Category: 医论医案

那么对于五脏病机来说，我们之前学过发病的根本原因首先是在于正气的强弱。所以同样是感受邪气，病于何脏，取决于何脏之虚，这就是所谓的”邪之所凑，其气必虚”。这是一个大的前提，无论是直接由外因、内因、不内外因而发病，还是说已经有发病，然后由他脏传变而来，都与本脏之虚有关系。只有因其虚才能够受其病，这是一个基本原则。
那么在病因方面，脏腑的基本病机的发病原因仍然是没有跳出我们之前讲的病因理论。无外乎是外因、内因、不内外因。
外因包括六淫和时邪。同样是六淫，同样是时邪，感受人体，中于何脏，除了与我们前面讲过的脏腑之虚有关系以外，还与六淫本身的致病特点有关系。
大体来说阳邪就必然伤阴，阴邪就必然伤阳，这是从病理性质上来说。那么阳邪就必然容易伤阳位，阴邪就必然容易伤阴位。这是从同气相求的角度上来说。这一点我们在之前的六淫致病特点里已经是做过论述了。其次还有五行同气相求的规律，也就是说风邪必然容易首先伤肝，湿邪就必然容易首先伤脾，以此类推。至于时邪，我们知道时邪是具有传染性的，发病有特异性的一类邪气。所以不同的时邪就决定了它会特异性地容易中于某脏。比如说痄腮，它就容易中于肝经和脾胃。如果是发为卵子瘟，那就是中于肝经为主了，所以这个跟时邪本身的特点有关系。
内因包括饮食和情志。饮食所伤，首先伤脾胃。因为食入于口，首先入胃，所以脾胃是首当其冲的。但是饮食除了可以伤脾胃，然后再变生诸证，传变五脏以外，还以饮食本身的四气五味特点而可以直伤某脏。比如说寒饮食则易伤阳气，那么伤阳气就可以伤心阳、可以伤脾阳、可以伤肾阳。如果是热饮食，就容易伤阴血，这个阴血当然可以伤肺阴、可以伤脾阴、也可以伤肝阴、伤肾阴。其次五味还各走所喜，如果偏嗜太过的话，也可能因为五味的某一味气化太过而反伤本脏，本脏受伤之后又可以再进行传变，于是病情就变得复杂起来。
不内外因主要是包括年龄、禀赋和劳伤。年龄从总的变化规律上来说，要经历一个由幼稚到逐渐的成熟、旺盛，再渐而衰退的这么一个过程，也就是我们平时经常说的生长壮老已的过程，这是天地之大道，是不会改变的。
在衰老的过程中，是五脏渐次而衰，按照《灵枢·天年》的说法，40岁以后渐次进入衰老，50岁由肝气始衰，然后按照相生的顺序，肝衰及于心，心衰及于脾，脾衰及于肺，肺衰及于肾。这样的话，到了肾衰已然是，40加50等于90岁了，那么一百岁五脏皆衰，所以形骸独居，这个时候就尽其天年了。所以年纪越大，我们越要考虑到五脏亏虚的可能性。
第二个就是先天的禀赋。先天的禀赋是禀受父母之精气而来。出生以后先天的禀赋已经是确定下来的，但是却可以通过后天的调养加以改善。所以并不是说先天已然决定，后天就绝无机会。
第三个，也是我们临床上最常见的，是劳伤。我们回忆一下，在讲病因理论的时候讲劳伤有讲过哪几种呢？有三种：劳力、劳神、房劳。劳力所伤，无非是伤及筋体肌骨，所以久立则伤骨，因其骨内合于肾；如果是久行就伤筋，因其伤筋而内合于肝；久坐就伤肉，因其伤肉，所以就内合于脾；劳神则主要是伤心、伤脾，伤心是因为心主神明，伤脾是因为脾主思。而大凡劳神者必然是思虑太过。房劳则主要是伤于肾。
那么由这些病因伤及五脏，五脏就会发生相应的病理改变。那么这些病理改变并不是固定不变的，以五脏之虚实而发生传变。大体来说，五脏的传变规律是由五行来推演的，也就是所谓的以五行而相传。五脏以五行而相传的病情传变规律，是以相克传为顺传，相对来说要轻浅一些；以相生传为逆传，相对来说预后就要差一些。
从传变的角度上讲，五脏之病又往往由所合五体传变而来。也就是说邪伤于五体中的某一体，如果正气不能抗邪而出，则有五体内合于其脏。比如说如果邪伤于筋，筋为肝合，那么久内合于肝；如果邪伤于骨，骨为肾合，于是就内合于肾，以此类推。以上就是五脏的发病因素。
当这些因素影响到五脏，导致五脏发病的时候，大体来说分为两种可能性。一种是正气不足则为虚。五脏的虚损是有规律的，无非是五脏的气、血、阴、阳的亏虚。但是在这个大规律之下还有小规律，并不是每一脏都一定出现气、血、阴、阳四种亏虚的。以心为例，心有心气虚、心血虚、心阳虚、心阴虚，这个没问题，是非常全的。但是如果是讲肺，我们就很少讲到肺血虚。大体来说，以肺气虚、肺阳虚为主，肺阴虚也不少。但是肺血虚就比较少讲，虽然理论上仍然存在肺血虚的可能性，但是我们在临床上就很少辨肺血虚这个证候。脾就比较少讲脾血虚和脾阴虚，这是因为脾为气血生化之源，如果果真有脾血虚，也往往变成气血两虚的缘故，在治疗上来说是没有影响的。而脾阴虚经过缪希雍、叶天士等历代医家的整理，现在已经是蔚为大观。所以我们过去曾经认为脾阴虚比较少的观点，已经是逐渐的在发生改变了。肝主要是肝阴虚和肝血虚，极少有肝阳虚和肝气虚，这是肝体阴而用阳的特点决定的。现在也有不少人在研究肝阳虚和肝气虚，但总归是要比阴血亏虚要少得多。在这里最特殊的是肾，肾有气虚、有阴虚、有阳虚，唯独没有血虚，而代之以肾精亏虚。这是因为肾藏精的缘故，而精血能够互化，所以不谈肾血虚，只说肾精虚。这是五脏亏虚的大体特点。
五脏之变，除了虚还有实。如果是邪气客于五脏，那么就是邪气有余而为实。既然是有实，它的重点就是落实在邪气的特点上面。除了前面讲的六淫这种外因邪气以外，能够客于五脏的邪气还包括内生五邪和各种病理产物。内生五邪的致病特点，我们在前面已经讲过了。那么常见的病理产物就包括痰、湿、水、饮、瘀血，现在有的时候我们还会再加上一个结石。所有的这些病理产物还会在体内引起病理改变，而与内生五邪相结合。准确的说，这还不是一个结合的过程，而是一个演变的过程。
比如说痰，痰久留于体内，就必然化而为热，痰热相合就变成痰热证。但是这个时候并不是说事先已然有热，热再与痰相合——虽然这个可能性是有的，但并非总是如此——而是说痰久聚于体内，就可以化热，这个过程本身就是内生五邪的过程。那么不管怎么讲，它的演变规律是怎么样，最终都形成病理产物，与相应的内生五邪的特点结合在一起，客于五脏而为病。这个就是五脏的基本病机。
大家可以看到五脏的基本病机里面仍然是以正虚为主，因其正虚而邪气从而克之，也因为邪气从而克之，影响了五脏的生理功能，导致了五脏的正气进一步的亏虚，形成恶性循环，病情就得以进展。
六腑病机与五脏就有不同之处。我们知道六腑的生理特点是传化物而不藏，所以六腑的发病与五脏略有不同。从病因的角度上讲，跟五脏是一样的，也无非是外因、内因、不内外因。但是不内外因里面的有一些病因是不会直接作用于六腑的，那就是情志因素。情志因素是直伤其脏，因其脏功能失常而影响到腑。同时我们前面讲过，病邪因其合而入其脏，那么病邪因其合也可以入于腑。大体来说，以五脏为中心，六腑和五合，都是从属于某脏这个系统之下的。所以如果是筋、脉、肉、皮、骨受其邪而病，就也可能会影响到与其同一个系统内的某一腑。比如说如果是骨受病，当然可以内合于肾，但是也可能内合于膀胱，而使膀胱为病。
六腑受病之后主要体现为两种病理表现，一个是六腑的气机异常。我们知道六腑的总体气机特点应该是通降的，所以当它出现了气机异常以后，主要会出现：一、功能失常，也就是气机紊乱；二、不能降；三、不但不降，反而上升而为上逆证。大体来说，它的气机异常很难跳出这三条之外。
那么另外一类六腑的病理表现就是影响与其相表里之脏。也有两种可能性，一种可能性是伤其脏而使其脏虚，第二种可能性是邪气由六腑而入其脏，导致其脏之实，分别表现为虚和实两个方面。
那么以上讲的就是脏腑的基本病机的最基础模式。接下来我们将会详细地讲解每一脏和每一腑的基本病机，大家可以试试看，有没有跳出我们前面讲的这两种基本模式。今天就讲到这里，谢谢大家。

心的主要功能是主血合脉，所以一旦发生病变，就容易出现心不能主血，包括心不能生血，或者心不能行血。还可能出现心不能合脉，表现为各种血脉的异常。
其次，心合脉藏神，具有主神明的特点，所有的精神意志思维活动都是由心总管，所以心病还容易出现神明的异常，容易乱。
心的基本病机，大概分为虚实二证。“精气夺则虚，邪气盛则实”。所以在讲虚证的时候，关注点永远是在正气不足上。虚，到底是正气的哪一部分有所亏虚。通常来说，人身的正气总归是不出阴阳气血。所以讲虚证，无非是阴阳气血的亏虚。但并不是每一脏都具有典型的四种亏虚。就心而言，有心气虚，心阳虚，心血虚，心阴虚，可以说是最全的。但是其他的四脏就不一定。
比如说对于肺，有肺气虚，有肺阴虚，但是讲肺阳虚和肺血虚的就比较少。肺阳虚在临床上是可以经常看到的，通常是用虚寒来代替这个阳虚，而肺血虚几乎是没有。
又比如说肾，肾有肾气虚、肾阴虚、肾阳虚，但是很少有说肾血虚。出于精血同源的道理，肾藏精，所以讲肾精不足。
这是由每一脏自身的气化特点和功能特点所决定的。
实证的关注点，就在于它的邪气特点上。也就是说在研究一个脏腑实证的时候，关注点是哪种邪气，侵犯何种脏腑而致病。是由风寒暑湿燥火的六淫之邪侵犯，还是由痰湿、水饮、瘀血、气滞的内生之邪侵犯，有无夹杂，程度如何，如此等等。
