浙江中医药大学附属第三医院男科孙洁

Category: 医论医案

  • 失眠·阴虚血瘀｜活血安神医案一则

    1. 患者基本信息

    患者：Q某 性别：男 年龄：56岁
    就诊日期：2026年3月20日初诊 节气：春分

    2. 初诊脉案

    夜寐欠佳10余年，耳鸣，腰酸,记忆力下降，易醒，入睡可，梦少，畏寒，口干，心事多，易心烦，脉弦细。舌淡红，瘀点，苔薄白腻，舌下络脉增粗，散在红色瘀点。
    西医诊断：疲劳综合征
    中医诊断：郁病（阴血不足、肝郁气滞、瘀血内阻）
    治法：补血养阴 活血化瘀 兼以调气安神
    处方：

    当归20g枸杞子20g阿胶珠6g丹参12g
    红花9g酒川芎12g桃仁9g天冬10g
    麦冬10g柏子仁12g菟丝子20g人参片3g
    郁金9g木香6g生姜9g炙甘草6g

    7剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。

    3. 复诊记录

    （二诊）2026年3月27日复诊：夜寐好转，仍易早醒，可睡五六小时。精力尚可。耳鸣，腰酸，记忆力欠佳，头晕减轻。畏寒减，心烦好转。左弦软，右弦，尺弱。舌淡红，瘀点，嫩，苔薄白腻，舌下络脉增粗。
    西医诊断：疲劳综合征
    中医诊断：郁病（阴血不足、肝郁气滞、瘀血内阻）
    治法： 补血养阴 活血化瘀 兼以调气安神
    处方：

    当归20g枸杞子20g阿胶珠6g丹参15g
    红花9g酒川芎12g桃仁9g天冬10g
    麦冬10g柏子仁12g菟丝子20g人参片3gt
    郁金9g木香6g生姜9g炙甘草6g
    生地黄12g夏枯草6g

    （初诊方加生地黄、夏枯草）
    7剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。
    三诊：2026年4月3日
    仍易早醒，凌晨3点半左右，可睡五小时。精力欠佳。耳鸣，腰酸，记忆力欠佳。头晕略有。畏寒。心烦少。脉弦细。舌淡红，瘀点，苔薄白腻，舌下络脉增粗。

    当归20g枸杞子20g阿胶珠6g丹参15g
    红花9g酒川芎30g桃仁9g天冬10g
    麦冬10g柏子仁12g菟丝子20g人参片6g
    郁金12g酸枣仁9g生姜9g炙甘草6g
    五味子9g

    （二诊方将丹参减至15g，减木香，加酸枣仁、五味子）
    7剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。
    四诊：2026年4月10日

    当归20g枸杞子20g阿胶珠9g丹参15g
    红花9g川芎12g桃仁9g天冬10g
    麦冬10g柏子仁12g菟丝子20g人参片6g
    郁金12g木香6g生姜9g炙甘草6g
    生地黄30g水牛角15g

    (三诊方基础上减酸枣仁、五味子，加生地黄、水牛角）
    五诊：2026年4月20日
    凌晨1点左右。耳鸣，腰酸，头晕略有好转。心烦略有。左弦滑，尺弱，右弦，尺弱。舌淡红，尖有瘀点，舌下散在瘀点，舌下络脉增粗。现专念佛号。

    当归20g枸杞子20g五味子6g丹参15g
    红花9g川芎30g酸枣仁12g天冬10g
    麦冬15g柏子仁12g生地黄30g人参片6g
    郁金9g木香6g生姜9g炙甘草6g

    (四诊方基础上减去阿胶珠、桃仁、菟丝子、水牛角，加五味子、酸枣仁）

    4．诊法观象

    本案初诊主证为“夜寐欠佳”，入睡尚可，夜梦亦少，唯中途易醒。寐则卫气入阴，温养五脏。若五脏安和，则能受卫气涵养，卫气行于阴二十五度而出现能入睡而易醒，是知阳能入阴，而不得久留。。多由或内有郁热、邪据，或气血阴阳不足，则卫气涩而不行，由阴出阳，故其人善寤。
    耳鸣病在肝肾，腰酸知其肾虚；口干必有热盛津伤，心烦只是热扰心神。诸证虚实皆可见之，唯从脉别。
    其脉弦主肝病，细主湿、虚。苔虽腻而不厚，是知湿邪不甚，此细脉必多虚证。
    虚而兼热，是阴血不足之象。观其心烦、易醒、心事多而记忆差，皆是心神不宁，浮而不藏之象，知其必有心中阴血亏虚。舌有瘀点而兼络脉增粗，是肝血亦有不畅。血者，神气也，血不足则不能温。其人虽畏寒，却全无其它寒象，舌脉亦是热非寒，是知此畏寒，乃由血虚，非是虚寒。
    综其脉证，在心则阴血不足，虚热扰动；在肝则瘀血阻滞，易生抑郁。腰酸肾虚，当是精血同源之意，非是典型肾虚。
    #5.    治法破局
    心中阴血不足，则滋阴养血，故用当归、枸杞子、阿胶珠、柏子仁养心血，天、麦冬滋心阴，稍加人参益心气以益智宁神。此为主战之法。
    肝经瘀血阻滞，但心主血，兼以本虚，必受其瘀，故以丹参、红花、川芎、桃仁通行肝心血络。此为呼应之法。
    虚热扰心，兼以络阴，以郁金、丹参清心除烦，亦可通络；肝肾同源，精血两虚，稍佐菟丝子平补肝肾。
    仿归脾汤意，加木香以防阴药滋腻；姜草和胃，调调诸药。此皆佐使之法。
    二诊夜寐好转，头晕、畏寒、心烦好转，余症如前。头晕、畏寒、心烦，皆是血虚，今见好转，是养血建功。舌质淡红兼嫩，此虚热去而虚象显。脉弦如前，软则脉形渐大，阴血渐复；尺弱是肾虚本象。仍依前法补益阴血，加生地黄加强滋养阴血之力，兼以凉血；夏枯草清肝热以护阴血。
    三诊诸症未能进一步改善，仍易早醒，故加酸枣仁加强养血安神；川芎加至 30 克，配五味子敛心安神，以助睡眠。
    四诊内容脱失。
    五诊诉诸症好转，但仍有早醒。因家事烦躁，兼以念经劳心，故改为专念佛号，以养心神，遂自觉好转。念经本为静心，今反以为劳，推其心神必颇不宁，心火易亢难降如是。五志过极，皆能化火，神志不宁，心火难降。故去阿胶珠、桃仁、菟丝子、水牛角以减药味，使药力能专。仍加酸枣仁、五味子以安神定志为主，使神安则心降，或有胜于水牛角之咸寒直折。
    附：患者六诊诉诸症进一步好转。

    6. 心得体会

    ⑴ 清心与安神的关系
    心属火，主神明。心烦、失眠、健忘等心神不安的最常见原因是火热扰动。于此火热扰心之神宁不安，当清心以安神。但火非自生，必有其因。五志过极，皆能化火。心神自身就是心火扰动的重要病因。况且五志皆由心生，五志过度，必有伤心耗血之弊。阴血不足，虚热自生，虚火扰动，非止烦燥，更生诸动变症。如《灵枢•本神》所云：“怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧流淫而不止”。若能五志平和，悔怒不起，恬澹虚无，则真气从之，火安从出？
    所以清心可以安神，安神也能清心。临证之时要注意处理好清心、安神的关系，不可以味清热，以翼火降神安。须知苦寒之品，多燥伤阴血；甘寒之药，易滋腻留滞，都不宜过用。况且，人非草本，孰能无情，若不能导其所便，问其所苦，病人五志不安，唯望汤药，则心火旋灭旋起，无有终时。所以清心之外，适当使用安神定志之法，再宣畅其情志，才是取效之法。
    ⑵ 清心与养阴血的关系
    对于本案还一对要注意处理的关系，就是清热与养阴血。患者辨证为阴血不足，虚热内生。但其人素本劳心，亦多郁火瘀热，若只用甘寒滋阴，以清虚热，是不够的。必须加以苦寒、辛寒、咸寒，清其实热。
    一方面，对于阴虚生热，在滋阴的基础上，稍佐苦寒、咸寒，能更好地清其虚热，使阴血易生；另一方面，患者五志过极，必生郁热，此本实热，自当治以祛实之法。初诊用丹参、郁金，二诊加夏枯草，四诊加水牛角，都是这个目的。
    ⑶ 名老中医的经验
    重用川芎，加五味子以治瘀血不寐是四川陈潮祖的经验。川芎养血活血，能入心经，兼以辛散，能解郁结；五味子酸平微温，能收敛心神，以安神明。二药合用既能活血解郁，又能敛心安神。病机以血瘀为本，所以重用川芎至 30 克，以治其本；症状以神浮为标，所以稍佐五味子治标，兼制川芎之辛散。
    陈潮祖老师的这个经验用药，有理论，有适应证，还有临床验证，言之有理，故而随证治之，自有其效。我们使用这个经验，不是因为它出身高贵，也不是因为够独门少见，而是因为它理论圆融，用法清晰，又确有实例。

