Category: 中医基础

既病防变的意思很简单，就是说如果已经病，就应该采用各种措施防止疾病进一步发展和恶化。如何实现这一点？首先就是要早期诊断和早期治疗。所谓“病从浅中医”，在疾病的早期，正气尚且强盛，邪气侵害人体的程度也很较轻浅。这个时间治疗，难度相对就比较小，也更易于恢复健康。如果等到小病不治成大病，正气已经消磨虚弱，邪气也更加深入，治疗难度大，也更难康复，甚至留下各种后遗症。所以中医强调“善治者治皮毛”。就是会治病的人，从病在皮毛这样轻浅的地方的时候就开始治疗，否则病情逐渐深入，等病入五脏再治疗，就是半生半死的局面。
很明显，早诊断、早治疗的关键在于早诊断。而早诊断，一是病人自身要有警惕性，当身体出现异常感受的时候有及时求医；另一方面也要求医生的诊断水平要足够好，心要足够细，这样才可以见微知著，早期发现疾病的真相，采用合适的方法进行治疗。
其次，还要根据疾病传变规律，先安未受邪之地。任何疾病的发生发展，都有它固有的规律。因此对于疾病的治疗，就必须掌握这个疾病的发生发展规律。根据其具体情况，“先安未受邪之地”，以阻断疾病的进一步发展。这个是既病防变的主要内容。
这个“先安未受邪之地”首先是《难经》里说的。在第七十七难里说：“上工治未病，中工治已病者，何谓也？然，所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得肝之邪，故曰治未病焉。”是用肝病传脾，来举例子说明治未病的意义。当然脏腑病机的传变不止是肝可以传脾，肝还可以传肺、传心、传肾。在临床上就应该见微知著，知道疾病传变的方向，并提前做好治疗，以免疾病进一步发展。
可是，虽然既病防变的思想要贯穿于所有的诊治过程之中，但并不是所有疾病都可以先安未受邪之地。比如伤寒六经传变，有是证用是方，非此证，则不能用是方。太阳经病就不能因为太阳经可能传阳明，而先用阳明经方药。必须得规规矩矩地用太阳经的方药。而同样是外感热病，温病由卫入气，由营入血的传变，却可以“先安未受邪之地”。当气分热盛的时候，就先用营血之药，以防其深入，这不也是一种“先安未受邪之地”吗？这就是著名的扭断截断。
总之，既病防变的关键是料敌先机，从而预先做出合适的选择和治疗，以避免病情的进一步深入。至于具体的方法则多种多样，绝不是“先安未受邪之地”这一种思路。
病后防复，也叫瘥后防复，是指在病好以后，采用各种措施预防疾病的复发和传变。疾病初愈，虽然邪气已去，但正气不足；或者邪气虽然退却，但是并没有完全消除，就像叶天士说的样：“恐炉烟虽熄，灰中有火也”。意思是说，就好比炉子里的火已经灭，也不冒烟，但是在灰烬里仍然可能有没有完全熄灭的火星。这个时候如果没有采用合适的措施，就可能导致疾病复发，死灰复燃。
哪些情况会引起疾病的反复？病后反复有三种情况，分别是劳复、食复、房复。
劳复是指因劳累而复发，包括劳力太过或者是劳神太过。所以病后宜静养，不仅是不要过于劳作，更包括养心养神。现在在病房经常看到病人手术完以后，稍微好一点就一直在儿玩手机，虽然没做什么很辛苦的事儿，但是精神却没有得到很好休息，这也是诱发、复发的危险因素。
食复是指因饮食不慎而复发。《内经》里讲外感热病后，“食肉则复，多食则遗”，意思就是说在外感热病初愈之时，如果吃肉就容易复发，如果吃太多，甚至就会导致病根久留不去。除肉食以外，酒、刺激性食物也是常见的食复因素。当然根据不同的疾病，食复当禁的食物也有所不同。比如寒实胃痛，病初愈，还得禁冷食冷饮；胃火实热证在治愈以后，就要注意少吃辛热厚味，烧烤油炸的食物；外症疮疡好以后，还得禁用发物。至于具体哪些食物是发物，是个有点复杂的问题，下回抽时间再专门聊这个。
第三个就是房复，大病初愈后，对于房室也应当要适当节制，否则也会增加疾病复发的风险。对于一些内伤疾病，尤其如此。
以上就是既病防变，瘥后防复的内容。

“治病必求于本”这个句话最早是《内经》说的，出自《素问》的“阴阳应象大论篇”，它的原意很简单，就是在讲一大通阴阳的重要性以后，说治病必须从根本上来。所以这个根本是什么？就是阴阳。只要看过《内经》的原文，没人会对这个“本”就是指阴阳有疑惑。但是在临床的具体语境里，光讲阴阳就不够用。阴阳是诊治疾病的总纲，也是天地万物的总纲。疾病的“本”是阴阳，可“标”也是阴阳。在中医里，哪个地方离得开阴阳？所以后来的医家就把“本”做更具体的阐发和解释，有讲病机的，有讲病因的，有讲辨证的，有讲发病先后的，有讲正邪关系的。所以大家看到没有，治病求本，本是和标相对而言的，大体而言之，本就是阴阳的变化，但具体而言，根据判断的标准不一样，本的含义就不一样。
从病因病机来说，病机是本，症状表现是标；从正邪关系来，就正气为本，邪气为标；从发病新久来说，就是旧病为本，新病为标。但是这么一来，标本不就没个依准吗？其实也不用这么纠结，求本的核心就是要求透过现象看本质，而疾病的本质，就是人身气血阴阳的失调，或者说病人当下的气血阴阳状态，以及这种状态的来龙去脉。如果一定要找一个词来形容它，可能病机这个词是最合适的。
所以可以把“治病必求于本”这句话，翻译成“治病必须根据患者的病机来”。如果为了表示还是知道“本于阴阳”这个道理的，还可以说“治病必须根据患者的阴阳病机来”，毕竟察色按脉，先别阴阳。
明白这一点，就可以看看“治病求本”这个第一治则的具体应用。它包括两个更具体的治则：正治反治和标本缓急。
正治的意思就是采用与病情相反的治疗方法，比如热性病就用寒凉药，虚损病就用补益药等。这也是临床上最常用的思路，寒者热之，热者寒之，虚则补之，实则泻之。
但是有的时候，病情表现与病人的病机本质并不完全一致。或者说，病情表现有可能是有假象的。这个时候，还采用正治的方法，寒者热之，实则泻之，可能就适得其反。比如说回光反照，在各种影视作品里经常有这样的桥段。某老爷子正值弥留之际，突然容光焕发，于是从容交待后，瞌然而去。这个时候，如果要尽最后一份力，力挽狂澜，就千万不能说精神不错是有余之证，而用攻伐的方法，那么就会连最后的机会也浪费。这个时候应该赶紧回阳救逆，以收其虚浮之阳，挽救病人的一线生机。
这样的假象在临床上还不少。有人把最极端的情况给总结一下，叫做“大实有羸状，至虚有盛候”。意思就是说大实证有时候反而会显得很虚弱；而虚到极致，反而就看上去有实邪壅塞的表现。遇到这种假象，一定不可以再用正治的方法，而应该用反治。
反治，又叫从治，就是顺从其表面的症状性质而治的一种方法。常见的反治法包括寒因寒用、热因热用、通因通用、塞因塞用。
寒因寒用，就是说这个病看上去是个寒证，手足逆冷，脉沉有力，但是同时还有壮热、烦渴、喜冷饮、小便短赤、大便干结的表现。这个病本质上是个大热证，所以反而要用寒凉药来治疗。
热因热用，就是这个病人看上去是个热证。脸色红扑扑的，甚至还有发热。但是他同时也有腹痛、下利、脉微，虽然可能有口渴，却不喜欢喝水，或者一定要喝热水。这个时候，他的病机实质上是个大虚寒证，反而要赶紧用通脉四逆汤这样的大辛大热药回阳救逆。
