医案原文
1. 基本信息
• 姓名：Z 某
• 性别：男
• 年龄：不详
• 初诊日期：2020/12/20
• 节气：不详
2. 初诊脉案
主诉：射精快三年，加重一年
症状：性交约二三分钟即射精，有快感，勃起略差，素体欠佳，近来饮酒较频
舌脉：舌略红，苔薄白根黄腻，舌下络脉可、舌下略红，脉弦略滑
诊断：
西医诊断：缺失
中医诊断：早泄（证型缺失）
治法：缺失
方药：
甘草6g 焦栀子10g 炒黄连6g 酒黄芩12g
葛根30g 白花蛇舌草20g 败酱草20g 蒲公英30g
虎杖30g 大血藤30g 路路通9g 酒当归15g
牡丹皮12g 刺猬皮15g
7剂，水煎服
3. 复诊
第1次复诊 日期：2020/12/29
症状：因耳炎服消炎药，初诊药物刚服完，未同房，有晨勃，硬度可，约三至四度，面色黄
舌脉：舌淡红，苔薄白根白腻，舌下络脉可、舌下略红，脉弦略滑
治法：缺失
方药：
党参15g 陈皮10g 黄连6g 黄芩15g
白花蛇舌草20g 干姜6g 葛根30g 芡实30g
莲子30g 刺猬皮15g 菟丝子30g 虎杖20g
14剂，水煎服
无原始加减记载
第2次复诊 日期：2021/1/26
症状：近一个月来同房三四次，性交约三分钟左右，晨勃夜勃好，硬度好，快感改善，面色萎黄，唇色暗红
舌脉：舌淡红边有红点，苔薄白根白腻，舌下络脉可、舌下略红，左脉弦细、寸略弱，右脉弦
治法：缺失
方药：
牡丹皮12g 路路通9g 当归20g 枸杞子20g
炒白芍12g 芡实30g 党参15g 陈皮10g
黄连6g 黄芩15g 白花蛇舌草20g 葛根30g
干姜6g 菟丝子30g 刺猬皮9g 莲子30g
剂数不详，水煎服
无原始加减记载
诊法观象
患者以射精过速起病三年，近一年加重，素体禀赋不足，近日嗜酒频作，作息失宜。诊见舌略红，苔薄白根黄腻，舌下略红，脉弦略滑。舌为五脏之候，苔根对应下焦病位，黄腻之苔，明确提示浊热蓄积于下焦阴位。嗜酒者，酒性本湿且热，久饮则湿从热化，盘踞于下，不得疏散。肝脉绕阴器，主司疏泄精关，弦为肝脉，滑主痰饮湿热，合参脉症，可知湿热之邪熏蒸下焦，扰动精室，使肝之疏泄太过，精关不得闭藏，故交而即泄。湿热浸淫宗筋，气血不得畅达濡养，故勃起力度欠佳。饮酒加重，正是酒热助邪，湿热愈盛，则扰动愈甚，故病势日进。素体不足，湿热久羁，暗耗精气，正虚与邪实并存，然此时邪实为重，正虚为次，若徒见早泄、素体不足便投补涩，必助湿增热，反使邪锢难解。
治法破局
本案初诊以湿热蕴结下焦、疏泄太过为主，故总治以清利下焦湿热，和络调肝涩精为先，待邪势衰减再顾护正气，消补分步而行。初诊遵此立方，以炒黄连、焦栀子、酒黄芩清泄三焦火热，药力偏注下焦；白花蛇舌草、败酱草、蒲公英、虎杖、大血藤功善清化解下焦湿热瘀毒，直攻病所；葛根升发脾胃清阳，防湿热下陷，使清升浊降；酒当归、牡丹皮凉血和络，路路通疏通肝脉，刺猬皮涩精固关，直达病所。首诊七剂后，湿热渐清，舌根黄腻转为白腻，见面色萎黄，提示脾虚显露，故调整治法，于清化湿热之余，加党参、干姜健脾温中，顾护中焦，增芡实、莲子、菟丝子补肾涩精，减去败酱草、蒲公英等大苦大寒之品，防其伤正伐胃。二诊时湿热大减，同房后射精仍偏快，见面色萎黄，左脉弦细寸弱，提示肝肾阴血不足，故加重补养之力，增当归、枸杞子、炒白芍补养肝血，调补肝肾，刺猬皮减量防其过涩留邪，守法进退，消补兼施。
心得体会
本案对现代男科早泄辨治的核心启示有二，其一为早泄不可概从肾虚论治，当首察邪正消长。古代医家论治早泄，多偏重于肾虚不固，如《辨证录》云“男子早泄之病，其门不开者，心肾之虚也”，然近代以来，国人生活方式改变，嗜食肥甘、饮酒无度者增多，湿热下注导致的早泄占比渐升，临床不可拘于“十痿九虚”“早泄从肾”的旧说。本案患者嗜酒频作，舌根黄腻，脉弦滑，显然湿热为病，若误投补肾壮阳之剂，必然助湿增热，扰动精关，加重病情，本案初诊以清利湿热为核心，不遽进补，正是抓住了本案的核心病机，符合当前男科临床实际。
其二为分期调治，消补随证，兼顾邪正动态变化。本案患者素体不足，本属虚实夹杂证，初诊邪实为主，故以祛邪为先，补虚为佐，避免了“闭门留寇”之弊；待湿热渐衰，舌象由黄腻转白腻，虚象逐步显露，才逐步增加健脾补肝肾之品，祛邪药物逐步减量，避免峻攻伤正，消补的比例随邪正进退调整，思路清晰。本案用药另有巧思，刺猬皮的应用最见功夫，历代医家谓刺猬皮“能行能涩”，其性降，入肝肾，善治遗精早泄，不同于龙骨、牡蛎的纯涩，兼有通络散瘀之功，尤其适合湿热瘀滞导致的精关不固，本案全程用刺猬皮调治精关，仅随邪正盛衰调整用量，既直达病所涩精止遗，又不会恋湿留邪，配伍十分得宜。本案虽原始信息不全，但其辨治思路仍对临床有较高参考价值。