对于心来说，因为心为阳脏，五行属火，所以就容易为火邪所扰动。心的实证，与火热相关，最常见的包括心火亢盛，痰火扰心等。同时因为心主血合脉，所以血脉的瘀阻也会影响到心，从而表现为心脉瘀阻。最后有类比较特殊的，如果痰浊蒙蔽心窍，也会导致心的实证，这就是痰蒙心窍证。这样一来的话，今天要讲的心的基本病机，虚证四个，实证也有四个：心火亢盛、痰火扰心、心脉瘀阻、痰蒙心窍。
在这里，还要小小辨析一下。在语言上，这里讲虚证，讲实证，讲心气不足证，讲心火亢盛证。但实际上从概念上来说，证候和病机是不一样的。病机是指的人体感受邪气而发病过程中，出现的病理机转。而证候则是通过的四诊，望闻问切合参，最后得出的一个关于患者现在所处的病理状态的概括。
大家可以注意到，病机和证候在实质上来说，是非常相似的，无非是观察的方向不一样而已。讲病机是由病情本身演变的机理方向去来研究的。而讲证候，则是由临床表现，反推病人体内的阴阳气血变化。所以在平时的交流和谈论中，经常是病机和证候分得不是很严格。这虽然不是一个严谨的学术态度，却不影响的日常的交流。在后面讲的时候，很可能提到的心虚证和心实证，实际上应该指的是心虚病机和心实病机。
首先是心虚病机。
先来讲讲心气不足。心气不足，鼓动无力，所以它就会有气虚的全身表现，比如神疲乏力，气短出汗。还有心本身的表现。心主血合脉，心气不足，合脉无力，脉摸上去没有力量，表现为弱脉。
同时，心要赖气以养。现在心气不足，就不能够养心，还会出现心神失养。外在的表现，可能表现为心悸。又因为劳则气耗，运动的时候，是要耗伤气机的。所以心气不足出现的这种心悸，是在运动之后加剧。心气不能荣于面，就会出现面色无华，脸上看上去没有光泽。请注意，无华是指有无光泽而言，而不是指面色的改变。心气不足的面色是㿠白。
第二个心虚的病机，是心阳虚衰。心阳虚衰和心气不足是有一些类似的。我们经常讲，气虚乃阳虚之渐，阳虚乃气虚之极。因为气本来就属于阳，只不过气虚没有阳虚的阴阳偏盛的情况而已。
如果病人出现心阳虚衰，会表现为阳气不足而温煦不够。既然心阳失于温煦，血脉就没有阳气的温煦推动作用以使其流畅。所以心阳虚衰首先会有之前心气虚表现：神疲乏力，气短懒言，自汗，脉无力。在这个基础上还有阴阳偏盛偏衰的表现，具体到阳虚，就应该是虚寒。所以心阳虚还会有冷的表现：畏寒，四肢发冷等。
心阳虚衰，还表现为精神淡漠。因为心主神明，心阳虚衰则心火不振，外在表现就精神淡漠。
心阳虚不能推动血脉运行，会出现血脉瘀阻的症状，比如而心胸憋闷，刺痛；甚至在舌象脉象上表现为显现的瘀阻，比方说舌质的淡、暗、瘀斑、瘀点，舌下脉络的迂曲、增粗，以及脉沉、涩等。
心血不足，主要是指心血亏虚以后，血脉不充，心神失养而言。前面讲心气虚的时候，已经提到心神失养，但是心主神明的功能与心血关系更为密切。如果心血不足引起心神失养，就更容易出现精神、意志、思维活动方面的表现。
所以心血不足的患者，一方面表现为血虚不养。比如因为心其华在面，所以面色无华，甚至萎黄。这个跟心气不足有所区别，如果心气不足主要表现为面色无华没有光泽，而心血不足的表现是面色萎黄。
因为心开窍于舌，所以心血虚表现为舌质的淡或淡白，以及唇色的淡白；爪为血之余，血虚之后还会表现为爪甲的淡白，这些是全身血虚的表现。
另一方面，心血不足还会出现心神失养，神明失常。轻一点的，可能是有一点心悸、失眠、多梦，严重的甚至会出现健忘、痴呆。
因为心血虚不能充盈脉道，所以典型的脉象就表现为细而不粗。
最后一个心虚病机，是心阴不足，或者是叫心阴亏虚。阴在体内是可以制约阳气的。如果阴虚不能制约阳气，就会出现虚热内生，心阳偏亢的表现。所以这个病人，一方面表现为阴虚，另一方面又表现为虚热，或口干舌燥、或者五心烦热、甚至于潮热盗汗。五心烦热、潮热盗汗是虚热的表现。另一方面，心阴虚不能养心，也会出现心失所养的表现，心悸失眠，甚至烦躁。
心的实证，前面讲过，主要是与火热之邪有关系。所以要学习的第一个心的实证，就是心火亢盛。
心火亢盛的病机特点是心火内滞、扰乱心神。病人一方面表现为火热证，身上大热，火热伤津而出现口渴。心其华在面，所以满面皆赤。心开窍于舌，所以舌质红。这种红是鲜红，或者是绛红，口舌也会出现糜烂。另外一方面，火邪扰动心神，就出现神明扰乱的症状，轻证可能只是有一点点烦躁不安，严重的就会出现心神不宁，甚至于干脆是神昏、谵语、不省人事。谵语就是胡言乱语，严重的还会出现狂乱、骂詈不避亲疏等严重的精神异常。
第二个实证，是心脉的瘀阻。这个病机的外在表现，一方面是由于血脉瘀阻出现的各种心脉闭阻不通的症状，比如心胸憋闷，刺痛，舌质紫暗，或者是脉细涩、结代等。另外一方面，既然血脉闭阻，血气不能经血脉以养心，就出现心神失养的各种症状，或者是心悸、神昏，或者是失血，严重的会出现昏倒不识人。
第三个是痰火扰心，这是心经比较特殊的实证。与前面学过的心火上炎有所不同，心火上炎只是火邪的扰动，并没有跟有形的实邪相结合。所以《伤寒论》里面也把它叫做虚火，因为这种单纯的火邪引起的烦躁就叫虚烦。痰火扰心不一样。痰火扰心是火邪与痰相结合，变成一种痰热证。这种痰热或者痰火闭阻心包络之后，就会扰乱心神。为什么不是痰火直接闭阻心经？因为心包络是代心受邪的，心为五脏六腑大主，不可以直接受邪，如果痰火直接影响到心，可能就是危证了。这个邪气先伤心包络，然后才可以伤到心。真的严重到伤及心的本脏的时候，可能就已经回天乏力。
痰火扰心的症状，首先应该有痰的表现。具体来说，舌苔比较腻，颜色比较黄，脉比较滑。这些都是痰的典型见证。同时痰积于心包络和胸膈之间，胸部的气机就不畅通，就会出现胸闷，甚至胸痛的症状。又因为这个痰是与火热相搏结的，所以还有全身或局部的火热表现，比如面赤而气粗。心其华在面，所以表现为面赤；痰火之邪阻于胸膈包络之间，上焦气机不利，所以表现为气粗。这些都是痰火的表现。痰火闭阻心包络以后，不仅是导致气机不利这么简单，也不仅是导致火热伤阴这么简单，更重要的是扰动心神，出现心烦，甚至狂乱的症状。临床上很多狂证，都是从痰火扰心的角度去论治的。
最后一个病机是痰迷心窍，这是痰浊闭阻心窍，使心神被蒙蔽而言的一种病机。既然是痰迷心窍，他首先就应该有痰症的病机在。怎么知道有痰症？外在表现就像痰火扰心一样，也有痰的表现，苔腻、脉滑，喉中痰鸣。但是跟痰火扰心不一样的是，痰迷心窍患者的痰并没有跟火邪相结合，只是痰邪的蒙蔽而已，所以没有火热的症状。但是痰浊也可以蒙蔽心窍，蒙蔽心神，导致神迷而乱。因为没有火邪的扰动，所以并没有狂躁的表现，而只是昏乱，痴呆或者是神昏谵语，会表现的更加安静一些。
心的基本病机就讲到这里。心的主要病机是我们讲的第一个脏腑病机，所以必须要强调几点。第一点，实证也好，虚证也好，都不是孤立存在的。在实际临床中，多半是虚实夹杂的，有的时候甚至不止一种虚证，或者不止一种实证，我们不可以把它割裂开来看。
第二点，虽然只讲这么几种病机，但实际上临床上远远不止。就拿心来说，讲痰火扰心，心火上炎，痰迷心窍，心血瘀阻四个实证。但是临床上，只要有邪气侵犯心脏心经，都属于心的实证。寒邪也可以，饮邪也可以，远远不止这四种。今天讲的只是最常见、最基础的四种病机变化。以后讲其他脏腑的时候，也是遵循这个规矩，只讲最基础的变化，使大家能够理解到某脏气血受邪气影响，出现异常的时候，可能会出现哪些变化，而不是说能囊括它所有可能出现的病机变化。这一点实际上也是不可能做到的。

肺的主要生理功能包括：肺主气，司呼吸，主宣发肃降，朝百脉而主通调水道。
因为肺主气，主宣发，合于皮毛，所以还有把卫气敷布在体表，抵御外邪的作用。
因为肺主治节，与天气相通，所以又最易受到天之六气的影响而生病。
因为肺主气，肺阳的升散作用体现在肺主宣发上，所以肺阳虚也以气虚的表现为主，比较少单独说肺阳虚。
因为肺朝百脉，百脉之血都要朝会于肺，所以肺血虚也极为罕见。这样的话，肺和前面讲过的心就不一样，它的虚证就不是阴阳气血都有，而是以肺气虚和肺阴虚为主。或者说，肺的气血阴阳失调以肺气和肺阴异常为主。
肺的虚证主要包括肺气虚和肺阴虚，当肺阳虚甚，寒痰水饮上犯的时候，也会出现肺阳虚。
先来看看肺气虚。劳则气耗，所以劳伤过度，尤其是劳力过度容易损伤肺气。肺主宣发肃降，如果因为各种原因导致肺气长时间的不能正常宣发或肃降，也会伤及肺。比如寒邪客表，腠理闭拒，导致肺气不能宣发。在一开始可能只是表寒实证，但如果久治不愈，肺气长期处于不能宣发的状态，就会伤及肺气。而出现肺气虚，表现为气虚表寒的虚实挟杂证。当然，这种情况更常见的是表现为反复的伤于表寒，郁阻肺气，而不是说一次表寒实证就一直不好，最后伤及肺气。
另一种损伤肺气的常见原因就是久咳不愈。咳嗽会耗伤肺气，引起肺气不足。
肺气亏虚以后，就不能很好地行使主一身之气、司呼吸、主宣发肃降的功能。不能主身之气，就表现全身气机不足，乏力少气；不能司呼吸，就表现为呼吸无力，短气，说话声音也比较低，甚至觉得连咳嗽都没有力气；不能主宣发，就表现为腠理疏松，卫外无力，自汗出而易感外邪，通俗地说就是容易感冒；不能主肃降，就表现气机不降，或阻于胸膈，就胸闷不爽，或逆于气道，那就是咳嗽喘息。
