Category: 医论医案

“治病必求于本”这个句话最早是《内经》说的，出自《素问》的“阴阳应象大论篇”，它的原意很简单，就是在讲一大通阴阳的重要性以后，说治病必须从根本上来。所以这个根本是什么？就是阴阳。只要看过《内经》的原文，没人会对这个“本”就是指阴阳有疑惑。但是在临床的具体语境里，光讲阴阳就不够用。阴阳是诊治疾病的总纲，也是天地万物的总纲。疾病的“本”是阴阳，可“标”也是阴阳。在中医里，哪个地方离得开阴阳？所以后来的医家就把“本”做更具体的阐发和解释，有讲病机的，有讲病因的，有讲辨证的，有讲发病先后的，有讲正邪关系的。所以大家看到没有，治病求本，本是和标相对而言的，大体而言之，本就是阴阳的变化，但具体而言，根据判断的标准不一样，本的含义就不一样。
从病因病机来说，病机是本，症状表现是标；从正邪关系来，就正气为本，邪气为标；从发病新久来说，就是旧病为本，新病为标。但是这么一来，标本不就没个依准吗？其实也不用这么纠结，求本的核心就是要求透过现象看本质，而疾病的本质，就是人身气血阴阳的失调，或者说病人当下的气血阴阳状态，以及这种状态的来龙去脉。如果一定要找一个词来形容它，可能病机这个词是最合适的。
所以可以把“治病必求于本”这句话，翻译成“治病必须根据患者的病机来”。如果为了表示还是知道“本于阴阳”这个道理的，还可以说“治病必须根据患者的阴阳病机来”，毕竟察色按脉，先别阴阳。
明白这一点，就可以看看“治病求本”这个第一治则的具体应用。它包括两个更具体的治则：正治反治和标本缓急。
正治的意思就是采用与病情相反的治疗方法，比如热性病就用寒凉药，虚损病就用补益药等。这也是临床上最常用的思路，寒者热之，热者寒之，虚则补之，实则泻之。
但是有的时候，病情表现与病人的病机本质并不完全一致。或者说，病情表现有可能是有假象的。这个时候，还采用正治的方法，寒者热之，实则泻之，可能就适得其反。比如说回光反照，在各种影视作品里经常有这样的桥段。某老爷子正值弥留之际，突然容光焕发，于是从容交待后，瞌然而去。这个时候，如果要尽最后一份力，力挽狂澜，就千万不能说精神不错是有余之证，而用攻伐的方法，那么就会连最后的机会也浪费。这个时候应该赶紧回阳救逆，以收其虚浮之阳，挽救病人的一线生机。
这样的假象在临床上还不少。有人把最极端的情况给总结一下，叫做“大实有羸状，至虚有盛候”。意思就是说大实证有时候反而会显得很虚弱；而虚到极致，反而就看上去有实邪壅塞的表现。遇到这种假象，一定不可以再用正治的方法，而应该用反治。
反治，又叫从治，就是顺从其表面的症状性质而治的一种方法。常见的反治法包括寒因寒用、热因热用、通因通用、塞因塞用。
寒因寒用，就是说这个病看上去是个寒证，手足逆冷，脉沉有力，但是同时还有壮热、烦渴、喜冷饮、小便短赤、大便干结的表现。这个病本质上是个大热证，所以反而要用寒凉药来治疗。
热因热用，就是这个病人看上去是个热证。脸色红扑扑的，甚至还有发热。但是他同时也有腹痛、下利、脉微，虽然可能有口渴，却不喜欢喝水，或者一定要喝热水。这个时候，他的病机实质上是个大虚寒证，反而要赶紧用通脉四逆汤这样的大辛大热药回阳救逆。
塞因塞用，适用于表现上是个闭塞不通的表现，大便不通，或者小便不利，但实际上这种不通是阳气不足，不能通行的表现，所以反而要用补益、收塞的方法来治疗。最典型的就气虚便秘，看上去是个长期的便秘，一定要有泻药才可能解得出来，但实际是气虚推动无力引起的，越用泻药，正气越弱，推动就越无力。这个时候采用健脾益气的方法，气足推动有力，便秘自然就好。
通因通用，就适用于表面上有通泻太过的症状，比如泄泻，就是拉肚子；或者尿频、遗精之类的症状，实际上却是由于体内有所壅塞引起的，必须要再用疏通的方法才可以有效治疗。比如因为吃太多好东西，结果积食，出现泄下酸腐臭秽。这个时候就千万不可以因为有泄泻就用止泻药，而是应该用消食导滞的方法，让积食尽去，则胃肠自安。
所以正治、反治，其实都是针对疾病本质的治疗，只是看上去与疾病的表象不尽相符而已，是中医治病求本治则的最佳体现。不过这仍然是非常直接的思路，标本缓急的处理就显得灵活多。
前面讲过，标本都是相对的，但怎么相对也好，理论上来说，要先找到这个本。问题在于很多时候，明知道哪个是标，哪个是本，却要先治标，再治本。这种情况用一句话概括就是“急则治其标，缓则治其本”。
这个非常好理解。当病情非常紧急的时候，治本可能已经来不及，只能先治标，为下一步救治赢得时间。比如病人已然高热神昏，危及生命，这个时候，就得先想办法退热，然后再从容治本。这种必须要首先考虑救治标症，还包括大、小便的不通利，腹部中满等，也就是《素问.标本病传论》里说的“小大不利，治其标”，“先病而后生中满者，治其标”。
有的时候，先治标，后治本，还可能是因为治本会加重标证，所以先治标。比如脾虚不能运化，引起积食不去，脘腹胀满，嗳腐吞酸。这个时候，脾虚为本，食积为标。但如果首先健脾益气以促运化，则反而会加重中焦气机壅塞，食积难去，加重病情，脾虚也很难缓解。不如先消食除积，再健脾益气。
有的时候，标症、本症都很明显，也都需要治疗，也可以根据情况，标本兼治。虽说是兼治，但一般也还是有重点的，或者重在治标，或者重在治本，要根据病人的实际情况来决定。总的原则是“间者并行，甚者独行。”就是说标症、本症比较轻的时候，可以兼治；如果标症、本症比较重，就必须专门去对付它，或治标，或治本，要有个决断。
所以标本缓急的问题，虽然理论上讲起来简单，实际应用上却变化多端，就好象两支军队打仗，既取决于战场的形势，也取决于指挥官的作战风格，不可以完全一概而论。
关于“治病求本”，就讲到这儿，是不是与大家想象的治本、断根儿有不一样？

小肠者，受盛之官，化物出焉，主分清别浊，清者则往前渗入膀胱，浊者则向后直入大肠。小肠与心相表里，心为五脏六腑之大主，君主之官，所以不能直接受邪，小肠则承担一部分代心受邪的任务。小肠为火腑，所以其病也以火热实证为主。最常见的病机就是小肠热盛，也可以见到小肠虚寒。
所谓小肠实热，就是指热结小肠而引起泌别清浊功能失常的病理变化。小肠的实热通常来自心经或者胃腑。因为心与小肠相表里，所以心火亢盛的时候，火邪可以循经下移于小肠，使小肠代心以受邪气，这也是邪气有所出路的一个方式。
小肠受心经之热以后，不能正常地泌别清浊，则水液代谢失常，表现为小便赤涩、疼痛，甚至尿血。同时在上的心火亦未完全消失，所以还有心火上炎的表现，比如心烦，口舌糜烂，失眠等。这种心与小肠同时出现的火热扰动在导赤散的方歌里就说得非常清楚：“口糜淋痛两经火，清热通淋有奇功。”所以可以用清热通淋的方法来治疗它。
如果是小肠阳气不足，失于化物，就会表现为小肠虚寒。小肠虚寒证与脾胃中焦的虚寒有关。其病因也非常类似，只是病位有所不同而已。所以症状表现也就有所区别。小肠虚寒也会有腹痛，但是就以少腹和小腹隐痛或冷痛为主，也是喜温喜按，也会有肠鸣泄泻，甚至是下利清谷。
接下来看看大肠的基本病机。
