勃起欠佳五年案
一、病案介绍
患者张某，男，37岁。因”勃起欠佳5年来诊”。
9.26 首诊
前以勃起欠佳5年在我处求医，上症一度好转。近二十天来复发，勃起差，易疲软，或不能入，射精快，一二分钟，用延时喷剂后可好转。易醒难寐，偶梦，心烦，焦虑明显。疲劳感。脉沉细。舌淡红，糙，苔薄白腻，舌下络脉增粗。
| 当归 20g | 茯苓 30g | 炒白术 15g | 干姜 9g |
| 川芎 15g | 陈皮 10g | 姜半夏 10g | 刺猬皮 15g |
| 郁金 9g | 秫米 30g | 炙甘草 9g | 羌活 6g |
| 木香 6g | 丹参 15g | 香附 10g | 炒鸡内金 30g |
| 焦六神曲 15g | 炒枳实 10g |
14剂，水煎服
10.24 二诊
因出差停药。近两周同房两次，均可进入，第一次硬度好，约五六分钟(50次左右)即射精。第二次进入略困难，二分钟左右未射精即疲软。口干，头昏沉，烦燥焦虑。易醒好转，有梦，不多。脉弦细。舌淡红，苔薄白腻，舌下络脉增粗。
| 当归 20g | 茯苓 30g | 炒白术 15g | 羌活 6g |
| 川芎 15g | 陈皮 10g | 丹参 15g | 刺猬皮 15g |
| 郁金 9g | 炒鸡内金 30g | 炙甘草 9g | 制远志肉 15g |
| 菟丝子 30g | 柏子仁 12g |
14剂，水煎服
11.14 三诊
同房两次，均可进入，中途疲软一次，随即可再次勃起并进入，约一分钟（十余次）即射精，若使用延时喷剂则可达五六分钟。烦躁焦虑，头昏沉略有。口干，晨起明显。夜寐好转，梦少。稍食即饱，左脉弦弱，尺弱，右弱。舌淡红，苔薄白腻，舌下络脉增粗。
| 当归 20g | 茯苓 30g | 炒白术 15g | 制远志肉 15g |
| 川芎 15g | 陈皮 10g | 丹参 15g | 柏子仁 12g |
| 郁金 9g | 炒鸡内金 30g | 炙甘草 9g | 细辛 3g |
| 白豆蔻 6g | 木香 6g | 红花 10g | 焦六神曲 30g |
14剂，水煎服
12.12 四诊
近两周同房两次，均可进入并射精，硬度可，约二三分钟(30-40)即射精。面色萎黄，易早醒，仅能睡五六小时即不得安眠。头昏不明显。烦躁焦虑同前。脉弦细涩。舌淡红，略嫩，苔薄白腻，舌下络脉粗。
| 当归 20g | 川芎 15g | 丹参 15g | 制远志肉 10g |
| 柏子仁 12g | 陈皮 10g | 红花 10g | 木香 6g |
| 郁金 9g | 炙甘草 9g | 阳春砂 6g | 菟丝子 30g |
| 枸杞子 20g | 巴戟天 15g | 车前子 15g | 熟地黄 30g |
14剂，水煎服
1.30 五诊
近两周同房两次，一次中途疲软。约四五分钟(40-50)即射精。夜勃硬度好，晨勃时有，硬度欠佳，能睡五六小时，偶醒，头昏略有，烦躁略有。脉弦弱。舌淡红，略嫩，苔薄白腻，舌下络脉粗。
| 当归 20g | 川芎 15g | 丹参 15g | 制远志肉 10g |
| 柏子仁 12g | 陈皮 10g | 红花 10g | 木香 6g |
| 郁金 9g | 炙甘草 9g | 滑石 30g | 菟丝子 30g |
| 枸杞子 20g | 巴戟天 15g | 熟地黄 30g |
14剂，水煎服
3.2 六诊
同房三次，均可进入，两次中途疲软后可再次进入，约五六分钟(40-50)即射精。有晨勃，硬度可。可睡六七小时则自醒，醒后难寐。阴囊潮湿。头昏消失。烦躁略有。舌淡红，糙，苔白腻，舌下络脉粗。脉弦软。面油而暗，耳薄而红。
| 当归 20g | 川芎 15g | 丹参 15g | 制远志肉 10g |
| 柏子仁 12g | 陈皮 10g | 红花 10g | 木香 6g |
| 郁金 9g | 炙甘草 9g | 滑石 30g | 巴戟天 15g |
| 阳春砂 9g | 白豆蔻 9g | 炒薏仁 30g | 苦参 6g |
14剂，水煎服
二、心得体会
