来的。即使没有这个兼症，根据肾虚本身的特点，如果他本身肾阴虚，那么他很可能心肾就是不交的。如果他肾阴虚，肾阴为一身阴液之根本，那么他就容易虚火上扰，虚火上扰就容易扰动心神，所以有可能还是需要治心。

如果是一个长期的肾虚，此时就要考虑是不是需要健脾来提升、来帮助补肾的力量呢？那可能就还需要去健脾。所以说不一定是只有在肾虚并且又同时看到心脾肾肺兼症的情况下才需要去治疗心脾肺，而是根据肾虚自身的特点，就可以推测是否需要同时也去治疗心脾肺。

以上就是破局不同的选择的方法。当然还有不同的起阳方法，如前所述，我们已经讲过了。那这样的话，如果把这些问题都考虑清楚了，我们破局的方法其实就非常具有针对性，当然疗效也就会比较好了。其实讲到这里为止，诊法观象治法破局就治疗阳痿来说，已经是举了一个非常完整的例子了。

五、如何实践诊法观象、治法破局

但是我因为经常讲这个题目，很多听众听过以后呢，他会有一个疑惑，就是说前面讲得过于变幻纷纭了，以至于不太容易去掌握。那么入手的时候比较容易掌握的方法，或者说尤其对于以脏腑辨证为基础的医生来说，更容易掌握的是以五脏为纲。尤其对于阳痿来说，以五脏为纲来进行辨治或者来进行观象是非常轻松愉快的，是非常好实施的。

（一）观象入门之法：五脏为纲，虚实为目

那么以五脏为纲呢，首先要辨其虚实，这就是以五脏为纲，以虚实为目。这实际上是同样地观的这个象。我们在观到这个象之前，也不知道这个象是什么。这就需要我们有一个观象的思路。如果给到一个以“五脏为纲、以虚实为目”的观象思路呢，就会使这个事情相对显得容易一些。熟练以后，其实就无所谓纲目了。就像是我非常熟悉这个人，那么这个人只要露脸，我一看就知道他是张某某或者李某某，就非常清晰。那这时候我就不会说一定要寻个思路再去辨析他是谁了。但那毫无疑问是后一步的问题，相对来说难度高一点。那咱们讲简单的、可操作的方法就是以五脏为纲，以虚实为目。

对于肝来说，虚证主要就是肝气虚，肝血虚，肝阴虚。肝气虚引起的阳痿，曲直汤。因为肝气虚就容易疏泄无力，就容易络阻，所以往往可以再加蜈蚣、蟋蟀、川芎、郁金。如果是肝血虚呢，有四物汤，当归芍药散为基础，当归芍药散再略加变化就是逍遥散。所以，有的时候一个方子出来，我们很难判断它到底是当归芍药散加减还是逍遥散加减，最核心的区别是，逍遥散用了柴胡，当归芍药散没有用柴胡，当归芍药散用了川芎和泽泻，逍遥散没有川芎和泽泻。最核心的区别就是这一点了。他们共用的像当归、芍药、茯苓、白术，这个都是有的。而肝阴虚呢，就是用一贯煎了。

那么肝经的实证呢，最常见的就是气滞血瘀、肝经湿热和寒凝肝经这三个证。对于气滞血瘀，一般来说，叫气血同治，因为我们本身“见气无忘血，见血无忘气”嘛，所以像柴胡疏肝散、半夏厚朴汤、血府逐瘀汤都可以随证使用。在我上面罗列的若干个方子里面，柴胡疏肝散是重在治气的，抵当汤、抵当丸是重在治血的，柴胡疏肝散和半夏厚朴汤是偏气的，血府逐瘀汤是气血兼治。这些方子大家非常熟悉，我就不展开讲了。

肝经湿热呢，就用四妙汤，用龙胆泻肝汤。关于龙胆泻肝汤的加减，其实我前面已经说过了，酌加清利的白花蛇舌草、蒲公英、黄柏、滑石等等，为什么这么用前面我其实已经简单提到过。但是在清利的时候不要忘了补脾啊，所以据证补脾。为什么要养血呢？既然肝经有邪气，那一定就伤肝气。这个肝气指的是五脏之气，那么伤肝就最容易伤肝血。因为肝主藏血，肝血是肝的最重要的功能基础。所以我们在实际治疗过程中可以据证来补脾养血，来加强这个疗效，减少它可能出现的变证。