  • 鼻鼽·土壅木郁｜从食积治鼻医案一则

    1. 医案原文

    1. 基本信息

    • 姓名：Y

    • 性别：男

    • 年龄：不详

    • 初诊日期：2021年8月13日

    • 节气：立秋

    2. 初诊脉案

    主诉：鼻塞流涕反复发作

    症状：鼻塞流涕，学习时加重，时有目赤眵多，两足频发湿疹，瘙痒搔抓，大便日行1次，质调

    舌脉：舌略红嫩，苔薄白腻，脉弦滑

    诊断：西医诊断：缺；中医诊断：鼻鼽（肝郁肾虚证）

    治法：疏肝益肾

    方药：

    炒陈皮6g 焦六神曲9g 连翘9g 淡豆豉6g

    荆芥6g 炒莱菔子15g 桔梗6g 厚朴6g

    淡竹叶6g 茯苓6g 炒山楂9g 苦杏仁6g

    3剂，水煎服

    3. 复诊

    第1次复诊（初诊7天后）

    症状：鼻塞较前减轻，仍学习时加重，大便日行1次，易不成形，味臭，夜寐不安

    舌脉：舌略红嫩，苔薄白腻，脉弦滑

    治法：疏肝益肾，健脾和胃

    方药：

    焦六神曲9g 炒山楂9g 炒莱菔子15g 炒陈皮6g

    连翘6g 茯苓6g 淡竹叶6g 厚朴6g

    桔梗6g 苦杏仁6g 荆芥5g 淡豆豉6g

    补骨脂6g 太子参15g 炒麦芽9g 炒稻芽9g

    6剂，水煎服

    上方调整：改连翘为6g、荆芥为5g，加补骨脂6g、太子参15g、炒麦芽9g、炒稻芽9g

    第2次复诊（初诊13天后）

    症状：鼻塞一度消失，运动后略有鼻塞不通，大便日行1次，成形，味略酸

    舌脉：舌淡红嫩，苔薄白腻，脉弦软

    治法：疏肝益肾，通窍和脾

    方药：

    苦杏仁6g 太子参15g 淡竹叶6g 茯苓6g

    连翘5g 补骨脂3g 炒麦芽9g 炒稻芽9g

    白芷3g 焦六神曲9g 炒莱菔子15g 炒山楂9g

    炒陈皮6g 荆芥5g 淡豆豉6g 桔梗6g

    6剂，水煎服

    上方调整：改连翘为5g、补骨脂为3g，加白芷3g

    第3次复诊（初诊19天后）

    症状：晨起鼻塞，活动后鼻塞通畅，大便不成形，日行1次，无咳嗽

    舌脉：舌淡红嫩，有红点，苔薄白腻，脉弦软

    治法：疏风通窍，燥湿和脾

    方药：

    白芷6g 紫苏梗6g 葛根15g 黄芩9g

    黄连9g 炙甘草6g 炒莱菔子15g

    2剂，水煎服

    上方调整：更方，予本方治疗

    2. 诊法观象

    本案患者主诉鼻塞流涕，西医多属过敏性鼻炎范畴，中医辨为鼻鼽。首诊之时，患者舌略红嫩，苔薄白腻，脉弦滑。舌质红嫩示其体质偏虚，内有郁热或阴虚火旺；苔薄白腻乃湿浊内蕴之象，结合脉象弦滑，弦主肝郁，滑主痰湿食积，提示本案病机错综，非单纯风寒或肺热可概之。

    从症状推求病机，患者鼻塞流涕虽发于肺窍，但“学习时加重”一症尤为关键。思虑伤脾，郁怒伤肝，学习用脑之际，气机郁滞，肝木不达，脾土不运，致使清阳不升，浊阴不降，窍机不利，故鼻塞加重。目赤眵多乃肝经郁火循经上扰之征；两足频发湿疹、瘙痒搔抓，则是湿热下注、浸淫肌肤之表现。大便虽日行一次且质调，但结合苔腻脉滑，可知中焦气机升降受阻，伏有食积湿滞。

    综上，本案定位脏腑主要在肝、脾、肺，兼及于肾。定性为本虚标实，本虚为肾气不足、脾虚肝郁，标实为湿浊、食积、郁热。初诊时虽诊断为肝郁肾虚，但急则治其标，中焦湿浊食积与肝经郁热是当前导致鼻塞的主要矛盾，即所谓“土壅木郁”，肺窍因气机窒塞而不通。

    3. 治法破局

    针对上述病机，治疗采取“疏肝益肾”之大法，但在方药运用上体现了极高的辨证技巧，即先以消导化积、疏理气机为主，佐以通窍，待中焦气机通畅后再议扶正。

    初诊方药看似以保和丸（焦六神曲、炒山楂、炒莱菔子、茯苓、陈皮、连翘）为核心，实则深意存焉。保和丸消食导滞，和胃清热，正中苔腻脉滑、中焦积滞之的。方中加炒莱菔子、厚朴、杏仁、桔梗，取“肃肺降胃、调理气机”之意，盖肺与大肠相表里，腑气通则肺气降；荆芥、淡豆豉轻清宣散，以通鼻窍；淡竹叶清心利尿，导热下行。全方重在一“通”字，通过消食、理气、宣肺，使中焦气机流转，肝郁得舒，鼻窍自通。

    一诊后鼻塞减轻，知药中肯綮，但大便易不成形、味臭，夜寐不安，提示脾运不健，积滞未清，且肾气不足之象渐显。二诊于原方中加入太子参益气健脾，补骨脂温补脾肾以固摄大便，炒麦芽、炒稻芽增强消食健脾之力。此时治法转为消补兼施，在继续疏解肝郁、消导积滞的同时，兼顾脾肾之本。

    三诊时鼻塞一度消失，大便成形，唯运动后略有鼻塞，脉象由弦滑转为弦软，说明实邪渐去，虚象显露。遂减少连翘、补骨脂之量，加白芷辛温通窍，专攻运动后气机一时不周之鼻塞。四诊时病情出现反复，晨起鼻塞，大便不成形，舌见红点，此乃湿热蕴结大肠，郁而化热，扰动气机所致。此时更方为葛根芩连汤加减。葛根解肌升阳止泻，黄芩、黄连清热燥湿厚肠，白芷、紫苏梗理气通窍，炒莱菔子降气消滞。此阶段治法紧扣“湿热阻滞肠道，肺气不宣”之病机，通过清肠腑湿热以通肺气，体现了“脏病治腑”的学术思想。

    4. 心得体会

    本案虽为常见之鼻鼽，但辨证施治独具匠心，体现了中医“异病同治”与“治求其本”的深层逻辑，兹提炼以下三点心得。

    其一，鼻鼽治肺，不囿于肺。本案患者主诉鼻塞，常规思路多从风寒袭肺或肺气虚寒论治，常用苍耳子散或玉屏风散类。然本案医者紧扣“学习时加重”这一细节，洞察出“土壅木郁”的病机本质。学习伤神耗气，致脾虚肝旺，中焦气机升降失常，进而影响肺之宣降。初诊大胆运用保和丸加减，从消导食积、调理中焦入手，实乃“治病求本”之举。这启示我们在临床中，对于五官孔窍疾病，不可忽视中焦脾胃气机升降的关键作用，中焦如沤，气机调畅则清阳上升，九窍通利。

    其二，标本缓急，进退有度。医案虽诊断为“肝郁肾虚”，但全案并未一开始即大量堆砌补肾填精之品，而是根据脉证变化，分阶段调整。初诊以消导疏泄为主，解决中焦湿滞这一标实；二诊见脾肾亏虚之象，适时加入太子参、补骨脂，转为消补兼施；三诊、四诊根据湿热移肠、舌现红点之新变，果断更方为葛根芩连汤。这种动态调整的治疗策略，精准把握了疾病在不同阶段的病机矛盾转换，体现了中医辨证论治的灵活性与严谨性。

    其三，肺肠同治，腑气通脏。四诊时患者晨起鼻塞伴大便不成形，舌有红点，医者断为湿热蕴结，选用葛根芩连汤。葛根芩连汤本为《伤寒论》治疗协热下利之方，此处移用于治疗鼻塞，正是基于“肺与大肠相表里”的理论。大肠湿热清除，腑气通降，肺气宣发功能随之恢复，鼻窍得通。这种通过通降肠腑来治疗肺系疾病的方法，即“下病上取”或“脏病治腑”的反治法，在临床对于伴有消化系统症状的耳鼻喉科疾患具有极高的指导意义。全案方药看似平淡，实则法度森严，环环相扣，值得深思。

