Category: 中医基础

首先来复习一下血旳功能特点。其实血旳功能就是一个——濡养。它所有的功能都是基于血主濡养而来的。第二个，血还有一个特点，是阴中有阳的。所以说“血者，神气也”，这个神气流于五脏则可以生神明。就是说血液灌溉了五脏以后，就能够使五脏六腑的功能正常，从而产生正常的生命活动。
血的失常包含两个大的方面：一个是血虚，一个是血的运行失常。血虚主要的成因就是生化不足，耗伤太过。而血的运行失常则包括了血行的迟缓，导致了血瘀，或者血流薄疾导致的血热，或血行逆乱导致的出血。
先来看一下血虚。其实它的成因不外乎两大方面：生成不足，消耗太过。
如果说血液的生成的话，必须要复习一下血是怎么来的。血是水谷精微化生而来，经过脾胃中焦的运化以后，把精微物质上奉于心阳，经心脉化而为血。所以饮食失常，或者是脾胃虚弱不能够运化水谷精微，就会导致血虚。
另外一方面的原因就是消耗的太多。消耗太过首先想到的是出血、失血过多。一点点出血不至于马上就引起血虚，但是如果是急性的、大量的、迅猛的这种出血，它就有可能在短时间内引起严重的血虚，叫血脱症。比方说孕妇生孩子，她有可能出现大出血，或者有的妇女有这种崩漏的疾病，来一次月经就有大量的血液亡失，也会引起这种血脱。各式各样的外伤，也会引起这种大的急性的出血。内伤病也会有，比如吐血，这些急性的出血是导致血虚的一个重要的原因。但是在临床上见的更多的还是一种慢性的出血，长期都有出血的这种疾病，它可能不只是几个月，甚至是半年、一年、几十年，长期缓慢的出血，也会引起血虚。我这么一说，大家可能首先想到的就是各式各样的月经病。有的月经病它是不出血的，月经不来或是月经量少。但是也有很多妇女，她的月经病表现为崩漏这种长期的、慢性的出血。还有大便出血、尿血、齿龈出血等这种慢性出血，如果不加以合适的治疗，它这些长期的慢性出血，就会慢慢变成血虚症。
血虚以后会有什么后果？前面讲过。血的主要功能就是濡养。血虚就不能够濡养，主要表现为各种机能减退。或者是全身的机能减退，或者是局部的机能减退。全身的机能减退也就是通常所说的血虚，会有面色的萎黄，苍白，舌质的淡、嫩，脉细，都是血虚的全身表现。还有局部的机能减退的表现，比如说两眼发黑，眼冒金星，两目干涩，甚至视力减退，两眼昏花，这是血不养肝。如果是血不养心，就是心神不宁、心悸怔忡；血不能濡养筋脉，就肢节曲伸不利；不能濡养荣络脉，它就表现为肢体肌肤的麻木不仁。有没有血不养肾、血不养脾、血不养肺？这就非常的少见。如果是脾虚的话，必然的是气血生化乏源，就没有足够的水谷精微来化生气血，它可以表现为全身的气虚和血虚，不单单只是说脾的血虚。很少会说肾血虚，因为精血同源，所以经常使用肾精不足这个概念就把肾血虚覆盖掉了，不会单纯的去讲肾血虚。基本上是看不到肾血虚这种诊断的，临床上基本上也见不到这样的病人。为什么没有肺血虚？大家都知道肺主气，气与血是相互对应的一对物质，所以一般肺的精微物质亏虚，都是讲肺气虚，或者讲肺中的精液亏虚，肺阴虚较为常见，肺血虚就基本上不会提它。从血液生成来说，水谷精微，上注于肺脉，化而为血。肺能朝百脉，所以肺不太会血虚。
第二大类血的失常，就是血瘀证。凡是血的运行不畅，停滞或者是溢于经脉之外，叫做血瘀。哪些原因可以引起血瘀？大体来说是推动无力，或者是脉道不通，或者是离经之血，这三种病机会导致瘀血的发生。
如果是推动无力，可以是气停而血停。因为气为血之帅，血之所以能够运行在经脉之中，靠的就是气的推动作用。所以现在气自己都不跑了，血也就随之运行不畅。这就是气滞则血停。第二种情况，就是本身气就有不足，气虚它就推动乏力，无力于行血，结果产生了血液的运行不畅，这叫做气虚则血停。二大类，就是经络的不通畅，这个经络的不通畅既包括经脉的阻塞，比方说痰浊湿浊阻滞了脉道，或者结石阻滞了脉道，这个都可以引起血瘀。或者是无形的邪气，比如血得寒则凝，如果说寒邪侵袭筋脉，血就运行缓慢，也可以导致瘀血的发生。或者是血热灼津成瘀，都可以因为脉道的不通畅而引起瘀血。以及最后一类离经之血，只要是离经之血都是瘀血。这个在血瘀里面已经讲过了。