寒凝肝经就是暖肝煎、天台乌药散、当归四逆汤都可以。可能大家用的机会更多的还是暖肝煎和天台乌药散，只有当兼有血虚，并且寒凝比较明显的时候，我们才会去用当归四逆汤。我自己用当归四逆汤治疗阳痿是很少的，只有个位数的例证。但并非不可以用，有是证用是方。或者用我们观象来讲，就是见其象则用其法。

所以也有人问我说那你这个诊法观象治法破局和我们的辨证论治有什么区别？我想，如果用语言表述出来，它们是非常接近的，但是它们的思维方式是不一样的。观象是更直接、更直击本质的一个东西，或者直击本心的一个东西，是在你心中形成的一个印象，我们称之为内象。

讲到这里，其实又要讲复杂了，有时候讲得太复杂了也不好。但是我简单提一下，就是诊法观象其实是有三个象，就是观外象以知内象，但其实我们永远不能知道真实的内象是什么，只是说观外象据理以推之，从而形成在心中的心象。你对他有一个印象，这是自己心里面形成的印象。你的这个理辨析得越清楚，形成的心中的内象，姑且称为心象，就越接近事实的内象。

所以我们经常把这两个内象混为一谈。其实在一开始的时候不需要想那么多，总之司外揣内，观其内象就可以了。所以其思维过程是不一样的。对于诊法观象来说，并不需要去追求知道他是什么证，当我知道他是怎样一个内象，怎样一个状态以后，我再用语言把它描述出来就可以了。所以我既可以说他是这个证，也可以说他是那个证，但是这两个证本质上必然没有什么矛盾之处。这就是我前面举的例子，这个人既可以是太阳伤寒证，或者是太阳表实寒，也可以是表实寒证，这个都没问题，实际上是一个东西。

再来讲心。心呢，最常见就是心肾不交证，心肾不交用天王补心丹、大补阴丸合交泰丸等等都可以。但天王补心丹偏重于心多一点，治肾的药就非常少。如果说他心肾阴虚比较明显的，可以再合上知柏地黄丸。那心脾两虚呢，就是心血虚，兼以脾气虚，所以实际上是气血的两虚，气责之于脾多一点，血就责之于心，那么就用归脾丸。如果是偏于心多一点的，用王荆公妙香散。如果是偏于脾多一点的，可以用一志汤。

如果王荆公妙香散、一志汤我们不熟悉，其实还有一个简单方法，就是在用归脾汤的时候，如果是心血虚更明显，加强其养心血的药。其实，对于归脾汤来说，本身养心血的药还是比较强的。如果说是脾气虚多一点，就再加强养脾气的药就可以了。我们是可以在这个方子上进行调整的，这个没问题。

如果是心阳虚呢，那就桂甘龙牡汤或者是桂枝加龙骨牡蛎汤，这个都是非常方便的，验案也非常多。我们经常看到分享经方治疗阳痿时，很多老师会提桂甘龙牡汤或者是桂枝加龙骨牡蛎汤来治疗阳痿的例子。

如果是在脾呢？虚证最常见的是脾气虚、脾阳虚和中气下陷，就是脾虚气陷证。

脾虚气陷证其实应该是从属于脾气虚的。只不过呢，它在脾气虚的基础上，还有一个气机的变化，就是下陷，那就用补中益气汤。脾气虚呢，就是大家非常熟悉的四君子汤、参苓白术散、五福饮、人参养荣汤，这些都可以。四君子汤、参苓白术散和五福饮呢，基本上重点就在于补气了。人参养荣汤其实是一个气血双补，偏于气虚多一点的方子。

那脾阳虚呢？基础方就是理中汤。但是脾阳虚容易生湿，那就再合上平陈汤。如果阳虚得比较厉害呢，就用附子理中丸。因为它引起的毕竟是阳痿，所以我还可以对症再加一些温阳起痿的药。

对于脾来说，在脾之邪气主要是湿和热这两种。如果是湿邪困阻为主的，平陈汤、三仁汤都可以。平陈汤偏于脾多一点，三仁汤在治脾的同时还可以兼治上焦。所以如果他还兼有上焦的一些症状，三仁汤就更好一些。如果是湿热蕴结中焦呢，就得用温胆汤和黄连温胆汤，二者的区别大家也非常清楚——如果是热盛，就再加黄连。