如果肺气虚进一步发展，或者是气虚之外，还感受了寒邪，包括外感风寒之邪，内伤寒饮之邪等，结果引起肺阳的相对不足，这就是肺阳虚。肺阳虚与肺气虚相比，除了有肺气虚的各种后果之外，还要多一个阳的不足。阳虚则内寒，所以会有畏寒的表现。阳气是体内津液代谢的动力所在，肺又有通调水道的作用，肺阳虚以后，就特别容易出现寒饮客肺，表现为痰多而清稀，甚至咳而不能卧。就是说不能躺平，一躺平就咳得更厉害。
肺阴不足，主要包括肺中津液不足和阴虚火旺。肺中阴液是有濡润、滋养作用的。主要濡养那些地方？肺以及与肺有关的那些地方，比如与肺相表里的大肠，肺所合的皮毛，肺开窍的鼻等。津液不足，就必定失于濡养，不能养肺，则肺失宣降，而表现为干咳少痰，声音嘶哑；不能养皮毛，则表现为皮干毛败，甚至皮肤干燥发裂；不能养鼻窍，则鼻干呼吸不利。
肺阴虚进一步发展，不能制约虚火，就表现演变成为阴虚火旺。这时不但有肺阴不足，不能濡养，更有虚火灼伤的表现。若是灼伤肺络，就表现为痰中带血或咯血；灼伤鼻窍，就表现为鼻窍的干燥、出血；灼伤胸中络脉，就表现为胸痛；而虚火灼伤津液，则表现为口干咽燥；虚火上炎，则表现为颧红而烦热，甚至潮热盗汗。这种情况下，舌质就是瘦小而红嫩的，苔少或无苔，脉象则多半是细数，尤其以右寸比较明显。
因为肺与肾存在金水相生的关系，肺阴虚经久不愈还会伤及肾阴，出现肺肾阴虚的局面。
上面讲的是肺的气血阴阳不足。如果是有邪气侵犯肺脏，邪气盛则实，就会出现肺的各种实证病机。肺居于上，为五脏最高，所以容易为阳邪所犯，风、火之邪最易犯肺；肺主表，与天气相通，所以风、寒之邪也可以通过侵袭卫表而影呼到肺，比如前面说过的寒邪郁表而引起肺气失宣；肺形中空，易为储痰之器，所以痰饮形成之后，也容易停留于肺脏而不去，表现为痰浊阻肺，甚至痰热壅肺。这样就知道，肺的实证主要包括风寒闭肺，肺热壅盛和痰浊阻肺。
风寒闭肺是指风寒客于肌表，肌表气机不利，则肺气不能宣发，表现为肺气的闭郁。可想见，它一定有风寒客于肌表的病机在，风寒在肌表不去，卫气就起而抗争，想要祛邪外出。卫气聚集起来祛寒外出，卫为阳，阳郁则发热，甚至高热；而此实则彼虚，那些卫气没有闭郁的地方则失其温煦，表现为恶寒。寒邪客于肌表，其性收引，所以腠理闭而不开，表现为无汗。恶寒、发热、无汗就是风寒客表的症状。肺气因之闭郁而不宣，不宣则或者气郁于胸膈，表现为胸闷短气；或者气逆于上则表现为咳嗽。寒则水停，所以这种咳嗽有痰，但是不是特别多，以白色清稀痰为主。病机十九条说：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”所以风寒伤肺，则肺窍不利则流涕，这个鼻涕就一定是清的。肺窍不利，则表现为鼻塞。这个就是风寒闭肺。
如果热邪直入肺脏，或寒邪入里化热，留于肺脏，就会表现为肺热壅盛的病机。因为有热壅于肺，所以就表现为肺和它主管的地方的热证。肺外应在胸，所以胸痛灼热；肺主呼吸，所以喘而息粗，气出如火；肺开窍于鼻，所以鼻干而燥，甚至鼻翼煽动；肺主皮毛，所以皮热如火，毛枯不泽；肺合大肠，所以肠燥便干，结而难出。如果热伤肺络，还可以出现咳血。如果痰热相合，还可以咳痰黄稠或绿色；伤肺络则痰如铁锈。肺热壅盛还可以有高热、口干喜冷饮等全身表现。肺为热邪壅滞，不能宣降，所以必定会出现肺气上逆而作咳喘。
最后来看看痰浊阻肺。
肺为储痰之器，痰浊最喜欢阻肺为病。如果痰浊留于肺脏，阻其宣降，首先当然会出现胸闷咳喘的表现。其次，还会有一系列痰浊的表现，比如咳嗽痰多，滑而易出；或喉中痰鸣，仿佛拉锯的声音；平卧则痰浊更易迫肺，咳喘短气加重等等。
总之，肺的基本病机特点是，虚则以气、阴为主，实则以风、热、痰为主。功能失常的主要表现是肺失宣降而上逆，表现为胸闷咳喘。

首先来复习一下血旳功能特点。其实血旳功能就是一个——濡养。它所有的功能都是基于血主濡养而来的。第二个，血还有一个特点，是阴中有阳的。所以说“血者，神气也”，这个神气流于五脏则可以生神明。就是说血液灌溉了五脏以后，就能够使五脏六腑的功能正常，从而产生正常的生命活动。
血的失常包含两个大的方面：一个是血虚，一个是血的运行失常。血虚主要的成因就是生化不足，耗伤太过。而血的运行失常则包括了血行的迟缓，导致了血瘀，或者血流薄疾导致的血热，或血行逆乱导致的出血。
先来看一下血虚。其实它的成因不外乎两大方面：生成不足，消耗太过。
如果说血液的生成的话，必须要复习一下血是怎么来的。血是水谷精微化生而来，经过脾胃中焦的运化以后，把精微物质上奉于心阳，经心脉化而为血。所以饮食失常，或者是脾胃虚弱不能够运化水谷精微，就会导致血虚。
另外一方面的原因就是消耗的太多。消耗太过首先想到的是出血、失血过多。一点点出血不至于马上就引起血虚，但是如果是急性的、大量的、迅猛的这种出血，它就有可能在短时间内引起严重的血虚，叫血脱症。比方说孕妇生孩子，她有可能出现大出血，或者有的妇女有这种崩漏的疾病，来一次月经就有大量的血液亡失，也会引起这种血脱。各式各样的外伤，也会引起这种大的急性的出血。内伤病也会有，比如吐血，这些急性的出血是导致血虚的一个重要的原因。但是在临床上见的更多的还是一种慢性的出血，长期都有出血的这种疾病，它可能不只是几个月，甚至是半年、一年、几十年，长期缓慢的出血，也会引起血虚。我这么一说，大家可能首先想到的就是各式各样的月经病。有的月经病它是不出血的，月经不来或是月经量少。但是也有很多妇女，她的月经病表现为崩漏这种长期的、慢性的出血。还有大便出血、尿血、齿龈出血等这种慢性出血，如果不加以合适的治疗，它这些长期的慢性出血，就会慢慢变成血虚症。
血虚以后会有什么后果？前面讲过。血的主要功能就是濡养。血虚就不能够濡养，主要表现为各种机能减退。或者是全身的机能减退，或者是局部的机能减退。全身的机能减退也就是通常所说的血虚，会有面色的萎黄，苍白，舌质的淡、嫩，脉细，都是血虚的全身表现。还有局部的机能减退的表现，比如说两眼发黑，眼冒金星，两目干涩，甚至视力减退，两眼昏花，这是血不养肝。如果是血不养心，就是心神不宁、心悸怔忡；血不能濡养筋脉，就肢节曲伸不利；不能濡养荣络脉，它就表现为肢体肌肤的麻木不仁。有没有血不养肾、血不养脾、血不养肺？这就非常的少见。如果是脾虚的话，必然的是气血生化乏源，就没有足够的水谷精微来化生气血，它可以表现为全身的气虚和血虚，不单单只是说脾的血虚。很少会说肾血虚，因为精血同源，所以经常使用肾精不足这个概念就把肾血虚覆盖掉了，不会单纯的去讲肾血虚。基本上是看不到肾血虚这种诊断的，临床上基本上也见不到这样的病人。为什么没有肺血虚？大家都知道肺主气，气与血是相互对应的一对物质，所以一般肺的精微物质亏虚，都是讲肺气虚，或者讲肺中的精液亏虚，肺阴虚较为常见，肺血虚就基本上不会提它。从血液生成来说，水谷精微，上注于肺脉，化而为血。肺能朝百脉，所以肺不太会血虚。
第二大类血的失常，就是血瘀证。凡是血的运行不畅，停滞或者是溢于经脉之外，叫做血瘀。哪些原因可以引起血瘀？大体来说是推动无力，或者是脉道不通，或者是离经之血，这三种病机会导致瘀血的发生。
如果是推动无力，可以是气停而血停。因为气为血之帅，血之所以能够运行在经脉之中，靠的就是气的推动作用。所以现在气自己都不跑了，血也就随之运行不畅。这就是气滞则血停。第二种情况，就是本身气就有不足，气虚它就推动乏力，无力于行血，结果产生了血液的运行不畅，这叫做气虚则血停。二大类，就是经络的不通畅，这个经络的不通畅既包括经脉的阻塞，比方说痰浊湿浊阻滞了脉道，或者结石阻滞了脉道，这个都可以引起血瘀。或者是无形的邪气，比如血得寒则凝，如果说寒邪侵袭筋脉，血就运行缓慢，也可以导致瘀血的发生。或者是血热灼津成瘀，都可以因为脉道的不通畅而引起瘀血。以及最后一类离经之血，只要是离经之血都是瘀血。这个在血瘀里面已经讲过了。
今天要强调的是，假如出现了瘀血，会有怎样的一种病理表现？既然是血液运行不畅，血行于脉，所以它必然的阻滞经络，经络不通。不通则痛，所以血瘀第一大类临床表现就是表现为痛。这个痛的特点是什么？因为瘀血的阻滞必然在某个具体的部位，所以这个痛是固定不移的，有固定的疼痛部位，有明确的痛点。这个痛主要表现为以刺痛为主的一种疼痛。
大家想想，这种痛是喜温，还是喜凉？因为血得寒则凝，得温则行，既然它阻滞不通，总是要运行起来才好，所以它是喜温而不喜凉的。稍微热一点，血液的运行会稍微恢复一点，这个不通也会好一点，疼痛症状也会减轻一点。
第二，血行不畅，它就表现为青、紫、黑这样的症状。所以在望诊的时候，出现了紫色、青色、黑色这一类颜色的时候，要考虑到有血瘀的可能性。
第三点，就是血留而成形则为积，这是有形之积，所以它的积块和气滞就不一样。瘀血之积是大小不变、不会移动，位置固定，推之不移的，这个叫做积。
最后，血溢脉外，就称为离经之血，这就是瘀。可是瘀血的存在，又阻滞了脉络，脉络不通，血液不行，血液就更容易溢出脉外，形成一个恶性循环。瘀血和出血是相互影响的。有瘀血就容易出血，一旦出血就必然是离经之血，就必然会产生新的瘀血。所以旧血不去，新血不生。如果说瘀血存在这里，它就会导致出血，就会导致持续的、长期的、慢性的出血，就会引起血瘀-出血-血虚这样一个恶性循环。