大肠的主要功能是传导糟粕。当然，这些糟粕也是在大肠里最终成形的，这就是“大肠者，传导之官，变化出焉”。大肠还与肺相表里，是肺主通调水道功能的重要协助者。大肠气机通降也是六腑气机通降的最后体现。毕竟只要大肠不通畅，其它六腑气机再通降，也有限。所以大肠的功能对六腑乃至对五脏都非常重要。所以《内经》中说“魄门亦为五脏使”，魄门就是大肠的下口。而大肠的各种异常，也都最终表现为大便的异常，或者是泄泻，或者是便秘。
如果寒湿水饮留于大肠，或者脾肾阳虚，大肠失温，就可能引起大肠寒湿，或大肠虚寒证，表现泄泻，寒湿者泻出清稀，兼见腹中隐痛喜暖。虚寒则易下利清谷，或者是五更作泻，甚至滑脱不禁。若阴寒内盛者，还可以有四肢不温，畏寒喜暖等全身的寒证表现。
更常见的大肠病机是由于饮食不洁，湿热下迫而引起的大肠湿热证。其典型表现就表现为泄泻，甚至泄痢，大便出而臭秽。大便当然都是臭的，但是这种病人的大便特别臭，还有肛门灼热感，里急后重感，总觉得有大便，还没解干净。甚至是下利脓血，严重的还会有全身的发热症状。
如果是燥热盛而无湿邪，或者是大肠津液已伤，就会形成大肠液亏的病机。大肠中的津液不足，就不能濡润肠道，大便就燥结难出，而表现为便秘。前面说过小肠有泌别清浊的功能，把水液中浊的一部分直接下传大肠以濡润之，如果小肠失于泌别清浊，把本来应该到大肠的这部分水液也送到膀胱，大肠也会津亏而结，导致便秘。这种情况下，最直接的病机当然是在大肠，但小肠是更重要的环节。小肠的功能失调是由脾主升清的功能失调引起，是脾不能约束水液正常运行的结果，所以被称为脾约证。这个证就涉及到脾、小肠、大肠三个脏腑。可见在临床上，多数疾病都不是只病在一脏一腑，而是复合的，变动的。这也是看病的难点所在。当然学习的时候，还是只能一个一个地学，然后再试着把他们排列组合，最后融会贯通。这是恰好讲到这儿，举个例子。
再看膀胱的基本病机。膀胱是藏津液，出气化的腑，它的藏津液出气化的功能，最终是靠正常排尿体现出来的。所以膀胱最基本的病机就是膀胱气化不利，而引起膀胱气化不利的最常见原因就是湿热。膀胱的湿热，主要来源有两个方面，可以从上、下两个方向来说。在上，是中焦脾胃的湿热下移而来；在下，则是外感的湿热毒邪直接由下窍而入。湿热留于膀胱，就会影响膀胱的气化功能，膀胱气化不利就会出现尿频、尿急、尿痛、排尿困难等几乎所有的排尿异常。
湿热之外，肾阳蒸腾无力或者脾气清气不升，或是肺热灼伤津液，都会引起膀胱气化功能异常。大体来说，热者，如肺热症则以淋痛为主；寒者，如脾肾的亏虚，则以排尿困难或失禁、遗尿为主要表现。
最后一个腑是三焦。“三焦者，决渎之官，水道出焉”，具有主气化，通行元气、水液的功能。所以三焦的病机主要表现在气化异常。但气化异常总是要通过具体脏腑表现出来。所以临床运用时，往往把三焦病机都归结到具体脏腑上。比如在上焦则病在心肺，中焦则病在脾胃，下焦则病在肝肾，比较少单独讲三焦的某个病机。这也与在实际临床中把三焦演变成了部位概念有关。虽然并不准确，但因为临床上用起很顺手，大家也就这么接受了。对于实际使用基本没有影响。
六腑的基本病机就全部讲完，下次开始进入中医基础理论的最后一个版块：治则治法。

学习中医，或者是对中医感兴趣，最终还是希望借助中医帮诊治疾病或者养生保健，这就涉及到疾病预防和治疗的方法。指导中医预防和治疗的基本原则就是治则。治则通常是一些高度抽象的概念，起到最基础的指导作用。比如治病必求于本，或者调和阴阳等。在各种治则之下，就可以确定更具体的治法，由治法而出方药，或者其它治疗手段如针刺、艾灸等。这就是常说的理、法、方、药中的“法”。
中医学历来就非常重视对疾病的预防，强调要“不治已病治未病，不治已乱治未乱”，在疾病发生之前就先采取有效措施预防之，这就是要讲的第一个治则：治未病。
治未病是什么意思？直接的意义很简单，就是在疾病还没有发生之前就治疗它。问题来了，疾病都还没有发生，咋就知道是什么病？都不知道是啥病，又怎么去治疗？这实际上是对“治”字的误解。治未病的治是指治理、处理，所以在这个具体的语境里，可以理解为预防，也可以理解为治疗，还可以理解为病后调摄。这样就有治未病的三个经典层次：未病先防，既病防变，病后防复。
未病先防很好理解，就是对于还没有得病的人采取合适的措施，以避免疾病的发生。但是如何去实现这一点？这就要先回顾一下前面学过的内容，疾病是如何发生的。疾病是由于正邪相争而发生的，正气不足，邪气入侵，于是人就生病。一个巴掌拍不响，所以只要正气充足，或者没有邪气入侵，自然就不会得病。
未病先防就从这两方面入手。首先是提高正气的抗病能力。毕竟正气是发病的内在基础。只要正气强盛，可以抗邪于外，邪气就难以致人为病。哪些方法可以增强人体的正气？主要有四招：
第一是调摄精神。
人的精神意识思维活动对人体的气血阴阳，五脏六腑都有影响。七情由脏腑气血而生，也能影响脏腑气血的状态。比如常说的怒则气上、喜则气缓、思则气结、悲则气消、恐则气下、惊则气乱等，都是七情对人体气机的影响。而且血流于五脏而生神，所以七情分别为五脏所主，心主喜、肝主怒、脾主思、肺主悲忧、肾主惊恐，七情太过就会伤其本脏，并通过五行生克关系，影响到其它四脏。这些内容都是之前在七情致病里已经讲到过的，就不展开了。总之七情不调，或过久过激，都会影响脏腑气血而生病。而预防的最好方法就是调摄七情，使七情调和而无太过。
请注意，这里讲的是七情调和，而不是灭绝七情。人如果没有七情六欲，还能叫人吗？但是七情中的任何一情都不能过度，要适可而止。这种适度并不是靠人为控制的，比如说非常愤怒的时候，制自已不生气，这样的用处是有限的。正确的做法是清心寡欲，安定清静，杜绝妄想，这样就能内养精神，从而保证人体脏腑气血和调。就像《内经》里说的样：“恬澹虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”
第二是注意锻炼身体。俗话说“生命在于运动”。但是中医讲的运动和这个还略有不同。中医强调的是通行阳气、气血，从而使五脏调和，而不是增强力量和其它的什么身体指标。当然更加不是为减肥。所以这个动就必须有度，要动静结合。气血通行的标志是什么？就是周身微微汗出，到这个度就够。所以大家见到的中国传统锻炼方法，看上去运动量都不大，也不是非常剧烈，就是这个道理。运动的方法当然是非常多的，比如八段锦、五禽戏、太极拳等。对于青年人，气血旺盛，筋骨健强，也可以根据体质循序渐进地从事一些能力范围内的剧烈运动，只要注意保护，避免运动损伤，也是很好的。
同时，人的动静还应该与天地的规律相一致，所以夏天为阳主动，就可以多动一些，多出一些汗也不要紧；而冬天为阴主静，就不要动得太过，也不要出太多汗。这就是《内经》里说的“冬不按蹻，春不鼽衄”。同样，白天为阳宜动，夜晚为阴宜静，所以运动最选择在白天，至少不要太晚。大晚上去撸铁健身的行为，虽然可以有不错的锻炼作用，但对于养生治未病来说就不合适。
第三，注意合理作息。合理作息，《内经》里称为“起居有常”，是养生的基本法则之一，也是增强正气的重要原则。具体来说分为两层意思，一是作息必须要规律，按时吃饭，按时睡觉。作息没有规律，就会伤人阳气，使阳气烦燥而虚浮，不能很好的抵御外邪，就容易得病。二是作息的规律必须顺应天地的大规律，就比如说古人的日出而作，日落而息，就是一种顺应昼夜节律的生活规律。除昼夜节律，还有年节律，比如这一年的天气总体特点是怎么样的，就也应该去适应它；还有季节律，一年中的春夏秋冬各有不同，生活规律也可能要随之改变。《内经》里说顺应四时养生，春天就应该晚睡早起，夏天要晚睡早起，秋天要早睡早起，冬天要晚睡晚起。顺应天地自然的变化来作息，是生物的本能，也是保护正气的基本原则。