再一个就是阳明胃热，用承气汤、大柴胡汤、玉女煎都可以。前两个方子主要是治实热，玉女煎是治疗胃热兼有肾阴亏虚的。这些都是非常经典的方子，临床化裁也非常多。我在这里要强调的是，我们从阳明胃热来治疗阳痿，其实也是治痿独取阳明的思路之一。那当然我们从脾来治疗阳痿也是治痿独取阳明的思路之一。但我们不要忘了，还有一个治痿独取阳明的思路，就是从收敛气机来治疗阳痿。那这个呢，就是从治肺、从降气的思路来治疗阳痿。

由此就到了肺。肺虚不能主气则选升陷汤。其实肺虚不能主气就代表了肺虚也不能降气，气不能降，则气不能升。所以如果肺虚了，那胸中大气不足，气机下陷，一样也会导致阳痿，所以也可以用升陷汤。肺不降则肝不升，那我就可以降肺以升肝。所以除了用一些宣肺降气药以外，还可以用脐针，脐针打兑位的效果是比较好的。

如果是肾虚，方子就太多了。

肾阴虚左归丸、知柏地黄丸、大补阴丸等等，基本上我们按由纯虚到有阴虚到阴虚更盛这样的一个顺序排列的。肾阳虚呢，就用右归丸、赞誉丹。和右归丸相比，赞育丹同时有起阳的作用。桂附八味丸呢，就是我们非常熟悉的少火生气，其温阳的作用会更强一些。精气亏虚的，补肾填精基本方就是五子衍宗丸。七宝美髯丹虽然补肾填精的效果也不错，但是它的力量没那么强，不过同时兼有疏肝和利水的作用，所以可以虚实兼治。肾气不足就用金匮肾气丸和金锁固精丸。金锁固精丸的基础上，其实我们还有很多其他的固护肾气的成方，但是这些固护肾气成方更多的是在摄纳这一方面体现出来，所以可能用于早泄多一点，如水陆二仙丹、金锁思仙丹之类。

（二）破局的具体方法举例

接下来总结一下我们所有的治疗法则。在我们诊法观象、治法破局中，破局的原则确定以后，如何能最后实施我们的治则？我们治疗法则的基本原则有哪些呢？第一个就叫作以法御治，第二个叫作方药并重，第三个就是针药互补。那么我们分别来看一下，举几个例子。

1. 以法御治

以法御治就是说，我们确定的治法，一定是医理得出来的，而医理又是从哪里来的呢？一定是通过研读经典，知其所以然得出来的。这就是方从法出，法由心立。心，即我们的判断。心从乎理，是从医理来的。医理是通过我们研读经典所习得的，这就是理出于经。

接下来举个例子。当然，我们要举的这个例子，就要反过来说了。我们先讲经文，然后再知医理，知医理再定治法，定治法之后再来定方，再来定药。

比如说在《内经》里有句话叫“阳之气以天地之疾风名之。”如何理解？人身的气，就好比是天地之间的疾风。所以有人说这个阳之气也把它看作人之气，即：人之气以天地之疾风名之。什么意思？人的气机变化就类似于天地的风这样的一个现象，风就是气机的变动。

这个当然不是内经自己提出来的，它也是在前人的基础上提出来的——《庄子》有言：“夫大块噫气，其名为风。”大块就是我们脚下踩着的这块大地，大地里面出的这个气，运行于天地之间，它的名字就叫作风。那么有了“人之气，以天地之疾风名之”的说法，后人就加以演化。《本经序疏要》里面说：“风者，阳气之变眚也。”意思是风就是阳气的变化。《临证指南医案》叶天士说：“风乃阳之化气。”所以《灵素节注类编》也说：“其阳气流行迅利，可名天地之疾风。”而这是直接注“阳之气以天地之疾风名之”这句话的。

那么我们知道人身的阳气的变化就是风以后，我们想一想，阳痿是不是阳气的变化？什么叫阳痿？阳痿就是人身阳气之痿弱呀，阳气之痿弱不就是阳气的变化吗？那不就是风吗？那我是不是就可以用风药来治疗阳痿呢？