塞因塞用，适用于表现上是个闭塞不通的表现，大便不通，或者小便不利，但实际上这种不通是阳气不足，不能通行的表现，所以反而要用补益、收塞的方法来治疗。最典型的就气虚便秘，看上去是个长期的便秘，一定要有泻药才可能解得出来，但实际是气虚推动无力引起的，越用泻药，正气越弱，推动就越无力。这个时候采用健脾益气的方法，气足推动有力，便秘自然就好。
通因通用，就适用于表面上有通泻太过的症状，比如泄泻，就是拉肚子；或者尿频、遗精之类的症状，实际上却是由于体内有所壅塞引起的，必须要再用疏通的方法才可以有效治疗。比如因为吃太多好东西，结果积食，出现泄下酸腐臭秽。这个时候就千万不可以因为有泄泻就用止泻药，而是应该用消食导滞的方法，让积食尽去，则胃肠自安。
所以正治、反治，其实都是针对疾病本质的治疗，只是看上去与疾病的表象不尽相符而已，是中医治病求本治则的最佳体现。不过这仍然是非常直接的思路，标本缓急的处理就显得灵活多。
前面讲过，标本都是相对的，但怎么相对也好，理论上来说，要先找到这个本。问题在于很多时候，明知道哪个是标，哪个是本，却要先治标，再治本。这种情况用一句话概括就是“急则治其标，缓则治其本”。
这个非常好理解。当病情非常紧急的时候，治本可能已经来不及，只能先治标，为下一步救治赢得时间。比如病人已然高热神昏，危及生命，这个时候，就得先想办法退热，然后再从容治本。这种必须要首先考虑救治标症，还包括大、小便的不通利，腹部中满等，也就是《素问.标本病传论》里说的“小大不利，治其标”，“先病而后生中满者，治其标”。
有的时候，先治标，后治本，还可能是因为治本会加重标证，所以先治标。比如脾虚不能运化，引起积食不去，脘腹胀满，嗳腐吞酸。这个时候，脾虚为本，食积为标。但如果首先健脾益气以促运化，则反而会加重中焦气机壅塞，食积难去，加重病情，脾虚也很难缓解。不如先消食除积，再健脾益气。
有的时候，标症、本症都很明显，也都需要治疗，也可以根据情况，标本兼治。虽说是兼治，但一般也还是有重点的，或者重在治标，或者重在治本，要根据病人的实际情况来决定。总的原则是“间者并行，甚者独行。”就是说标症、本症比较轻的时候，可以兼治；如果标症、本症比较重，就必须专门去对付它，或治标，或治本，要有个决断。
所以标本缓急的问题，虽然理论上讲起来简单，实际应用上却变化多端，就好象两支军队打仗，既取决于战场的形势，也取决于指挥官的作战风格，不可以完全一概而论。
关于“治病求本”，就讲到这儿，是不是与大家想象的治本、断根儿有不一样？

补泻治则，或者叫扶正祛邪这个治则，其实包括补和泻两大方面，以及二者的各种组合。先来看看补法。
所谓补法，即扶正法，是指扶助正气的不足。机体的正气无非就是阴阳气血、津液和精。扶正，就是使用种种方法补充人体的这些不足的正气。阴不足就养阴，阳不足就温阳，以此类推。具体的方法，就多种多样，针刺也可以，药物也可以，艾灸也可以，导引、锻炼也可以。
这里就会引出一个问题，所谓扶正，或者说补益，是采用各种方法直接补充人体正气的不足吗？不是。你们想，拇指大小一颗人参，能有多少东西？可是它可以大补元气，难道它是超级压缩元气包？所以药物吃进去，并不是直接补充人体的正气，而是通过调节人体失常的气机，让人体可以自已产生正气，自已制造出些不足的气、血、津、液、精。原料是什么？天地的清气和水谷的精微。所以无论是哪种扶正方法，最终还是靠人体自身来起作用的。
祛邪，就是指祛除体内的邪气。因为邪气的性质不同，侵犯的位置不同而有不同的祛邪方法。但总的来说，祛邪的一个基本原则就是因势利导，尽量不要让战场发生在机体内。只要邪气乖乖出去就好，不是一定要消灭它的。否则就是伤敌一千，自损八百。这个基本原则的理论基础在于，邪气永远是相对，只有在人体内才是邪气，一旦祛邪外出，排出体外，就不过是天地的一部分，而且不一定是坏的一部分。
所以因势利导，给邪气以出路就是非常重要的一个思路。其结果就是，祛邪的方法可以非常灵活。邪气在表，汗而发之，用发汗的方法让邪气从皮毛肌表而去；邪气在上，因而越之，用取吐、取嚏的方法让邪气从上窍而出；邪气在下，叫引而竭之，引就是引导的引，竭是竭尽全力的竭，就是用通大便、利小便的方法让邪气从下窍而出。痰涎瘀血，都可以想办法让它们由六腑而出。这就是祛邪的治则。
扶正和祛邪虽然是两种完全不同，甚至正好相反的两个治则。但是正邪是相互作用，相互影响的，所以扶正祛邪也相互影响。在具体使用的时候，或同用，或先后用。从正气的角度讲，扶正则正气盛，就自然可以祛邪外出，所以有“正盛邪自却”的说法；从邪气的角度讲，祛邪则正气自安，所以还有“邪去正自安”的说法。根据正邪力量对比的具体情况，既可以扶正以祛邪，也可以祛邪以扶正。这也是为什么“温补派”和“攻下派”都可以存在的原因。更多的时候，可能还是需要既扶正，又祛邪，也就是攻补兼施。
如果是采用攻补兼施的方法，一般来说总还是有个主次，或者是扶正为主，或者是祛邪为主。有时候，还会采用不同的先后顺序，比如先扶正再祛邪，或者先祛邪再扶正。
这么一说，仿佛瞬间就复杂起来。其实一点也不，只要辨清楚疾病的根本病机，采用怎样的具体方法其实都是可以的。就好像两军对垒，只要是知已知彼，采用什么战术都可以。这个取决于战场的具体形势，可是与主战的将官也有很大关系。只要不违反“扶正不留邪，祛邪不伤正”的基本原则就可以，既非全无章法，也并没有一定之数。
比如朱丹溪在跟着罗知悌学医的时候，曾经有个青年僧人昏倒在他们门前。朱丹溪收留这个僧人以后，发现这个僧人其实有伤寒的病。但罗知悌并没有让朱丹溪马上治疗这个伤寒，而是每天给僧人吃很多有营养的东西，就这样养一段时间以后，再用攻邪的方法，和尚的病很快就好。当时朱丹溪也不理解，很多年以后，他才明白，以和尚当时的情况，虽然有邪气入侵，但是体质太差，根本无法耐受攻邪，所以先用食物调养正气，然后再大力祛邪，毕其功于一役。
有的时候，虽然正气已虚，但是邪实更盛，这个时候，如果不先祛除邪气，而是想着先扶正的话，可能补益的正气反而导致邪气的更加壅盛。就应该先去其邪。比如一个素体脾虚的病人，不小心又吃多，形成食积症。这个时候，如果他的脾胃健旺，这个食物也就自已运化，但是他脾虚，于是得病。可就不能说，咱们先健脾，等脾气健运，就好。一是来不及，二是健脾的药反而会加重气机的壅塞。这个时候就要先用消食导滞的方法去其食积，再用健脾益气的方法以救其本。
总之，扶正和祛邪这样一对治则，是中医的基本治则之一，也是最不容易学习的治则。并不是说怎么去扶正，怎样来祛邪不好学，而是说二者的使用时机很难把握。需要反复体会，根据自已的性格特点，用药风格结合病人的具体情况，最终选择一个最合适的方案。
关于“扶正祛邪”，就讲到这儿。

首先，调整阴阳。阴阳失调是疾病的最基本病机。所以有“一阴一阳之谓道，偏盛偏衰之谓疾”的说法。所以在治疗疾病的时候，也是以调整阴阳为最基本准则的。前面讲治病必求本，这个本，首先就是指阴阳。但现在说的调整阴阳治则，有更具体的内容。是指专门针对阴、阳的失调而确立的治则。它包括两个方面：“损其偏盛”、“补其偏衰”。意思也很简单：阴和阳，哪个多了，就泻哪个；哪个少了，就补哪个。