最后来看看血热症。这个热是从哪里来的？有内因和外因。如果是从外来的，称之为邪热入血。这个邪热可以有哪一些？六淫之邪中具有阳热性质的邪气，如果侵袭到了血，就会导致血热症，比如说火邪、热邪、暑邪，这些都可以引起血热病。风邪虽然也是阳邪，但单一的风邪不会入血，因为风善行，所以单一的风邪是不会入血的。但风可以入络，风邪可以中经，也可以中络，是另外一说。
第二大类，就是内生之火入血引起血热症。内生之火除了饮食和药物之外，最常见的原因就是五志化火。五志就是喜、怒、悲、思、恐，五志皆能化火。但是在喜、怒、悲、思、恐里面，尤其以愠怒最容易化火，为热导致的血热，所以在讲到五志化火的时候，就把他与怒联系到了一起，是这个道理。
一旦血热形成以后，因为血得温则行，这时候就血流加速，脉流薄疾，容易耗血动血，扰心动神。所以它的症状就表现为两个方面：第一个耗血动血，表现为阴血的亏虚和出血。心主血，所以血热的第二大类症状就是就容易扰动心神，结果就出现神昏、狂躁等一系列神志的改变。

在讲气血关系失常的病机之前，有必要先复习一下气血的关系。
气血的关系分为两方面来看，第一个方面，气对于血，气为阳，血为阴，气对于血，主要有推动、温煦、化生和统摄的作用。气能够推动血液的运行，也能够温煦血液。血得温则行，所以如果是气的推动功能失常，或者是温煦功能不足，就可能会引起血液的循行障碍，最终导致瘀血的发生。
气还有化生的作用。实际上气的化生作用，是对于人体的所有的精微物质都有意义的。血也在其中，所以气能够生血。假如气的化生功能减退了，血的生成也就相对的不足。单独对于化生血液来说，主要是指脾气的功能。所以如果脾气虚弱，就无以生血，就会出现气血两虚的状态。
气还有统摄血液的功能。气摄血主要也是指脾气而言的，如果是脾虚不能摄血，也会出现出血，血证。这所有出血的这种病症，都称之为血证。血证如果不解除，就会出现血虚。血出多了就是血虚。还要知道离经之血即为瘀。所以有出血，同时就有可能有瘀血。这是气对于血。
而血对于气，主要是两方面，一个是有濡养的作用，一个是有运载的作用。所以当大量出血的时候，气就随血而脱，这就叫做气随血脱，同时因为血对于气有濡养的作用，如果血有不足的时候，它也会影响到气，最终形成气血两虚这样的一个态势。
复习了气血关系以后，就很容易理解气血关系的异常，会出现哪些个情况？大体来说有五种情况，或者说有五种病机是最常见的。它们是气滞血瘀、气不摄血、气随血脱、气血两虚以及气血不荣筋脉。实际上如果能够理解气血的关系，再来看这五个基本病机，一下子就能够知道它的含义。
首先来看气滞血瘀。气滞血瘀，从这个文字上来看是气滞引起血瘀。但实际上气滞和血瘀这一对病机是相互影响的。气滞可以引起血瘀，血瘀也可以引起气滞。无论是气滞和血瘀，哪一个在前面，最终都会形成一种气滞兼有血瘀的这个态势。
所有能引起气滞，或者血瘀的病因，在这里都依然的发挥作用，最终导致气滞血瘀。除了这些病因以外，还有一个常见的病因就是外伤跌扑，它可同时导致气滞和血瘀。这个非常容易理解，我们都有这样的生活经验，哪个地方被嗑到了碰到了，局部会出现瘀青，瘀青了以后这里有血瘀，但是同时还有气滞，对吧？他还往往有胀痛。气滞多半是责之于肝，血瘀多半责之于心。所以气滞血瘀，往往是心肝同病。这只是从大的方面来讲，因为气滞不仅仅是在肝，血瘀也不仅仅是在心，只是说他们最容易出现在心肝二脏而已。
一旦出现了气滞血瘀，它会有怎样一种的临床表现？既有气滞的临床表现，也有血瘀的临床表现，所以它会表现为疼。因为不管是气滞还是血瘀，都会有疼痛的症状。如果是以气滞为主的，是以胀痛为主。假如说血瘀也比较明显的话，在胀痛的同时，还会有刺痛，针刺一样的疼痛。
第二个它会有瘀斑、有瘀点、有瘀块。这是血虚的见证。以及会形成积聚，不管是气滞还是血瘀，都可以形成有形的包块。但是如果是气滞引起的包块，它是可以消散的，位置往往是不固定的。而血瘀是难以消散的，位置往往是固定的。气滞血瘀同时存在的时候，这个积聚就表现为积块相对是固定的。但是同时还有气滞的症状，这是气滞血瘀。
来看一下气不摄血。气不摄血跟气滞血瘀不一样。气滞和血瘀它是可以相互影响的，但是气不摄血它是单向的。就是因为气不足导致了固摄血液的功能减退，最终导致了不能够固摄血液，血液就循经外出，形成出血症。从这个成因上来看，很容易理解说气不摄血的病机基础是什么。它的病机基础是气虚，因为气虚不能固摄，所以才会形成气不摄血的病机状态。这个气虚主要指的是心肝脾肺肾的哪一脏的气虚？脾气虚。因为摄血的功能主要是由脾来完成的。《内经》里说“脾裹血”，意思就是脾能摄血，所以一旦脾气不足，气虚下陷，就不能固摄血液，出现各式各样的血溢脉外的表现，咯血、吐血、衄血，或者是发斑、便血、尿血、崩漏等。有人说好像所有的血证都在这个气不摄血里面了，是不是说所有的血证都可能是气不摄血引起来的？这句话是不错的，几乎任何一个地方的出血，都可能由气不摄血引起来的。但是反过来说，气不摄血又有它自己的特点。凡是由气虚不能固摄引起的出血，多半以阴位的出血为主。什么叫阴位？比方说身体的阴面，或者是下半身这样的地方出血为主。所以气不摄血往往还是以便血、尿血、崩漏、血精这样一些出血症状为主。如果是发斑的话，大家想一想，这个斑它应该出现在什么地方最多？它就出现在身体的阴面，身体四肢的内侧面，或者是胸腹部就相对会多一些，背部，四肢的阳面相对来说就会比较少，这是气不摄血的一个特点。这种出血，它颜色，是鲜的还是暗的？它就容易是暗的。当然，我们不能说脾不摄血的出血一定是色暗的，还是得结合它的全身状态来进行判断。
第三个基本病机是气随血脱。气随血脱就是血液的大量脱失时，因为血能载气，所以带着气一起亡失，在血脱之后出现气脱，就叫做气随血脱。它的关健在于血是怎么脱的，或者说是哪些原因引起了大量的出血。这个原因是非常之多，比方大量的吐血，有可能出现气随血脱。但是实际上在临床上最常见的，还是以妇科出血和外伤出血最多，妇科出血的，比方说妇女的崩漏，崩中症就是严重的崩症。崩是急症，漏是缓症，所以如果是急性的这种妇科出血，大量的、迅猛的妇科出血，叫做崩中，或者是产后的大出血，这个容易出现气随血脱。另外一种情况，就是各式各样的外伤，各种原因引起的外伤，包括现在手术引起的失血，都可以导致气随血脱，最终形成一个气脱症。它就会有这个气脱的这个表现，在之前讲气的基本病机的时候，已经详细的论述过。
第四个基本病机是气血两虚。就是气虚和血虚同时存在，称之为气血两虚。气血两虚和气滞血瘀有异曲同工之妙。异曲同工在什么地方？在于它们是可以相互影响的，气虚可以引起血虚，血虚也可以引起气虚。所有能够引起气虚的病因，以及所有能够引起血虚的病因，最终都有可以导致气血两虚。也有一种特殊情况，就是这个病因本身就能够同时耗气伤血。比如说久病、劳伤都可以，那么它们就可以引起气血两虚。
大体来说人体的气虚总是以脾肺二脏最为常见，而血虚就以心肝二脏最为常见。最后形成气血两虚一个病机的时候，大家可以看到心肝脾肺都在里头。怎么没有肾？之所以没有提到肾，是因为久病及肾，如果气血两虚久了，精血也不足，这个时候就会出现肾虚了，如果心肝脾肺肾都虚了，这叫五脏皆虚。以后会学到这种五脏皆虚，有个专有的病名叫虚劳证。
气血两虚会有什么样的外在表现？那就是既有气虚的表现，又有血瘀血虚的表现。气虚面色（白光）白，血虚是萎黄；气虚少气懒言、疲乏无力，血虚形体瘦弱，怯弱；血虚则心悸失眠，不能濡养肌肤就肌肤干燥，不能荣养经络就肢体麻木。当这些症状都同时存在的时候，就考虑可能存在一个气血两虚了。
不见得一定要有这些症状，只要能找到既有气虚的证据，又有血虚的症据，就可以认为存在气血两虚。
最后要特别的把气血两虚的一个特殊情况拎出来说一下，就是气血不荣筋脉。既然是气血不能荣养筋脉，它的前提条件就是气血都已经亏虚。不就是气血两虚吗？但是气血能够荣养五脏六腑、四肢百骸，其中有一类，筋脉、筋骨、皮肤的失养，它会有特殊的症状，可能就会出现感觉和运动的障碍，或者说异常。感觉异常主要包括干燥，肌肤的干燥、骚痒；还有肢体欠温，就是不够温暧，正常人情况下摸上去，皮肤都是温热的，这种病人摸上去不够温，甚至稍微有点凉，但是没有到冰凉的地步。如果到了冰凉，就是阳虚则寒，就是可能表现为寒症了。在这里还没到个程度。还可以有肌肤的甲错。
或者是运动的障碍，肢体的燥、麻木、活动不便，甚至是完全不用，不能运动，瘫痪了，这个都有可能是气血不荣筋脉引起来的。
气血关系的异常主要就讲这五个病机，实际上只要理解了气血的关系，这五个常见病机也就可以非常顺理成章的推出它的来龙去脉。

饮入于胃以后，经过胃主降浊的功能，把水液输送到小肠，经过小肠的泌别清浊，其中浊中之清者，向前渗入膀胱；浊中之浊者，由小肠经阑门，输送到大肠，来濡润大肠，最后水液和水谷的残渣一起排出体外，这是最直接的一条通路。更经典的通路是，水饮入胃以后，经过脾主升清的作用，把清中之清上输于肺，经过肺的宣发作用濡养全身，肺主通调水道，除了能够宣发水液以外，还把清中之浊的又下输于膀胱，经过膀胱的气化变成尿液，排出体外，或者是变成津液，敷布于太阳经，或者是把浊中之请的再上输于肺，形成循环。