或者反过来说，风药是不是就是用来振奋鼓动阳气？那现在阳气痿弱不用，我来振奋鼓动阳气，是不是就能够治疗阳痿呢？当然是可以的。

所以我们看这个病案。这个人55岁，他勃起欠佳有一年多了，而且不停地在加重。他病程只有一年，但是近半年来已经完全不能同房，完全不能勃起了，即使偶尔偶尔有晨勃，硬度也非常差。他半年前在工作上受到了一个比较大的挫折，所以整个人也是比较抑郁。症状上他还有排尿无力、尿不尽这样的一些情况，性激素检查是正常的。在我们当地大型的三甲医院给他用了西药以及一些苗药（其实也就是属于中成药了），治疗了半个月，效果都不好。来看的时候他有纳差，大便一天一到两次，有的时候成形，有时候不成形。他之所以到中医这来看，就是他听说阳痿是肾虚，他又考虑到自己在2001年做了一个右肾根治术，切了一个肾，他就认为自己肾一定会更虚，所以要找中医来补个肾。

患者来诊时，摸他的脉，右手的脉弦弱无力，但是就寸尺而言，寸脉无力更明显一些。左手的脉弦细，而且三部寸关尺重按都是没有力气的。毫无疑问，这是个虚证，虚在哪？虚在上焦。他不是一个肾虚，或者说不纯粹是一个肾虚，因为他右手心肝肾三部也都是重按无力的。肾虚有没有？有。但重点在于上焦有不足。

所以我要用风药来给他鼓舞阳气，来治疗上焦。辨证为肝郁肾虚，用的是四逆散，然后再加上蒺藜，这是疏肝的；党参薄荷，党参是健脾的，薄荷下文会提及；巴戟天、仙灵脾、补骨脂、菟丝子都是温肾阳的。到这里，疏肝补肾其实都已经齐了。但是我为了要让肝气更加能够容易通行，我们又温肝理气，温化下焦，因为他本身还有小便不利。那么既能够温化下焦，能够理肝气，又能够助膀胱气化的，就是乌药和肉桂了。加五味子是因为用了这么多温燥药，加五味子以收敛，其次五味子还能够收敛心神，使他不要多思。

那为什么要用薄荷呢？薄荷在这里就是风药以疏肝。这也是为什么我们在逍遥散里面要用薄荷的一个原因。

至于效果怎么样呢？看上去很美。二诊来的时候，偶尔有晨勃，这一周他一共有过两次，但还是没有去尝试同房。那我们想，是不是仅仅薄荷一味药不够，需要加强他的风药。所以我们去掉了他的补肾药，补肾药减弱了，但是加了风药，加了升麻、羌活，还加上黄芪来给他补气。因为既然要阳气动员起来，那毕竟就要消耗阳气，所以加了黄芪补阳气，还是7付。

结果三诊的时候两次同房就都成功了，这就是有效的，这就是“阳之气以天地之疾风名之”。所以风药可以治阳痿。当然，这个前提条件是没有风药的禁忌证。如果这个人本身他是一个湿热的，或者本身是个阴虚、津血本来就不足的，那就不能再用风药去伤他的津液，风药多燥药。

再举个例子，“治痿者，独取阳明。”前面我其实已经多次讲过了，“治痿者，独取阳明”能解释很多我们常用的，比方说“阳明为脏腑之海”，所以我们要重视气血之源的重要性，那就重脾的重要性，我们要健脾。“阳明为之长”，要重视脾胃的重要性，除了重视脾还要重视胃，所以我们前面讲的这个胃热可以引起阳痿。但是最贴近经意的是“治痿独取阳明”。这个独取阳明，出自根结理论，出自《灵枢》的“根结”篇。他讲阳明为合，我们要重视阳明。

什么叫阳明为合呢？阳气，太阳主阳气之开，阳明主阳气之阖，少阳主阳气之枢，开阖的转变。所以我们在这个图上可以看得非常清楚。

那么，如果胸中大气有开而无合、耗散一空，是不是也是一个阳明不合？如此就会引起阳痿。有开无合，其气必虚嘛，那就要补胸中之大气，用升陷汤，补中益气汤。再或者，如果胸中大气痹阻不畅而不能降，是不是也不能合？这也可以引起阳痿。那我就用瓜蒌薤白半夏汤，或者是加其他的开宣肺气的药物。

再举个例子。

这个病人很有趣。他来的时候症状是会阴灼热不适一年，但他最初讲灼热不适的时候，并没有引起我们足够的重视。后来他说他这个特点是泡澡或者热浴的时候，灼热不适会减轻，也就是说他的气血通行以后，灼热不适会减轻，那这个灼热不适就跟气血不通行有关系，这个逻辑非常清楚。然后只要他的会阴灼热不适明显，他就会发生勃起和射精异常。而且这个发作，又跟劳累和情绪有关系，累了以后更容易出现。