今天要强调的是，假如出现了瘀血，会有怎样的一种病理表现？既然是血液运行不畅，血行于脉，所以它必然的阻滞经络，经络不通。不通则痛，所以血瘀第一大类临床表现就是表现为痛。这个痛的特点是什么？因为瘀血的阻滞必然在某个具体的部位，所以这个痛是固定不移的，有固定的疼痛部位，有明确的痛点。这个痛主要表现为以刺痛为主的一种疼痛。
大家想想，这种痛是喜温，还是喜凉？因为血得寒则凝，得温则行，既然它阻滞不通，总是要运行起来才好，所以它是喜温而不喜凉的。稍微热一点，血液的运行会稍微恢复一点，这个不通也会好一点，疼痛症状也会减轻一点。
第二，血行不畅，它就表现为青、紫、黑这样的症状。所以在望诊的时候，出现了紫色、青色、黑色这一类颜色的时候，要考虑到有血瘀的可能性。
第三点，就是血留而成形则为积，这是有形之积，所以它的积块和气滞就不一样。瘀血之积是大小不变、不会移动，位置固定，推之不移的，这个叫做积。
最后，血溢脉外，就称为离经之血，这就是瘀。可是瘀血的存在，又阻滞了脉络，脉络不通，血液不行，血液就更容易溢出脉外，形成一个恶性循环。瘀血和出血是相互影响的。有瘀血就容易出血，一旦出血就必然是离经之血，就必然会产生新的瘀血。所以旧血不去，新血不生。如果说瘀血存在这里，它就会导致出血，就会导致持续的、长期的、慢性的出血，就会引起血瘀-出血-血虚这样一个恶性循环。
最后来看看血热症。这个热是从哪里来的？有内因和外因。如果是从外来的，称之为邪热入血。这个邪热可以有哪一些？六淫之邪中具有阳热性质的邪气，如果侵袭到了血，就会导致血热症，比如说火邪、热邪、暑邪，这些都可以引起血热病。风邪虽然也是阳邪，但单一的风邪不会入血，因为风善行，所以单一的风邪是不会入血的。但风可以入络，风邪可以中经，也可以中络，是另外一说。
第二大类，就是内生之火入血引起血热症。内生之火除了饮食和药物之外，最常见的原因就是五志化火。五志就是喜、怒、悲、思、恐，五志皆能化火。但是在喜、怒、悲、思、恐里面，尤其以愠怒最容易化火，为热导致的血热，所以在讲到五志化火的时候，就把他与怒联系到了一起，是这个道理。
一旦血热形成以后，因为血得温则行，这时候就血流加速，脉流薄疾，容易耗血动血，扰心动神。所以它的症状就表现为两个方面：第一个耗血动血，表现为阴血的亏虚和出血。心主血，所以血热的第二大类症状就是就容易扰动心神，结果就出现神昏、狂躁等一系列神志的改变。

在讲气血关系失常的病机之前，有必要先复习一下气血的关系。
气血的关系分为两方面来看，第一个方面，气对于血，气为阳，血为阴，气对于血，主要有推动、温煦、化生和统摄的作用。气能够推动血液的运行，也能够温煦血液。血得温则行，所以如果是气的推动功能失常，或者是温煦功能不足，就可能会引起血液的循行障碍，最终导致瘀血的发生。
气还有化生的作用。实际上气的化生作用，是对于人体的所有的精微物质都有意义的。血也在其中，所以气能够生血。假如气的化生功能减退了，血的生成也就相对的不足。单独对于化生血液来说，主要是指脾气的功能。所以如果脾气虚弱，就无以生血，就会出现气血两虚的状态。
气还有统摄血液的功能。气摄血主要也是指脾气而言的，如果是脾虚不能摄血，也会出现出血，血证。这所有出血的这种病症，都称之为血证。血证如果不解除，就会出现血虚。血出多了就是血虚。还要知道离经之血即为瘀。所以有出血，同时就有可能有瘀血。这是气对于血。
而血对于气，主要是两方面，一个是有濡养的作用，一个是有运载的作用。所以当大量出血的时候，气就随血而脱，这就叫做气随血脱，同时因为血对于气有濡养的作用，如果血有不足的时候，它也会影响到气，最终形成气血两虚这样的一个态势。