损其偏盛，就是针对阴或者阳偏盛的一方，予以纠正。当然，这个偏盛不可能是人体阳气、阴液的偏盛。所谓“邪气盛则实”，这里的偏盛只可能是邪气的偏盛。而邪气的性质，自有阴阳，如果是阴邪盛，就扶阳抑阴；如果是阳邪盛，就扶阴抑阳。能够致人疾病的邪气无非是外感六淫，内生五气，以及各种有形阴邪。外感六淫，风热暑为阳，寒湿燥为阴；内生五气的阴阳属性也类似，但没有暑，因为暑无内生；有形阴邪，则属阴。常见的有形阴邪，无非是痰湿水饮，瘀血。最后还剩一个滞结之气，气属阳，所以气郁则易化热，但阳主动，气停还是属阴，所以在气滞还没有化热的时候，其阴阳属性也是类似有形阴邪的。既然邪气各有阴阳属性，邪盛为实的时候，就要根据其阴阳属性，损其偏盛。热盛的清热，寒盛的就散寒。
又因为阳胜则阴病，阴胜则阳病，所以无论是阴性还是阳性的邪气偏盛，必然会损伤相对应的正气。热为阳，热胜则伤阴；寒为阴，寒盛则伤阳。所以在损其偏盛的同时，也有补其偏衰。比如对热入气分而言，致病邪气是温热之邪，应该清气分热邪，用白虎汤，但是热势太盛必然伤阴，如果已经出现口大渴的津液受损的表现，就要配合养阴生津，要用白虎加人参汤。
补其偏衰，就是补益阴或者阳一方不足的治则。这个不足的阴或者阳，就指的是人体的正气。也就是阴虚或阳虚。人体的正气总有阴阳的归属，治疗疾病就要根据阴阳的归属，来分别地补益它。阳虚的就温阳，阴虚的就滋阴。就像阴阳偏盛会损伤人体正气一样，阴阳偏衰也一定会因为失于制约而出现虚热、虚寒。这个时候，除了补其偏衰以外，也要损其偏盛。但是要记住，这个偏盛是假象，是虚热、虚寒，所以就必须以补其偏衰为主，兼以损其偏盛。
比如肾阴虚，就应该补肾滋阴，用六味地黄丸，但是阴虚无制，虚火上炎的时候，光用补肾滋阴就不够了，还要加用苦寒坚阴的方法制其虚热，就需用知柏地黄丸。
另一方面，阴阳是互根互用的，阳生于阴，阴生于阳。所以阴虚了，单单补阴，有时效果也不好，这时就要在补阴的前题下，稍加些温阳药，疗效更加。相反，阳虚的时候，单单温阳，效果也可能欠佳，在补阳的基础上，加上一些养阴药，阳气就旺盛了。这就是非常有名的阴中求阳，阳中求阴。张景岳有言：善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳助而泉源不竭。
调整阴阳当然非常重要，但是阴阳总有归属，调整阴阳，究竟是不分重点地调整一身之阴阳，还是调整某个脏腑的阴阳？这就是今天要讲的第二个调整：调整脏腑。调整脏腑具体就是调整脏腑功能。这分为两个方面。一方面是泻其有余，抑制脏腑的功能亢进，一方面，是补其不足，促进衰退的脏腑功能。比如心火上炎，是心阳的功能亢进，或者更准确的说，是火热之邪留于心经而上炎，这个时候，清心降火即可。但中医治病，要注意辨证。清心降心，用些苦寒清热药即可，但寒热相搏于心经，对心来说是一个新的损伤。如果心火不是很亢盛，则可容易治愈。造成的损伤也较小，人体的正气可以自已修复。如果心火极盛，与寒凉药交争不下，则易造成心火没清，反伤心阳的情况。这时，就要给邪气以出路，使邪气由脏出腑，由腑出表。心与小肠相表里，所以便可引热下行，让热邪由小肠而出。这个是常用的清心火的法门。比如在方剂学教材里清脏腑热的第一个方剂，导赤散，就是遵循此法。
这是单纯对某脏功能的调整。五脏六腑之间，都是有着密切联系的，所以在调整脏腑功能的时候，还要充分利用这些关系。比如前面的心和小肠，这是表里关系。五脏的邪气，使其从六腑而出是一种非常常见，而且好用的思路。还有五脏关系，比如肝经的火热之邪亢盛，可以直接清肝。但是也可以实则泻其子，肝木生心火，采用泻心经热邪的方法来辅助治疗。心火亢盛？除了可以引热下行，由小肠而出，也可以实则泻其子。心火生脾土，所以用泻脾的方法，怎么泻脾？通大便即可，所以黄连上清丸清胸膈上焦之热，却加用泻下药，大便一通，热邪也就去了。
如果是五脏的亏虚？就当虚则补其母。除了补亏虚的一脏之外，还可以补其母脏。比如，心火生脾土。所以脾阳虚，除温补脾阳以外，还可以补心阳以生脾土。也可以从火生土的角度，补命门之火以生脾土，都属虚则补其母。实际上，补命火以助脾土还更为常用。
这种利用脏腑关系来调整脏腑功能的方法很多，如培土生金、滋水涵木等。其中最有趣的是泻南补北法。肝为五脏之贼，极易亢盛为害，还易化热化火，当肝火亢盛之时，不仅可以克脾，还可能克肺。肺属金，肝属木，本是金克木，但木火太盛，反而克金，这在五行学说里叫反侮。针对这种特殊的反侮关系，有个专有名词，叫木火刑金。
这种木火刑金的治疗，最直接就是泻肝火，清肺热。这是最直接的思路，代表方是黛蛤散。用青黛清肝，海蛤壳清肺热。如果热盛伤阴，还出现肺阴亏虚，就需清肝养肺。清肝，可以实则泻其子，采用泻火的方法；养肺，可以采用金水相生法，通过养肾以滋肺。火为南方，泻火就是泻南；肾属水，为北方，养肾就是补水，治法就是泻南补北法，治的却是木火刑金，方用知柏地黄丸。这个治法充分显示了在调整脏腑功能的时候，应该如何充分利用五脏关系。类似的治法还有很多。大家如果感兴趣的话，可以自已推演一下，每一脏是如何与其它四脏发生关系的，在治疗时，可以怎么利用它。平时推演熟练了，到了临证之时便手到擒来。
调整脏腑功能的理解，举起例子还是要落实到阴阳气血上，所以下一个治则就是调整气血关系。一方面是调整脏腑的气血，另一方面是调整气血之间的关系。
气和血是人体正气的最主要组成部分，是阴阳在人体的具体体现，所以《内经》有言：“血气者，阴阳之男女也”，男女就是指人，人的阴阳，最直接的体现就是气血。
气血之间存在密切的关系。首先是气对于血，气为血之帅，表现气能生血，气能行血，气能摄血。气能生血，所以气虚则不能生血，则血亦不足，形成气血两虚，就得气血双补。有时，补血太慢，效果欠佳，还可先补气，气足则血自生，这就是补气以生血。最经典的方剂是当归补血汤。名字叫当归补血汤，但是当归用量并不大，黄芪反而用量较大，重用黄芪以补气，稍加当归以养血，气足则血生。
气能行血，所以气停则血停，形成气滞血瘀。有的时候，虽然是血瘀证，但仅仅活血，可能效果欠佳，这时加些行气药，使气行则血行。虽然没有加重活血药，但是活血的效果反而更佳。或者血逆而上，表现为吐血、咳血、衄血，这时仅仅止血并没有用，需兼用降气，气降则血随之而降，便可止血。这就是治血不如降气的道理。
气能摄血，所以气足则血摄，如果气虚不摄就会出血，这时就要补气以摄血。有时，大出血证，比如外伤大出血，当用止血，但效果可能欠佳。这时急补其气，气足则血摄，止血效果会更佳。而且气能生血，还能补血虚之不足。即“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。
从血对于气的角度说，血为气之母，血能生气，血能载气。所以大出血时，气会随血而出，叫气随血脱，这时，当然也必大补其气，一般用独参汤来大补元气。而气滞的时候，光行气也可能不够，可以加用活血通络使血行则气行。比如张锡纯的曲直汤，是治肝气不利，但用乳没，丹参，当归来行血通络。