  • 阳痿早泄·肝肾不足肝郁脾虚证｜三方合用针药并治，火去精固医案一则

    患者姓名：C某 性别：男，26岁。
    就诊日期：2018-04-02初诊
    发病节气：春分

    初诊脉案

    勃起欠佳3年余。前在省中我处求医有改善。有尿蛋白阳性史。尿常规示尿蛋白弱阳性。现复见勃起困难，易中途疲软，硬度不足。性欲好。近期欲生育。咽中常有不适感，口干，喜温饮。不惧冷饮。大便日行1-2次，梦多，寐则流涎，盗汗。偶有尿不尽，尿频，其妻宫腔镜息肉切除术后一个月。 舌淡红，苔薄白，左脉弦滑而急，右脉略滑而急。肝郁脾虚，阴不制阳，予疏肝养血健脾。
    柴胡15g 当归15g 炒白芍12g
    茯苓15g 炒白术12g 菟丝子12g
    枸杞子15g 沙苑子15g 党参15g
    郁金9g 厚朴9g 紫苏梗15g
    蜜甘草6g

    复诊记录

    2018-4-17
    同房两次，勃起尚可。射精快，入则欲射，勉力可及6-7分钟（50次左右），尿频不明显。舌淡红，苔薄少（食后1小时），脉弦滑，右尺略弱。
    补太溪，三阴交，关元，泻太冲，阳陵泉，绝谷。
    当归15g 炒白芍12g 茯苓15g
    炒白术12g 菟丝子12g 枸杞子15g
    沙苑子15g郁金9g 蜜甘草6g
    天冬10g 北沙参10g 五味子6g
    川牛膝10g 车前子15g
    2018-5-8
    精液60/36.3/18.2 。性事可，勃起好，射精可达10分钟。咽中有痰。舌淡红，少许红点，苔薄白腻，脉左弦滑，右弦细有力，尺大。
    补太溪，三阴交，关元，泻阳陵泉，丰隆，灸气海，天枢，肾俞。
    当归15g 炒白芍12g 茯苓15g
    炒白术12g 菟丝子12g 枸杞子15g
    沙苑子15g 郁金9g 蜜甘草6g
    牡丹皮12g 赤芍12g 姜半夏9g
    紫苏梗10g 桔梗10g 川牛膝10g
    熟地黄20g

    诊法观象

    左脉弦滑而急，是肝郁气阻，有化热之势；右滑而急，是痰阻中焦，上下不通之象。尺脉略弱，肾虚之象；舌有红点，乃是肝中血热。脾虚不能制，寐则涎出；肝热不藏魂，故寐则梦多。肝郁脾虚，宗筋不养，故见难起。苔薄白不厚，知无阴邪。此肝肾不足，以致肝疏无力，郁而犯脾之象。

    治法破局

    养肝肾以治其本，理痰气以治其标，疏其肝而益其脾。方用逍遥散合半夏厚朴汤，再加半张五子衍宗丸，补益肝肾精血。两周复诊，勃起好转而射精仍快。乃益以养阴涩精之品，并补太溪、三阴交、关元以养肝肾之精，泻太冲、阳陵泉、绝谷以去精血之热。火去则精固，精足则自秘，复诊果诉射精好转，可达10余分钟。

    随访

    一年余后随访，诉其妻已娩一子。

    心得体会

    阳痿的基本病机是宗筋不养，任何病机引起气化不能及于宗筋都可以导致阳痿，因此五脏皆可致痿。但肝肾居于下焦，肝藏血合筋，肾藏精出伎巧，因此与阳痿的关系最为密切。患者勃起困难而易疲软，只提示宗筋不养，并不能指示病机特性，但结合兼症舌脉，可知肝肾不足，肝郁克脾。观象辨证之法，已如上述。
    需要指出的是：
    一者，此案肝虚在血，肾虚在精，故以养肝血、益肾精为基础，再加疏肝健脾。
    再者，肝虚则郁，气滞则易水停为病，为痰为湿，痰气交阻，咽中不适，故合以半夏厚朴汤。治疗肝郁气滞，一定要重视气、血、水的关系，并分清标本主次。如果一味疏肝理气，忽视血水兼证，就容易出现疏而不利，或旋疏旋郁，甚至愈疏愈郁，加重病情。这是使用疏肝法难以见效的主要原因之一。

  • 中医策论｜癃闭·气化阴阳｜观象破局论

    射策（破题）

    癃，《说文》段注曰：“罷病也。病當作癃。罷者、廢置之意。凡廢置不能事事曰罷癃。”《素问•宣明五气论》曰：“膀胱不利为癃。”是以膀胱不能事气化之事，小溲点滴而出者曰“癃”。

    闭，《说文》段注曰：“阖门也。”《素问•标本病传论》谓：“膀胱病，小便闭。”是以膀胱失于气化，其甚者则为闭也。《内经》常并称之，如《灵枢•本输》《灵枢•经脉》等篇皆称：“实则闭癃。”《素问•六元正纪大论》则有“阳明司天之政，民病癃闭”之语。故而张介宾一语概之曰：“小水不通，是为癃闭，此最危最急证也。”（《景岳全书•癃闭》）

    特色者，人无我有者也；优势者，人有我优者也。非特色无以成优势，无优势岂足言特色？中医治疗癃闭，历史悠久，思路灵活，方法众多，疗效显著，既是特色，也是优势。其最著者，当推其疗效，而疗效之本，却在其医理。医理者，其特色、优势之本欤？

    对策（立论）

    概而言之，中医治疗”癃闭”的特色与优势有以下三点：医理为本，气化阴阳，一体两翼；源正流清，内外合治，众法并用；诊法观象，治法破局，缓急相宜。请试言之。

    论策（议论）

    医理为本，气化阴阳，一体两翼

    膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣，膀胱者，实气化之腑也。三焦者，决渎之官，水道出焉。又曰：三焦膀胱者，腠理毫毛其应也。三焦者，水道所在，气水互化之处也。《内经》言癃闭，不出膀胱三焦两腑者，全因小溲本由气化而出，膀胱三焦乃人身气化落脚之处也。因此，癃闭之病，以水液气化异常为其根本，是为居中之一体也。

    张介宾曰：“夫气者阳也，气主升；水者阴也，水主降。然水中藏气，水即气也；气中藏水，气即水也。升降虽分阴阳，气水实为同类。”气为阳，为水液蒸腾气化之动力所在，根于肾阳，行于三焦；水为阴，乃气行上下，化液以润周身之本源所出，根于肾阴，布于周身。阳气阴津，是水液气化得行，一身脏腑百骸得养之具体实施者，是为互根之两翼。

    此气化阴阳，一体两翼，是水液得行，小溲通利之根本。气化阴阳失常，则小溲必不通利，癃闭因之而生矣。

    源正流清，内外合治，众法并用

    是以，欲治癃闭者，必令气化得行，水液得化，小溲方得畅出矣。气化得行者，源正也；小溲畅出者，流清也。欲令源正流清者，当内外合治，众法并用，勿拘一方一法，其要只在气化阴阳之两翼也。

    可以内服方药，以助气化，通气机，除邪气，复津液。如经方之五苓散、猪苓汤、真武汤、肾气丸、小柴胡汤、三承气汤、滑石白鱼散等，或时方之滋肾通关丸、四妙汤、八正散、大补阴丸、补中益气汤之类，尽可随证用之。

    亦可中药外用，如中药贴敷、灌肠、坐浴、脐疗等。

    或者针刺治疗，针法则如体针、电针、温针、火针、脐针、腹针、浮针等，取穴则随证选用肾俞、脾俞、气海、中极、关元、照海、阴陵泉或经外奇穴等。

    或辅诸灸法，如艾柱灸、麦粒灸、隔姜灸、附子饼灸等。

    或治以推拿，可以摩腹推脊，也能以指为针，更能整脊正骨，使骨正筋柔，气血以流，阴阳得和，小溲自出。

    笔者临床以中药内服为主，外用为辅，兼体针、腹针、脐针诸法，取任、督、肝、肾、脾、胃、膀胱诸经穴，据证配合麦粒灸、尾骨手法整复诸法，取效较佳。

    若确然难治者，亦不拘中西之别，或导尿，或手术，各因患家之宜。海纳百川，兼收并蓄，亦是中医最大特色。

    诊法观象，治法破局，缓急相宜。

    张载说，凡气皆可象。一气化万物，由理而生；万物皆可象，气因理而化，象之于外也。思外揣内是中医诊法的核心。思外者，触外象而思之；揣内者，因外象而揣其内在气化之理也。内在气化之变，即病之所在也。是以《素问•至真要大论》曰：“审察病机，无失气宜，此之谓也。”欲知内在气化之变，必先观其外象，据理揣之，有者求之，无者求之，必精必微，以诊无过，以治则不失矣。

    既知病象，则择用诸法，复其气化之变，”谨守其气，无使倾移”（《素问•五常政大论》)，此则破局之治法也。病象虽一，破局之法可以不同。如肾阳不足，气化无力，水饮内停，而成癃闭者，以少火生气，气旺而水化，水化则溲出者，肾气丸法也；以辛热通阳，淡渗利水，水去则阳通，阳运则水行者，真武汤法也；以通阳不在温，则在利小便，化气行水，以复其阳者，五苓散法也。诸法虽然不同，皆破局之法，可以并行不悖，据医患之宜而用之。

    破局之法已定，临床落实亦有不同。如温肾助阳，化气利水法，可以内服济生肾气丸、真武汤诸方，亦可针可灸，据医患者之便，缓急之情而行之，务以安全有效，患家最能受益为度。