初诊的时候，他的胃纳还可以，但是睡得不好，具体来说就是觉能睡，但睡醒了还是很累，并不解乏。大便一天两次，不成形，工作是长期久坐的，动一动就出汗，面色也是㿠白的，体型其实是微胖的。摸他的脉，脉弦，右脉较左脉更甚，此即肝木克脾土之象，他的脾是虚的。

有人问那肝木克脾土不是肝郁在先吗？那也不一定，肝木克脾土之象还有一个谁主动，谁被动问题。除了肝木克脾土，还有一个土壅木郁，他可能脾虚在先，然后脾气壅塞，继而木气不输，这也有可能。最关键他舌质是淡的、嫩的，这就进一步证实他应该是个虚证，所以我们辨他脾气虚。为什么脾气虚？久坐，表气不足，面色㿠白，大便溏稀，劳后易发，舌质淡嫩，都在这里了。

因为脾虚气陷，那么气陷在下焦郁而化火，所以他下焦灼热不适。热浴以后呢，气血郁结于下的这个气机得以通行，得热则行嘛，灼热不适的症状就能减轻。于是我们就用补中益气汤来进行加减。虽然他主症为热症，但是我们辨他本质上是一个气虚，我一样用温补，用补中益气汤加减。这里也用了风药，有羌活，有升麻，然后升麻和柴胡本来就是补中益气汤方中原有之药。

十天以后复诊，性生活就完全好了。这个病人是2019年7月2日看的，因为他只看了十天，这次药用过以后他只复诊了一次，所以我就不能确定他一直是疗效稳定的，后来大概是在2019的12月份回访了一次，差不多有四五个月了，我打电话过去，他说一直是非常平稳的，状态非常好，他也很高兴。

我们再看另一个例子。他是勃起不好有一年多，性欲是可以的，但是有一半左右的情况下是完全不能同房的。平时偶尔会觉得阴囊有点凉，或者两个脚有点冷，腰稍微有点酸，脉是弦数的，舌质略微有点红，苔是薄白的，这个就很像一个肝气郁结。气郁不能通达四肢，所以是两个脚冷，有点像四逆散证的阳气闭郁的症状，所以当时就用四逆散为主来进行加减的。

有没有效呢？不能说完全无效，只能说稍微有一点点效果，但是肯定是不理想。那我们复诊的时候看脉，就发觉他的右手的寸脉有力，但是关、尺脉就无力，这个不就上气实而下气虚吗？上气实而下气虚，左脉又是弦细的，气息上而不下，这不就是肺气闭郁吗？

既然我怀疑他是肺气闭郁，我们就循机辨证。我知道他这个症状，就进一步去问，问他咽喉有没有不舒服？呼吸好不好？他说常年有鼻炎的，还有咽炎。所以他咽喉有痰，然后呼吸不利，长期鼻塞。

那就用宣降肺气法，麻黄、苏梗、浙贝、前胡、杏仁、枇杷叶、紫菀、桔梗、沉香，几乎就是一个完全治肺的药，然后我们加了治标的蛇床子、蜈蚣，以甘草调和诸药。一周以后复诊，同房三次都成功，而且硬度也非常好，最有趣的是他的脚冷和阴囊冷也都明显减轻了，但是他肺气本身的症状如呼吸不利、鼻塞就几乎没有变化。这个方子也加加减减再吃了七天，他觉得蛮平稳，后来就没有来治疗了。

关于这个病人我想说的是，其实当时治这个病的时候，我还没有从“治痿独取阳明”“合折，则气无所止息而痿疾起矣”这个角度去想，完全是《内经》的另外一个条文，就是解释这个虚实的时候，“肺气逆，则上实而下虚。”因为下虚，所以就足冷；因为上实，所以就喘息。是从这个角度来治疗。所以要想观象观得清楚，就一定要明理；而明理，那还是要从《内经》里面来。所以这就是非常典型的《内经》的一个条文给我们的启发，由此想到要这么去治疗他。

2. 方药并重

第二个呢，就是方药要并重。并重什么意思呢？因为现在我们有几种不好的倾向，第一个就是过分地重视方。这几年因为经方特别流行，其中有一部分医家，他们就会非常执着于用原方原药。这当然是他们的一个学术特色了，但是未免还是有所局限。