正因为气血存在这样密切的关系，在调整气血的时候，一定要治气不忘治血，治血不忘治气，充分利用气血关系来帮助调整气血，充分考虑到气血关系来避免顾此失彼。
关于调整阴阳脏腑气血，就讲到这。欢迎大家关注我的公众号孙洁开讲，和我一起探讨这个问题。当然你也可以直接在音频下方的讨论区留言，和大家一起分享你的心得。
谢谢大家，下次再见。

首先，因时制宜。俗话说，岁月是一把“杀猪刀”。但实际上，岁月，不光是“杀猪刀”，更是宇宙最强BGM。BGM是背景音乐的英文缩写。生活在这个世界上，人们永远受到时间的影响，伴随着时间的变化，所处的环境，自身的状态，也在变化。就一天来说，昼为阳，夜为阴，所以大多数疾病都是旦慧昼安夕加夜甚，阳热性的疾病白天加重，阴寒性的疾病夜晚加重；就一个月来说，月圆时分气血旺盛，月虚时分气血衰弱；就一年来说，春夏秋冬，各有寒来暑往之变；就六十年来说，一个甲子，有盛年，有虚年。
古人常常讲生辰八字，就是采用干支计时的方法，干支相配来表示一个时间点，年是一对干支，月是一对干支，日是一对干支，时是一对干支，一共八个字。比如现在我在录音的时间，是2018年2月13日4点，就是戊戌年甲寅月丙子日丙申时。这四对干支都分别有阴阳五行属性，代表天地之间气机的不同变化特点。因此，同一个病，在不同时间，受天地之气的影响，表现也会不同，治疗上当然也要有区别。这就是因时制宜。
一般来说，临床应用时不会分得很细，通常是精确到节气，比如，现在是立春时节，还没到雨水。大体来说，春夏之时，阳气升发，渐至极致，所以人身气血也易升浮，此时看病用药就要考虑阳气升浮这个特点，一方面要借天地升发之气，一方面又要防止升散太过。所以这个时候，如果要治疗风寒感冒，要发汗，就要注意不能发泻太过。这个时候要用温热药，就要防其太过，这就是《内经》里说的用温远温，用热远热。
而秋冬之季，天地气机渐次收敛沉降，以至内藏，所以人身气血也应该深藏于内。这个时候看病用药就要考虑阳气潜藏的特点，一方面要借天地潜藏之机以养阴精，所以冬令宜进补；一方面也要防止沉降太过。这个时候，如果要清热，就要注意不能苦寒太过，易伤阳气。这就是《内经》里说的用寒远寒，用凉远凉。
这只是以春夏和秋冬做个例子，在实际使用就要复杂得多，至少时间的判定上就要复杂得多。所以中医写住院病历，要求写清楚发病节气，就是这个原因。有段时间，我在看诊时发觉大多病人的舌苔都腻，当时正是夏秋之交，长夏湿土主令，舌苔确实当腻。这也是个例子。
再来看因地制宜。因地制宜，就是根据地理特点，和环境条件对病人的影响来考虑治病用药的原则。中国幅员辽阔，不同的地域，地理、气候、环境条件都大不相同。比如西北地区，气候就干燥寒冷，人民居于山陵之处，牛羊肉吃得比较多，体质也比较壮实，就外感病少而内伤病多。东南地区，比如江浙一带，依海傍水，地势低洼，温热多雨，食鱼而多咸。久居西北长安的白居易，刚被贬到江西，就衰叹“住近湓江地低湿”，而江浙地区就更是如此。所以东南沿海的人民就肌理松疏而易生痈疡。
中国南方和北方的区别也较为明显。像现在这个季节，就是“在北方的艳阳里大雪纷飞，我在南方的寒夜里四季如春”。杭州前几天刚下过雪，其实不下雪也冷，无处藏身。在治病的时候就要充分考虑到这个因素。我有一位朋友，中原人士，住在没有集中供暖的种地方。现在刚定居北京。最近告诉我，他总是流鼻血，人到中年，有点怀疑是不是鼻咽癌。我说，不急，把们暖气片关一会儿再看看。他耐受不了这种干燥。而北方人，到了南方，就象白居易，总会抱怨太潮湿。这个也要考虑在内。
其实和地域相关的还有饮食习惯，这也会影响疾病的治疗。我原来实习时是在鄂北的一个城市。在中医科给老院长抄方的时候，发现好像每个病人都是个黄腻苔似的，要么舌红苔黄腻，要么舌淡苔黄腻，要么舌暗苔黄腻。我当时心有疑问，又羞于启齿。最后还是老院长眼尖，看出来我很疑惑，问我是不是很好奇黄腻苔偏多的原因？我点头称是，结果老院长揭晓答案，这是当地人嗜饮黄酒造成的。当地居民喜喝黄酒，并频率偏高，化生湿热。后来到了杭州，又发现这儿的痛风病人偏多，这是过食海鲜造成的。所以因地制宜里，还要充分考虑饮食习惯的问题。当然，饮食是很个性化的，也可以归于因人制宜的范畴。但是地域化的饮食特点，必须要有所考虑。
这样的例子不胜枚举。大家要记住的是，中医看病，一定深入群众，要深入了解当地的地理特点，风土人情，才能真正做到因地制宜。即使是同样在浙江，在江南，不同地方的特点也大不一样，不能一概而论。
最后，谈谈因人制宜。医生治病，最后治的还是人。所以因人制宜就显得非常重要。治病求本，三因制宜，归根到底还是因人制宜。但绝不可就如此看待“因人制宜”，否则就完全否定了特异性。所以这里讲的因人制宜，主要是说根据病人本身独有的特点，比如年龄、性别、体质、生活习惯等等而制定治疗方法。
不同年龄的人，特点不一样，即使同样的病，治疗方法也不一样。比如老人和小孩，用药量就要小一些，青壮年，用药量就可以大一些；小孩是纯阳之体，得病容易化热，变化也快；老人阳气阴精渐衰，得病容易虚实夹杂，病机也比较复杂，无论攻补都要小心。
男女的差别更大。有的病只有男人得，比如男科看的所有毛病都是这样。有的病只有女人得，比如妇科看的所有毛病。男科就是腺性精育，他们妇科就是经带胎产。而在女性的月经期、妊娠期、哺乳期，治疗的时候就更要考虑她们的特殊气血特点。
不同的人，体质也不一样。有强弱之分，寒热之别。现今关于中医体质的分类方法很多，但无论怎么分，都可归于阴阳五行，气血强弱。在看病的时候，就必须要充分考虑到病人的体质特点，再选择合适的治疗方法。比如胖人多痰，瘦人多火。我前两天感冒咽痛，是个肺热证，一般清热即可。但我体态偏胖，胖人多痰，所以虽然症状是干咳，仿若无痰。但我自已知道，痰，还是有的。那段时间，每天早上都会咳出一两口浓痰，咳痰后人就感觉好一些。这就是体质特点。所以我给自已开方，就在清热基础上加了化痰药。因人制宜！
最后总结一下。三因制宜，就是要求在确定治法时，要充分考虑到病人发病的具体情况，包括他所处的时间、空间的特点，具体情况，具体分析，将病人和他周围的环境做为一个整体来看待，才能取得最好的治疗效果。
今天，就讲到这里。欢迎大家关注我的公众号孙洁开讲，和我一起探讨这个问题。当然也可以直接在音频下方的讨论区留言，和大家一起分享的心得。这次更新以后，我大约会停2个月左右的时间，然后开始讲解中医诊法部分。谢谢大家一直以来的关注，谢谢大家，阳春三月再见。

小肠者，受盛之官，化物出焉，主分清别浊，清者则往前渗入膀胱，浊者则向后直入大肠。小肠与心相表里，心为五脏六腑之大主，君主之官，所以不能直接受邪，小肠则承担一部分代心受邪的任务。小肠为火腑，所以其病也以火热实证为主。最常见的病机就是小肠热盛，也可以见到小肠虚寒。
所谓小肠实热，就是指热结小肠而引起泌别清浊功能失常的病理变化。小肠的实热通常来自心经或者胃腑。因为心与小肠相表里，所以心火亢盛的时候，火邪可以循经下移于小肠，使小肠代心以受邪气，这也是邪气有所出路的一个方式。