本案患者阳痿与早泄并见，八个月前（2025.1）来诊后曾一度好转，二十天前复发再次来诊。刻下勃起差，易疲软，甚则时有不能进入，伴射精快（一二分钟）。其人焦虑明显，思虑过度，如此则劳伤心脾，气血生化乏源，心失所养，久则不寐。疲劳感亦知其心脾两虚，气血不足。观其舌脉，脉沉细，舌淡红而糙，舌下络脉增粗，可知其病瘀结在里，盖因思虑过度致气机郁滞，且心脾两虚，无以生新血，血行不畅则成瘀，瘀阻络脉则气血难以上荣下达，既加重心脾之虚，又碍宗筋之濡养。其人舌薄白苔腻，提示湿浊亦存，瘀与湿相搏，更阻气血运行。故治以活血化瘀、祛湿通络以解其标，同时益气健脾、养血安神以固其本，如此气血可畅，湿瘀得化，则宗筋得养、心神得宁。
故首诊以当归芍汤散合柴郁二陈汤加减，方中当归、川芎、丹参养血活血，以养血府，通经隧；陈、夏、苓、术化痰健脾；合半夏秫米汤化痰安神；木金颠倒散行气解郁；刺猥皮、鸡内金和胃涩精。羌活为风药，轻清上扬，以鼓阳气。
二诊时同房两次均可进入，睡眠亦有好转。但见口干、头昏沉，故而去温燥之药，减理气祛痰湿之药，而增强安神与补肾之力：加制远志、柏子仁交通心肾、养心安神，加菟丝子温补肾阳。头昏沉应是瘀血阻络仍存，且肾精不足、气血亦亏，从而无力荣养神窍所致。待瘀血之标渐去，理当渐次好转。
三诊头昏沉略有，舌下络脉仍粗，故加强化瘀与行气之力，加红花10g，并再次加入木香行气。其人稍食即饱，可知中焦运化之力甚弱，加之薄白腻苔，应为中焦湿困，故加芳香化湿之白豆蔻、细辛。且细辛辛温走窜，能通窍散寒，亦可振奋阳气，并通精道。湿瘀互结仍存，故去菟丝子，补肾暂且搁置。
四、五诊舌象转嫩，此乃重要转折，提示其人实邪渐去，虚象已显。此时方可补肾。加巴戟天补肾阳，枸杞子补肾精、熟地黄滋阴补血，加车前子与已有的菟丝子组成五子衍宗丸加减，且车前子又可利水渗湿浊使补而不壅，再加砂仁化湿，使补而不滞。
六诊其人大有好转，但湿热之象渐显，故加白豆蔻、炒薏仁、滑石、苦参四药，取”三仁汤”之意。其中炒薏仁健脾渗湿，白豆蔻化湿行气，滑石、苦参清热燥湿利水，针对阴囊潮湿、面油而暗之湿热。除此之外，减补肾温肾之力，只保留了较为温和的巴戟天。先攻后补，以免留邪之患。
纵观本案，有两点值得注意。
其一是攻补次第的把握。张景岳曾言：”千病万病不外虚实，治病之法无逾攻补”。就本案而言，初诊湿瘀互结为急，故舍补肾而专攻实邪。待四、五诊时，舌象转嫩，实邪渐去、虚象显露，方予巴戟天、枸杞子等大力填补肾精。然六诊湿热复起，则又减温肾之力转而清湿热。正所谓”补虚勿留邪”。若颠倒次第，初诊即滥补，必然湿瘀难去；至若末次来诊湿热已显，如仍执意进补，则无异于闭门留寇，病疾更加缠绵难去。
其二是在阳痿之病中对于风药的使用。首先是何谓风药？张元素在《医学启源》中把具有”风升生”特点的药物作为风药，入选者有防风、羌活、独活、柴胡、升麻、葛根、威灵仙、细辛、白芷、桔梗、藁本、川芎、蔓荆子、秦艽、天麻、麻黄、荆芥、薄荷、前胡等总计20种，并且有”羌活，气微温，味甘苦，治肢节疼痛，手足太阳经风药也””藁本，气温，味大辛，此太阳经风药”等记述。其后，李东垣继承了张元素的学术思想，并把风药作为一个概念进行阐释，谓：”味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮也”（《内外伤辨惑论》），并对风药的应用有诸多发挥。清代徐大椿则认为：”凡药之轻而气盛者，皆属风药。”（《神农本草经百种录》）。
那么，风药何以治阳痿？《内经》有云：”阳之气以天地之疾风名之。”此即言人身的阳气的变化就是风。而阳痿——人身阳气之萎弱，就是阳气的变化，此即为风。故而在没有风药的禁忌证时，就可以用风药来治疗阳痿，如本案之羌活、柴胡、细辛，皆属风药之范畴，通过其升散之性，推动阳气敷布周身，尤其是通达宗筋。柴胡疏肝解郁、升举清阳，调畅气机；羌活入太阳经，能开腠理、通经络，助阳气从表而升；细辛温通少阴，散寒通窍，引阳气达于下焦。三者协同，既解阳气之郁闭，又促气血之运行，使宗筋得养、阳气得振，从而改善阳痿之症。
—— 孙洁