当然，与之相对应的就是另外一个极端——有很多初学者，尤其是几十年前，就是完全不用方，因为脑子里没有记住几个方。就是“读方三年，便谓天下无病可治，及治病三年，乃知天下无方可用。”他脑子里没几个方子怎么办呢？就是药物的堆砌。这是两个极端，都不好，那既要重视方，也要重视药，要方药并用。

如何能够方药并重？第一个，方就是药，药就是方。那就是我们在用方的时候，其实小方就是药，甚至于我们在做大方的时候，大方也可以是药。比方说我开个膏方，若用膏方补脾，可能就不是用人参，也不是用白术，而是直接开一剂补中益气汤；我要益肾，我可能就不是用枸杞子、菟丝子，而是直接一剂五子衍宗丸或者六味地黄丸去治疗。

这时候你完全是把这个方子当药用。这样的例子就太多了，尤其是小方子在临床上用得非常灵活。我要养阴，难道只能用生地、玄参、麦冬吗？不是。酸甘化阴呐！我就可以上芍药甘草汤。我要温阳，难道就只能用桂、附、姜吗？当然也不是。我也可以辛甘化阳。生姜配甘草，甚至川椒配甘草。川椒达下，如果是下焦的阳虚，那就川椒配甘草；如果是中焦阳虚，生姜配甘草是辛甘发阳的，也可以用。

另外一方面呢，药就是方。两种情况，一种是一味药就是一个方。比方说，最鼎鼎有名的就是丹参。前人有云“一味丹参，功同四物”，就是说一味丹参顶得上一个四物汤所有的功效。它既能够养血，也能够活血，还能够凉血。

其实何止是丹参，任何一个药物，其实都不可能只有一个疗效，它也不可能只有一方面的药性。它一定是一个复合的药性。如果它的复合药性跟我们所辨证的病机，或者说和我们所观到的这个象的主要特征是非常契合的，那么用这个药就是最合适的。如果需要养血，又需要活血，还需要凉血，我就用丹参。像这样的药，比较有名的还有虎杖、大黄等等。

第二种情况是什么呢？一味药，它有很多个疗效，有很多个药性，这当然是极好的。但有的时候我并不需要这么多，有时只需要此功效而不需要彼功效，那么就要对其进行加减。复方当然很简单，比方说四君子汤，不需要它的渗利，就把茯苓去掉；不需要它的壅塞，就把党参去掉。

但中药就麻烦得多。比如大黄怎么去某个功效呢？它就这一个药，我不能把它这种成分抠出来，做不到。怎么办？就通过炮制，通过煎煮，通过用药方法来调整它。

以《伤寒论》为例，大黄在其中有三种煎法：一种煎法是麻沸汤渍，那就是大黄黄连泻心汤。只需要它的清轻苦寒之气来清热，所以根本无需煎，只是用开水（麻沸汤）烫一下就可以了。若需要它既能够清热，又有泻下的作用，那就同煎，此即小承气汤。第三种是当需要它以泻实为主、通腑通便为主，那就后下，煎的时间短一点。通过麻沸汤浸泡、同煎和后下轻煎，使它的效果发挥得不一样，从而可以调整大黄的作用。

还有就是通过炮制，再把大黄用酒来制，变成了熟大黄，那就减轻了它的清热和泻下的作用，但是加强了它活血的作用。我在临床上活血是经常喜欢用制大黄的。因为虽然减轻了它泻下的作用，但泻下作用还是有的。那么既能够活血，又能够泻下，于是就能够下血。可以一物二用，既用它来活血，又可以使所活的这些败血能够由下窍后阴而出，疗效就比较好。所以药即是方。

最后，方药要结合起来，方药互依。或者药变而方不变，或者方变而药不变，或者合方以治怪病。如此一来，使用就会非常灵活。

再看一个例子。像这个病人，勃起不佳三年多，找我看，疗效还行，后来就好了。后来他又复发，有三年多了，家乡的医院看看也没看好，兜兜转转就又跑回来。这个人尿蛋白是阳性的，这次来仍然是弱阳性，本身是有肾病的。然后勃起困难，中间易疲软，硬度也不好，不过性欲是好的。