    具体而言，癃闭之病，以阳虚、水停、气滞、血瘀、津伤五象为其纲要。请以内服方药例以说之。

    阳虚者，阳气不足，则气化不力，水液因之不化，小溲遂而难出也。病在脾肾二脏。病在脾者，气虚为主，气虚为阳虚之渐也。经曰：“中气不足，溲便为之变”。中气不足，气不化水，治以补中益气，升阳化水。气虚为主者宜补中益气汤，水停为主者宜春泽汤。病在肾者，阳虚为主，阳虚为气虚之极也。仲景曰：”小便白者，以下焦虚，有寒，不能制水，故令色白也。”阳虚甚者，治以肾气丸、济生肾气丸；水停甚者，治以真武汤。

    水停者，气化失宜，水饮内停，反阻气机也。病在膀胱三焦。病在膀胱者，太阳腑病也，治以五苓散辈；病在三焦者，少阳经病也，治以小柴胡汤加茯苓。水停可以为饮，亦可为痰为湿，痰湿又兼寒热，乃有寒痰、热痰，寒湿、湿热之变。其病癃闭者，以痰热、湿热为最。痰热癃闭，病多在胆，治以温胆汤，可合用五苓散以利其膀胱；湿热癃闭，病多在肝、膀胱二经，在肝者治以龙胆泻肝汤加减，在膀胱者，治以八正散、四苓散、五淋散之类。

    气滞者，水停气阻，气逆水停，互为因果也。病在肝胆。病在肝者，肝气不利也，虚者治以逍遥散，当归芍药散合四逆散；实者治以柴胡疏肝汤、沉香散。病在胆者，少阳不利也，治以小柴胡汤。

    血瘀者，水停则血停，血不利则复化为水，水血共病也。一身恶血皆归于肝，治以血府逐瘀汤，或五苓散合桂枝茯苓丸，瘀阻甚者，可加三棱、莪术活血消积，或地龙、土鳖虫活血通络。

    津伤者，气不化水则乏其源，热伤津液则耗其流，源流两伤，津液必伤，津伤则小溲化源不足，而为癃闭。病在胃、肾。病在胃者，燥热甚而津伤轻，多为急症，治以清热通腑，如调胃承气汤、麻子仁丸之类。病在肾者，津伤甚而虚热生，多为久病。虚热兼以水停者，治以猪苓汤；热甚伤阴者，水停不显者，治以大补阴丸；兼有气化不行者，治以滋肾通关丸。

    结论（见解）

    总之，中医治疗“癃闭”的核心在于水液气化理论，临床落脚于观象破局，理论完备，方法众多，临床验之有效，学者循有门径，具有无可替代的特色和优势。

  • 清解通涩治疗早泄案

    医案原文

    1. 基本信息

    • 姓名：Z 某

    • 性别：男

    • 年龄：不详

    • 初诊日期：2020/12/20

    • 节气：不详

    2. 初诊脉案

    主诉：射精快三年，加重一年

    症状：性交约二三分钟即射精，有快感，勃起略差，素体欠佳，近来饮酒较频

    舌脉：舌略红，苔薄白根黄腻，舌下络脉可、舌下略红，脉弦略滑

    诊断：

    西医诊断：缺失

    中医诊断：早泄（证型缺失）

    治法：缺失

    方药：

    甘草6g 焦栀子10g 炒黄连6g 酒黄芩12g

    葛根30g 白花蛇舌草20g 败酱草20g 蒲公英30g

    虎杖30g 大血藤30g 路路通9g 酒当归15g

    牡丹皮12g 刺猬皮15g

    7剂，水煎服

    3. 复诊

    第1次复诊 日期：2020/12/29

    症状：因耳炎服消炎药，初诊药物刚服完，未同房，有晨勃，硬度可，约三至四度，面色黄

    舌脉：舌淡红，苔薄白根白腻，舌下络脉可、舌下略红，脉弦略滑

    治法：缺失

    方药：

    党参15g 陈皮10g 黄连6g 黄芩15g

    白花蛇舌草20g 干姜6g 葛根30g 芡实30g

    莲子30g 刺猬皮15g 菟丝子30g 虎杖20g

    14剂，水煎服

    无原始加减记载

    第2次复诊 日期：2021/1/26

    症状：近一个月来同房三四次，性交约三分钟左右，晨勃夜勃好，硬度好，快感改善，面色萎黄，唇色暗红

    舌脉：舌淡红边有红点，苔薄白根白腻，舌下络脉可、舌下略红，左脉弦细、寸略弱，右脉弦

    治法：缺失

    方药：

    牡丹皮12g 路路通9g 当归20g 枸杞子20g

    炒白芍12g 芡实30g 党参15g 陈皮10g

    黄连6g 黄芩15g 白花蛇舌草20g 葛根30g

    干姜6g 菟丝子30g 刺猬皮9g 莲子30g

    剂数不详，水煎服

    无原始加减记载

    诊法观象

    患者以射精过速起病三年，近一年加重，素体禀赋不足，近日嗜酒频作，作息失宜。诊见舌略红，苔薄白根黄腻，舌下略红，脉弦略滑。舌为五脏之候，苔根对应下焦病位，黄腻之苔，明确提示浊热蓄积于下焦阴位。嗜酒者，酒性本湿且热，久饮则湿从热化，盘踞于下，不得疏散。肝脉绕阴器，主司疏泄精关，弦为肝脉，滑主痰饮湿热，合参脉症，可知湿热之邪熏蒸下焦，扰动精室，使肝之疏泄太过，精关不得闭藏，故交而即泄。湿热浸淫宗筋，气血不得畅达濡养，故勃起力度欠佳。饮酒加重，正是酒热助邪，湿热愈盛，则扰动愈甚，故病势日进。素体不足，湿热久羁，暗耗精气，正虚与邪实并存，然此时邪实为重，正虚为次，若徒见早泄、素体不足便投补涩，必助湿增热，反使邪锢难解。

    治法破局

    本案初诊以湿热蕴结下焦、疏泄太过为主，故总治以清利下焦湿热，和络调肝涩精为先，待邪势衰减再顾护正气，消补分步而行。初诊遵此立方，以炒黄连、焦栀子、酒黄芩清泄三焦火热，药力偏注下焦；白花蛇舌草、败酱草、蒲公英、虎杖、大血藤功善清化解下焦湿热瘀毒，直攻病所；葛根升发脾胃清阳，防湿热下陷，使清升浊降；酒当归、牡丹皮凉血和络，路路通疏通肝脉，刺猬皮涩精固关，直达病所。首诊七剂后，湿热渐清，舌根黄腻转为白腻，见面色萎黄，提示脾虚显露，故调整治法，于清化湿热之余，加党参、干姜健脾温中，顾护中焦，增芡实、莲子、菟丝子补肾涩精，减去败酱草、蒲公英等大苦大寒之品，防其伤正伐胃。二诊时湿热大减，同房后射精仍偏快，见面色萎黄，左脉弦细寸弱，提示肝肾阴血不足，故加重补养之力，增当归、枸杞子、炒白芍补养肝血，调补肝肾，刺猬皮减量防其过涩留邪，守法进退，消补兼施。

    心得体会

    本案对现代男科早泄辨治的核心启示有二，其一为早泄不可概从肾虚论治，当首察邪正消长。古代医家论治早泄，多偏重于肾虚不固，如《辨证录》云“男子早泄之病，其门不开者，心肾之虚也”，然近代以来，国人生活方式改变，嗜食肥甘、饮酒无度者增多，湿热下注导致的早泄占比渐升，临床不可拘于“十痿九虚”“早泄从肾”的旧说。本案患者嗜酒频作，舌根黄腻，脉弦滑，显然湿热为病，若误投补肾壮阳之剂，必然助湿增热，扰动精关，加重病情，本案初诊以清利湿热为核心，不遽进补，正是抓住了本案的核心病机，符合当前男科临床实际。

    其二为分期调治，消补随证，兼顾邪正动态变化。本案患者素体不足，本属虚实夹杂证，初诊邪实为主，故以祛邪为先，补虚为佐，避免了“闭门留寇”之弊；待湿热渐衰，舌象由黄腻转白腻，虚象逐步显露，才逐步增加健脾补肝肾之品，祛邪药物逐步减量，避免峻攻伤正，消补的比例随邪正进退调整，思路清晰。本案用药另有巧思，刺猬皮的应用最见功夫，历代医家谓刺猬皮“能行能涩”，其性降，入肝肾，善治遗精早泄，不同于龙骨、牡蛎的纯涩，兼有通络散瘀之功，尤其适合湿热瘀滞导致的精关不固，本案全程用刺猬皮调治精关，仅随邪正盛衰调整用量，既直达病所涩精止遗，又不会恋湿留邪，配伍十分得宜。本案虽原始信息不全，但其辨治思路仍对临床有较高参考价值。