合理作息还有一个重要内容就是饮食也要规律，既包括时间上要规律，一日三餐都要按时吃，还得定量，既不要太饿，也不要太饱。还要均衡，五味都要吃，荤素都要有。好东西吃太多当然不好，但是完全的素食，或者完全地拒绝五味中的某几种味道，也是不合适的。除非是因为疾病或某些特殊原因，否则每种口味和类型的食物都应该尝试一些。
最后是药物预防和人工免疫。免疫是一个外来词。但实际中国是最早有接种疫苗以预防疾病的国家，早在十六世纪，就发明了人痘接种的方法来预防天花。而运用药物来预防各种疾病，尤其是传染病，的方法更是举不胜举。比如用贯众来消毒饮用水，板蓝根、大青叶、金银花等药物预防流感等。最近杭州流感大流行，很多家长就去各大中医院配防感颗粒回家，给孩子预防感冒，效果还不错。民间流传的端午插艾草，喝雄黄酒等风俗也是中医预防疾病的民俗演变。
以上这四招，就能解决正气的问题。但正气只是正邪两极中的一极，光有正气强盛对于预防疾病的发生来说还是不够的。因为邪气入侵就能损伤正气，一损再损，最终正气一定会损伤的。更何况有些邪气，无论正气如何，是触之即病的。比如疫气致病，就是无论长幼，触之即病，延门阖户，皆相易染。
所以未病先防的第二大方面就是“避邪气”。中医非常重视“避邪气”，还是《内经》里的话，它说上古圣人强调要避邪气，就像避“矢石”一样。上古圣人并不是指神仙，《内经》里不谈神仙鬼怪，这里指的是特别善于养生的人，这些圣人的正气当然是非常充足的——他们都是养生大拿呀！可是，他们避邪气就像避“矢石”一样。矢就是箭，石就是石头，这两个都是过去非常有杀伤力的守城利器。圣人们避邪气就象避有杀伤力的武器一样，可见避邪气有多么重要。
具体来说，避邪气有哪些方法？一个当然是搞好环境卫生，控制污染，减少周围邪气的存在；其次，还要注意饮食卫生，防止病从口入，什么地沟油，苏丹红，都离得远远的；然后，要注意气候的变化，及时加减衣物，温度第一，风度第二；最后就是要注意病人的消毒隔离，以“避其毒气”。
未病先防的内容就是这些。

脾的最主要功能是主运化，既运化水谷以化生气血，也运化水液以化生津液。脾的运化功能主要是依靠脾的阳气。脾主升清，脾的阳气就能够升清气，主运化。脾还能统摄血液，就是常说的脾统血。而脾的阴血在脾主运化的过程中，作用相对比较小。因此在谈及脾的阴阳气血失调的时候，是讲脾阳虚、脾气虚比较多，而脾阴虚往往就归于全身的阴虚中去了，脾血虚说得就更少。明代的缪希壅独主脾阴虚论，也有一些非常有意思的阐发。
所以可以推知脾的虚证，主要是脾气虚和脾阳虚，而实证则主要是湿、食为患。食积首病在胃，次病伤脾，它伤脾有个过程，所以也不列入脾的基本病机。脾的基本病机就包括三个：脾气虚、脾阳虚、脾为湿困。因为脾统血，如果脾的阳气不足，不能统血，也会发生疾病，所以再加一个脾不统血，一共四个。
第一个：脾气虚。
因为脾居人身中焦，所以也叫中气不足。脾气虚的主要原因与饮食和劳倦、情志有关系。因为饮食的运化主要是由脾所主的，所以各种饮食不节，都可能会伤到脾，引起脾气亏虚。在过去见得比较多的，可能是吃得太少，饿得太厉害；而现在，则可能是吃得太多太好，饱得太厉害。李东垣就说过“饮食自倍，脾胃乃伤”，意思就是说吃得太多、太好，就会伤及脾胃，使脾胃失于健运，而脾胃失运，则饮食就更加不能运化，更加容易阻脾碍胃，形成恶性循环。
劳则气耗，过度劳累，包括劳力、劳心都是伤脾的重要因素。尤其因为脾主思，所以思虑太过是耗伤脾气的重要因素。或者是因为禀赋不足，这个人可能天生脾胃就弱一些，也容易出现脾气不足。这个时候后天调养，包括饮食、情志的调养，就非常重要。
尤其饮食就必须非常注意。要清淡、规律、寒温适宜，饥饱有节。这样一来，先天的脾虚也会慢慢地得以改善。
如果因为各种原因，最后确实引起脾气亏虚，会有什么表现？首先是气虚的表现，这个前面在讲气的异常的时候已经讲过，心和肺的基本病机里也有复习，就是乏力、少气，倦怠、神疲，舌淡或淡红而嫩，脉无力。然后还会有脾的功能减退的表现。脾的运化功能减退，就会出现不想吃饭，叫纳差；还会有腹胀，食入不化，吃下去不能消化，撑在胃里，很难受的感觉；嘴巴里没味道，吃什么菜都觉得没味道，不好吃，这个叫口淡无味；不能化生气血以荣养全身，就会出气虚、血虚的表现。
脾的升清功能减退，就不能把精微升清以养头目，所以会有头晕、目昏，甚至耳鸣；清气不升，浊气不降，则清者反而在下，于是出现泄泻、便溏；浊的反而在上，于是出现脘腹胀满不适。
脾主升清还包括升提脏腑气血的功能。现在脾气虚而不升，就可能表现为各种脏腑位置的下移。比如胃下垂、肾下垂、子宫脱垂等等，以及气血下而不摄。这个在脾不统血里还要讲，这里就不多说。这些就是脾气虚的主要表现，也可以它们简化成四个最简单的症状：腹胀、纳呆、脘痞、便溏。当这四个症状一起出现的时候，就要高度怀疑有没有脾气不足。
如果脾气虚进一步发展，引起脾阳不足，就成脾阳虚损病机。也可以由寒邪，包括外寒和内寒直接伤脾阳而形成脾阳不足。比如天冷的时候没穿足够多的衣服，尤其是腹部这里长期受凉，或者是经常吃非常冷的、寒性的饮食，都可以引起脾阳不足。还有一种脾阳不足，是由其它五脏的阳虚传化而来。最常见的是命门火衰，也可以是心阳不足。因为火生土，如果命火或者君火不足，不能生土，脾阳也会亏虚不足。
讲到这个寒饮食伤脾阳，要特别强调一下，避免寒性饮食的行为也不可以太过。只有长期大量的服用寒性的饮食才会对人造成伤害，或者是素体就有阳虚的人容易受病。正常人只要不过量食用，大多数食物都是没问题的。毕竟它们都是这么多年来，先辈们用身体和嘴巴验证过的。最近看到很多网文说，牛奶大寒，喝了伤阳气，千万不要喝。但实际上，生牛奶只是微寒，熟牛奶是微温，它具有益气血，悦颜色的作用，适量食用对正常人是有好处的，只要不是每天大量食用就不要紧。但是脾虚肠滑，容易拉肚子的人可能就不是特别合适。关于牛奶药性的辨析，在我的公众号“孙洁开讲”有专门发过一篇推文，大家有兴趣的话可以去看看。
脾阳虚以后，也不能运化水谷，也不能升清。所以前面讲的脾气虚的表现都在，但是它还有阳虚则内寒的症状，比如畏寒倦卧，就是说特别怕冷，老是缩成一团儿，但是多穿点衣服，或者开个空调、取暖器什么的，又会感觉好一点儿。比如四未不温，就是手和脚都比较冷。但是这种冷，上不过肘，下不过膝。如果过肘、过膝，就要考虑心、肾的阳气不足。
还会有脾土自身的虚寒表现：脘腹冷痛，喜温喜按、下利清谷，甚至五更泄泻等。
下利清谷，就是大便稀而挟杂没有消化的食物。
五更泄泻，就是每天到五更天，过去叫寅时的时候，就得拉肚子。里面还是有不消化的食物，拉过就好，明天再来过。也叫五更泄。因为这个时候正是阴气最盛的时候，脾肾阳虚的患者就不能耐受这个阴寒，表现为腹泻。阳虚不化谷，不能运化这个水谷，所以挟杂这个不消化的食物。