他之所以这么着急来看病的一个很重要的原因，就是最近想要生孩子。大家知道，一旦要到备孕的时候，对男人来讲就很痛苦。为什么呢？就是这件事情开始有要求了嘛。那么往往就会加重他勃起不好的症状。除此之外，他的咽喉常常有不舒服的感觉，嘴巴是干的，喜欢喝温饮，但是冷的也能喝，只是不喜欢喝。大便一天一到两次，做梦比较多，睡着了容易流口水，然后盗汗、尿不尽、尿频。

我们来看这个人，咽喉不舒服，做梦多，勃起不好，又有小便的不舒服，这个都是肝经病的倾向，而且是个肝郁。另外一方面，他又口干喜温饮，看起来似乎要偏到阳虚或者是有寒要多一点，但是此时要注意，他是不惧冷饮的，所以他的寒象并不明显，在这里可以一定程度上排除。至于睡觉流口水，这个肯定是跟脾胃有关系。

那我们看他的舌脉呢，舌淡红，苔薄白，说明他的邪气是不盛的，湿邪热邪的症状是不明显的。但是他的左脉弦滑急，右脉略滑急，两个脉都有“急”这个特点。我一般写脉急的话就是这个脉来得非常的快，不是次数非常的多，是脉来了一下非常之滑利、非常之快，但是脉行不一定都是如盘走珠，这就叫急。如果又快又流利，又如盘走珠，那就是滑。这个人又滑又急，同时左脉弦的也非常明显，这是肝郁兼有脾虚，那我们就需要给他疏肝养血健脾。

疏肝养血健脾用的什么方子？柴胡、当归、白芍、茯苓、白术，这是什么？逍遥散对吧，但是用逍遥散时我把薄荷就去掉了。然后枸杞子、菟丝子、沙苑子、覆盆子、车前子，这是五子衍宗丸，五子衍宗丸我把覆盆子和车前子去掉了，因为他没有明显的湿热。他的主要问题不是早泄，我也不需要开尿窍以利精窍，所以就把车前子给去掉。覆盆子去掉的原因一个是我不需要收涩，再一个非常现实的原因就是，我印象中大概从2014、2015年开始，尤其是2018年到2021年这个时间段，杭州的覆盆子特别贵，所以基本上那段时间就能不用就不用，这是一个完全的非医学原因。

然后呢，又加了党参、郁金、厚朴、紫苏。我们看到了厚朴、紫苏，可以想到这是一个半夏厚朴汤。因为他还有咽喉的不舒服，很容易想到痰气交阻用半夏厚朴汤。那半夏厚朴汤我们有没有用？上面有个茯苓嘛，就是这个方子去掉了半夏生姜。

所以这个方子，其实是三个方子合方而成的，或者说四个方子合方而成的，因为里面还有一个党参、白术、茯苓、甘草，即四君子汤。但是基本上每个方子都没有用全，都有加减。就是说选这个方但是没有选全部的药，只要把方义保留就可以了。

第二次来复诊的时候，两次同房勃起都还可以，但射精有点快。此时我们就要考虑射精的问题。于是我们加了五味子来收涩，也是为了助其安神。同时，他虽然脉滑，但是急迫已然不见，而且右尺的脉是比较弱的。

我们还加强了补肾的力量，补他的肾阴，加了天冬、沙参。然后针药并用，加了一些针刺，等两个多星期后再过来的时候，他的勃起射精就都好起来了，也查了精液，浓度、总的活动率和PR就是前项活动率只有活动率呢稍微差一点，他是一个弱精症。至此，至少从阳痿的角度上讲，他已经完全好起来。本案也能说明，用药的时候方和药的变化是可以非常灵活的。

3. 针药互补

最后呢，就是针药互补。因为针也好，药也好，都从属于治法，只是实现治法的一个手段而已，所以有时候不需要特别地去纠结用针还是用药。有针就用针，有药就用药，又有针又有药，如果都会用，那就完全给他们都用起来，针药互补。

那互补的基础是什么？一统于气，一统于病机，一统于所观之象、所定的破局之法。至于具体实施就非常多了，可以用脐针，可以用体针，也可以用腹针。就我个人来说，因为我比较传统，可能还是用传统的体针，用五输穴，各种特定穴来取穴更多一点。再一个就是我用脐针用得比较多。