  • 荐书：《濒湖脉学》白话解

    上次直播的主题是脉诊，就有很多朋友问有没有脉诊的书可以推荐。

    我的推荐当然就是《濒湖脉学》。这也是我自已的脉学入门书。全书以歌诀的形式写就，语言流畅，内容朴实可靠，不但易懂，而且也非常方便直接用于临床实操。

    《濒湖脉学》是李时珍晚年整理《内经》《脉经》等诸书精华，在其父李言闻重辑四言脉诀的基础上，再自撰七言脉诀形成的一本脉书。在当时，可称是脉学的集大成之作。加上简单易用，所以在刊行之后风靡一时，至今仍然是中医四小经典之一。前人曾谓本书既出，“脉诀遂不传”——就是没有人再读以前的脉诀了。可见它有多牛。

    但《濒湖脉学》的行文简单还是相对于明朝人来说的，对于今天的读者来说，直接阅读还有一点点问题。至少当年我自已读的时候，还是吃力的。

    一个是脉诀中有些中医内容如果不加解释，可能不太好懂。

    二是限于歌诀的形式，全文多半是直接讲结论，不太有机会详细分析病机脉理。这就导致读者容易只知其然，不知其所以然。

    为了解决这个痛点，我向大家隆重推荐由北京中医学院中医基础理论教研室主编，人民卫生出版于1969年出版的《濒湖脉学白话解》。

    我现在手上拿的是在孔网上买的旧书，版本信息是1978年5月第2版第13次印刷。印数是多少呢？2196601-2396800

    是的，你没有看错，十年不到的时间里，这本书印了两百多万册。网络资料显示其最终印数在三百万册以上。

    2019年，中国中医药出版将任应秋先生的著作重新进行整理分类，陆续出版单行本。本书赫然在列，可见当年以集体作者名义出版的本书应以任应秋先生为主要编写者。在这一版的内容提要中也明确指出“任应秋先生在原书（编者注：《濒湖脉学》）的基础上加以语译，除了阐明原意外，并结合个人体会附以必要的说明和注解，便于习读。”

    任应秋先生在解本书时，并不是简单地将原文翻译成白话文，而是详细地解读了难字字义、歌诀字面含义以及医理所在，临床之用。

    例如在解四言诀“惟手太阴，寸口取决；此经属肺，上系吭嗌（​“吭嗌”音“航益”​，即喉咙）​”时，不但标注难字“吭嗌”的读音和字义，还解释了独取寸口的道理是：“手太阴经是肺脏所属的经脉，它上系喉咙下连于肺，适当呼吸气之要道。全身的营气、卫气，以及吸入的天阳之气，都在肺脏会合，因此，肺经脉所过的寸口部位，便能反映各经脏气的盛衰变化。”

    有些地方，文字看起来简单，但实际上却有专指，不能望文生意。任先生也都给出了明晰的解释。例如

    沉伏吐利，阴毒聚积（​“阴毒”是病名，因寒邪深入骨髓，以致气血不能流行凝滞经络而成，其主要症状为肤色青紫、周身剧烈疼痛，咽喉痛继则红肿腐烂）​。

    如果不加解释，读者很容易以为“阴毒”就是泛指阴寒毒邪，那就去义甚远了。

    或者原文字少而简，但背后隐而未书的知识却很多，任老也一一为之指出。例如原文讲“心腹之痛，其类有九；细迟从吉，浮大延久；疝气弦急，积聚在里；牢急者生，弱急者死”，这是对心腹之痛的脉诊辨析。但心腹之痛，含义甚广，到底是指心痛还是腹痛呢？“其类有九”又是具体哪九类呢？任老注曰：“中医学传统的所谓心腹痛，实际主要是指胃脘痛而言，​“心”作“中”字解，胃脘在人体中央，所以胃脘痛叫作心腹痛。这里列举了九种心腹痛：一是饮痛，症见痛而腹鸣、胀满、食减、足跗（音“夫”​，即足背）水肿；二是食痛，症见痛而痞闷、吐逆、吞酸、嗳腐臭气；三是冷痛，症见痛而腹冷作刺痛、四肢清冷；四是热痛，症见痛而胸热欲呕、心烦而渴、大便秘结；五是气痛，症见痛而胀满、疼痛游走不定时作时止；六是血痛，症见痛而腹中有积块，牵引两胁部；七是虫痛，症见痛时腹中现索状物，痛止即散，甚至吐出蛔虫，或大便中有虫；八是悸痛，症见痛而脐上悸动，劳即发，头面发赤而下重；九是疰痛（​“疰”音“注”​，灌注之意，即传染的意思）​，症见痛而神昏卒倒，昏愦妄言，甚至口噤。”下文再解释九种心痛的脉诊辨析，这样就非常清楚了。

    尤其是七言诀部分，每脉之后，均附按语，对该脉体状、主病再做一简要总结，非常切合实用。以浮脉为例，其按语为：
    “葱叶”来形容芤脉，不用以形容浮脉，因葱叶中空，形容血少脉空，比较近似，如形容脉的轻按有余、重按无力，反而不足以说明了。临床诊察浮脉，最主要的是从“有力”和“无力”来分辨，有力的多为风、寒、痰、热等病邪的脉象，无力的则属气血虚损的多。“葱叶”来形容芤脉，不用以形容浮脉，因葱叶中空，形容血少脉空，比较近似，如形容脉的轻按有余、重按无力，反而不足以说明了。临床诊察浮脉，最主要的是从“有力”和“无力”来分辨，有力的多为风、寒、痰、热等病邪的脉象，无力的则属气血虚损的多。

  • 《医宗必读•古今元气不同论》解读

    本文是《医宗必读》的第三篇医论，主要讨论了古今处方用药不同是由于元气厚薄变化导致的，并由古之元气厚，今之元气薄而引出慎攻重补的治疗思想。

    善夫！古人有言曰：用古方疗今病，譬之拆旧料改新房，不再经匠氏之手，其可用乎？是有察于古今元气之不同也。

    “用古方疗今病……”一句，出自《格致余论》“张子和攻击注论”。其原文曰：“是时罗又言用古方治今病，正如拆旧屋凑新屋，其材木非一，不再经匠氏之手，其可用乎？由是又思许学士释微论曰∶予读仲景书，用仲景之法，然未尝守仲景之方。乃为得仲景之心也。”是朱丹溪回忆当年从罗知悌学习时，罗知悌曾经告诉他用古方治今病，就象用拆掉老房子剩下材料来拼装一个新房子，如果没有工匠的再加工，这个新房子是建不起来的。由此引申出罗知悌读许叔微《伤寒发微论》时所说的读仲景书，用仲景法，但也并不只守仲景之方而用，这才是真正学到了仲景学说的精髓，所谓”得仲景之心也“。李中梓引丹溪句为引，提出本文的第一个核心观点：用古人之方治今人之病，必须有所取舍、加工，才能适用。并进一步指出，之所以必须对古人之方加以取舍、加工，是因为”古今元气“不同的缘故。

    尝考五帝之寿，咸逾百岁，三王之后，及百者鲜矣。

    五帝，是指轩辕黄帝、高阳顓顼、高辛帝喾、以及尧、舜二帝。《素问•上古天真论》说黄帝“成而登仙”，现在在传说他乘龙飞升的缙云仙都还有黄帝祠，每年都有祭祀活动。这个就不必说了。即使是尧、舜在传说中也是很长寿的。尧寿一百一十八岁，舜是一百一十岁，都是“度百岁乃去”，所以《素问•上古天真论》会说“余闻上古之人，春秋皆度百岁，而动作不衰”。
    三王是指大禹、成汤和文王，这就已经到周朝了。三王以后，活到百岁以上的人就很少有耳闻了。原因何在呢？