脾阳虚则不能运化水液，所以还会引起水液停留而为病，表现为产生痰、湿、水、饮等各种阴邪。这些阴邪停留在人体的不同地方，就产生各种不同的疾病。所以这个病机就变得复杂起来。但从简单的角度看，也无非就是脾阳虚，阴邪停滞。
前面说脾阳虚则易生诸般阴邪停滞，痰湿水饮都来。但是也必须看到，这个阴邪最容易伤害的是脾。所以再来看看水湿中阻，或者叫水湿困脾。这个病机主要是由于脾的阳气不足，运化无权，水谷不化，水液内停为湿而引起的。如果外湿较盛，也会引起水湿困脾，就是以水湿邪气为主的实证。比如长期居住在潮湿的环境里，就容易出现这种情况。像叶天士在《外感温热论篇》里就说“且吴湿邪害人最广”，说明在吴越之地，湿邪比较盛，就容易引起湿困中阳的情况。再比如在岭南一带的人，在习俗上就喜欢服用有祛湿作用的食物，也是这个原因。
湿困中阳会有什么后果？来看看它的临床表现。一方面是湿阻的症状。还记得湿邪的致病特点吗？湿性粘腻重滞，所以在症状也表现为粘腻重滞的特点，所以湿邪困阻脾阳，就会出现大便溏泄，粘腻不爽；湿邪易阻阳气，所以就会出现中焦气机不畅而表现为脘腹胀满；脾阳虚而不能制水，则水湿内生，停于头目则面垢眵多。面垢就是老是感觉脸没选干净的感觉，或者有人形容是湿毛巾一直蒙在脸上的感觉。《内经》里说“因于湿，首如裹”，好像头被裹起来。眵，就是眼屎，眵多就是眼屎多，甚至糊住眼睛，感觉很难睁开眼睛。湿停于脘腹，就脘腹胀满。停于周身就表现为全身的沉重、困重感。如果是不仅是湿，甚至停而为水，就会形成水肿，腹水等。所以水湿和脾阳虚是互为因果，相互影响的。
最后谈一下脾气虚的特殊情况：脾不统血。脾具有统摄血液的功能，可以约束血液行以脉内而不外溢，这主要是脾阳气的功能。如果脾阳虚或者脾气虚，可能就不能很好的统摄血液，血液就会溢出脉外，表现为各种出血。这就是脾不统血的病机。所以脾不统血包括两部分的病机：一个是本，就是脾阳脾气的不足；一个是标，是后果，就是各种出血。大家想想，这种出血会有什么特点？阳虚则内寒，所以是阴证，这种出血就具体阴证的特点，出血部位就在阴位。哪些阴位？一个是下半身的出血，比如大便出血，便血；小便出血，尿血；月经出血异常，崩漏；精液出血，血精。还有一个，就是皮肤阴面的出血，紫斑、紫癜，这些紫斑就在腹部，四肢的阴面比如大腿内侧。它同时还会有脾阳虚或者脾气虚的表现。
最后小结一下。脾的主要功能是脾主运化以化生气血，其气主升而能升清，能统摄血液。脾的气血阴阳失调主要表现为脾气虚和脾阳虚，虚则易生脾不统血，脾不升清等证。脾最易为湿邪所伤，而脾伤又易生水湿痰饮等阴邪，形成恶性循环。

肝的主要生理功能是主疏泄，藏血，舍魂。
因为可以主疏泄，所以肝能条达一身气机和各种情志。
因为肝藏血，体阴而用阳，所以肝的阴血可以制约肝阳、肝气，同时也是肝阳、肝气行使各种功能的物质基础。
肝主人身升发之气，容易亢盛、横逆而为害，往往伤及其脏腑，所以有“肝为五脏之贼”的说法。肝病往往表现为肝气的郁结、横逆，甚至化火；或者是肝阳上亢。而这些表面的亢盛，比如肝阳上亢，或者肝火上炎，往往是肝中阴血不足的结果，属于本虚标实。
也正因为肝阳易亢这个原因，所以肝的阳气不足也就比较少见。
肝也可能为寒、热所伤而为实证。寒邪伤肝称为肝经寒凝；热邪则是湿热为患，称为肝经湿热。
肝最常见的病机是肝气郁结。肝气郁结，指肝之疏泄功能有不足，或者受到障碍，结果气机不畅，而形成气滞的一种病机。
肝气郁结实际上是肝的疏泄不足，但是因为它最后引起气滞，所以看起来象是一个实证，实际是个本虚标实。因为肝主疏泄可以有条达疏畅情绪的作用，所以肝气郁结往往是因为情志抑郁不畅引起的。心情郁闷，往往还会长叹一口气，这个就是肝气郁结的典型表现。只不过轻症可能只是叹口气，摇摇头就过去了。比较严重的，可能就会成为一种疾病状态。主要表现是气滞于人体，尤其是肝经的各种表现。
气滞的标志性症状是什么？胀痛，而且痛无定处。所以肝气郁结就会表现为胁肋、少腹、外阴、乳房的胀痛，以及女子的痛经、闭经等症状。
如果因为气滞引起血停，或者痰气互结，就还可以在结滞的部位出现包块。单纯的气滞也可能有包块，但这个包块就应该是可大可小，能聚能散的。因为气聚则有形，散则无形。但痰、瘀引起的包块，就不会这样。
肝属木，能克脾土。所以肝气郁结，还往往影响到脾的运化功能。这里有两种可能。一种可能是肝疏泄不足，或者是受到阻碍，肝木不能疏脾土，则脾气壅滞而不行，表现为壅而不运，脘腹胀满，食不能化。另一种可能性是肝气郁结以后，气机郁滞，横犯脾土，是肝木克脾土太过，结果脾虚不运，出现脾气虚的所有表现，腹胀、纳呆、脘痞、便溏。
这两种情况的主要区别在于肝气是实，还是虚。如果只是肝气郁结，其实是肝虚不疏；如果是肝气横逆，就是肝疏太过。
接下来就看看肝疏太过的肝气横逆。它是指肝气郁结到一定程度以后，因为郁而不能升，肝气本来是主升的，但现在它往旁边走，横向的走，所以叫横逆。这个主要会侵犯到脾胃中焦。所以肝气横逆往往就和犯脾胃联系在一起。要么肝气犯脾，出现脾的运化失调，腹痛而泄，泄后痛减的痛泻证；或者溏秘交做，一时间便秘，一时间便溏。要么就是肝气犯胃，出现胃气不和而上逆，于是恶心、呕吐、嗳气、胃痛；如果兼有热证，还会有反酸。
肝气横逆太过，还可能风火相生，而生肝火，或者是肝气郁结日久，气郁化火。这两种情况都会出现肝火上炎。所以这就是今天要讲的第三个病机，肝火上炎。
肝火上炎的病机关键，一个是上，二个是炎。因为上，所以这个病机的总体气机特点是向上的，表现为肝中阳气升动太过，可以见到头、目的各种见症，以及易怒。头目的症状则可能有头胀、头痛、面红目赤，甚至吐血、衄血等。因为是“炎”，所以有火，症状上就往往有热的表现。比如前面说的目赤、面红。有热就会伤阴，所以还会有肝中阴血不足的各种表现。
如果肝火太盛，就会出现一种叫热极生风的变证，出现肝风内动。这个在学习内风的时候已经讲过。所以你看，肝病的变证是不是特别多？对，这也是肝的特点。肝属木应风，风性善行而数变，为百病之长。而肝病了，就易犯五脏，为五脏之贼。
前面说的肝气郁结、肝气横逆、肝火上炎都是肝中阳气的变化。接下来再看肝的阴血失调有什么常见病机。首先是肝中的阴血不足。因为肝藏血，所以肝和血的关系非常密切，先来看看肝血不足，也叫做肝血亏虚。
肝血的不足是由于各种原因导致血的消耗引起的，比如最常见、最直接的失血，包括外伤失血。外伤失血引起的肝血不足比较少见，女子的月事失血反倒更常见一些。还有其它的一些长期慢性失血，也会引起肝血不足。
除了失血以外，久病、劳伤或不合适的治疗对血的耗伤也是肝血不足的常见原因。比如久视伤血。因为肝开窍于目，目的功能特别依赖肝血的濡养，所以久视容易伤肝血。
另一个引起肝血不足的原因是血的化源不足，这个主要是脾虚引起的。脾为气血生化之源，如果脾不能运化水谷，化生精微，以生气血，就会出血虚。
反过来说，也正因为肝藏血，所以血虚以后，受影响最大的也是肝。表现为肝血不足，不能濡养肝系统。比如不能养目，则两目昏花，视物模糊；不能养筋，则肢体麻木不仁，或者是关节屈伸不利，甚至抽搐闰动；不能养其外应，则胁肋隐然而痛。血虚不濡，则易燥而生风，也会出现风证，这就是血虚生风证，表现为皮肤搔痒，或筋挛肉闰等。