脐针为什么用得多呢？因为脐针创始人齐永教授是非常强调辨脏腑的，此所谓“落脏”。就是使用脐针的时候，首先要辨清楚是哪一脏，他称之为“落脏”。那这种跟诊法观象，跟我们前面讲的以五脏为纲、虚实为目是非常契合的。而且对于我们这种开方子出身的医生来说，这个脏腑辨证的基础也非常简单，他的治法跟我的观象、跟我的理论、跟我的辨证非常合拍，所以我喜欢用脐针。此外，脐针主要的几种定位的针法——后天八卦的针法，十二地支的针法，或者全息的针法，这三个针法都跟我们的脏腑气血辨证非常的贴合，使用起来也非常的舒服，所以我脐针就用得比较多。

那比方说这个例子，这个人的治法也是从经典里来的，从《内经》里面来的，当然从广义的角度上讲，我们任何一种治法都是从《内经》里面来的。我的意思是说，受到《内经》的启发，而有这样的一个治法，不是说我们在内科学或者在学习过程中直接学到这样一个治法。

他是一个28岁的男性，一个农村的孩子，大概他来找我看病的时候应该是到杭州有四年了。他的情况就是一到冬天就出现勃起困难，到了夏天呢，就逐渐地好起来，这种情况差不多有三年了。他是大概在16年初、15年左右到杭州来的，但是来了以后就发现这个问题，16年曾经在我这治疗过，当时还给他看了蛮长时间，看了半年左右。吃药期间是可以完成同房的，他自己也还算满意，但问题在于没钱，最后由于经济问题就停药了。因为他家里非常穷，他自己到杭州来打工也非常辛苦。但是这次治疗以后，他就由原来的一年四季都不行变成了夏天行，冬天不行。

他就很郁闷这个问题，但工作上他也非常劳心。我印象非常深刻，他是一个做房产经纪的，销售工作的压力非常大，以至于如果同房失败他就会更加烦躁。这都指向我们很熟悉的肝气郁结。

有时候是有晨勃的，大概能够到两度。但两度基本上也就是稍微勃起来一点点而已，同房的时候就完全起不来，很容易紧张，也很容易害怕、心慌。后来问他说，心慌这个毛病从小就有，初高中的时候就开始有这种情况，但今年就慌得更厉害，而且今年又更容易发怒，2018年以后就有这个情况。脉是沉细的，舌是淡嫩的，苔是薄白的。

用的是当归、芍药、阿胶、枸杞子、菟丝子，然后柴胡川芎、熟地、甘草。这是一个养血为主，兼以疏肝的方子。为什么会给他养血？因为他同房容易紧张，容易心慌。血不足则易恐。“气不足则善恐，心惕惕如人将捕之”，“肝气虚则恐，实则怒”。以上两句条文，都是《内经》里面的，由这个我们想到这个人应该是个血虚，加上他本身舌质是淡嫩的，脉是沉细的，也符合血虚的特点，所以我们给他养血。而且从取穴上也可以看得出来，我们是从血论治的：补他的血海来养血，补足三里健脾胃以益其气血，然后还有他的神门。但是神门这个穴位，实际上我们用泻法应该是用得更多一些。然后又加上了脐针。这个人的脐针，我记得很清楚，当时取的是震位和离位，主要是取他的心肝。

他是1月8日第一次来的，一周以后，1月15日虽然没有同房，但是晨勃的频度明显增加，而且可以到3度，3度就到了一个基本正常的情况。但他还是害怕，心中时不时害怕。为什么我知道呢？因为他说经过治疗，他的这种害怕感减轻了，工作量也有所减轻。但有遗精，不过遗精以后也没什么不舒服，而且这都是相对次要的兼症了。舌质还是淡淡的，那就前法再进。

又治疗了一个星期以后，同房了两次，非常成功，非常满意。按照这个方法又继续治疗了大概有一个多月，他的同房就完全正常了。最后一次过来的时候，同时有点落枕，刚好是前天晚上睡觉脖子给睡歪了，很是痛苦。所以我们打脐针的时候，顺便给他把这个落枕用脐针治了一下，效果立竿见影，他的落枕马上就好了，他就觉得很神奇，啧啧称赞，连连惊呼针灸怎会如此神奇？这就留了一个机缘。

大概半年以后，他又有一次落枕，就跑过来又叫给他打针灸。我就问他现在勃起怎么样，他说挺好的，最近这半年都非常好，同房是完全满意的。所以这个人我是有深刻影响的。