小肠受心经之热以后，不能正常地泌别清浊，则水液代谢失常，表现为小便赤涩、疼痛，甚至尿血。同时在上的心火亦未完全消失，所以还有心火上炎的表现，比如心烦，口舌糜烂，失眠等。这种心与小肠同时出现的火热扰动在导赤散的方歌里就说得非常清楚：“口糜淋痛两经火，清热通淋有奇功。”所以可以用清热通淋的方法来治疗它。
如果是小肠阳气不足，失于化物，就会表现为小肠虚寒。小肠虚寒证与脾胃中焦的虚寒有关。其病因也非常类似，只是病位有所不同而已。所以症状表现也就有所区别。小肠虚寒也会有腹痛，但是就以少腹和小腹隐痛或冷痛为主，也是喜温喜按，也会有肠鸣泄泻，甚至是下利清谷。
接下来看看大肠的基本病机。
大肠的主要功能是传导糟粕。当然，这些糟粕也是在大肠里最终成形的，这就是“大肠者，传导之官，变化出焉”。大肠还与肺相表里，是肺主通调水道功能的重要协助者。大肠气机通降也是六腑气机通降的最后体现。毕竟只要大肠不通畅，其它六腑气机再通降，也有限。所以大肠的功能对六腑乃至对五脏都非常重要。所以《内经》中说“魄门亦为五脏使”，魄门就是大肠的下口。而大肠的各种异常，也都最终表现为大便的异常，或者是泄泻，或者是便秘。
如果寒湿水饮留于大肠，或者脾肾阳虚，大肠失温，就可能引起大肠寒湿，或大肠虚寒证，表现泄泻，寒湿者泻出清稀，兼见腹中隐痛喜暖。虚寒则易下利清谷，或者是五更作泻，甚至滑脱不禁。若阴寒内盛者，还可以有四肢不温，畏寒喜暖等全身的寒证表现。
更常见的大肠病机是由于饮食不洁，湿热下迫而引起的大肠湿热证。其典型表现就表现为泄泻，甚至泄痢，大便出而臭秽。大便当然都是臭的，但是这种病人的大便特别臭，还有肛门灼热感，里急后重感，总觉得有大便，还没解干净。甚至是下利脓血，严重的还会有全身的发热症状。
如果是燥热盛而无湿邪，或者是大肠津液已伤，就会形成大肠液亏的病机。大肠中的津液不足，就不能濡润肠道，大便就燥结难出，而表现为便秘。前面说过小肠有泌别清浊的功能，把水液中浊的一部分直接下传大肠以濡润之，如果小肠失于泌别清浊，把本来应该到大肠的这部分水液也送到膀胱，大肠也会津亏而结，导致便秘。这种情况下，最直接的病机当然是在大肠，但小肠是更重要的环节。小肠的功能失调是由脾主升清的功能失调引起，是脾不能约束水液正常运行的结果，所以被称为脾约证。这个证就涉及到脾、小肠、大肠三个脏腑。可见在临床上，多数疾病都不是只病在一脏一腑，而是复合的，变动的。这也是看病的难点所在。当然学习的时候，还是只能一个一个地学，然后再试着把他们排列组合，最后融会贯通。这是恰好讲到这儿，举个例子。
再看膀胱的基本病机。膀胱是藏津液，出气化的腑，它的藏津液出气化的功能，最终是靠正常排尿体现出来的。所以膀胱最基本的病机就是膀胱气化不利，而引起膀胱气化不利的最常见原因就是湿热。膀胱的湿热，主要来源有两个方面，可以从上、下两个方向来说。在上，是中焦脾胃的湿热下移而来；在下，则是外感的湿热毒邪直接由下窍而入。湿热留于膀胱，就会影响膀胱的气化功能，膀胱气化不利就会出现尿频、尿急、尿痛、排尿困难等几乎所有的排尿异常。
湿热之外，肾阳蒸腾无力或者脾气清气不升，或是肺热灼伤津液，都会引起膀胱气化功能异常。大体来说，热者，如肺热症则以淋痛为主；寒者，如脾肾的亏虚，则以排尿困难或失禁、遗尿为主要表现。
最后一个腑是三焦。“三焦者，决渎之官，水道出焉”，具有主气化，通行元气、水液的功能。所以三焦的病机主要表现在气化异常。但气化异常总是要通过具体脏腑表现出来。所以临床运用时，往往把三焦病机都归结到具体脏腑上。比如在上焦则病在心肺，中焦则病在脾胃，下焦则病在肝肾，比较少单独讲三焦的某个病机。这也与在实际临床中把三焦演变成了部位概念有关。虽然并不准确，但因为临床上用起很顺手，大家也就这么接受了。对于实际使用基本没有影响。
六腑的基本病机就全部讲完，下次开始进入中医基础理论的最后一个版块：治则治法。

学习中医，或者是对中医感兴趣，最终还是希望借助中医帮诊治疾病或者养生保健，这就涉及到疾病预防和治疗的方法。指导中医预防和治疗的基本原则就是治则。治则通常是一些高度抽象的概念，起到最基础的指导作用。比如治病必求于本，或者调和阴阳等。在各种治则之下，就可以确定更具体的治法，由治法而出方药，或者其它治疗手段如针刺、艾灸等。这就是常说的理、法、方、药中的“法”。
中医学历来就非常重视对疾病的预防，强调要“不治已病治未病，不治已乱治未乱”，在疾病发生之前就先采取有效措施预防之，这就是要讲的第一个治则：治未病。
治未病是什么意思？直接的意义很简单，就是在疾病还没有发生之前就治疗它。问题来了，疾病都还没有发生，咋就知道是什么病？都不知道是啥病，又怎么去治疗？这实际上是对“治”字的误解。治未病的治是指治理、处理，所以在这个具体的语境里，可以理解为预防，也可以理解为治疗，还可以理解为病后调摄。这样就有治未病的三个经典层次：未病先防，既病防变，病后防复。
未病先防很好理解，就是对于还没有得病的人采取合适的措施，以避免疾病的发生。但是如何去实现这一点？这就要先回顾一下前面学过的内容，疾病是如何发生的。疾病是由于正邪相争而发生的，正气不足，邪气入侵，于是人就生病。一个巴掌拍不响，所以只要正气充足，或者没有邪气入侵，自然就不会得病。
未病先防就从这两方面入手。首先是提高正气的抗病能力。毕竟正气是发病的内在基础。只要正气强盛，可以抗邪于外，邪气就难以致人为病。哪些方法可以增强人体的正气？主要有四招：
第一是调摄精神。
人的精神意识思维活动对人体的气血阴阳，五脏六腑都有影响。七情由脏腑气血而生，也能影响脏腑气血的状态。比如常说的怒则气上、喜则气缓、思则气结、悲则气消、恐则气下、惊则气乱等，都是七情对人体气机的影响。而且血流于五脏而生神，所以七情分别为五脏所主，心主喜、肝主怒、脾主思、肺主悲忧、肾主惊恐，七情太过就会伤其本脏，并通过五行生克关系，影响到其它四脏。这些内容都是之前在七情致病里已经讲到过的，就不展开了。总之七情不调，或过久过激，都会影响脏腑气血而生病。而预防的最好方法就是调摄七情，使七情调和而无太过。
请注意，这里讲的是七情调和，而不是灭绝七情。人如果没有七情六欲，还能叫人吗？但是七情中的任何一情都不能过度，要适可而止。这种适度并不是靠人为控制的，比如说非常愤怒的时候，制自已不生气，这样的用处是有限的。正确的做法是清心寡欲，安定清静，杜绝妄想，这样就能内养精神，从而保证人体脏腑气血和调。就像《内经》里说的样：“恬澹虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”
第二是注意锻炼身体。俗话说“生命在于运动”。但是中医讲的运动和这个还略有不同。中医强调的是通行阳气、气血，从而使五脏调和，而不是增强力量和其它的什么身体指标。当然更加不是为减肥。所以这个动就必须有度，要动静结合。气血通行的标志是什么？就是周身微微汗出，到这个度就够。所以大家见到的中国传统锻炼方法，看上去运动量都不大，也不是非常剧烈，就是这个道理。运动的方法当然是非常多的，比如八段锦、五禽戏、太极拳等。对于青年人，气血旺盛，筋骨健强，也可以根据体质循序渐进地从事一些能力范围内的剧烈运动，只要注意保护，避免运动损伤，也是很好的。
