今天我们继续来学习问诊中的问胸胁。
那我们在讲胸胁的诸多不适症状之前，我们先来看看胸和胁的部位到底是哪里。所谓胸 部，是指两乳之上的这一块儿。而在胸之下，也就是胸下两乳中间至鸠尾这一片，我们 称之为膺胸。膺就广字头的那个膺。但是我们一般来说呢，就把这两者都统称为胸。这 里还有一个要解释的点，就是鸠尾穴，它是剑突下方这个位置。胸膺再往下，前面是脘 腹部，侧面就是胁肋部了。所谓胁肋，胁是胁，肋是肋，也是两个不同的部位。从乳下 两旁一直到最下面一根肋骨的下缘，这个叫胁；而在肋骨尽处以下，则叫季胁，也就是 俗称的软肋。我们有时也把胁和季胁统称为胁肋。其实这是一个不严格的表达，因为胁 肋其实都只是指胁部，而不包括季胁。但是在口语化的语境下，有时也确实没有那么严 格地去扣。
知道了胸和胁分别指的是什么部位，我们再来看看他们的生理特点。以三焦部位来说， 胸属上焦，心肺藏于胸中，为宗气所聚之处，当然胸中还有一个心包，所以胸部疾患多 半属于心肺的问题。那就心肺而言，心主血，肺主气，所以心肺之病又往往以气血之病 为主，尤其是气滞血瘀。所以询问胸部有没有不舒服，可以帮助我们了解心肺的病变。
那么胸部的不适症状主要有哪些呢？一个是痛，二个是闷，二者还往往同时出现。比如 胸痛，同时还伴有憋闷感，痛引肩臂。这个是胸痹的表现。胸痹在《金匮要略》里讲， 最主要的病机是阳微阴弦。阳微，那就是胸中的阳气不足；而阴弦，则是指痰浊、瘀血 等阴邪阻滞胸中阳气，胸中阳气不得伸展而言。所以这个胸部闷痛而引肩臂就是胸阳不 振，痰浊内阻，气滞血瘀而导致的胸阳痹阻。需要特别说一下的是，《金匮要略》原文 的阳微阴弦是指脉象，我们这里是将其引申为病机，并非书中本意。这个大家得知道。
比胸部闷痛更厉害的是胸背彻痛。什么叫胸背彻痛呢？就是胸痛，痛到背也跟着痛；背 痛，痛到胸也跟着痛，是一种突发的，剧烈的，往往伴有频死感的疼痛。病人往往同时 还有面色青灰，手足厥冷，这个冷，会冷到肘膝以上，古人称为手足青至节。有些书就 把这个手足青至节解释为手足发青，一直青到肘膝以上。实际上这是不可能的，连这儿 都青了，那不是病了，那是死了。这个青至节的原意是清冷至关节以上。青色的青是通 假字，通清冷、清楚、清白的这个清。这个胸痛彻背，背痛彻心，手足青至节的症状就 是著名的真心痛。真心痛是心脉急聚闭塞不通引起的，是真的急症，书上说是旦发夕死， 夕发旦死，所以有可能会很快地危及生命。
当然，也不是所有胸痛都那么可怕。比如如果是胸痛、壮热而面赤，喘促面鼻煽，这是 什么情况呢？胸痛，病总归是在心肺胸膈。壮热面赤，这是实热证的典型表现。那么这 个人的实热那底在心肺胸膈的哪个地方呢？他还有喘促鼻煽呢。肺主气，司呼吸，开窍 于鼻，所以这是一个肺实热的病人。当然，我们这只是初步印象，如果要细分，肺实热 还可以有外寒内热，肺热壅盛，痰热壅肺，热毒蕴肺的不同，但上面的这些症状，他们
126 问胸胁
基本上都有。所以中医看病其实是很细的，而我们讲诊断学，也不可能把所有症状都讲 到。学习诊断学，绝对不是学习一个个的知识点，而是学习如何系统、准确、全面地收 集病人的临床表现，以及用中医基础理论来分析疾病这些外在表现的方法。
还是胸痛，如果这个人同时还有潮热盗汗，咳痰，痰中还带着血，这是什么情况呢？潮 热盗汗，这是典型的阴虚征象呀。哪儿阴虚呢？咳痰咳血，当然是肺阴虚了。肺阴虚， 阴虚则火旺，虚火灼伤肺络，所以咳痰带血。