在所有的这些水液代谢过程中，最重要、最基础的动力是肾阳的蒸腾。而水液之所以能够由胃到小肠或者经脾主升清到肺，到膀胱，靠的是三焦和肾阳的气化作用。水液主要的运行通道是三焦和经脉。所以在中医看来，水液代谢中最重要的脏是肺、脾、肾三藏，有肺为水之布，脾为水之制，肾为水之根的说法。而其运行通道，又以三焦和经络最为重要。所以在六腑中，水液与三焦和膀胱的关系最为密切。这样，我们就知道水液代谢的关键点在于三个方面：第一个是气化，也就是说必须有一个气水互化的过程，水能够变成津液，输送到全身，濡养全身。靠的就是水可以化成气，气可以化成水的气水互化作用。
第二个，水液之所以可以运行靠的是气机的推动，气行则水行。如果有气的郁滞，水液也难免会停滞。如果因为各式各样的原因，比如六淫之邪侵袭人体，影响气机的运行，也会导致废水的产生。
第三个，就是要非常关注水液在体内运行的通道，是经脉和三焦。如果经脉和三焦的功能失常，水液也就不能够正常的运行，就会停留于某处产生疾病，水液停留以后产生的病理产物，大家已经非常熟悉，就是痰、湿、水、饮。
复习津液代谢的基本生理过程以后，再来看一下津液代谢的异常，主要有几个病机。从大的方面讲主要有两大病机：一是相对的不足，叫津液不足。如果津液的代谢异常，输布异常，就叫津液不行。
首先来看下津液不足。常见的，能够引起津液不足的病因有哪些？跟之前学过的气的不足，血的不足一样，也是生成的不足，消耗的太过。而消耗太过又包括急性的消耗太过，或者是慢性的消耗太过。急性的消耗太过，最常见的就是津液的亡失。比方说大汗、多汗，短时间的、大量的汗液丢失造成津液的亡失；或者是大吐泻，非常严重的呕吐和泄泻的症状。比方说霍乱症，这个急症为什么会导致严重的临床后果？就是因为严重的上吐下泻，导致津液大失，伤及真阴，短时间内就会演变成一个危症，所以叫做霍乱，也就是挥霍缭乱的意思。
或者是失血，为什么说失血也会亡失津液？因为血和津本身就是可以互化的，在丢失血液的同时津液也在亡失。还有一个相对比较少见的，就是多尿。为什么说是少见？通常是喝多少水就排多少尿，在异常情况下，进的少，出的多，就会导致津液的亡失。需要指出的是，在中医的观点里，这个多尿，除尿量本身的增多以外，还有一个就是尿次的增多，也与津液亡失有关。但是它不是津液亡失的原因，而是津液亡失的后果。也就是说如果出现大量的津液亡失，会表现为小便的淋漓、涩痛、频急、难解，叫做淋证。所以淋证的病人往往是同时伴有津液亡失的。
第二个伤及津液的原因，就是阳邪所伤。阳邪太过就必然会伤及津液。哪些阳邪可以伤到津液？有外因，内因和内外因。对于外因来说，就包括六淫和时邪，在讲病因的时候已经讲过。在分析病因的时候，讲过时邪大多是温热性的邪气，温热时邪可以伤及津液。而六淫之邪中有哪些属阳的邪气也可以伤及津液？比方说风邪、暑邪、燥邪、热邪、火邪，都可以伤津液，尤其是火热之邪和暑热之邪，特别善于伤津液。
七情皆能化火，化火之后也是一种阳邪，内生之火热也是灼伤津液的一个原因。实际上在临床上引起津液不足的，还有一个非常重要的原因——饮食所伤。一方面知道津液的来源是什么？就是水谷精微，饮入于胃，然后经过代谢产生津液。如果说喝的水不够多，进的水谷不够多，自然化源不足，或者脾胃不能够运化，运化无力，津液也就会不足。另外一方面，进食太多的辛辣制品，油炸火烤的东西，本身具有阳热的性质，也会伤及津液。或者用药的时候不适当的用过多温燥的，阳热性质的药物，也可以伤及津液。甚至于食物中食用过多温燥性质的食物，也是导致津液受伤的一个重要的原因。比方说生姜，是常见一个佐料和食物，如果生姜吃的太多的话，姜性本燥，也能够伤津液。伤津液的后果是使人两目昏花。所以李时珍在《本草纲目》里边就记载说多食姜，令人目昏。
第三大原因，就是津液耗伤。津液的耗伤是长期的慢性的过程。跟伤气伤血一样，是由于久病或者劳伤引起的津液不足。
津液的不足，会有什么样的临床表现？主要是三大方面。
第一个是津伤则燥。因为津液本身有滋润人体和濡养人体的功能，所以如果津液受伤，机体就失于濡养和滋润，会出现一些干燥的症状，比如口渴，或者口、鼻、皮肤等部位的干燥感，两目的凹陷，手指螺纹的干瘪。如果出现目陷，甚至转筋等现象，说明津伤已经非常的严重，是急危重症的标志。
或者是因为液伤而失养。液是比较稠厚的，所以它的濡养作用就更强。假如说液伤之太过，就会引起人的消瘦，呈现出一种大肉脱失，瘦骨嶙峋的形象，同时还伴有肌肤、毛发的枯槁。
第三组症状是比较有特色的，马上要讲的内生五行中的内风症状。如果津液受伤，失于濡养经脉，就会出现风证，表现为肌肉的闰动、轻微跳动，或者是手足的震颤、闰动。由于这种病理变化外在看起来和感受风邪非常像，就由风来概括它，叫做内风。津液不足的表现就是这三大类：干燥、失养、动风。
津伤和液伤之间是什么关系？用一句话可以概括，就是津伤相对脱液之间，津伤相对要轻一些。津伤往后发展就会形成脱液，液脱是由伤津逐渐演变而来，大概知道这个关系就可以了。
另一种津液异常的病机就是津液不行，也就是津液的输布和排泄出现障碍，主要包括三个方面：第一个就是津液的不化。前边讲过津液的代谢的关键点，在于水可以化气，气可以化水化。假如说因为阳气不足，不能使气化成水，水化成气，就会出现津液的运行和输布异常，主要表现为水液的运行出现异常。水液进入体内，就不能够化成津液，而是停留在体内形成各种废水，比如痰湿水饮等这样的一些阴邪。痰湿和水饮是很常见的病理产物，会引起相对应的各式各样的疾病。
第二个就是津液的不通。津液的运行出现障碍，停滞在运行通道，比如说经脉或者是三焦之中，也是形成痰湿水引等阴邪。实际上痰饮是导致多种疾病，甚至可以说是几乎所有疾病的，非常重要的病理因素。至于说水的话，大家应该是非常熟悉的，中医讲的水系病，实际上几乎涵盖了所有水肿、腹水、积水之类的疾病。
第三种津液不行的疾病，就是失其所主。津液代谢最主要是要靠五脏功能来实现的。五脏中又以肺、脾、肾三藏最为重要，假如肺脾肾这三藏的功能出现异常，就必然会导致津液的运行障碍，输布障碍和生成障碍。具体来说，津液不能够输布，一方面出现痰湿水饮这样的废水，另一方面正常的津液就显得相对的不足。所以一方面，由痰湿水饮引起各种病症，另一方面反而会出现口渴、津液相对不足的症状；第二个就是无汗或者汗出的异常，比如多汗、大汗，这是津液亡失的一个重要原因的表现，或者是无汗。为什么会无汗？因为是水液停滞，形成痰湿之类的阴邪，阻滞在经络、阻滞在三焦影响局部的气化。
汗是怎么来的？“阳加之阴谓之汗”，既然局部经络已然阻滞，阳气不能到达，津液不能输布，怎么能出汗？这样就会出现局部或全身的无汗。
既然有局部无汗，就可能有局部出汗。在某个特定的部位，也会导致出现多汗，这也是津液异常的一个表现。
津液输布异常，最典型、最常见的表现，实际上还是二便，尤其是小便的改变。因为尿液是津液代谢最后一环。所以可以说在津液的整个代谢过程中，包括生成、输部和排泄出问题，都可能通过尿液的改变而反映出来。津液的改变形式就多种多样，既可以是多尿，也可以是少尿。比方说肾阳虚不能化水，就表现为小便清长；或者肾阳虚不能化水，水液内停，表现为尿少、尿闭；或者是下焦湿热，阻滞膀胱，膀胱失于气化，表现为尿频、尿急、尿痛，甚至小便短赤、血尿等。
也可以变现为大便的异常。比如说小肠失其分清别浊的功能，就导致津液都渗入膀胱，而导致小便多，大便干；或者都入大肠而不向前渗入膀胱，就表现大便泄泻，小便的短赤。在出现小便各种异常的同时，往往会伴有大便症状，原因就是因为不管是大便还是小便，都是水液代谢最后的一个重要环节，二者之间是有相互联系的。知道这一点也就能够理解之后在学中药的时候，为什么很多中药同时通利大便和小便。
关于津液代谢障碍，就讲到这里。

在讲津液与气血功能失调的基本病机之前，有必要先回顾一下津液与气血之间的关系。但是我宁愿把这句话换成气与津液和血的关系，因为气属阳，而津液和血都属阴。所以气与血的关系和气与津液的关系有非常多的类似的地方。
我们知道与气血而言的话，气能生血、气能行血、气能摄血，与血和气而言，血能载气、血能生气。同样的气和津液之间也存在着几乎是一一对应的关系。气能行水、气能生津液、气能摄津液，这是气对于津液。而津液对于气，有津液可以载气，和津液可以生气这两种关系。
气与津液的关系，和气与血的关系是不是非常的类似？所以我宁愿把气为阳放到一边，津液与血为阴放到另外一边，这样比较容易理解它们两两之间的关系。
津液和血同属于阴液，同行于脉内，所以它们二者之间的运行状态会相互影响，同时它们又都来源于水谷精微，所以可以有津血互化的这么一对关系存在。
理解了气、血、津液之间的关系，就可以理解它们关系失调的时候可能会出现什么病机。当然理论上来说，两两相配，相互影响就可以有很多种情况发生，但是通常只介绍最常见、最典型的四种基本病机，它们是：津停气阻、气随液脱、津枯血燥和津亏血瘀。