同时，人的动静还应该与天地的规律相一致，所以夏天为阳主动，就可以多动一些，多出一些汗也不要紧；而冬天为阴主静，就不要动得太过，也不要出太多汗。这就是《内经》里说的“冬不按蹻，春不鼽衄”。同样，白天为阳宜动，夜晚为阴宜静，所以运动最选择在白天，至少不要太晚。大晚上去撸铁健身的行为，虽然可以有不错的锻炼作用，但对于养生治未病来说就不合适。
第三，注意合理作息。合理作息，《内经》里称为“起居有常”，是养生的基本法则之一，也是增强正气的重要原则。具体来说分为两层意思，一是作息必须要规律，按时吃饭，按时睡觉。作息没有规律，就会伤人阳气，使阳气烦燥而虚浮，不能很好的抵御外邪，就容易得病。二是作息的规律必须顺应天地的大规律，就比如说古人的日出而作，日落而息，就是一种顺应昼夜节律的生活规律。除昼夜节律，还有年节律，比如这一年的天气总体特点是怎么样的，就也应该去适应它；还有季节律，一年中的春夏秋冬各有不同，生活规律也可能要随之改变。《内经》里说顺应四时养生，春天就应该晚睡早起，夏天要晚睡早起，秋天要早睡早起，冬天要晚睡晚起。顺应天地自然的变化来作息，是生物的本能，也是保护正气的基本原则。
合理作息还有一个重要内容就是饮食也要规律，既包括时间上要规律，一日三餐都要按时吃，还得定量，既不要太饿，也不要太饱。还要均衡，五味都要吃，荤素都要有。好东西吃太多当然不好，但是完全的素食，或者完全地拒绝五味中的某几种味道，也是不合适的。除非是因为疾病或某些特殊原因，否则每种口味和类型的食物都应该尝试一些。
最后是药物预防和人工免疫。免疫是一个外来词。但实际中国是最早有接种疫苗以预防疾病的国家，早在十六世纪，就发明了人痘接种的方法来预防天花。而运用药物来预防各种疾病，尤其是传染病，的方法更是举不胜举。比如用贯众来消毒饮用水，板蓝根、大青叶、金银花等药物预防流感等。最近杭州流感大流行，很多家长就去各大中医院配防感颗粒回家，给孩子预防感冒，效果还不错。民间流传的端午插艾草，喝雄黄酒等风俗也是中医预防疾病的民俗演变。
以上这四招，就能解决正气的问题。但正气只是正邪两极中的一极，光有正气强盛对于预防疾病的发生来说还是不够的。因为邪气入侵就能损伤正气，一损再损，最终正气一定会损伤的。更何况有些邪气，无论正气如何，是触之即病的。比如疫气致病，就是无论长幼，触之即病，延门阖户，皆相易染。
所以未病先防的第二大方面就是“避邪气”。中医非常重视“避邪气”，还是《内经》里的话，它说上古圣人强调要避邪气，就像避“矢石”一样。上古圣人并不是指神仙，《内经》里不谈神仙鬼怪，这里指的是特别善于养生的人，这些圣人的正气当然是非常充足的——他们都是养生大拿呀！可是，他们避邪气就像避“矢石”一样。矢就是箭，石就是石头，这两个都是过去非常有杀伤力的守城利器。圣人们避邪气就象避有杀伤力的武器一样，可见避邪气有多么重要。
具体来说，避邪气有哪些方法？一个当然是搞好环境卫生，控制污染，减少周围邪气的存在；其次，还要注意饮食卫生，防止病从口入，什么地沟油，苏丹红，都离得远远的；然后，要注意气候的变化，及时加减衣物，温度第一，风度第二；最后就是要注意病人的消毒隔离，以“避其毒气”。
未病先防的内容就是这些。

脾的最主要功能是主运化，既运化水谷以化生气血，也运化水液以化生津液。脾的运化功能主要是依靠脾的阳气。脾主升清，脾的阳气就能够升清气，主运化。脾还能统摄血液，就是常说的脾统血。而脾的阴血在脾主运化的过程中，作用相对比较小。因此在谈及脾的阴阳气血失调的时候，是讲脾阳虚、脾气虚比较多，而脾阴虚往往就归于全身的阴虚中去了，脾血虚说得就更少。明代的缪希壅独主脾阴虚论，也有一些非常有意思的阐发。
所以可以推知脾的虚证，主要是脾气虚和脾阳虚，而实证则主要是湿、食为患。食积首病在胃，次病伤脾，它伤脾有个过程，所以也不列入脾的基本病机。脾的基本病机就包括三个：脾气虚、脾阳虚、脾为湿困。因为脾统血，如果脾的阳气不足，不能统血，也会发生疾病，所以再加一个脾不统血，一共四个。
第一个：脾气虚。
因为脾居人身中焦，所以也叫中气不足。脾气虚的主要原因与饮食和劳倦、情志有关系。因为饮食的运化主要是由脾所主的，所以各种饮食不节，都可能会伤到脾，引起脾气亏虚。在过去见得比较多的，可能是吃得太少，饿得太厉害；而现在，则可能是吃得太多太好，饱得太厉害。李东垣就说过“饮食自倍，脾胃乃伤”，意思就是说吃得太多、太好，就会伤及脾胃，使脾胃失于健运，而脾胃失运，则饮食就更加不能运化，更加容易阻脾碍胃，形成恶性循环。
劳则气耗，过度劳累，包括劳力、劳心都是伤脾的重要因素。尤其因为脾主思，所以思虑太过是耗伤脾气的重要因素。或者是因为禀赋不足，这个人可能天生脾胃就弱一些，也容易出现脾气不足。这个时候后天调养，包括饮食、情志的调养，就非常重要。
尤其饮食就必须非常注意。要清淡、规律、寒温适宜，饥饱有节。这样一来，先天的脾虚也会慢慢地得以改善。
如果因为各种原因，最后确实引起脾气亏虚，会有什么表现？首先是气虚的表现，这个前面在讲气的异常的时候已经讲过，心和肺的基本病机里也有复习，就是乏力、少气，倦怠、神疲，舌淡或淡红而嫩，脉无力。然后还会有脾的功能减退的表现。脾的运化功能减退，就会出现不想吃饭，叫纳差；还会有腹胀，食入不化，吃下去不能消化，撑在胃里，很难受的感觉；嘴巴里没味道，吃什么菜都觉得没味道，不好吃，这个叫口淡无味；不能化生气血以荣养全身，就会出气虚、血虚的表现。
脾的升清功能减退，就不能把精微升清以养头目，所以会有头晕、目昏，甚至耳鸣；清气不升，浊气不降，则清者反而在下，于是出现泄泻、便溏；浊的反而在上，于是出现脘腹胀满不适。
脾主升清还包括升提脏腑气血的功能。现在脾气虚而不升，就可能表现为各种脏腑位置的下移。比如胃下垂、肾下垂、子宫脱垂等等，以及气血下而不摄。这个在脾不统血里还要讲，这里就不多说。这些就是脾气虚的主要表现，也可以它们简化成四个最简单的症状：腹胀、纳呆、脘痞、便溏。当这四个症状一起出现的时候，就要高度怀疑有没有脾气不足。
如果脾气虚进一步发展，引起脾阳不足，就成脾阳虚损病机。也可以由寒邪，包括外寒和内寒直接伤脾阳而形成脾阳不足。比如天冷的时候没穿足够多的衣服，尤其是腹部这里长期受凉，或者是经常吃非常冷的、寒性的饮食，都可以引起脾阳不足。还有一种脾阳不足，是由其它五脏的阳虚传化而来。最常见的是命门火衰，也可以是心阳不足。因为火生土，如果命火或者君火不足，不能生土，脾阳也会亏虚不足。
讲到这个寒饮食伤脾阳，要特别强调一下，避免寒性饮食的行为也不可以太过。只有长期大量的服用寒性的饮食才会对人造成伤害，或者是素体就有阳虚的人容易受病。正常人只要不过量食用，大多数食物都是没问题的。毕竟它们都是这么多年来，先辈们用身体和嘴巴验证过的。最近看到很多网文说，牛奶大寒，喝了伤阳气，千万不要喝。但实际上，生牛奶只是微寒，熟牛奶是微温，它具有益气血，悦颜色的作用，适量食用对正常人是有好处的，只要不是每天大量食用就不要紧。但是脾虚肠滑，容易拉肚子的人可能就不是特别合适。关于牛奶药性的辨析，在我的公众号“孙洁开讲”有专门发过一篇推文，大家有兴趣的话可以去看看。