    夫人在气交之中，宛尔一小天地。当天地初开，气化浓密，则受气常强；及其久也，气化渐薄，则受气常弱。

    李中梓认为这是天地元气渐薄的缘故。首先来看为什么人的寿命会与天地元气有关系。源于齐国稷下学精气学说的气论是中国人世界观的基础。在中国人看来，这个世界是由气构成的。气的升降交感，就称为气交。气的升降出入等运动变化，产生了天地之间的万事万物，所以万物皆生于“气交”。《素问•六微旨大论》说“天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之；气交之分，人气从之，万物由之，此之谓也。”李中梓十二岁中秀才，三十多岁开始深研《内经》，对《内经》和历代儒学所讲的气论都非常精通，所以指出“夫人在气交之中，宛尔一小天地。”既然人由天地之气所生，那么天地元气的厚薄当然也就影响到人的元气禀赋之强弱。如果天地元气由厚转薄，人的体质也就会随之由强转弱，寿命随之由长转短。这就是“当天地初开，气化浓密，则受气常强；及其久也，气化渐薄，则受气渐弱”的意思。
    那么元气由“天地初开”之厚，渐而转薄，这个说法有依据吗？
    这就得回到对气的认识上。在战国后期，气论已渐成形，天地万物由气所生这个理论已经被大多数学者所认可。《内经》中就是非常多的相关记载，比如“宝命全形论”说“夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”“五常政大论”说：“气始而生化，气散而有形，气布而繁育，气终而象变，其致一也。”都是在说天地万物由气则而，气亦由气而生。诸子百家讲气生万物，而最为我们所熟知的，大概是《庄子》了，他在“知北游”说“通天下一气耳”，天下都只是一气所生。但是诸子百家，直到两汉，都没有对生成万物的气有没有数量的变化，种类的区别，以及气是如何生成万物的等关键都没有一个准确的回答。所以不同的学说，见解观点大有不同，或者干脆避而不谈。
    到了北宋时期，有位非常著名的大儒叫邵壅。因为他谙熟《易经》，精通术数，所以常常被很多人误以为是道士。但实际上邵壅是北宋最著名的大儒之一，他与我们更加熟悉一些的周敦颐、二程（程颐、程灏）、张载合称北宋五子。邵壅有一本很著名的书叫《皇极经世书》，他在书中依据卦气说和阴阳消长规律，得出了“天地终始”学说，主张天地有毁灭和继数，并以元、会、运、世四个单位来计算天地历史，将天地演化分为四个时间尺度。最大的是元，一元是129600年，十二万九千六百年；其次是会，一会有10800年，一万八百年；再次是运，一运360年；最小的世，只有30年。一元尽后，又开始一个新的周期。最重要的是，他认为在每一元内，天地的元气会由厚变薄。尧舜时代大约是第六会，是人类社会极盛的世代，之后一直到最后的第十七会，剥卦五阴增长，元气稀薄，万物灭绝，然后再开始新的一元。
    因此，在邵壅的观点里，元气的量是有增减的，并且有一元一循环的规律。他的推演主要是基于象数卦气而来的，在数理上很有说服力，所以相信的人很多。李中梓在这里就借用了邵壅的理论，认为随着时间推进，天地元气越来越薄，人所受气也越来越弱。古人按当时元气厚重之时所制订的方药当然就不适合当前元气渐薄的人了。这也是本篇题名“古今元气不同”的来历。

    故东汉之世，仲景处方，辄以两计；宋元而后，东垣、丹溪，不过钱计而已。岂非深明造化，与时偕行者欤？今去朱李之世，又五百年，元气转薄，乃必然之理。所以抵当、承气，日就减削；补中、归脾，日就增多。临证施治，多事调养，专防克伐；多事温补，痛戒寒凉。此今时治法之变通也。

    如果说前面讲的都只是理论推导，那么从这一段开始，李中梓就具体论述了古今药量之不同。这其实也是这几年，我们学中医，尤其是学经方，争论比较多的一个问题。
    东汉年间，仲景《伤寒杂病论》的用药，都是以两为单位。但是宋元之后，比如金元四大家的著作中所列诸方，往往是以钱为单位。一般来说，一两折合十钱，这就差了有数量级了。为什么会有这种变化呢？
    李中梓认为这正是金元四大家等前辈先贤“深明造化，与时偕行”，明白元气渐薄，所受渐弱，今人不能耐古方的缘故。而李中梓所处的时代离朱丹溪、李杲之时又有五百年过去了，“元气转薄，乃必然之理”，那么用药，特别是攻伐正气的药用量越来来少，就是当然之理了。相对应的，扶助正气的药方比如补中益气汤、归脾汤之类的使用机会和用量反而就要增加了。医生们在看病的时候，往往要“多事调养，专防克伐；多事温补，痛戒寒凉”，以免伤及本来就已经受气薄弱的正气。这是针对天地元气渐薄而出现的“治法之变通”。
    但实际上，中药处方剂量由汉唐的以“两”计，到宋元以后的以“钱”计可能有多方面的因素。
    高晓山先生在《中药药性论》对中药剂量的变迁做过专门的考证。古代改朝换代较为频繁，每立新朝，常常会推出新的度量衡标准。因此，同一两，不同朝代是可以大为不同。为了保证中药疗效，就形成了药秤不随市秤改变的习惯。药秤是以黍为标准的，十黍为一铢，六铢为一分，四分为一两，十六两为一斤。因此一两为240黍。如果以北京效区所产的较饱满的黍来计算，240粒黍大约重1.5-1.6g 。更早一些的日本《经方权量考》则称出240粒黍为1.305g。这都远远小于一般使用剂量。
    在《唐六典》中还记载有一种药秤，亦称丝绵秤，是以百黍为一铢，折算一两大约就是13.05g，这个定量与《本草经集注》中记载的附子、乌头、红枣等单颗重量最为符合。因此，高晓山先生认为从公元二世纪至六世纪的四百年前，用的都是百黍一铢的药秤，每两约13-14g。宋以后，国家度量衡变化较少，就不再专用药秤，而是统一使用国家规定的市秤了。
    我国虽然1959年以后市秤就改为十进制，即由原来的一斤十六两改为十两，但中药药秤没有马上改。直到1986年7月1日起施行1984年6月9日国家计量局公布的《中华人民共和国法定计量单位使用方法》，全国中药剂量才改为按十进制市秤调配。按照国家计量局规定的“中药剂量（新旧市秤与法定计量单位）的换算”，16两制1斤等于500g，1两30g，1钱3g，1分0.3g。这就是现在通行的一钱换算为3g的由来。
    古今药量减少的另一个原因，可能是因为中药剂量有一定的模糊性，当因为某种原因减少剂量以后，并没有影响疗效，医者也就不再加量了。比如清代以前的几百年间，法定的衡制都是每两37.3g，每钱3.73g，这几百年间积累了大量方剂，大量方书，民国年间开始使用市秤，每两31.25g，每钱3.125g，虽然有近20％的差异，从民国年间至建国后几十年间，一般中医并没有因此加大方书中的剂量数，无形中，却将实际药量减少近20％，这方面没有任何影响疗效的议论。
    后来中药剂量改用g，通行按每钱3g换算，剂量又少了4％，而且，常用的三钱量，有的医生写作9g，有的写作10g，相差10％，大家也相安无事，没有异议。
    再加上医者自身的习惯和学术思想影响，在同一时代，中药剂量亦有非常大的不同。把这些变化都归于古今元气之不同，似乎也不太合适。但只要能接受元气古厚而今薄，那么古今元气不同至少是中药剂量渐减的原因之一，这就是李中梓称赞东垣、丹溪”岂非深明造化，与时偕行者欤“的原因所在。
    元气厚薄变化引出的另一个用药变化是攻补偏重的转变。古时元气厚，病人体质强而能受攻伐；今时元气薄，病人体质弱而不受攻伐。所以攻药如抵当、承气就越用越少，而补中、归脾之类的补药反而越用越多。元气转薄的大背景下，医生在治疗病人时，应当多事调养，善用温补以顾护正气；少用攻伐、寒凉之类的方药，以免伤正。
    李中梓做为温补学派的代表医家之一，以元气厚薄做为是补非攻的理由当然可以理解。但明未的温补风气实际与元气之变没有什么关系。当时丹溪等金元四大家之学盛行，由纠北宋时方之弊转而又成寒凉太过之弊，时医常常滥用攻伐、寒凉之药。有识之士如薛己、孙一奎、赵献可、张景岳、李中梓等重归《内经》，提倡重视正气，攻邪不可伤正，为温补学派的出现提供了理论基础。加之江南富庶之地，人们劳作渐减，对自已的健康要求也更高，在意愿和经济能力上都为接受更多补药创造了条件，于是温补学派应之而起，至今尤盛。清初之时，江南地区甚至流行“不怕病死，只怕虚死”的民谚，其好补之风，可见一斑。难怪徐灵胎会感慨说：“此风之起，不过三十余年，今则更甚，不知何时而可挽回也！”

    假令病宜用热，亦当先之以温；病宜用寒，亦当先之以清。纵有积宜消，必须先养胃气；纵有邪宜祛，必须随时逐散，不得过剂，以伤气血。气血者，人之所赖以生者也。气血充盈，则百邪外御，病发安从来？气血虚损，则诸邪辐辏，百病丛集。

    承接上文，李中梓进一步分析，即使因为病情需要，宜用攻伐之法，也要轻药渐加，不要卒加重剂攻伐，反而伤及胃气。若要用热药的，不妨先用温药；要用寒药的，可以先用凉药，渐次加重，千万不能过用攻伐，伤害气血。
    为什么李中梓用攻如此谨慎呢？这是因为气血是人身之根本，只要气血充盈，就算有邪气侵袭，也自有卫外之力，病浅而易愈。反之，如果气血虚损，则内不能养脏腑，外不能御邪气，易病而难愈。就治疗目标来说，祛邪的目的是为了扶正，如果以伤正为代价来祛邪，邪虽去而正已伤，邪气还会再来，怎么可能真正治好疾病呢？

    嗟乎！世人之病，十有九虚。医师之药，百无一补。宁知投药少差，实则即虚，虚者即死，是死于医药，非死于疾病也。古语为之戒曰：病伤犹可疗，药伤最难医。故夫其难其慎，属诸司命。临证之顷，宜加战兢。若执成方，或矜家秘，惟知尽剂，不顾本元，惟知古法，不审时宜，皆读书而过，未窥元会运世之微者也。