先来看一下津停气阻：津停，指的是津液的停聚。津液停聚以后，当然就不能再称之为津液了，而是痰、湿、水、饮。最典型的当然还是水饮。要知道痰湿水饮是全身上下无处不到的，它在任何一个地方都可能会停下来。一但它停下来，就会影响到局部的脏腑功能。比方说水饮阻于肺，它就会影响肺的功能。而肺主气，肺的功能最重要的就是主宣发肃降。所以如果水饮阻于肺的话，就必然出现肺气的阻遏不通。所以，它一方面可以看到它有咳唾引息、吐涎沫这样的一些水饮的症状，另外一方面也可以看到肺气壅盛导致的胸部闷满、疼痛、或者是咳嗽、咳痰、喘息等肺气不利的症状。
如果说肾阳不能治水，水饮上犯凌于心窍，就会导致水饮凌心症。水饮凌心证除了可以看到颈脉时动，卧则益盛这样的水饮证的表现以外，也会出现心气不足或者心气不利的表现，如胸闷、胸痛、心悸、怔忡等。
津停水阻，实际上津停是可以引起水阻，最终形成一个津停水阻病机的。另外一方面，气阻又可以引起津停。所以同样是津停气阻的病机，有的是津停导致气阻，有的是气阻导致津停。因为人体的所有精微物质气、血、精、津、液都是环周流行不息的，区别无非是在脉内还是在脉外，是行于十二经脉之中，还是行于身肉三焦之间。但是它们的通道、循行相互之间都是会有影响的。如果是津液停滞了，它所停滞处经脉必然不畅，就会引起气血的阻滞。当然这里讲就是讲气阻。
反过来，如果阳气的不通畅也就必然会引起气血、津液的运行不畅。因为气对于津液和血液来说，还有一个推动的作用。津液和血液的正常循行，本身就非常依赖气的温煦和推动。所以如果说有气阻，气停则水停，比方说肝气郁结也会导致水肿就是这个道理。
气随液脱跟津停气阻不一样。气随液脱是单向的，就是因为有大的液脱证，结果导致了气随液一同脱失。为什么气能够随液而脱？其实前面已经讲过很多次了。因为液能载气，液就仿佛是舟辑，气就仿佛是乘客。既然舟辑都已经脱失了，乘客当然也就无从幸免。所以关注点，实际上是哪些情况下会出现液脱。
这个前面也是很多病机里都有涉及到了，无非是大汗、大吐、大下，所以古人有句话叫做“吐下之余，定无完气”。因为大吐大下，虽然津液有亡失，但同时气也随之亡失，所以一定是伤气的。
第三个病机是津枯血燥。津枯指的是津液的衰竭。因为津主濡润，所以津少则枯槁而燥，所以叫津枯。血燥，血主濡养，血少就不能养，不能养则为燥，所以津枯和血燥实际上指的津和血的不足。津和血之间存在一个相互滋生的关系，而且它们都有一个共同的来源，就是水谷精微。所以如果是津液大亡，或者是血液亏虚，都会引起对方的不足，最后导致津伤则血少，血少则津亏这样一种态势。随着病情的发展，最终就会演变成津枯和血燥同时存在的病机。
所以当看到有阴虚和津少的时候，或者有血虚的时候，要充分考虑到它有可能会演变到由血燥变成了津枯，或者由津枯最后变成了血燥，形成一个津枯血燥同时存在的一个状态。
最后来看一下津亏血瘀，为什么津亏了会导致血瘀？因为津和血都是行于脉内。想要血行流畅，除了要有足够的推动力以外，还要有足够多的水。所以周学海说：“夫血犹舟也，津液水也。”血在脉管里面，好比就是一条船，而这个船走在津液上面，津液就仿佛是水。所以津液如果不足了，就行舟无力，就没有力量让这个舟运行起来，结果就出现血瘀证，这就是津亏血瘀的来由。
血瘀可不可以导致津亏？当然可以，还记得吗？在讲血瘀证的时候，有讲到过瘀血证有个典型的表现，叫做“肌肤甲错”。为什么会出现肌肤甲错？就是因为瘀血阻滞以后，津液就不能够通过经脉濡养到局部，出现局部的津液亏损，于是不能荣养而为枯槁。不仅仅表现为肌肤甲错，还可以表现为局部的毛发，或者是皮肤、爪甲的枯槁等等。这种情况就是因为瘀阻导致局部的津亏。因为局部的津亏导致局部失于荣养，最后出现枯槁。所以津亏可以引起血瘀，血瘀也可以引起津亏。
讲到这里就多说一句，既然血犹舟也，津液水也，津亏则血不能行。如果是血液本身的不足，是不是也会出现类似的现象？因为在经脉中运行，无非就是血和津液。如果血少了，是不是也会脉道不充？如果脉道不充的话，它行血的力量是不是也会减弱？所以血虚也会引起血瘀证。这个在讲血的失调的时候其实已经讲过了，放在这里跟津亏血瘀，可以起到一个相互映证的作用。

实际上所有的内生五邪都是由于人体自身的脏腑阴阳、气血津液失调而导致的。当阴阳、气血、脏腑津液失调了以后，会呈现出一些类似于外界的六淫的气机特点，这个时候就取类比象，把它也称做某种外淫的名称，比方说风，或者是寒，或者是湿。所以内生五邪致病的特点其实与外感六淫是非常像的,因为它们有相同的气机特点。
比方说风，外风的特点是什么？外风有很多致病特点，其中非常重要的一条是风性主动，包括它的善行而数变，包括它的本身症状的动，包括它的风性轻扬，易袭阳位，都可以从属于风性主动这个特点。内风的主要特点也是动。寒，寒性收引，所以内寒的特点也是收引。寒为阴邪易伤阳气，所以内寒的特点也表现为阳气的不足。湿为阴邪，易袭阴位，易阻阳气，其性粘滞。同样内湿也表现出这样的一些类似的致病特点。所以才把它跟外感六淫相比类相对照起来称为内生五邪。
今天讲第一个内生五邪–风，也叫做“风气内动”。因为风与肝相对应，在五行上来说，风和肝都属于木，所以体内的内风也是归属于肝，称之为肝风内动。在《内经》的病机十九条里面，就有提到说：“诸风掉眩，皆属于肝。”风就是说的这种风证，或者说有风的征相。掉是指摇摆的意思。转向，摆动就叫做“掉”。有一个成语叫做“尾大不掉”，就是尾巴太大了，就不容易转身。眩，就是眩晕的意思。这些都是一种运动的表现，一种动之太过的表现。这些症状都属于肝。
内风何以产生？叶天士说：“内风乃身中阳气之变动。”所以之所以能够产生内风，一定是阳气的运行出现了异常，就会产生风。产生内风以后会有什么样的临床表现？总的特点来说，还是跟外风一样，就是一个字——“动”。所以《内经》里说：“风胜则动。”还说：“诸暴强直，皆属于风。”意思其实都是一样的。人体常见的风气内动主要有四种。它们分别是：肝阳化风，热极生风，阴虚风动和血虚风动。如果有看到PPT的话，可以看到在我在这一页PPT的中间画了一道横线，在横线的上面是肝阳化风和热极生风。这两种内风，它的外在表象以实证为主，但实际上它的成因却是因为阴液的耗竭。所以它们的病机特点是本虚标实。在横线以下是阴虚风动和血虚风动。这两类内风证，它们的外在表现就是以虚证为主，它们的本质成因也是以阴血的亏虚为主，分别叫阴虚和血虚风动。所以这两个内风的病机特点是标本俱虚。把四个内风合在一起有没有看出什么规律来？它们的本证都是虚的，只不过是外在表现有实有虚而已。
来看看第一个内风，肝阳化风。
肝阳化风，顾名思义就是肝阳上亢引起阳气之变动而化为风证，它的成因是什么？是因为阴虚而不能制阳。尤其是肝本身的特点就是体阴而用阳。肝藏血，肝之阴血最重要的生理功能之一，就是制约易亢的肝阳、肝气。因为肝为阳脏，因为肝为将军之冠，所以它的阳气容易上亢。正常情况下，有肝之阴血来制约它，但假如因为某种原因引起了肝中阴血不足，阴虚不能制阳，肝阳就失其制约而上亢，于是就阳动为风。
表现为哪些风证？它看起来就会是比较有邪盛的实证表现，比方说筋惕肉瞤，肢麻震颤，肢体的麻木和震颤，甚至是眩晕欲仆，口眼喎斜，半身不遂，或者干脆就是猝然仆倒不知人。这些都是肝阳上亢的风象。但是这些表现只能说明有风证，能不能说明就是肝阳所化之风？是说明不了的。必须同时还可以看到有阴虚不制和肝阳上亢的表现。
阴虚不制所以两目干涩。为什么肝阴虚就会两目干涩？因为肝开窍于目。或者是腰膝酸软，尤其是膝软。为什么阴虚会膝软？因为肝藏血合筋，膝为筋之府。肝之阴血不足，它的外府就会出现异常，所以就会表现为膝软。有的时候也说表现为腰膝酸软，就是说病人在膝软的同时还有腰酸、腰软的感觉。这是因为精血同源，肝肾同源，肝肾的精血是互通的。如果肝中阴血不足，肾精也会有所亏虚，就容易出现肾虚的表现，比如说腰酸腰痛。
阴虚不制，肝阳上亢，就出现两目红赤，或者是烦躁易怒，甚至于是满面红光。这都是肝阳上亢的表现。
在这两组表现的基础上，如果还看到有风证，就知道这是一个肝阳化风证。现在讲的是中医基础理论，还是稍微的把剧情延伸一下。大家想想，如果看到了肝阳化风证，应该如何治疗它？既然其本是阴虚不制，所以首先要补肝之阴血，再平上亢之肝阳——可以平肝，也可以镇肝。既然已经阳动为风，所以还要镇肝息风。所以后面如果学方剂的话，就会学到这类的东西。
第二个内风证是热极生风证。天地之间的规律，大凡热极就会生风。风是怎么来的？风就是天地之间的阳气变动。为什么天地之间阳气会发生变动？因为阳气的分布是不均匀的，天之道，损有余而补不足。在这种机制的推动下，阳气就流动不息而成为风。在人，如果热极了也会产生风象，这只不过是人与天地相应的一个表现罢了。
从医理上讲，邪热亢盛，就会灼伤阴血。阴血是濡养筋脉的重要营养物质，现在阴血亏虚了，就不能够濡养筋脉。筋脉失养，就容易出现各种风象，比如说惊厥、抽搐、鼻翼煽动、目睛上吊等。目睛上吊就是指两个眼睛固定的向上，或者是向左，或者是上方的某一个方向看，不能够自由的转动，这个叫做目睛上吊。