脾阳虚以后，也不能运化水谷，也不能升清。所以前面讲的脾气虚的表现都在，但是它还有阳虚则内寒的症状，比如畏寒倦卧，就是说特别怕冷，老是缩成一团儿，但是多穿点衣服，或者开个空调、取暖器什么的，又会感觉好一点儿。比如四未不温，就是手和脚都比较冷。但是这种冷，上不过肘，下不过膝。如果过肘、过膝，就要考虑心、肾的阳气不足。
还会有脾土自身的虚寒表现：脘腹冷痛，喜温喜按、下利清谷，甚至五更泄泻等。
下利清谷，就是大便稀而挟杂没有消化的食物。
五更泄泻，就是每天到五更天，过去叫寅时的时候，就得拉肚子。里面还是有不消化的食物，拉过就好，明天再来过。也叫五更泄。因为这个时候正是阴气最盛的时候，脾肾阳虚的患者就不能耐受这个阴寒，表现为腹泻。阳虚不化谷，不能运化这个水谷，所以挟杂这个不消化的食物。
脾阳虚则不能运化水液，所以还会引起水液停留而为病，表现为产生痰、湿、水、饮等各种阴邪。这些阴邪停留在人体的不同地方，就产生各种不同的疾病。所以这个病机就变得复杂起来。但从简单的角度看，也无非就是脾阳虚，阴邪停滞。
前面说脾阳虚则易生诸般阴邪停滞，痰湿水饮都来。但是也必须看到，这个阴邪最容易伤害的是脾。所以再来看看水湿中阻，或者叫水湿困脾。这个病机主要是由于脾的阳气不足，运化无权，水谷不化，水液内停为湿而引起的。如果外湿较盛，也会引起水湿困脾，就是以水湿邪气为主的实证。比如长期居住在潮湿的环境里，就容易出现这种情况。像叶天士在《外感温热论篇》里就说“且吴湿邪害人最广”，说明在吴越之地，湿邪比较盛，就容易引起湿困中阳的情况。再比如在岭南一带的人，在习俗上就喜欢服用有祛湿作用的食物，也是这个原因。
湿困中阳会有什么后果？来看看它的临床表现。一方面是湿阻的症状。还记得湿邪的致病特点吗？湿性粘腻重滞，所以在症状也表现为粘腻重滞的特点，所以湿邪困阻脾阳，就会出现大便溏泄，粘腻不爽；湿邪易阻阳气，所以就会出现中焦气机不畅而表现为脘腹胀满；脾阳虚而不能制水，则水湿内生，停于头目则面垢眵多。面垢就是老是感觉脸没选干净的感觉，或者有人形容是湿毛巾一直蒙在脸上的感觉。《内经》里说“因于湿，首如裹”，好像头被裹起来。眵，就是眼屎，眵多就是眼屎多，甚至糊住眼睛，感觉很难睁开眼睛。湿停于脘腹，就脘腹胀满。停于周身就表现为全身的沉重、困重感。如果是不仅是湿，甚至停而为水，就会形成水肿，腹水等。所以水湿和脾阳虚是互为因果，相互影响的。
最后谈一下脾气虚的特殊情况：脾不统血。脾具有统摄血液的功能，可以约束血液行以脉内而不外溢，这主要是脾阳气的功能。如果脾阳虚或者脾气虚，可能就不能很好的统摄血液，血液就会溢出脉外，表现为各种出血。这就是脾不统血的病机。所以脾不统血包括两部分的病机：一个是本，就是脾阳脾气的不足；一个是标，是后果，就是各种出血。大家想想，这种出血会有什么特点？阳虚则内寒，所以是阴证，这种出血就具体阴证的特点，出血部位就在阴位。哪些阴位？一个是下半身的出血，比如大便出血，便血；小便出血，尿血；月经出血异常，崩漏；精液出血，血精。还有一个，就是皮肤阴面的出血，紫斑、紫癜，这些紫斑就在腹部，四肢的阴面比如大腿内侧。它同时还会有脾阳虚或者脾气虚的表现。
最后小结一下。脾的主要功能是脾主运化以化生气血，其气主升而能升清，能统摄血液。脾的气血阴阳失调主要表现为脾气虚和脾阳虚，虚则易生脾不统血，脾不升清等证。脾最易为湿邪所伤，而脾伤又易生水湿痰饮等阴邪，形成恶性循环。

肝的主要生理功能是主疏泄，藏血，舍魂。
因为可以主疏泄，所以肝能条达一身气机和各种情志。
因为肝藏血，体阴而用阳，所以肝的阴血可以制约肝阳、肝气，同时也是肝阳、肝气行使各种功能的物质基础。
肝主人身升发之气，容易亢盛、横逆而为害，往往伤及其脏腑，所以有“肝为五脏之贼”的说法。肝病往往表现为肝气的郁结、横逆，甚至化火；或者是肝阳上亢。而这些表面的亢盛，比如肝阳上亢，或者肝火上炎，往往是肝中阴血不足的结果，属于本虚标实。
也正因为肝阳易亢这个原因，所以肝的阳气不足也就比较少见。
肝也可能为寒、热所伤而为实证。寒邪伤肝称为肝经寒凝；热邪则是湿热为患，称为肝经湿热。
肝最常见的病机是肝气郁结。肝气郁结，指肝之疏泄功能有不足，或者受到障碍，结果气机不畅，而形成气滞的一种病机。
肝气郁结实际上是肝的疏泄不足，但是因为它最后引起气滞，所以看起来象是一个实证，实际是个本虚标实。因为肝主疏泄可以有条达疏畅情绪的作用，所以肝气郁结往往是因为情志抑郁不畅引起的。心情郁闷，往往还会长叹一口气，这个就是肝气郁结的典型表现。只不过轻症可能只是叹口气，摇摇头就过去了。比较严重的，可能就会成为一种疾病状态。主要表现是气滞于人体，尤其是肝经的各种表现。
气滞的标志性症状是什么？胀痛，而且痛无定处。所以肝气郁结就会表现为胁肋、少腹、外阴、乳房的胀痛，以及女子的痛经、闭经等症状。
如果因为气滞引起血停，或者痰气互结，就还可以在结滞的部位出现包块。单纯的气滞也可能有包块，但这个包块就应该是可大可小，能聚能散的。因为气聚则有形，散则无形。但痰、瘀引起的包块，就不会这样。
肝属木，能克脾土。所以肝气郁结，还往往影响到脾的运化功能。这里有两种可能。一种可能是肝疏泄不足，或者是受到阻碍，肝木不能疏脾土，则脾气壅滞而不行，表现为壅而不运，脘腹胀满，食不能化。另一种可能性是肝气郁结以后，气机郁滞，横犯脾土，是肝木克脾土太过，结果脾虚不运，出现脾气虚的所有表现，腹胀、纳呆、脘痞、便溏。
这两种情况的主要区别在于肝气是实，还是虚。如果只是肝气郁结，其实是肝虚不疏；如果是肝气横逆，就是肝疏太过。
接下来就看看肝疏太过的肝气横逆。它是指肝气郁结到一定程度以后，因为郁而不能升，肝气本来是主升的，但现在它往旁边走，横向的走，所以叫横逆。这个主要会侵犯到脾胃中焦。所以肝气横逆往往就和犯脾胃联系在一起。要么肝气犯脾，出现脾的运化失调，腹痛而泄，泄后痛减的痛泻证；或者溏秘交做，一时间便秘，一时间便溏。要么就是肝气犯胃，出现胃气不和而上逆，于是恶心、呕吐、嗳气、胃痛；如果兼有热证，还会有反酸。
肝气横逆太过，还可能风火相生，而生肝火，或者是肝气郁结日久，气郁化火。这两种情况都会出现肝火上炎。所以这就是今天要讲的第三个病机，肝火上炎。
肝火上炎的病机关键，一个是上，二个是炎。因为上，所以这个病机的总体气机特点是向上的，表现为肝中阳气升动太过，可以见到头、目的各种见症，以及易怒。头目的症状则可能有头胀、头痛、面红目赤，甚至吐血、衄血等。因为是“炎”，所以有火，症状上就往往有热的表现。比如前面说的目赤、面红。有热就会伤阴，所以还会有肝中阴血不足的各种表现。
如果肝火太盛，就会出现一种叫热极生风的变证，出现肝风内动。这个在学习内风的时候已经讲过。所以你看，肝病的变证是不是特别多？对，这也是肝的特点。肝属木应风，风性善行而数变，为百病之长。而肝病了，就易犯五脏，为五脏之贼。