    但当时的风气就是重攻而少补，造成了“世人之病，十有九虚。医师之药，百无一补”的局面。李中梓认为虚者宜补，实者宜攻不必待言，但在攻补之间，补比攻更重要，攻比补风险更大。这也是当时温补学派的共同观点。张景岳在《景岳全书•补略》中曾经指出“实而误补，不过增病，病增者可解；虚而误攻，必先脱元，元脱者，无治矣。”意思是说实证误用补法，当然不对，但也不过是加重疾病而已，至少还有再改正的机会。而虚证误用攻法，就可能大伤元气，直接断绝生机，可能连改正的机会也没有了。对于虚实难辨的重症患者，确实有启发意义。
    更糟糕的是，风气之下，很多医生可能是一攻再攻，错而又错，那病人就很危险了，这就是“病伤犹可疗，药伤最难医”。李中梓于此谆谆告诫说治病之道，“其难其慎，属诸司命。临证之顷，宜加战兢”，必须仔细诊断，反复推演，切不能孟浪用药。
    那为什么会有的医生这么没有判断力呢？其根本原因还是在于他们缺少对疾病的正确认识，并不知道诊治疾病的理论根据，知其然而不知其所以然，那就只能是或“执成方，或矜家秘，惟知尽剂，不顾本元，惟知古法，不审时宜”了。不是他们不想，实在是因为他们没有这个能力啊。李中梓感叹这是“读书而过”，诚然是也。如果读书只是浮光掠影，学得一二方剂，却不知方从何来，变通之法，怎么可能具备“审知宜”、变古法的能力呢？
    从今天的眼光看，李中梓将这种学习不深入归于“未窥元会运世之微”，若以元会运世元气之变而言则未必；若以不深研经旨，知其本源而言则是矣。毕竟，无论学习哪一门学科，或者技术，了解其背后的道理才是最重要的。

  • 《医宗必读•四大家论》解读

    古之名流，非各有见地，而同根理要者，则其著述不传，即有传者，未必日星揭之。如仲景张机，守真刘完素，东垣李杲，丹溪朱震亨，其所立言，方医林最重，名曰四大家，以其各自成一家言。总之阐《内经》之要旨，发前人之未备，不相摭拾，适相发明也。

    流，指品类、等级。如“三教九流”“卖柑者流”（《卖柑者言》）之类。“古之名流”，在此处是指古代那些有名的医学大家。李中梓这篇“四大家论”是讨论自古以来在中医学术史最重要的四位医家，因此开篇就先解题，指出他认为能成“一家言”的“名流”应当具备怎样的特征。这个特征主要包括两个方面：各有见地，同根理要。
    “各有见地”，是说对某个临床或理论问题有自已独到的见解。“同根理要”，是指这些见地必须与中医理论有共同的根柢，对中医理论的核心问题有某种清晰的解答。这个共同的根柢是什么呢？从文字上看，李中梓的答案是《内经》（“阐《内经》之要旨”），但更深入一些来说，这个共同的根柢应当是中医理论体系的核心范式，只是这个核心范式必须且只能在《内经》中寻找而已。
    不能同时满足“各有见地”“同根理要”这两个条件的医家，他们的著述就很难传世。纵然传世，也不可能象四大家那样为后世所学，影响中医的学术流传。“日星揭之”是指象天上的太阳和星星一样被人们看到，是言其著述传习之广，影响之巨。
    接下来，李中梓就列出“医林最重”的“四大家”，分别是张仲景、刘完素、李杲和朱震亨。所以称之为“四大家”者，是因为这四位都“各自成一家言”。
    怎样才算是能成“一家言”呢？要满足“阐《内经》之要旨，发前人之未备，不相摭拾，适相发明”这个基本条件。这其实是对“各有见地”“同根理要”的具体描述。“发前人之未备”即是“各有见地”；“阐《内经》之要旨”即是“同根理要”。在这里，李中梓还强调了学术创新性的重要：“不相摭拾，适相发明”。“摭”，音zhí，拾取之意。“不相摭拾”，是说学术上有所创新，而非因循旧例。“适相发明”，是指在旧说基础上又有进益之处，能解决旧的理论面临的问题。
    李中梓“不相摭拾，适相发明”八个字确实道出了各家得立新说，传于后世的核心要义。自古以来，所有的新理论、新技术都尽在其中了。那就是不循旧例也解决原有理论和技术所不能解决或解释的问题。因此，这八个字，也是下文分论四家学说的核心所在。

    仲景著《伤寒》方论，盖以风、寒、暑、湿、燥、火，六气皆能伤人，惟寒邪为杀厉之气，其伤人更甚耳！且六经传变之难明，阴阳疑似之易惑，用剂少有乖违，杀人速于用刃。故立三百九十七法，一百一十三方，所以补《内经》之未备，而成一家言者也。然所论疗，皆冬月之正伤寒，若夫至春变为温病，至夏变为热病，俱未之及也。后人不解其意，乃以冬月伤寒之方，通治春夏温热之证，有不夭枉者几希矣。故守真氏出，始穷春温夏热之变，而谓六经传变，自浅至深，皆是热症，非有阴寒。盖就温热立言，即《内经》所谓必先岁气，毋伐天和，五运六气之旨，补仲景之未备，而成一家言者也。伤寒虽繁剧之症，仲景倡论于前，守真补遗于后，无漏义矣。

    从这一段起，李中梓分论四大家之特点，按前文提出的标准来论证他们何以“成一家言”。
    第一位医家是张仲景。他所著《伤寒杂病论》，主要是。讨论外感六气因时、地、人失位而化为‘六淫’的致病规律。只是六气之中，寒邪最伤阳气，故为“杀厉之气”，最容易引起疾病，其为病也最重，所以专论寒邪为病，名为《伤寒》。
    再者，伤寒由表而入，经六经之传变，有阴阳之疑似，辨析起来非常的复杂、困难。《伤寒论》中讲六经传变，有循经传、越经传、表里传，有两感、直中、合病、并病，变化多端。而且六气伤人，非止寒邪，还有温热。《伤寒论》第6条论温病：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”意在将温病与太阳中风、伤寒证相鉴别。况且太阳伤寒还会化热入里，阳明、少阳皆有热证；三阳表实如果入于三阴，则又转为里虚阴证。这种阴阳寒热的辨析，往往差之毫厘，谬以千里。《伤寒论》立方严谨，有是证则用是方，如若辨析不清，非此证而用此方，则变证从生，灾祸立至，所谓“用剂少有乖违，杀人速于用刃”。
    其实中医治病，最重对证。所以有效者，全在于以药之偏性，纠病之偏性。药无偏性则无以治病，所以古称本草，皆曰“毒药”。《素问•五常政大论》曰：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”即使“无毒治病”，也止“十去其九”，中病即止。如果药不对证，则药之偏性，反为人身正气所受，那可就不只是无效，甚至会加重病情，导致不良预后了。所以李中梓说的“杀人速于用刃”绝对不是文学化的夸张语言，而是对临证用药的深深敬畏。现在流行的“中药没有副作用”“中药吃吃总归是没有坏处的”“中药反正吃不死人的”之类无知话语实在是害人不浅，我们为医者尤其要非常谨慎。
    仲景亦感于此，所以在《伤寒论》详述诸法，以补《内经》重理论而少方药的缺憾。特别是他的六经辨证在《内经》“热论”等篇章基础上又有创新，源于《内经》，自有见地，所以能成“一家言”。
    但是仲景《伤寒论》只讨论了感寒即发的“正伤寒”，对于“冬伤于寒，春必病温”的伏邪温病和夏暑当令的暑温、暑热病则未有涉及。后人在学习《伤寒论》的时候，如果不明白这一点，只以伤寒法通治温热等其它六气病，就必然会出问题。
    刘完素，字守真，故称刘守真。他在仲景治伤寒病的基础上，再立新说，“穷春温夏热之变”，就解决了《伤寒论》中没有讨论温热病的问题。所谓“六经传变，自浅至深，皆是热症，非有阴寒”，并不是说刘完素彻底否定了寒邪为病，而是说刘完素系统论述了六经为病，皆可因温热而致，在这一点上，与寒邪一般无二，只是表现与治法大有不同而已。
    “必先岁气，毋伐天和”出自《素问•五常政大论》，意思是在用药之外，治病还必须注意时节当令之气，年月日时，皆有不同，必须顺应天时之和，是谓天和。例如春温夏热者，则宜清凉，于秋凉冬寒者，则宜温热；春夏养阳，秋冬养阴；用寒远寒，用热远热，都是“毋伐天和”的具体应用。
    这样，刘完素在《内经》五运六气理论基础上，补仲景论寒不及热的未备之处，正是“不相摭拾，适相发明”，故亦能成“一家言”。而且六气分阴阳，无非寒热二端，仲景论寒在前，守真治热在后，则六气阴阳，尽在其中，外感六淫之病，已经全部赅括其中了。李中梓因之赞曰：”伤寒虽繁剧之症……无漏义矣。“