肝中阴血的最重要功能之一，就是制约肝的阳气。如果肝中阴血不足，就不能制约肝阳，于肝阳失制而上亢，就会出现肝阳上亢。肝阳上亢就是一个典型的本虚标实证。本虚是肝的阴血虚；标实是肝的阳气亢。但是因为肝和肾有乙癸同源的关系，所以肝的阴血虚往往也伴有肾阴亏虚，或者干脆就是肾阴虚引起的，所以这个本虚，一般就理解为是肝肾阴虚，用五行的话说就是水不涵木。
这样，肝阳上亢就一方面有阳亢的实证表现，眩晕耳鸣、面红目赤，情绪激动，另一方面却表现为阴虚，比如腰酸膝软，两足无力，脉虽弦数却重按无力，或细弱。
如果肝阳上亢太过，也会亢极为风，称为肝阳化风，或者阴虚太甚，失于滋养，也会因为筋脉失养而生风。和前面的热极生风、血虚生风一样，都是因为肝的气血阴阳失调而引起的内风证。这四种内风，可以统称为肝风内动。实际上，内风证也就只有这四种类型，全部和肝有关系，所以病机十九条里说“诸风掉眩，皆属于肝”。
这些都是肝的阴阳气血不足而引起的病变，是肝的虚证。
侵犯肝木而为实证的邪气主要是寒凝和湿热，分别形成肝经寒凝和肝经湿热两种病机。这两种病机的成因非常简单，就是寒邪或是湿热之邪侵犯肝经，至于这种邪气是怎么来的，在前面讲病因的时候实际上已经都讲过，这里再稍微提一下。肝经寒凝之寒，多由外来，是六淫之邪为主。而肝经湿热的湿热则易由内生，以内生五邪为主。
肝经寒凝，寒性收引，就会出现肝经气机不利的表现。肝经过阴器，走少腹，循胁肋，所以就会有少腹、睾丸牵引作痛，阴囊坠痛；肝经上达巅顶，所以还会有巅顶痛。巅顶就是头顶心。因为是寒邪所伤，所以还有寒的表现，比如阴冷、阴痛，遇寒加剧等。
肝经湿热，就会有湿热的见症。这些症状也都是在肝经的循行路线上。这回就不是少腹冷痛，而是少腹胀痛，伴灼热感，喜凉而恶热。睾丸阴囊也会出现胀痛、热痛的表现，还会有阴囊潮湿、阴部黄汗，尿频急而痛，大便粘腻不爽，妇人带下色黄而味臭等表现，甚至还会引起各种性和生育的异常。舌象是舌红苔黄腻，脉是滑数。
最后总结一下。肝的病机以气机郁滞和阴血亏虚为主，善能化热生风，易为外寒和湿热所伤，留连肝经不去而为病。

肾是一身脏腑之根本，藏元阴元阳之处，被称为先天之本。它的主要功能是藏精，主生长、发育、生殖，主水。所以肾的病机也就与精、水有关，与阴、阳有关。
因为肾藏元阴元阳，元阴、元阳是人身最重要的阴阳，是阴阳之根，所以肾中精气阴阳，一方面不可以轻易受损，另一方面，又容易受到其它各脏的影响而得病。
因为肾中的精气本来就是靠各脏腑精气充养的，“肾受五脏六腑之精而藏之”。所以肾的病机往往以虚损不足为主，自古有“肾无实证”之说。即使有邪气入侵而欲伤肾，也是膀胱腑代而受之。
肾的虚损病机包括哪些？与其它五脏的气血阴阳亏损模式略微有点不一样。它是精、气、阴、阳的亏损。肾精的不足往往与其主生长、发育、生殖有关；肾气的不足则与纳气、藏精的功能有关；肾阴不足是一身阴虚的根本；肾阳不足则是一身阳虚的根本。
来具体看一看。
肾藏精是肾的诸多功能之本，所以先来看看肾精不足。肾精的作用非常多，也非常重要，但是通常在讲病机变化的时候，都着重于肾精促进生长、发育、生殖的作用。各种长期慢性疾病的后期，或者是先天的禀赋不足，以及衰老，都可能引起肾精的不足，结果就引起人体的生长、发育、生殖的异常。具体的表现，则与年龄阶段有密切的关系。
对于小儿来说，主要表现为生长、发育的迟缓和异常。可以说，一切先天疾病都与肾精异常有关，比如常见的五迟、五软、遗尿等。
对于青年来说，则可能影响到性的发育，或者性和生殖功能的减退。
对于壮年来说，则易出现早衰、性和生殖功能的各种减退。
对老年来说，则与各种老年的衰老病变有关。虽然衰老本身并不能算是一个病，但它确实会影响到身体健康，尤其是很多人是因为衰老而生病。这个时候，就要充分考虑到肾精渐衰的可能性。
肾气不足的病因与肾精不足非常类似，这与肾中精气互化的生理基础有关系，但是在临床表现上有所区别。
肾气不足的主要表现是肾失封藏和二便失摄。肾气是肾能封藏的关键。现在肾气不足，则肾中精气易于流失，从而出现遗精、滑泄等症。要补充一下的是，肾精不足也会有遗精、滑泄的出现，这叫残精不固，和肾气不固的病机有所不同。
肾气不固还可以出现大便滑脱不禁，或是小便清长，尿有余沥，甚至二便失禁等症状。
肾阴亏虚的成因与其它五脏的阴虚类似，多半是由情志内伤，五志过极化火，或者各种邪热久留伤阴，或是过食温燥壮阳的药物或食物引起的。但是因为肾阴乃为元阴，所以各种久病，或他脏阴虚，日久均可影响到肾阴，导致肾阴亏虚，这是它的独特之处。尤其是心、肝、肺三脏容易和肾同时出现阴虚，而表现为心肾不交，肝肾亏虚，肺肾阴虚等复合病机。脾肾同病多半表现为阳虚而非阴虚。
肾阴不足则一身阴液失养，所以往往有形体消瘦，腰膝酸软等症状。如果阴虚不制，虚火上炎，就还可以有五心烦热或骨蒸潮热，颧红升火，盗汗等虚热的表现。因为肾主生殖，主藏精，所以还可能出现遗精、早泄、阳痿、精液量少而稠、不液化、弱精症等表现。肾阴不足的典型舌脉是舌红小而少苔，脉虚细而数。
年老体虚，还可能引起肾中的阳气不足。肾阳不足，有时也被称为命门火衰。多数情况，可以它们视为同义词。有些人可能会热衷于辨析肾阳与命火的区别，但是对于大多数中医爱好者和中医师来说，真的没必要去研究这个问题。既没有必要，也没有能力，就把它们当一个意思，完全不影响实际诊疗效果。
其它可能引起肾阳虚的病因还包括房劳过度，或者是他脏阳虚久治不愈等。一旦形成肾阳虚，则主要表现为全身的虚寒症状和生殖机能的减退，水液代谢的障碍。全身的虚寒症状，大家应该已经很熟悉。生殖机能的减退可能有阳痿、早泄、不育、性欲低下等，几乎所有的男性性与生育障碍，在女性则可能是不孕、胎滑、宫寒、经闭等症状。水液代谢障碍则主要是水肿、尿闭、夜尿清长等症状。

胆既是六腑之一，也是奇恒之腑。主要功能是与肝相表里，藏精汁，主决断。主少阳春生之气而相火，为病易热。如果功能失常，会表现为胆怯、善惊。平时说一个人胆大胆小，也与胆的这个特点有关。
足少阳胆经循行于人体两侧，主半表半里，所以伤寒半表半里亦病在胆，以寒热往来为主要特征性表现。
若外感寒邪入里，表气不盛，不足以祛邪外出，而里气未虚，邪气亦不能入里，则留于半表半里而为少阳经证。表现为寒热往来、目眩、口苦咽干、恶心喜呕、胁肋苦满、默默不欲饮食等症状。或是由于各种原因导致湿热郁阻胆腑，少阳相火胆气亢盛，出现胆热证。一方面可以见到发热，口苦而粘，或干，渴不欲饮等全身湿热征象；一方面还可以有胁肋苦满，心烦失眠，性燥难安，大便秘结等胆腑热证的表现。这时候就要用温胆汤来治疗。因为胆火宜温，现在胆火过亢，不温反热，所以用清热化湿的方法使胆腑热退而温，称为温胆汤。这是一个非常有意思的命名方法。不理解的人经常会把意思搞反。
如果是胆气疏泄无力，郁而难解，则可以有心虚胆怯，忧虑寡断，心烦失眠，夜卧易惊等表现，称为胆郁证。这种病人看上去就比较纠结、怯懦。胆郁证容易和心血虚合并出现，称为心虚胆怯；或者胆郁之后，受痰热扰动，称为胆郁痰扰。胆郁痰扰是引起失眠的常见病机，以夜卧易惊，愁肠百结为特征。