热极生风，大家可以看到它的发病关键点在哪里？就是热，热极，必须得是高热、大热，才会严重灼伤阴血，最终导致筋脉失养。所以在学习热极生风的时候，抓住两个知识点：第一个就是有大热，在临床上就可以看到有高热，神昏，谵语。为什么会有神昏谵语？回忆一下，热邪是不是有易扰心神这个特点？现在热邪这么亢盛，当然就会扰动心神了，所以会出现神昏谵语。灼伤阴血以后，饮水自救，所以就会口渴引饮，最后再出现风象。
第二个知识点，就是内风的很多类型，其成因都是在于筋脉失养。因为筋脉失养以后，它就燥而不润，不能够灵活的活动，而表现为强直或者是肌肉的跳动、震颤，这些不就是风象？
懂了筋脉失养可以动风以后，就很能够理解接下来的阴虚风动了。前面的热极生风是大热而伤阴，阴伤而不养。这里的阴虚风动不同，它是已经因为各种因素，产生阴虚病机了，然后化风。这个阴虚一般是因为久病、热病，或者是长期的消耗，最后导致了阴液的大亏。阴液亏虚以后，自然就无以濡养，筋脉失养就会产生内风。但是就像前面说过的一样，阴虚风动这是一个标本俱虚的病机，所以它的这个动风就不会表现为非常的剧烈和强盛，是以肌肉的挛缩，手足的蠕动为主要表现的。即使看到这样的风象，是不是就一定能分析说它是阴虚风动？不可以，这只能说明它有虚风。即使是内风，也有实风和虚风。横线以上的是实风，横线以下的是虚风。必须还要辨清它有没有阴虚的征兆。
首先有没有引起阴虚的诱因，是不是热病的后期，或者有没有一个是久病耗伤的过程。或者有的人干脆就是劳神、劳心太过，这都有可能。然后必须看到阴液枯竭，无以濡养的表现。所以这个病的体型通常是消瘦的，精力是不充沛的，乏力的。虽然很口干，但是并不能喝很多水，叫口干不欲多饮。再结合它的虚风之象，就知道可能存在一个阴虚风动的病机。
筋脉为阴血所养，阴虚可以动风，血虚当然也可以动风。血虚主要是伤心肝二脏。如果是心血虚，心不能养神，主要表现为心神的异常。比方说失眠、多梦、健忘、独语等。如果是肝血虚，尤其容易出现筋脉的失养。前面讲过，筋脉失养就会导致虚风的内动，所以它就会出现肢体麻木不仁，筋肉跳动，甚至于手足拘挛而不能伸展的这样一些风象。
同样，出现这些风象只能说明它有虚风，不能说明它一定是血虚生风。血虚生风一定是由肝血不足而来的，所以应该还可以找到其它肝血不足的见证。典型的表现就是视物的昏花，或者是神志的昏蒙不清，为什么神志会昏蒙不清？心主血，肝血不足不能养心，就会出现神昏。
讲完了四种内风的表现和病机以后，再回过头来看一看这四个风，就能理解了。无论是肝阳化风，还是热极生风这样的实风，或者是阴虚风动，血虚风动这样的虚风，核心就是两条：一个就是阳气的变动，二个就是筋脉的失养。阳气的变动太过是实风，筋脉的失养表现为虚风。但无论是实风还是虚风，它的病机根本都是有虚的。肝阳化风是阴虚不能制阳，热极生风是大热伤及阴津。阴虚风动和血虚风动就更不用说了。

如果这个阳虚要从脏腑进行定位的话，主要是五脏中的哪几脏容易阳虚生内寒？最常见的五脏定位是在脾和肾。因为脾为气血生化之源，能够化生一切精微物质，同时也是水谷入胃以后，助胃行其津液，能够运化水谷的关键所在。如果脾阳亏虚了，就不能够运化水谷，也不能够生化气血，就容易内生寒证了。而且脾主四肢，如果是脾阳不足了，就容易出现四肢寒冷的这样的表现。但是在这里要多说一句，如果是由脾阳虚导致的四肢寒冷，它应该是以肘和膝以下的部位寒冷、冰冷为主，所以不叫四肢厥冷，而应该叫四末不温，就是手和脚的不温、冰凉。
肾阳虚也容易导致内寒而生。因为肾藏元阳，而且从五行上来说，肾主水，本身就与寒同属于水行，所以《黄帝内经》里说：“诸寒收引，皆属于肾。”一方面寒邪是易伤肾阳的重要邪气；另外一方面，肾阳虚也是导致内寒中生的重要原因。
所以要养肾，首先就要避寒，这个在讲肾的时候，应该就已经讲到了。很快就要到冬天了，冬天的养生原则是早卧晚起，必待日光，以避其寒。要避其寒，以养肾。
阳虚而生内寒会有怎么样的临床表现？主要来说分为三大方面：第一个，既然是阳虚，阳虚则阴盛，就会出现不足和阴寒的表现。具体来说，比如畏寒肢冷、面色苍白、倦卧(喜欢缩成一团，睡在里，叫做倦卧)、喜暖、腹泻、便溏、舌润不渴。
第二方面，阳虚除了不能温煦以外，还会出现不能气化。阳气是人体气化的根本动力，如果阳虚而失于气化，就会产生水湿痰饮等一系列的阴邪。所以“病机十九条”里说：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。具体的表现就是各种的分泌物、排泄物的清、冷、量多，比如尿频而清长。涕、痰、涎清稀而薄冷。大便泄泻，甚至于完谷不化——吃什么样的食物拉什么样的食物，水谷没有完全消化，这叫做完谷不化——或者，水饮泛溢肌肤，也就是发生水肿。
不同脏腑的阳虚导致的内寒中生，表现也各有不同。这就是以后在诊断学里面要学到的“定位症状”。“定位症状”反应的是什么？反应的是脏腑虚衰的病机，比如说：心阳虚除了上面的畏寒肢冷、尿频清长以外，还可能会出现心胸的症状，表现为心胸的憋闷疼痛，唇青面紫。这就是一种心阳虚的表现。而如果是因为脾阳虚导致的内寒中生，就有脾阳不运的相应症状，比如腹泻、便溏。
肾阳虚是导致内寒中生的最重要病机，也是最典型的病机。它的主要变现是腰膝的冷痛，或者是下利清谷。下利和清谷其实是并列关系。下利，就是指拉肚子。清谷的清就是指排泄的意思。因为过去上厕所就叫做圊，一个口字旁，中间一个青色的圊，就是厕所的意思。所以清谷就是完谷不化的意思。或者在男子就是阳痿，在女子就是宫寒不孕。
内生五邪和外感六淫是相互影响的，这个特点被称为内外相引。这是所有的内生五邪的特点。任何一个内生五邪都有与其相对应的外感六淫相互之间会产生影响。
单独就寒邪来说，外寒是导致阳气虚衰的最重要原因。阴胜则阳病，如果寒邪太盛，会伤及中阳。中阳久伤、大伤，就出现了内寒证。另外一方面，知道了内寒的根本病机在于阳虚，所以阳虚则外寒，阳气亏虚以后，在外就不能够抵御邪气。这个时候外邪就尤其容易侵袭人体而发病。最容易侵袭人体的邪气，主要就是风寒之邪。越阳虚就越容易为外寒所侵袭，最终形成一个恶性循环。
回到刚才宫寒的例子，为什么很多女孩那么年轻就会有肾虚，就会有宫寒？是因为平时不注重调摄身体，或者是夏天的时候衣服穿的太少，贪凉饮冷，或者是四季喜食阴冷，这些都是导致阳气受伤的重要原因。一旦阳气受损就更加难于抵御外寒，最终可不就变成了宫寒嘛。所以不要羡慕人家的超短裙，不要羡慕人家的冰激凌，要知道每个人的体质不一样。另外一方面，只要是寒邪入体都需要用正气去抗邪，所以过食生冷，虽然现在不得病，但实际上已经暗耗阳气，总有一天积累到一定的程度，就会爆发出来。所以养生重在平时，而不是等到得了病再去想办法补救。这个就好比是《内经》里说的：“斗而铸兵，渴而掘井，不亦晚乎。”如果等渴了再去挖井，已经上战场打仗了再去铸造兵器，已经是为时过晚了。

其实人是处于一个正常的状态，还是一个疾病的状态，关键还是说阴阳处于怎样一种状态。正常情况下的阴阳应该是平和而安静的，这个就是所谓的阴平阳秘。平、秘其实都是安静的意思。异常情况下，就是阴不平、阳不秘，也就是说阴阳受到扰动，不再平和而宁静，那当然也就不再平衡，也就是所谓的阴阳失调。
在这里有人可能会提出疑义，说“阴平阳秘”不是指的是阴阳平衡吗？对，阴阳平衡很重要，但是阴平阳秘不仅仅指的是平衡，更是指平和和安静。平和和安静里面本身就包含了平衡的意思在里头，用现在流行的话说就是不折腾，就是阴和阳都处于它应有的状态。扩展来说就是阴阳的失调还涵盖了气血的不合和五脏功能的异常。
那么什么情况下会出现阴不平、阳不秘，气血失合，脏腑气争呢？这个就涉及到了发病原理。中医认为，发病主要是两大方面的内容。第一，正邪相争是发病的根本原因。所以我们在整个发病的过程中看疾病的进展、发生、发展、预后，主要就是看正邪相争的一个状态是往哪个方向发展的。第二，内外环境的变化是发病的重要因素。
首先我们来看看正邪相争是怎么一回事。正邪相争是发病最重要的原因。那么在讲正邪相争之前，我们要理清什么是正，什么是邪。所谓的“正”，当然也是相对而言的，这里的“正”指的是，人体的一切正常的结构和功能都是正，也就是俗称的正气。正气指的是人的正常结构和功能。但特别好玩的是，在古代文献里头，正气还有一个概念就是正常的气候，那这个概念我们现在用得非常少了。
正气不足是疾病发生的内在依据，也是主要原因。中医非常强调正气在发病中的重要作用。如果说只是有邪气入侵，而正气是强盛的、正常的，那么也不太会发病。假设正气不足，即使没有邪气的侵袭，也会导致疾病，当然也更容易因为正气不足导致邪气入侵，发生各式各样的疾病。所以经常说“邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”。“正气存内，邪不可干”的意思就是，如果我有足够的正气，那么外界的邪气就不能够侵袭。
但是这里面有一点点小例外，就是有几类病因，无论正气强盛与否都可能会导致发病，这属于特殊情况。第一大类，就是时邪、戾气，时邪、戾气是无论长幼，触之即病。正气强盛的当然不容易得病，但是不能说他一定不得病，而正气虚弱的当然就更容易染病。第二类疾病，就是有一些不内外因，比如虫兽、金刃所伤，这个无论正气有多强盛，都会致病。这是讲的正气不足，是疾病发生的一个内在依据。