    独内伤与外感相类，而治法悬殊，东垣起而详为之辨。如外感则人迎脉大；内伤则气口脉大。外感恶寒，虽近烈火不除；内伤恶寒，得就温暖即解。外感鼻气不利；内伤口不知味。外感邪气有余，故发言壮厉；内伤元气不足，故出言懒怯。外感头痛，常痛不休；内伤头痛，时作时止。外感手背热；内伤手心热。于内伤之中，又分饮食伤为有余，治之以枳术丸；劳倦伤为不足，治之以补中益气汤。此即《内经》饮食劳倦之义，又补张、刘之未备，而成一家言者也。及丹溪出，发明阴虚发热，亦名内伤，而治法又别。阳常有余，阴常不足，真水少衰，壮火上亢，以黄柏、知母偕四物而理之。此亦阐《内经》之要旨，补东垣之未备，而成一家言者也。内伤虽深危之症，东垣倡论于前，丹溪补遗于后，无余蕴矣。嗟呼！四先生在当时，于诸病苦，莫不应手取效，捷如桴鼓。读其遗言，考其方法，若有不一者，所谓但补前人之未备，以成一家言，不相摭拾，却相发明，岂有偏见之弊哉？

    前论张刘二家，已尽外感之辨。此则辨内经与外感不同，亦当有所发明，如李朱二家是也。
    内伤、外感，病因虽然不同，但表现非常相似，极易混淆，偏生治法又大为悬殊。如果不识内伤外感，误用外感之法治内伤之病，轻则无效，重则加重病情，甚至夺人性命。
    典型的例子就是李东垣本人在《内外伤辨惑论》所记述的惨痛经历。特引其原文如下。（不喜文言文者可自行跳过）

    向者壬辰改元，京师戒严，迨三月下旬，受敌者凡半月，解围之后，都人之不受病者，万无一二，既病而死者，继踵而不绝，都门十有二所，每日各门所送，多者二千，少者不下一千，似此者几三月，此百万人岂俱感风寒外伤者耶？大抵人在围城中，饮食不节，及劳役所伤，不待言而知。由其朝饥暮饱，起居不时，寒温失所，动经三两月，胃气亏之久矣，一旦饱食太过，感而伤人，而又调治失宜，其死也无疑矣。非惟大梁为然，远在贞祐、兴定间，如东平，如太原，如凤翔，解围之后，病伤而死，无不然者。余在大梁，凡所亲见，有表发者，有以巴豆推之者，有以承气汤下之者，俄而变结胸、发黄，又以陷胸汤、丸及茵陈汤下之，无不死者。盖初非伤寒，以调治差误，变而似真伤寒之证，皆药之罪也。往者不可追，来者犹可及。辄以平生已试之效，著《内外伤辨惑论》一篇，推明前哲之余论，历举近世之变故，庶几同志者，审其或中，触类而长之，免后人之横夭耳！僭易之罪，将何所逃乎？

    公元 1232 年，金哀宗年间，蒙古围攻大梁（金朝的南都），金朝危在旦夕，史称 “壬辰之变”。其时李杲正居于大梁城内，亲眼目睹了蒙古围城至解围的全过程。解围之后，城内百姓纷纷病倒，不得病的”万无一二“。很多人都死于这场疫病。当时汴京城有十二个城门，人死之后由城门送于城外，每天每个城门多者二千，少者一千，算下来一天就至少有一万二至二万四千多人死亡。这种状态竟然持续了接近三个月之久，死亡人数在百万以上。当时的医生按外感伤寒治疗，或发表，或攻下，或清解，都没有效果，反而死了更多的人。李东垣反复思量，认为”此百万人岂俱感于风寒外伤者耶“？其发病必非外感，乃是内伤。围城之时饥饱难顾，起居失常，寒温失所，加以忧惧劳倦，必伤正气，解围之后，又饱食伤正，故发疾病。他还注意到当时围城而解之后往往都有类似情况，如东平、太原、凤翔等城尽是如此。所以他才惮精竭虑，明辨外感内伤，著成《内外伤辨惑论》。在这本书中，他通过辨阴证阳证、辨脉、辨寒热、辨外感八风之邪、辨手心手背、辨口鼻、辨气少气盛、辨头痛、辨筋骨四肢、辨外伤不恶食、辨渴与不渴、辨劳役受病表虚不作者实治之及辨证与中热颇相似等十三辨，充分阐述了内伤与外感病的不同。
    尤其对于前人论述还很不充分的内伤，李东垣做了更详尽的分析。他将内伤分为有余不足两大类。有余者，多伤于饮食，治以其师张元素所制之枳术丸，并在此基础上，根据病情变化创制九首变方。不足者，多伤于劳倦，治以其在大梁围城之疫中所制的补中益气汤，亦根据病情变化而立升阳顺气汤、升阳散火汤、清暑益气汤等诸多变方。李中梓因之赞其发皇”《内经》饮食劳倦之义“，补张、刘论外感而不及内伤之未备，能成”一家言“。
    李东垣论内伤，重在中焦阳气之变，元气之不足，于阴血的讨论有所不足。朱丹溪在其基础上”适相发明“，提出了”阳常有余，阴常不足“论，善用四物养血，知柏坚阴，对于阴虚内伤诸症，又有所发挥，能补东垣论阳气而未及阴血之未备，而成”一家言“。这样，对于内伤的讨论就非常完备了，所以说”无余蕴矣“。
    重点在于，这四大家流传下来的著述，尽是”补前人未备“，前人已论者，则”不相摭拾“，不再赘述了。后人学习这些著述的时候，怎么可以因之而认为四大家都只知道其所倡论之新说，而不识前人之论呢？四大家著述之时，重在发明前人未备之处，我们后学之人，可千万不能据此就认为四大家有”偏见之弊“了。否则就会成为下文所说的”不善学者“了。

    不善学者，师仲景而过，则偏于峻重；师守真而过，则偏于苦寒；师东垣而过，则偏于升补；师丹溪而过，则偏于清降。譬之侏儒观场，为识者笑。至有谓丹溪殿四家之末后，集诸氏之大成，独师其说以为极至，不复考张、刘、李氏之法，不知丹溪但补东垣之未备，非全书也。此非丹溪之过，不善学者误丹溪也。盖尝统而论之，仲景治冬令之严寒，故用药多辛温；守真治春夏之温热，故用药多苦寒；东垣以扶脾补气为主，气为阳，主上升，虚者多下陷，故补气药中加升麻、柴胡，升而举之，以象春夏之升；丹溪以补肾养血为急，血为阴，主下降，虚者多上逆，故补血药中加黄柏、知母，敛而降之，以象秋冬之降。使仲景而当春夏，谅不胶于辛热；守真而值隆冬，决不滞于苦寒；东垣而疗火逆，断不执于升提；丹溪而治脾虚，当不泥于凉润。故知天时者，许造张、刘之室；达病本者，可登朱、李之堂。庶几不以辞害志，而免尽信书之失乎！

    ”不善学者“犯的错误也很简单，就是“执一端而概全貌”，将动态的辨证体系降维为静态的学术标签。学张仲景就只记住了峻重，学刘守真就只记得苦寒，学李东垣只记得升补，学朱丹溪只记得清降。他们学习知识只能记一些简单的，标签化的东西。出现这种现象的主要原因是既不读书，也不思考，总希望花最小的力气就学会至高的学问，结果当然就是”侏儒观场，为识者笑“了。
    ”侏儒观场，为识者笑“典出宋代朱弁《曲洧旧闻》：矮个看戏时因为看不见台上在演什么，所以众人笑便跟着笑，实则不明所以。李中梓以此讽刺那些未得四大家真传却人云亦云的后学者。
    尤其有一种说法是朱丹溪年代最晚，得诸家之大成，所以只要学朱丹溪就够了，更早一些的张、刘、李氏之法不学也行。这么想当然是错的。因为朱丹溪的著作也并非全书，只是补前人之未备而已。如果只学丹溪，而不及其它医家，必然有所偏颇。这当然不是朱丹溪的错，而是”不善学者“的错，反而因之而误丹溪，使朱丹溪背上莫名其妙的坏名声了。
    总之，李中梓严肃指出，四大家各成一家言，都是有具体语境的。如果仲景不是治冬令之严寒，而是治春夏之温热，肯定也不会胶泥于辛热之剂；刘守真不是治春夏之温热，而是治隆冬之严寒，也不会只会用苦寒；李东垣不是治中气不足，而治火逆证，也不会用升提；朱丹溪不是治阴血不足，而是治脾虚，当然也不致于泥于凉润。具体什么情况下应当用什么方法来治疗，不由标签决定，而是由事实决定。而学习四大家，就是要学习他们在不同场景，不同事实下如何使用不同的方法来救治疾病，要知其然，更要知其所以然，这样才不会”以辞害志“，不会出现”尽信书则不如无书“的尴尬场面。

    我周一刚刚直播了《医宗必读》”四大家论“的逐句解读。但本文稿并非由讲稿转换来的，而是重新整理、解读，更加书面化一些，可以与直播相互参照。扫描下方二维码即可收看本次直播的回放。同时，在这里也做一个预告，下周一（3月2日）晚上八点半，将直播第三篇”古今元气不同论“的解读，欢迎大家光临。