接下来再看看胃的基本病机。胃的主要功能是主受纳和腐熟水谷。同时，胃居中焦主降浊，与脾主升清的作用相配合，可以斡旋一身气机，尤其对六腑气机的和降有重要作用。因此胃气不降影响到其它六腑的通降，而其余六腑的通降功能也会影响到胃的和降。因为胃的这些功能特点，所以胃的主要病机表现就是胃不受纳和胃失和降，无论引起胃病的具体病机是什么，或寒或热，或虚或实，最终还是体现这两个病机上。来具体看看。
如果长期、反复的饮食失节，或是脾气虚失于健运而伤及胃腑，或者禀赋胃虚，都可以引起胃气虚。胃气虚以后，当然就不能受纳水谷，表现为纳差食少，稍食则饱，饮食无味，脘腹胀满；而胃气虚而不降，则可见胃气虚而上逆，表现为脘腹胀痛，恶呕嗳气，甚至呃逆。你看，胃气虚的表现，是不是就是胃不受纳和胃失和降？
与脾喜燥而恶湿相反，胃是喜润而恶燥。所以如果因为各种燥热伤及胃腑津液，就会引起胃阴不足。
最常见的原因是长期的热病消灼和过于燥热的饮食习惯。长期的情绪郁结，化而为火，也会灼热胃津而为病。
胃阴虚则生虚热，所以和胃气虚不同，它表现为易饥。但毕竟只是虚火，不能消化水谷，所以真让病人吃，他又吃不了多少，表现为饥不欲食，或者食入即饱。
胃阴虚以后，胃气当然也不能和降，所以也会有恶心，干呕，脘腹胀满。
因为有虚热在里，还可以有烧心感，嘈杂感。阴津不足，就会有口干；胃中虚热循经上扰心神，就会有心烦。因为舌苔是胃气上熏而形成的，所以胃阴虚的舌象是光红无苔，甚至是镜面舌。脉是沉细的。
胃还有寒、热证。如是过食生冷，或者脾阳素虚，素体阳虚，外寒侵袭，就会形成胃寒证。最常见的典型案例，就是一口气吃好多冰淇淋以后，突然胃痛。
胃寒既有实寒，也有虚寒。
实寒以突发的胃痛为主要表现，也可以是反复发作的胃痛，有明显的寒冷诱因，比如迎面受寒，或是过食寒凉。
虚寒则病程较长，表现为纳呆食少，畏寒喜暖，喜热饮热食。病久寒重的，还可以见到脘腹冷痛，得温则减。
胃热多半是实热。虚热在前面已经讲过，就是胃阴虚。
胃热可以由外感诸邪，化热传里而来，也可以由饮食药物而来，或是其它原因引起的内生诸热，比如情志、实邪郁滞等。
胃热则善消谷，所以表现为食欲特别好，特能吃，吃还特别容易饿，称之为消谷善饥。热盛就必定伤阴，因此还可以见到口渴。这种渴就特别喜欢和善于喝水，大口大口地喝水，还喜欢喝冷水。火性炎上，加上胃气不和就表现为上逆，所以也会胃气上逆的表现，比如恶心，吐酸等。这样的病人，嗳气和呃逆都会比较有力，声音也比较响。
胃经上循齿龈，所以胃热盛还可以看到牙痛、牙宣、牙龈肿痛、口腔溃疡、口臭等。牙宣就是牙龈出血的意思。
以上这些就是胃腑的基本病机。

首先来看一下哪些情况会导致湿浊内生。一切津液代谢的障碍都可以导致湿浊的内生。对于人体的水液代谢最关键的脏腑是什么？是肺、脾、肾。在这三脏里面，导致湿浊内生的主要脏腑是“脾和肾”。脾虚以生湿，肾虚则生水。
能够引起脾虚的病因有哪一些？脾主运化，主运化水谷精微，所以饮食所伤是伤脾的最常见因素。饮食所伤就复杂了，有饮食的不清洁，还有饮食的不节制，包括过饥、过饱、饥饱失常等，或者是饮食的偏嗜。对于脾虚生湿来说，进食一些容易产生湿邪的食物，是导致内湿重生的重要原因。《内经》里说：“肥者令人内热，甘者令人中满。”过食肥甘厚腻之品就容易生湿助热。从这个角度上讲，为了避免脾虚生湿，平时就应该饮食清淡。
五味的偏嗜也是导致脾虚的重要原因。哪一味最易伤脾？过食甘则容易伤脾，这叫伤其本脏之气。有人说，为什么现在有胃病，医生叫病人不要吃刺激性的食物。因为这些食物是辛味的，土生金，如果金气太过就会耗伤土气。所以也容易导致脾虚，这是从五行的角度上去解释。大家可以看到这种解释其实是有一点牵强的。更直接的解释是这些辛辣的厚味本身就会增加脾胃运化的负担，所以“饮食自倍，脾胃乃伤”，导致伤脾。
或者是本身就已经有脾虚这个体质存在，因为脾虚不能运化，但是每天却仍然需要完成水谷的运化，这样经年累月，脾胃就不堪重负，失于运化，形成恶性循环，最后导致脾虚生湿。
还有一个重要原因，是前面已经讲过的内外相感。身处的环境本身就有湿气的存在，尤其是江南吴越之地，所多的就是湿邪、湿气。在正常情况下，它们都能够经脾运化而不为患，脾能把这个湿气给运化掉。但是天长日久，毕竟是脾胃的一个负担，所以脾气渐虚，湿邪就渐盛。因为湿为阴邪，易伤脾阳，易阻气机。脾中阳气越伤，则越不能运化，就导致脾虚生湿、湿盛伤脾这样的恶性循环，所以在江南吴越之地，就尤其要重视健脾护胃，目的就是为了增强运化水湿的能力。
对于肾来说，肾主水，肾阳是人身水液代谢的最重要最根本的动力。如果肾阳亏虚就不能够化水，于是水饮内停。水本身就是至阴之物，水饮内停就容易导致寒邪内生，这就是寒水相生。一方面阳虚则内寒，另外一方面阳虚则水停，水寒相结就进一步损伤阳气，跟脾虚生湿一样，容易形成一个恶性循环，最后导致脾肾的亏虚和水湿的亢盛，产生各式各样的疾病。
湿浊内生和脾肾阳虚之间，前面已经反复强调，它们存在一个因果或者说循环的关系。湿盛或者说水湿之邪，容易损伤脾肾的阳气，而脾肾的阳气不足就容易导致运化水湿和气化水湿的功能下降，于是就有更多的水湿之邪产生，结果就形成了一个恶性循环。这个是湿浊内生非常重要的一个特点。因为这个特点就决定了，在治疗的时候，不可以只打断某一环，这样的治疗效率就会下降。一方面要温补脾肾的阳气，另外一方面还要积极的化湿，以减轻脾肾的负担。这样可以让补益脾肾更加得具有效率。双管齐下才能取得更好的治疗效果。
内湿的见证主要有哪一些？
水湿之邪留在哪里，就导致哪里的异常。此外，水湿既然留在某处，导致某处出现了异常，这个异常就带着深深的水湿之邪的烙印，会表现为湿邪的致病特点。来举个例子看一下。比如说湿邪阻滞经络，它就会导致经络的相关病变。比如阻滞在头部的经络，就会出现头部沉重如裹。沉重如裹，这个都是湿邪粘滞重着的致病特点导致的。“如裹”，仿佛有个毛巾或者是一个头巾把整个头裹起来了不透气，这样的感觉。这个就是湿性重着粘滞。如果是阻滞在肢体的经脉，就出现在肢体的重着，不但觉得肢体乏力，而且觉得沉重，着而不屈。这个也是湿性重着的特点表现。或者表现为关节的活动不利，甚至于肿痛。如果是出现肿痛的话，它会同时伴有局部的沉重感，甚至是麻木感，这个也是由湿邪阻滞阳气、湿性重着所引起来的。这些都是阴气留而见之于局部的症状。
湿性重浊、湿性黏腻。按照这样的规律推导一下，既然犯上焦，上焦无非心肺，因为湿邪易阻气机，所以肺气不利，就会表现为胸部的阳气不展，有胸闷的症状；肺气不利，肺气上逆而不能降，就会出现咳嗽。
湿阻中焦是湿邪为病，或者说湿自内生最常见的一种情况了。因为本身内湿与脾胃、中焦的关系就非常的密切。会出现脘腹的痞满。为什么？因为湿邪阻滞了中焦的阳气，中焦阳气不利，就出现了脘腹的痞闷，胀满，简称脘腹痞满。因为湿邪阻滞中阳，所以脾阳不运，就会出现食欲不振。因为湿邪在五味属甘，所以病人就会出现口中发甜。因为湿性粘滞，所以就会出现口中发腻。我们经常把这两个症状合在一起叫做口甜、口腻。有意思的是，这两个症状也往往会同时出现。实际上湿邪中阻，除了会出现口甜，会出现口腻以外，还会出现口中淡而无味。这是因为湿邪阻滞了中焦阳气，阳气不能运化，所以口中淡而无味。如果是湿邪阻滞下焦，它就会出现小腹的肿、涨、满、痛，或者是便溏，或者是小便不利，甚至是尿频、尿急、尿痛。需要指出的是，如果单纯的内湿是不会出现尿频、尿急、尿痛的，而是出现为排尿不畅。只有当它湿久郁而化热，出现湿热阻滞下焦的时候，才有可能出现尿频、尿急、尿痛。如果是水湿泛滥与肌肤？就是水肿病了。