实际上正气的是否充足，还影响到疾病的发展和预后。当然正气相对越强盛，这个疾病就越轻浅，越容易好。病人的预后也就越好。如果说正气越不足，那么疾病就越深重，越不容易好，越容易迁延难愈，病人的预后也就是越糟糕。那么邪气在发病过程中是占用怎样一个地位？它是致病条件。如果没有邪气，仅仅是正气不足，也不容易直接得病，这是第一个。
第二个，为什么会有正气不足？邪气所伤是导致正气不足的重要原因。当然这个邪气，它的范围包含了就非常的广阔，既包括外因，也包括外因，也包含不内外因。那大家想，六淫之邪，如果说正气充盛，同样一个气候变化，可能在此为六气，在彼为六淫。但是无论如何，这个气候变化，这个六淫之邪的存在，是导致发病的非常重要的条件。也有人因为正气强盛，能够抵御这种气候变化，能够抵御这种六气，他不发病。可是如果说，气候变化比较剧烈，虽然不发病，正气能够抗邪，实际上也消耗了正气。这个就是我们前面引用过的邪之所凑，其气必虚。这句话的第二个层面的意思，就是凡是邪气入侵，一方面当然是它的正气已然很虚弱，所以邪气才容易侵犯它。第二个层面的意思是，因为有邪气的侵犯，必然会耗伤正气，所以其气必虚。所以我们讲邪气是发病的重要条件。可是发病的形式却有不同，有的时候是感而即病，比如说一阵风刮过来天气变凉了，可是穿的衣服不够多，受了风寒之后马上就感冒了，这个叫做感而即发；有的时候就是这阵风寒我受了，但是没有马上发病，它是伏于体内，由于之后的某种诱因再来发病，这个叫做伏而后发。
伏而后发，其实也是有不同的情况的。一种情况就是：春伤于风，邪气留连，乃为飱泄；冬伤于寒，春必病温。就是说在春天被风邪所伤，但是当时没有发病，这个风气留连于内，伤于肠胃。因为风属木，脾胃属土，木克土，到了夏季的时候，就发为洞泄之病，表现为拉肚子这样一类的疾病。冬天伤于寒邪，也并没有马上发病，到了春天，发为温热之病。这就是冬温病，叫做伏而后发，这是一种类型。
还有一种类型是先伤于邪气，没有马上发病，再加上平时的饮食调摄不到位，或有外伤，或者说是饮食不洁，内生湿热。这个时候正气渐伤，如果再触犯小邪，就是别人看起来没有受到什么邪气，你也没有直接的触犯六淫之邪，也没有触犯实邪，但是也发病。这就是“必有因加而发焉”。新邪与旧邪相合，那么新邪即使不是很强盛，也可以引起发病。所以邪气是发病的重要条件。
发病以后，正邪相争的态势影响了发病的过程，以及预后。如果是正气强盛，邪气渐却。慢慢的正气就能驱邪外出，疾病就逐渐的向愈。如果说正气慢慢的虚弱，而邪气非常的旺盛，或者有的时候，为邪气所伤以后，没有引起足够的重视，仍然做一些伤害正气的事情，比方说感受风寒之后，有点小感冒，但是带病工作，仍然劳心、劳神、劳力，那么正气就更加的虚弱。这个时候，正虚而邪盛，疾病就有可能会进一步的进展和深入，预后也就会变得更加的糟糕。有的时候正气虽然在努力抗邪，但是邪气也非常的旺盛。这些相争僵持不下，正不能胜邪，不能祛之外出，邪也不能胜正以深入人体，就变成一个病理性缠绵的情况。缠绵渐久，邪势渐退，正气渐衰，最后正也不是很强盛，邪也逐渐的虚弱，就变成一个病情缠绵难愈的一个局面。
人体的正气只要调摄得当，总是能够逐渐恢复的。而在发病之后意识到了邪气的存在，采取了各种合适的治疗措施，逐渐的驱邪外出，于是邪气渐衰，正气渐盛，疾病逐渐的走向好转。这个时候，有可能会经历一个正气虽然好转，但还是有弱，邪气虽然渐去，但是毕竟没有完全消退的状态。这个时候就一定要注意调摄，注意坚持治疗，以免邪气卷土重来。
当然经过治疗，也有可能最后邪气已经被完全的驱除了，但是这里毕竟发生了一场正邪相争的战争，所以正气也比较虚弱。这个时候邪已去，正未复，就变成一个虚证。这种虚证，我们必须得抓紧时间把他调摄好。不然的话，人体防御的大门已经打开了，虽然邪气已去，但是随时还有新的邪气会侵袭进来。必须要把正气尽快的培养起来，建立起新的防线，把大门重新关上，以避免再次发病。这个就是病后调养的重要性。
总之，正邪斗争的胜负就决定了发病或者是不发病；以及发病以后，病情是越来越轻，还是越来越重；这个疾病的治疗是可以很快就好，还是会迁延难愈。
那另外一方面，既然有正邪相争，就必定有一个战场，就是所谓正邪相争的部位。正邪相争的部位就决定了发病的部位。也就是说，正邪相争在哪里，就决定了在哪个地方发病。
请注意，只是决定了它在哪里发病，并不是一定发病在正邪相争的部位。有点绕口，那什么意思呢？就是说，正邪相争一定是在人体的某个具体部位的，比方说相争于五脏，或者是五脏中的某一脏，或者是相争于经络，或者是相争于某一腑。那么他的相争之处，就有可能会出现相应的障碍，就会有相应的外在表现。这也就决定了他的发病部位。
可是这个发病部位并不总是在正邪相争的地方。比方说，正邪相争于心，心经之火太过旺盛，那会有心经火盛的症状，发病部位在心经。但是也可以表现为心经的症状不明显，但是心与小肠相表里，心经的火热循经而下，传于小肠，最后发病部位在小肠，表现为尿频、尿急、尿痛的淋漓涩痛的症状。这样的情况在临床上是非常常见的，这个就是经常讲中医看病，不能够头痛医头，脚痛医脚。因为虽然发病的部位在这里，但是它的正邪相争的部位，或者说疾病的矛盾并不在这里。
那么除了说正邪相争是发病的原因以外，发病理论里面还有个非常重要的内容，就是说内外环境的变化也是发病的重要因素，包括内环境和外环境。外环境的变化是发病的在重要因素，因为外环境的变化，决定了可能会承受什么样的邪气。邪气有内生的，有外来的。外来的邪气，往往与外部的环境有关系，比方说气候，突然的大风雨。如果说所处的环境，经常出现剧烈的气候变化，那邪气就很旺盛，人更容易得病和生病。所以在恶劣环境生存的人类就少。在环境适宜的地方生存的就多。现在随着科学技术的发展，我们已经能够部分的局部的去改造一些环境，所以现在在整个地球上都分布了很多很多的人类。但仍然是有区别的，人口密度还是有极大的区别的，比方说西伯利亚人口就比较少。
那么第二个就是地域，地域具有不同的气候特点，不同的饮食习惯，这些东西也可能会成为重要的发病因素。比方说，北方比较寒冷，同时比较干燥；南方就比较温暖，但也比较潮湿。那么这个寒冷和干燥，温暖和潮湿会导致不同疾病的发生。所以在南方和北方不同的疾病谱是不一样的，发病特点也是不一样的。即使是同一种疾病，可能也会具备不同的特点。就拿感冒来说，北方人感冒以风寒为主，南方人感冒就以风湿风热为主，以风湿袭表和风热袭表为主。
人的体质也不一样，北方的人就比较壮实一些，肌肉比较紧致，南方的人就柔弱一些，肌肉就比较疏松。所以以后学方剂，也会学到这样的观点，说北人伤寒重用麻桂，南人伤寒重用荆防，这个就不一样。那么工作区属外环境，这个外环境对人体也是非常重要的，尤其是有一些工作环境非常恶劣的工种，往往是导致人体发病的一个非常重要的因素。我曾经看过一个小姑娘，年纪只有20岁，但是她说自己百病缠身，有非常多的症状。为什么她会有这么多毛病？非常重要的原因就是，她所在的那个工厂里面，那个工作环境是有有毒气体的。虽然她们都有保护措施，但是不可避免的，她们会接触到一些有毒气体。她自己也不知道有毒气体是什么，但是她能够观察到的是，她和她的同事在这个工厂上班以后，健康状况就每况愈下。当然这个是很多年以前的事情了，现在随着对职业病认识的深入，保护措施的到位，这种情况已经是比较少见了，但还是有。比方说我最近看的一个病人，他是在染坊里工作的，就是传统的染布的作坊，他一年四季都是泡在水里的，泡在染池里工作，所以他就逐渐形成了一个寒湿的体质。他是我见过的病人里寒湿最严重的病人之一，这个就和他工作居处的环境就很有关系。
除了外环境以外，内环境也是很重要的。什么叫内环境呢？就是人体的体质，人体的精神状态，这个对发病也是很重要的。内环境，实际上有一方面就不仅仅是邪气的问题了，而是正气的问题。比方说体质，体质也是由先后天各个因素一起形成的，这个形成的过程中也不可避免的受到内、外环境的影响，就是前面讲到的北、南人的体质不一样，这就是典型的例子。现在给中国人体分为体质九分法，不同体质也就容易得不同的病。在《内经》里面其实对人的体质就已经有不同的分类，就是分阴人和阳人。还有体型来分体质的，比方说是肥胖的人，瘦小的人等。不同的体质就是有不同疾病的易感性，就得不同的疾病。你比方说胖子气虚多痰湿，那他的肌腠就必然的不固，容易得汗症，为外邪所伤，容易感冒，因为阳气相对不足，冬天又容易为寒邪所伤，容易怕冷。瘦人就多火，阴液容易所伤，往往容易上火，脾气容易不好，肝火容易上延等。不同的体质会有不同的发病特点，内环境另外一个特点就是精神状态，我们前面已经讲了九气之变，不同的精神状态喜怒悲恐，这个是正常人应该具备的。但是长期的处于某种情志之下，也会容易改变内环境，容易患某种类型的疾病，比方说容易生气的人就容易肝阳上亢，就容易得风证，就容易得火症。那么老是悲忧的人，他就容易体质虚弱，容易神思缠绵，因为他正气虚弱则邪气入侵。内外环境的变化也是发病里面非常重要的因素，那么关于发病今天就介绍到这里。