《素问·厥论》中提到”前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也”，而宗筋的气血和畅是阴器发挥作用的前提与基础。《素问·痿论》云”宗筋弛纵，发为筋痿。””阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋……冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋。”可知阳痿的基本病机为宗筋失养。即：凡能影响气血生成、阻碍气血运行，导致宗筋不得濡养者，如气滞、血瘀、湿阻、饮停等皆可导致阳痿。其中，邪阻者又尤以气滞、血瘀最为常见。

气机郁滞则阳气不通，阳气不得舒展，根据个人体质不同，一则阳郁日久可化而为郁火，更灼宗筋；二则阳气不通，不得温煦，肾阳日渐亏虚，阳气不足，渐而成萎。正如《景岳全书》所云：”凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气虚冷。或以七情劳倦，损伤生阳之气，多致此证。再者，气机郁滞与肝郁关系密切，往往同时出现。因肝主疏泄，调畅气机，气机郁滞可知肝疏泄失司，肝失疏泄必然气机郁滞。《素问·举痛论》说：”厥阴之脉者，络阴器系于肝”。《灵枢·经脉》也说：”足厥阴之脉⋯⋯循股阴入毛中，过阴器”；”足厥阴之别⋯⋯循胫上睾，结于茎”。说明肝经与阴器关系密切。若肝郁日久，疏泄失司，则肝血不得注入阴茎、促其勃起，发为阳痿。

气血瘀阻则血行不畅，宗筋失其精血濡养。《素问·灵兰秘典论》云：”肾者，作强之官，伎巧出焉。”肾藏精，主生殖，肾精充盈则宗筋得养，阴茎能正常勃起。若有血瘀横阻其中，宗筋无精血滋养，则见阳痿。若先天禀赋不足、房劳过度、久病体虚等致肾精亏虚，更不消说，宗筋失其滋养之源，更易发为阳痿。

1. 病例介绍

患者周某，男，32岁。

首诊（11.23）：勃起欠佳一月余。起于禁欲一月后重启性事，现仅三成可入，余则勃起后疲软而不能入。晨勃少，硬度可。腰酸。精力差。大便日行一次，质可，寐安。舌淡红，暗，苔薄白腻，舌下络脉增粗，红丝。右弦弱，左弦略细，两尺弱。西医诊断：勃起功能障碍。

中医诊断：阳痿（肝郁肾虚证）。

治法：疏肝活血，补肾助阳。

处方：柴胡15g，川芎10g，郁金10g，蛇床子15g，菟丝子20g，巴戟天15g，蜜甘草6g，沙苑子15g，茯苓15g，枸杞子20g，蜈蚣2条，丹参15g。7剂，水煎服。

二诊（12.7）：同房两次，均进入并射精，不困难。硬度欠佳，影响同房。房后腰酸，平时尚可。精力可。大便日行一次，质可。舌淡红，暗，苔薄白腻，舌下红丝。右弦细，左弦，关滑。

治法：疏肝活血，清透瘀热。

处方：柴胡15g，川芎12g，郁金10g，蛇床子15g，菟丝子20g，巴戟天15g，蜜甘草6g，沙苑子15g，茯苓15g，枸杞子20g，蜈蚣2条，丹参15g，连翘9g，炒牡丹皮12g。7剂，水煎服。

三诊（12.14）：同房四次，均成功，硬度好。房后腰酸不明显。舌淡红，暗，苔薄白腻，舌下略有红丝。脉弦细，左尺略弱。

治法：疏肝活血，补肾填精。

处方：柴胡15g，川芎12g，郁金10g，蛇床子15g，菟丝子20g，巴戟天15g，熟地黄20g，沙苑子15g，茯苓15g，枸杞子20g，蜈蚣1条，丹参15g，炒牡丹皮12g，蜜甘草6g。

2. 讨论

患者青年男性，因”勃起欠佳一月余”来诊。然其纳寐皆可，二便亦调，此时观舌察脉尤为重要。舌暗、舌下络脉增粗示其有瘀，苔腻则兼有湿浊。脉见右弦弱而左弦略细，两尺弱，知其肝郁肾虚，精血不足。其症起于”禁欲一月后”，此点亦值得注意。患者而立之年，正值壮年，此时之禁欲或非心性清静，大抵因客观条件不允不得同房，或刻意强制，使欲念不泄而内蕴，反成肝郁之其中一源。肝郁之象与肾虚之候并见，治当疏补兼施，通塞并举，以疏肝益肾。

首诊方以柴胡、川芎、郁金为角药，疏肝行气活血，开其郁结；菟丝子、枸杞子平补肝肾精血，兼以起阳；蛇床子、巴戟天、沙苑子温肾兴阳。蜈蚣活血通络，兴阳起痿之力专；丹参养血活血，化瘀通络之功全。茯苓健脾渗湿，以杜化湿之源；甘草调和诸药，以免气味杂合之弊。全方未用大补大涩，重在通其道、兴其阳，契合青壮年男性实证多而实中夹虚之病机。

二诊时，入门之障已除，由”勃起后疲软”到”均进入而硬度欠佳”，可知疏肝益肾、通络起痿之法切中病机之肯綮。细察舌脉，见舌下红丝、关滑，知其瘀热仍在，经活血理气之后，里邪外出，深层之郁热浮现。故加连翘9g，炒丹皮12g。一清气分郁结浮热，一入血分凉血散瘀，二药乃点睛之笔。正如《丹溪心法·六郁》中所言：”气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。郁久则多有化热之势，清透并进，方为正法。

三诊，诸症皆好转，功能恢复。察其舌脉，舌下红丝减少，脉弦细而左尺略弱，知其邪已去十之七八，肝肾精血未复，此时减少攻通之蜈蚣，加熟地黄大补肾阴精血，乃遵循”邪去正安，缓则治本”之则。由疏肝通络为主，转向补肾填精为重，治疗层次井然——先通后补，通中寓补，补不碍通。

本案有两点值得关注。其一是补肾时机与力度的把握。《素问·评热病论》云：”邪之所凑，其气必虚。”本案患者腰酸、尺弱，肾虚之机昭然。然治疗并未首重填补。何也？盖因郁、瘀、湿、热诸邪壅滞，气血通路不畅，此时贸然进补，反增壅滞，或助邪化火。故以通为先：柴胡、川芎、郁金疏肝理气解郁以通阳道；蜈蚣走窜活血以通血络；茯苓渗湿以化湿浊。待二诊肝郁得疏，入门已易，瘀热之象反显，此为通路初开而深蕴之邪渐次外露，故以连翘、丹皮二味从气分、血分两层次加强清通之力。至三诊，功能恢复，邪去大半，舌暗红丝渐退，脉见左尺弱，此时方是益肾填精之最佳时机。故减蜈蚣之攻窜，加熟地之厚味，滋补下元，使疗效得以巩固。

其二则是舌下络脉在审证求因中的重要性。本案除常规舌象外，特别倚重”舌下络脉增粗、红丝”之象。舌下络脉为血络之窗，其增粗、色红或色紫，为诊断血瘀、血热之重要依据，比舌质之暗更为敏锐直观。二诊时，此征未减反显，且见关脉滑，成为判断瘀热存在、决定加用清透瘀热药的关键指征。且关脉候肝，弦主肝郁，滑则主热、主湿。二诊舌下红丝，结合左弦而关见滑，精准指向”肝经郁热”之病位与病性，不可不谓见微知著，察其舌下络脉的重要性不言而喻。