前面说的肝气郁结、肝气横逆、肝火上炎都是肝中阳气的变化。接下来再看肝的阴血失调有什么常见病机。首先是肝中的阴血不足。因为肝藏血，所以肝和血的关系非常密切，先来看看肝血不足，也叫做肝血亏虚。
肝血的不足是由于各种原因导致血的消耗引起的，比如最常见、最直接的失血，包括外伤失血。外伤失血引起的肝血不足比较少见，女子的月事失血反倒更常见一些。还有其它的一些长期慢性失血，也会引起肝血不足。
除了失血以外，久病、劳伤或不合适的治疗对血的耗伤也是肝血不足的常见原因。比如久视伤血。因为肝开窍于目，目的功能特别依赖肝血的濡养，所以久视容易伤肝血。
另一个引起肝血不足的原因是血的化源不足，这个主要是脾虚引起的。脾为气血生化之源，如果脾不能运化水谷，化生精微，以生气血，就会出血虚。
反过来说，也正因为肝藏血，所以血虚以后，受影响最大的也是肝。表现为肝血不足，不能濡养肝系统。比如不能养目，则两目昏花，视物模糊；不能养筋，则肢体麻木不仁，或者是关节屈伸不利，甚至抽搐闰动；不能养其外应，则胁肋隐然而痛。血虚不濡，则易燥而生风，也会出现风证，这就是血虚生风证，表现为皮肤搔痒，或筋挛肉闰等。
肝中阴血的最重要功能之一，就是制约肝的阳气。如果肝中阴血不足，就不能制约肝阳，于肝阳失制而上亢，就会出现肝阳上亢。肝阳上亢就是一个典型的本虚标实证。本虚是肝的阴血虚；标实是肝的阳气亢。但是因为肝和肾有乙癸同源的关系，所以肝的阴血虚往往也伴有肾阴亏虚，或者干脆就是肾阴虚引起的，所以这个本虚，一般就理解为是肝肾阴虚，用五行的话说就是水不涵木。
这样，肝阳上亢就一方面有阳亢的实证表现，眩晕耳鸣、面红目赤，情绪激动，另一方面却表现为阴虚，比如腰酸膝软，两足无力，脉虽弦数却重按无力，或细弱。
如果肝阳上亢太过，也会亢极为风，称为肝阳化风，或者阴虚太甚，失于滋养，也会因为筋脉失养而生风。和前面的热极生风、血虚生风一样，都是因为肝的气血阴阳失调而引起的内风证。这四种内风，可以统称为肝风内动。实际上，内风证也就只有这四种类型，全部和肝有关系，所以病机十九条里说“诸风掉眩，皆属于肝”。
这些都是肝的阴阳气血不足而引起的病变，是肝的虚证。
侵犯肝木而为实证的邪气主要是寒凝和湿热，分别形成肝经寒凝和肝经湿热两种病机。这两种病机的成因非常简单，就是寒邪或是湿热之邪侵犯肝经，至于这种邪气是怎么来的，在前面讲病因的时候实际上已经都讲过，这里再稍微提一下。肝经寒凝之寒，多由外来，是六淫之邪为主。而肝经湿热的湿热则易由内生，以内生五邪为主。
肝经寒凝，寒性收引，就会出现肝经气机不利的表现。肝经过阴器，走少腹，循胁肋，所以就会有少腹、睾丸牵引作痛，阴囊坠痛；肝经上达巅顶，所以还会有巅顶痛。巅顶就是头顶心。因为是寒邪所伤，所以还有寒的表现，比如阴冷、阴痛，遇寒加剧等。
肝经湿热，就会有湿热的见症。这些症状也都是在肝经的循行路线上。这回就不是少腹冷痛，而是少腹胀痛，伴灼热感，喜凉而恶热。睾丸阴囊也会出现胀痛、热痛的表现，还会有阴囊潮湿、阴部黄汗，尿频急而痛，大便粘腻不爽，妇人带下色黄而味臭等表现，甚至还会引起各种性和生育的异常。舌象是舌红苔黄腻，脉是滑数。
最后总结一下。肝的病机以气机郁滞和阴血亏虚为主，善能化热生风，易为外寒和湿热所伤，留连肝经不去而为病。

肾是一身脏腑之根本，藏元阴元阳之处，被称为先天之本。它的主要功能是藏精，主生长、发育、生殖，主水。所以肾的病机也就与精、水有关，与阴、阳有关。
因为肾藏元阴元阳，元阴、元阳是人身最重要的阴阳，是阴阳之根，所以肾中精气阴阳，一方面不可以轻易受损，另一方面，又容易受到其它各脏的影响而得病。
因为肾中的精气本来就是靠各脏腑精气充养的，“肾受五脏六腑之精而藏之”。所以肾的病机往往以虚损不足为主，自古有“肾无实证”之说。即使有邪气入侵而欲伤肾，也是膀胱腑代而受之。
肾的虚损病机包括哪些？与其它五脏的气血阴阳亏损模式略微有点不一样。它是精、气、阴、阳的亏损。肾精的不足往往与其主生长、发育、生殖有关；肾气的不足则与纳气、藏精的功能有关；肾阴不足是一身阴虚的根本；肾阳不足则是一身阳虚的根本。
来具体看一看。
肾藏精是肾的诸多功能之本，所以先来看看肾精不足。肾精的作用非常多，也非常重要，但是通常在讲病机变化的时候，都着重于肾精促进生长、发育、生殖的作用。各种长期慢性疾病的后期，或者是先天的禀赋不足，以及衰老，都可能引起肾精的不足，结果就引起人体的生长、发育、生殖的异常。具体的表现，则与年龄阶段有密切的关系。
对于小儿来说，主要表现为生长、发育的迟缓和异常。可以说，一切先天疾病都与肾精异常有关，比如常见的五迟、五软、遗尿等。
对于青年来说，则可能影响到性的发育，或者性和生殖功能的减退。
对于壮年来说，则易出现早衰、性和生殖功能的各种减退。
对老年来说，则与各种老年的衰老病变有关。虽然衰老本身并不能算是一个病，但它确实会影响到身体健康，尤其是很多人是因为衰老而生病。这个时候，就要充分考虑到肾精渐衰的可能性。
肾气不足的病因与肾精不足非常类似，这与肾中精气互化的生理基础有关系，但是在临床表现上有所区别。
肾气不足的主要表现是肾失封藏和二便失摄。肾气是肾能封藏的关键。现在肾气不足，则肾中精气易于流失，从而出现遗精、滑泄等症。要补充一下的是，肾精不足也会有遗精、滑泄的出现，这叫残精不固，和肾气不固的病机有所不同。
肾气不固还可以出现大便滑脱不禁，或是小便清长，尿有余沥，甚至二便失禁等症状。
肾阴亏虚的成因与其它五脏的阴虚类似，多半是由情志内伤，五志过极化火，或者各种邪热久留伤阴，或是过食温燥壮阳的药物或食物引起的。但是因为肾阴乃为元阴，所以各种久病，或他脏阴虚，日久均可影响到肾阴，导致肾阴亏虚，这是它的独特之处。尤其是心、肝、肺三脏容易和肾同时出现阴虚，而表现为心肾不交，肝肾亏虚，肺肾阴虚等复合病机。脾肾同病多半表现为阳虚而非阴虚。
肾阴不足则一身阴液失养，所以往往有形体消瘦，腰膝酸软等症状。如果阴虚不制，虚火上炎，就还可以有五心烦热或骨蒸潮热，颧红升火，盗汗等虚热的表现。因为肾主生殖，主藏精，所以还可能出现遗精、早泄、阳痿、精液量少而稠、不液化、弱精症等表现。肾阴不足的典型舌脉是舌红小而少苔，脉虚细而数。
年老体虚，还可能引起肾中的阳气不足。肾阳不足，有时也被称为命门火衰。多数情况，可以它们视为同义词。有些人可能会热衷于辨析肾阳与命火的区别，但是对于大多数中医爱好者和中医师来说，真的没必要去研究这个问题。既没有必要，也没有能力，就把它们当一个意思，完全不影响实际诊疗效果。
其它可能引起肾阳虚的病因还包括房劳过度，或者是他脏阳虚久治不愈等。一旦形成肾阳虚，则主要表现为全身的虚寒症状和生殖机能的减退，水液代谢的障碍。全身的虚寒症状，大家应该已经很熟悉。生殖机能的减退可能有阳痿、早泄、不育、性欲低下等，几乎所有的男性性与生育障碍，在女性则可能是不孕、胎滑、宫寒、经闭等症状。水液代谢障碍则主要是水肿、尿闭、夜尿清长等症状。