湿的病机特点就讲到这里。

津伤化燥，也就是所谓的内燥证。它是指机体的津液不足，于是机体的各部分组织器官和孔窍就失去濡润，结果产生了干燥、枯涩的病理状态，俗称内燥。
那么内燥有什么特点呢?其实就是一个字——“干”。当然，这个干、燥都是由内而生的。
那什么样的情况会导致内燥呢？主要是两方面：第一个是阳气过于旺盛。因为阳邪的旺盛，结果就导致了灼伤津液，最终出现津少而为燥。比如说外感风邪、热邪、暑邪这些六淫中的阳邪，是不是它们的致病特点里都有一个容易伤津的致病特点啊？
比方说风邪。你看晾在外头的衣服虽然没有太阳，但只要是风够大，也很快可以干，就是风有燥的特性。这个除了用于解释发病以外，还能用于治疗。你看所有的中药里的袪风药，都往往性是燥的。所以用风药的时候就要注意不要太燥而伤津液。像防风这样的药称为”风剂之润药”，就是它的燥性相对来说会好一些。但是注意，只是好一些哦，并不是说完全没有燥性。
那热邪呢?火热之邪容易伤津，这个是非常容易理解的。暑邪它也有伤津耗气的特点，所以这些阳性的六淫之邪都具有伤津液的特性。
还有一类能够伤津液的外邪，那就是外感的温热病邪了，也就是我们所谓的时邪。时邪往往是温热性质的，这种温邪的性质要更燥烈一些，伤津也会更严重一些。或者感受的邪气本身不是阳邪，但是入里以后，逐渐化热，最后变成了里实热证，那这个热邪呢，也是可以伤津的。
比方说大承气汤证，也许起病最初只是一个风寒之邪。但是风寒入里就化热，热邪与肠中的燥屎相结，就变成了阳明腑实证。阳明腑实证是可以大伤津液的。所以我们有的时候，要急下以存阴。
还有一种可能性呢，就是本身的津液衰少。当然津液的衰少，总归是有一个原因的。比如说久病耗伤。任何一个疾病，时间久了总是会耗伤正气，而正气不过就是阳气、阴精。所以久病耗伤过后，往往会有阳气和阴精的亏虚。当然有的人以阳气的虚损为主，有的人呢，就以阴精亏损为主。如果是以阴精亏损为主的，那就容易导致生内燥。
或者有阳邪的长期灼伤，也可以生内燥。这个阳邪，当然不仅仅是我们之前所讲的感受外来阳邪，而是指其它内生的邪气。比如说我们接下来会讲的内生火热之邪，五志皆可化火。这种情志之火，它也是阳邪，也能够灼伤津液。再比方说，我们饮食里的那些辛辣之品、阳燥之品，是不是也可以伤津液啊？也会导致内燥的发生。比如我们常吃的食品里面，猪肉性平而润。但是羊肉就性温而补气血，那它就没有那么平和了。牛肉就性燥而不伏，就不容易被降服，而易燥动。那所以从养生的角度来讲吃猪肉是最好的，羊肉也可以。牛肉能够长气力、益筋骨，但是呢，也容易生燥邪，容易因其性燥而生邪。那如果狗肉呢？就更燥了。还有一些大补的东西了，那也可能比较温燥的， 比如说鹿角、鹿肉、鹿血，那温燥就更厉害了。这些东西如果用在本身就有阳气相对不足的人身上，当然是很好的啦。可是如果长期的食用，或者本身的阳气并没有什么虚损，那么就容易变成一种阳邪，反而伤及内脏了。
或者是各种劳伤，尤其是劳神和房劳所伤，更容易伤津液。劳神暗耗的是阴血；房劳消耗的是精血。阴血和精血都是属于阴的，它们的消耗就必然会导致机体组织失于濡养，最后出现内燥证。
还有一种特殊的情况，就是血瘀证。血瘀本身是不会产生燥的，但是瘀血留于经络，经络就失其濡养。为什么呢？因为它阻滞了气血啊！瘀血留于此处，则此处之下，皆失所养。所以瘀而失养，是内燥产生的一个重要原因。这样我们也就能理解前面我们讲瘀血的时候，为什么有一个重要的见证叫做肌肤甲错了。你看，肌肤甲错不就是燥的一个表现吗？
那么具体来说，我们人体内燥所伤最常见会体现在哪些脏腑上呢？主要是在肺、胃、大肠和肾这几个脏腑比较明显。
肺，它本身五行就是应金，为燥邪所应。所以呢，燥邪如果要伤人，外燥首先就喜欢伤肺。而内燥呢，也是同气相求，容易由肺而生，再反伤其肺。我们知道，“上焦开发，宣五谷味。若雾露之溉，是谓气”，肺就主这个上焦之气。如果肺气失宣，那么就不能够宣五谷味，以濡养周身。这样不就容易出现内燥了吗？再或者肺气为外感或是内生的各种热邪所灼伤，也会导致津伤而生燥。那么如果是肺燥，它的主要表现就是所谓的燥咳证。咽干、口燥、咳嗽、痰少粘而难出等等。
肺与大肠相表里，大肠五行也是属金，也非常依赖津液的濡润，因为金水相生嘛。所以在正常情况下，如果大肠能得到津液的濡润，那么，它就能够主变化而出，这样的话，大便就能顺畅的排出体外了。可是如果因为各种原因导致津液不能濡养大肠呢？那么大便就干结，这就是所谓的热结证。
胃为阳土，与脾为阴土相对应。胃有一个非常重要的特点，就是喜润而恶燥。它喜欢有更多津液来滋润，才能更好的行使它和降的功能。那如果说胃中津液不足，失其濡润，就会内生燥邪，导致胃气不降。
肾藏元阴元阳，各种原因产生的疾病，都可能因为久病及肾，最后伤及根本，导致元阴的不足。而如果肾阴不足，那么一身的阴液，其实都是亏虚的，那当然也就容易内生燥邪啦！一旦内燥产生，它会有什么见证呢？后人在病机十九条的基础上补了一句:“诸涩枯涸，干劲皲揭，皆属于燥。”所以它的主要见证就是形体的消瘦啊，肌肤的干燥、不润泽啊，甚至是起皮、落屑、皲裂等等，以及口燥、咽干、唇焦、舌上无津、鼻干目涩、爪甲脆泽啦等等。总之，各种干燥失养的证候就是内燥的主要见证了。

所谓火热内生，就是指由于阳盛有余，或者是阴虚阳亢，或者是气血淤滞，或者是由于病邪的郁结，进而产生的火热内扰的这样一种病理状态。
这个定义是中医基础理论教材里给的标准定义，但实际上不需要这么麻烦。所有的内生五邪的定义都可以简化为由内在的气血阴阳失常而导致的类似于六淫中某邪的病理变化，就称为内生某邪。
比如说类似于六淫中火热之邪致病特点的变化，那就是内生火邪。基于这样的一个定义，我们就得考虑什么样的情况下人体的气血阴阳逆乱会产生类似于火热的这样的病理变化呢？大体来说，人体的内生火热就只有两个方面，一个阳气的过盛，过于的亢盛，阳盛则热；还有一个就是郁而化火，天地之间的大规律，但凡有形之品，久郁就能够化火。这个是根据我们的生活经验而得来的。
在我们学中医的时候，老师经常喜欢举的例子，就是农村里堆的草垛子。很大的一个枯草堆成的一个草堆，这些草堆一堆就是半年、一年之久。那么在草堆的内部它就会缓缓地发热，有的时候甚至会自燃。老师喜欢把这个作为郁而化火的一个典型例子。但是这一种现象我们现在当然是已经很少能够见到了。我们现在可以见到的是，家里的一些垃圾、或者是一些脏东西，如果堆久了，那么它往往也会化热，比如说一大块脏抹布，尤其是湿的，放在那过一阵子里面好像有点温热，当然不会是几个小时，一定是很长的一段时间，它才会出现这样的情况，这就是所谓的郁而化热。其实从气机的角度上来解释郁而化热也是非常容易的。
