患者姓名：C某 性别：男，26岁。
就诊日期：2018-04-02初诊
发病节气：春分

初诊脉案

勃起欠佳3年余。前在省中我处求医有改善。有尿蛋白阳性史。尿常规示尿蛋白弱阳性。现复见勃起困难，易中途疲软，硬度不足。性欲好。近期欲生育。咽中常有不适感，口干，喜温饮。不惧冷饮。大便日行1-2次，梦多，寐则流涎，盗汗。偶有尿不尽，尿频，其妻宫腔镜息肉切除术后一个月。 舌淡红，苔薄白，左脉弦滑而急，右脉略滑而急。肝郁脾虚，阴不制阳，予疏肝养血健脾。
柴胡15g 当归15g 炒白芍12g
茯苓15g 炒白术12g 菟丝子12g
枸杞子15g 沙苑子15g 党参15g
郁金9g 厚朴9g 紫苏梗15g
蜜甘草6g

复诊记录

2018-4-17
同房两次，勃起尚可。射精快，入则欲射，勉力可及6-7分钟（50次左右），尿频不明显。舌淡红，苔薄少（食后1小时），脉弦滑，右尺略弱。
补太溪，三阴交，关元，泻太冲，阳陵泉，绝谷。
当归15g 炒白芍12g 茯苓15g
炒白术12g 菟丝子12g 枸杞子15g
沙苑子15g郁金9g 蜜甘草6g
天冬10g 北沙参10g 五味子6g
川牛膝10g 车前子15g
2018-5-8
精液60/36.3/18.2 。性事可，勃起好，射精可达10分钟。咽中有痰。舌淡红，少许红点，苔薄白腻，脉左弦滑，右弦细有力，尺大。
补太溪，三阴交，关元，泻阳陵泉，丰隆，灸气海，天枢，肾俞。
当归15g 炒白芍12g 茯苓15g
炒白术12g 菟丝子12g 枸杞子15g
沙苑子15g 郁金9g 蜜甘草6g
牡丹皮12g 赤芍12g 姜半夏9g
紫苏梗10g 桔梗10g 川牛膝10g
熟地黄20g

诊法观象

左脉弦滑而急，是肝郁气阻，有化热之势；右滑而急，是痰阻中焦，上下不通之象。尺脉略弱，肾虚之象；舌有红点，乃是肝中血热。脾虚不能制，寐则涎出；肝热不藏魂，故寐则梦多。肝郁脾虚，宗筋不养，故见难起。苔薄白不厚，知无阴邪。此肝肾不足，以致肝疏无力，郁而犯脾之象。

治法破局

养肝肾以治其本，理痰气以治其标，疏其肝而益其脾。方用逍遥散合半夏厚朴汤，再加半张五子衍宗丸，补益肝肾精血。两周复诊，勃起好转而射精仍快。乃益以养阴涩精之品，并补太溪、三阴交、关元以养肝肾之精，泻太冲、阳陵泉、绝谷以去精血之热。火去则精固，精足则自秘，复诊果诉射精好转，可达10余分钟。

随访

一年余后随访，诉其妻已娩一子。

心得体会

阳痿的基本病机是宗筋不养，任何病机引起气化不能及于宗筋都可以导致阳痿，因此五脏皆可致痿。但肝肾居于下焦，肝藏血合筋，肾藏精出伎巧，因此与阳痿的关系最为密切。患者勃起困难而易疲软，只提示宗筋不养，并不能指示病机特性，但结合兼症舌脉，可知肝肾不足，肝郁克脾。观象辨证之法，已如上述。
需要指出的是：
一者，此案肝虚在血，肾虚在精，故以养肝血、益肾精为基础，再加疏肝健脾。
再者，肝虚则郁，气滞则易水停为病，为痰为湿，痰气交阻，咽中不适，故合以半夏厚朴汤。治疗肝郁气滞，一定要重视气、血、水的关系，并分清标本主次。如果一味疏肝理气，忽视血水兼证，就容易出现疏而不利，或旋疏旋郁，甚至愈疏愈郁，加重病情。这是使用疏肝法难以见效的主要原因之一。