如果不是胸痛，而是胸闷。同时还有咳喘，咳痰，痰色白而量多，这是什么问题？咳喘， 病位肯定在肺，我们前面讲过，咳喘是肺气上逆的典型表现。痰白讲有痰而无热，量多 说痰湿较盛，所以这是个痰湿犯肺，痰湿阻滞肺气，所以肺气不利而胸闷。
如果是胸痛伴有身热，咳吐脓血痰，不但咳痰，还有挟着脓液，味道也很腥臭呢？这个 是不是和前面的肺热证的表现好象呀。对的，这也是肺热，是比较严重的肺热，热盛成 毒，热毒蕴结于肺，使肺经气血瘀结不通，化腐成脓，最后形成一个痈肿。因为这个痈 肿在肺，所以叫做肺痈病。中医的痈，就是各种因为热毒而引起的化脓性的病变。
如果是胸部胀痛，而且这个胀痛的位置可能还不是很固定，有走窜的感觉，这就是我们 之前讲过的窜痛。同时呢，这个人往往还脾气不好，容易生气、发怒，喜欢叹气。这个 喜欢叹气啊，我们中医还有个专门的名词，叫善太息，或者喜太息。太就是大，太息就 是大的呼吸，所以善太息就是喜欢大的呼吸，深呼吸，这不就是喜欢叹气吗？那么这种 病人，就是因为情志郁结不畅，结果胸中气机不利引起来的。其这样的病人也往往还会 有胁肋的胀痛，这个我们后面讲胁肋还会再讲。
有气痛就有血痛，如果这个病人是胸部刺痛，固定不移，这个就是血瘀作痛了。往往是 瘀血阻滞胸部络脉而引起来的。
再来看胁肋。胁肋为肝胆二经所过，所以胁肋不适，多半就是肝胆二经之病。当然也可 以是局部的问题，比如水饮停于胸胁的悬饮病，也可以表现胁肋的症状。
胁肋最常见的异常其实是各种胁痛。而胁肋痛中间，最常见的又是胀痛。如果是胁肋胀 痛，同时又伴有太息易怒，这是典型的肝气郁结证。胁肋为肝之外应，胀痛是气滞作痛 的特点，所以胁肋胀痛就是肝气郁滞的特点。如果胁肋胀痛的同时，还伴有身目发黄呢？ 就是肝胆湿热引起的黄疸病，黄是湿土本色，湿热留于肝胆，湿土本色显现，所以发黄； 肝经气机不利，所以胁肋胀痛。
如果不是胀痛，而是胁肋灼热疼痛呢？这是肝经有热啊。胁肋为肝，热痛多热嘛。那么 我们也就往往可以找到其它肝热的特点，比如面红，目赤，甚至缠腰火丹等等。我们 之前讲望诊的时候讲过缠腰火丹，说是缠腰，其实是多半缠在胁肋，是肝经之病。用清 泻肝火的龙胆泻肝汤来治疗，效果就不错。我们临床上用龙胆泻肝汤治疗肝经湿热的缠 腰火丹，只要辨证准确，一两天就可以看到明显的效果。
126 问胸胁
如果胁肋刺痛而固定不移呢？对啦，这是瘀血疼痛。瘀血在哪儿呢？在肝经，胁肋为肝 所主嘛。讲胁痛，还有一种情况必须要重点讲，那就是胸胁苦满，苦满，就是为满这个 症状所苦。意思是说胸胁部胀满不适。胸胁苦满的同时，如果还有往来寒热，默默不欲 饮食，口苦、咽干、目眩，脉弦，这是伤寒少阳证的表现，应当用小柴胡汤来治疗，所 以也叫小柴胡汤证。因为邪阻少阳，而少阳经循胁肋，所以会有胸胁苦满；少阳为半表 半里，邪气入里则发热，出表则恶寒，所以会有往来寒热。这个我们在问寒热里其实也 已经讲过了。口苦、咽干、目眩也都是少阳症的基本特点。
最后，胁痛还有一种特殊情况，那就是胁痛而伴胁间饱满，咳唾引痛，这是饮留于胸胁 的悬饮病。咳唾引痛就是悬饮病的特异性表现。什么叫咳唾引痛呢？就是在咳嗽，唾出 涎沫的同时呢，牵引胁肋作痛的意思。这是因为饮留于胸胁，胸胁气机不畅引起的。