那么除了阳气过盛和郁而化火之外，其实还有一类特殊的情况，就是五志皆能化火，所有的情志变化，过激、过久都可能会化火。所以有的时候我们在讲火热内生的时候，也会把五志化火特别的拎出来，作为一个专题来进行讲解。但实际上五志化火也是各有其机理、各有其气机变化的，无非也就是阳气过胜或者是郁而化火。
我们就先来看一下阳气过盛是怎样能够导致火热内生的。第一种情况就是这个人素来阳气就偏盛，或者是有某种因素长期的作用于人体，伺人体的阳气逐渐的集聚偏盛。比如说他的体质本身就是偏阳热体质的，这种人就容易火邪内生，就容易产生内火这样的症状，这是体质的因素。
还有人因为居处的因素而容易导致阳气的偏盛。当然这种阳气的偏盛并不是充盛，而是一种病理性的偏盛。比如说他所居处的环境，或者是他工作的环境。长期的处于一个干燥高温的环境，或者是潮湿高温的环境，也容易化热。比如过去我们的炼钢工人，常年在非常高温的车间里面工作，这种人就会出现两种情况了，一种情况，因为长期的高温，所以他容易化热而为阳热体质。但是另外一方面，因为长期的高热，所以必然得消耗阴血，所以他又往往容易出现阴血的亏虚。阴血的亏虚和阳热的亢盛之间并不矛盾，阴血亏虚就更容易虚火内生，阳热亢盛又更容易灼伤津液，二者就形成一个恶性的循环。
其实现在这样的工种还非常的多，比如说我有一个病人，他是在挂烫行业里工作的，那么他的工作环境实际上是一个挂烫车间，就有大量的蒸汽，既潮且湿。那么这个病人最后就形成了一个湿热体质，那也是一个体内的阳气过盛。这个是由居处环境引起来的。
我们临床上更多见的是由饮食引起来的阳气过盛，比方说长期的喜欢吃一些辛辣的、烧烤的或者是一些肥甘厚味。我们在讲饮食致病的时候已经讲过，凡是这一类的饮食都容易生湿，都容易助热。那么湿邪在人体久郁，也可以郁而化热，最终形成一个热的体质。但这种热，往往是湿热并见的。
当然湿热并见也还是跟饮食特点有关系。如果说纯粹只是吃这种辛辣温燥之品，也可以表现为纯粹的就是一个热像，这个也是蛮常见的。尤其是现在我们的人口流动非常频繁。很多原来是居住在极寒之地的人，现在到了极热之地去工作了。他的饮食习惯一时半会却又改不了，这样适应于极寒之地的饮食习惯，却把它用在极热之地，很快就容易显现出弊病来了。所以我们有一句话叫做入乡随俗。不管到哪里，都最好能够遵从本地的饮食习惯，因为这个饮食习惯可能才是最适合这个地方的气候和地域特点的。
第二种情况的阳气过盛，就是阴虚不制，于是就虚火上扰。这就是我们所谓的阴虚火旺证。阴虚的原因当然就非常多了，前面我们在讲津液病、在讲气血的时候、在讲阴阳病机的时候，已经讲过哪些原因是可以引起阴虚的。只要阴虚持续的存在，就必然是会因为不能制约阳气的亢盛，最终导致火旺，最终形成阴虚火旺并见的这样一种局面。
第三类阳气过盛比较特殊，也是历来对于中医的内伤热病最争论不休的地方，就是因为阳虚或者是气虚导致的阳气过盛。那有人就问了：阳虚或者是气虚，怎么可能反而导致阳气过盛呢？如果阳虚了，那么虚阳就反而不能潜藏于下，不能潜藏于下就浮越于上而表现于外，呈现出一派阳气过胜的假象，但其实这种阳气过胜是虚假的、无根的，它的本质是一个阳虚。大家听到这里一定会想，这个不就是戴阳证吗？这个不就是真寒假热证吗？戴阳证和真寒假热证确实是阳虚不潜的一种情况。但是明清以后，也有医家提出另外一种特殊情况，就是所谓的龙雷之火：由于命火之不足，反而导致阳气不恋其乡，而不再继续呆在命门，蒸腾而上，由于这个火是由命门而来的，所以它反而显得非常的躁烈酷利，反而容易导致各种严重的疾病。它的根本原因仍然是阳虚不潜。治疗这种疾病，除了要治其本、要温其阳以外，还要镇其上亢的虚阳，往往要用到一些重镇的药物，或者是引其虚阳下行，往往要用到一些同类相求的药物。最典型的就是肉桂了，也有人用吴茱萸的。民间流传偏方用吴茱萸敷脚底心，可以来治疗高血压，就是这个原因。因为很多高血压实际上是一种虚阳的上扰，这个时候用吴茱萸敷脚底心涌泉穴，就能够引虚浮之阳气下行，这个叫做引火归元。
那么第二大类，导致火热内生的原因就是郁而化火。前面我们已经举过郁而化火的一些例子。那么实际在人体因郁而化火的那是举不胜举，可以说绝大多数的内生火热都可能跟郁有关系。所以《内经》里说“火郁发之”，治疗火热证往往要用发散的方法，既其发散则无郁滞，既无郁滞则不化火。人体郁而化火的最常见原因有哪一些呢？首先是六淫之邪侵袭人体以后带来的一些后果，或者说继发的变化。比如说一些阴性的邪气，寒邪、湿邪等等，久居人体留而不去，久而久之就在它所停留的地方郁而化火，这就是所谓的邪郁而化火。最常见的也就是寒郁和湿郁化而为火了。
第二种情况是人体的各种病理产物，比如痰、湿、水、饮、瘀血等等。那么他们的致病特点都容易积蓄于某处而为病，积蓄既久，就必然容易郁而化热，最终就形成痰热证、或者是郁热证这样一种复合的证候。
第三种情况是比较特殊的，就是我们前面讲阳虚不潜的时候，也有提到过的气虚也可以化热。气虚何以化热呢？我们知道气本身应该是向上升、向上举的，所谓阳气以升清嘛。但是假如气虚了，这种升清的力量就会减弱，于是阳气反而下陷而入阴，下陷而入阴以后，阳气为阴邪所闭郁，于是就郁而化热，这就是陷而郁热的形成机理，也是阳虚化热的机理。
第三大类就是比较特殊的那一类——五志化火。我们前面讲过五志化火的机理，也无非就是或阳气过盛、或郁而化热。比如说对于像喜和怒这样本来就是阳性的，气机升腾发散的情志，它就容易升散太过而导致阳气随之偏盛，化而为火。所以容易发脾气的人，往往我们经常讲他是火气也比较大，就是这个道理。
还有一些情志，比方说悲忧思虑，往往导致气机结聚而不行，久结乃郁，郁久则化火，于是也可以形成内生火邪。
再或者由于惊、恐这一类下陷而气乱的情志，就会导致气机陷而不能发，陷而不能发就会导致阳气为阴邪所郁，自然就久郁而化火了。这跟气虚化火有一定的相通之处。这个就是五志化火。
我们可以看到五志化火实际上仍然是从属于阳气过盛，或郁而化火这两大机制之中的，只不过是因其特殊性，我们才把它单独的挑出来而已。
讲到这里我们应该已经非常清楚了，火热内生的基本病机变化就是阳气过盛或者是郁而化火。其中尤其要为我们所注意的就是五志皆能化火。那么化火之后会有什么样的临床表现呢？我们来看一下内热的见证。
如果我们坐在这儿，坐而论道，那是非常容易的。实热证无非是一些实和热的表现。以其实，所以是壮热；以其热，所以有面赤；以其热伤津液，所以口渴；以热在其中，所以必然喜冷而恶热；小便则黄赤，大便则秘结；如果是上蒸九窍，那么就口糜生疮、舌红、目赤；如果是热扰心神，就可能甚至出现神昏、狂躁、谵语等等这样的表现。脉象当然也就是洪数的。
如果是虚热，就往往表现为五心烦热。以其热自内生，所以往往感到是骨蒸而热，潮热、盗汗、失眠；因为阴液本自不足，所以口燥、咽干；阴精虚而不能上养头目，所以眩晕、耳鸣。脉就多半是细数的。
大家听我这么一说，似乎非常的简单。但是在临床上去辨析一个内伤之热到底是虚是实，由何因而起，是非常复杂的一门学问。所以大家切切不可以只拿症状与我刚才讲的这些相对应，就轻易下结论。一定要四诊合参，审证求因，仔细分析，再来判断这是一个实热，还是一个虚热，其成因如何，是由什么原因、经过什么病机最后产生的这样一种内伤火热证。这样才能有效的去治疗它。
关于内生五邪，我们今天就全部讲完啦，谢谢大家。