复习了气血关系以后，就很容易理解气血关系的异常，会出现哪些个情况？大体来说有五种情况，或者说有五种病机是最常见的。它们是气滞血瘀、气不摄血、气随血脱、气血两虚以及气血不荣筋脉。实际上如果能够理解气血的关系，再来看这五个基本病机，一下子就能够知道它的含义。
首先来看气滞血瘀。气滞血瘀，从这个文字上来看是气滞引起血瘀。但实际上气滞和血瘀这一对病机是相互影响的。气滞可以引起血瘀，血瘀也可以引起气滞。无论是气滞和血瘀，哪一个在前面，最终都会形成一种气滞兼有血瘀的这个态势。
所有能引起气滞，或者血瘀的病因，在这里都依然的发挥作用，最终导致气滞血瘀。除了这些病因以外，还有一个常见的病因就是外伤跌扑，它可同时导致气滞和血瘀。这个非常容易理解，我们都有这样的生活经验，哪个地方被嗑到了碰到了，局部会出现瘀青，瘀青了以后这里有血瘀，但是同时还有气滞，对吧？他还往往有胀痛。气滞多半是责之于肝，血瘀多半责之于心。所以气滞血瘀，往往是心肝同病。这只是从大的方面来讲，因为气滞不仅仅是在肝，血瘀也不仅仅是在心，只是说他们最容易出现在心肝二脏而已。
一旦出现了气滞血瘀，它会有怎样一种的临床表现？既有气滞的临床表现，也有血瘀的临床表现，所以它会表现为疼。因为不管是气滞还是血瘀，都会有疼痛的症状。如果是以气滞为主的，是以胀痛为主。假如说血瘀也比较明显的话，在胀痛的同时，还会有刺痛，针刺一样的疼痛。
第二个它会有瘀斑、有瘀点、有瘀块。这是血虚的见证。以及会形成积聚，不管是气滞还是血瘀，都可以形成有形的包块。但是如果是气滞引起的包块，它是可以消散的，位置往往是不固定的。而血瘀是难以消散的，位置往往是固定的。气滞血瘀同时存在的时候，这个积聚就表现为积块相对是固定的。但是同时还有气滞的症状，这是气滞血瘀。
来看一下气不摄血。气不摄血跟气滞血瘀不一样。气滞和血瘀它是可以相互影响的，但是气不摄血它是单向的。就是因为气不足导致了固摄血液的功能减退，最终导致了不能够固摄血液，血液就循经外出，形成出血症。从这个成因上来看，很容易理解说气不摄血的病机基础是什么。它的病机基础是气虚，因为气虚不能固摄，所以才会形成气不摄血的病机状态。这个气虚主要指的是心肝脾肺肾的哪一脏的气虚？脾气虚。因为摄血的功能主要是由脾来完成的。《内经》里说“脾裹血”，意思就是脾能摄血，所以一旦脾气不足，气虚下陷，就不能固摄血液，出现各式各样的血溢脉外的表现，咯血、吐血、衄血，或者是发斑、便血、尿血、崩漏等。有人说好像所有的血证都在这个气不摄血里面了，是不是说所有的血证都可能是气不摄血引起来的？这句话是不错的，几乎任何一个地方的出血，都可能由气不摄血引起来的。但是反过来说，气不摄血又有它自己的特点。凡是由气虚不能固摄引起的出血，多半以阴位的出血为主。什么叫阴位？比方说身体的阴面，或者是下半身这样的地方出血为主。所以气不摄血往往还是以便血、尿血、崩漏、血精这样一些出血症状为主。如果是发斑的话，大家想一想，这个斑它应该出现在什么地方最多？它就出现在身体的阴面，身体四肢的内侧面，或者是胸腹部就相对会多一些，背部，四肢的阳面相对来说就会比较少，这是气不摄血的一个特点。这种出血，它颜色，是鲜的还是暗的？它就容易是暗的。当然，我们不能说脾不摄血的出血一定是色暗的，还是得结合它的全身状态来进行判断。
第三个基本病机是气随血脱。气随血脱就是血液的大量脱失时，因为血能载气，所以带着气一起亡失，在血脱之后出现气脱，就叫做气随血脱。它的关健在于血是怎么脱的，或者说是哪些原因引起了大量的出血。这个原因是非常之多，比方大量的吐血，有可能出现气随血脱。但是实际上在临床上最常见的，还是以妇科出血和外伤出血最多，妇科出血的，比方说妇女的崩漏，崩中症就是严重的崩症。崩是急症，漏是缓症，所以如果是急性的这种妇科出血，大量的、迅猛的妇科出血，叫做崩中，或者是产后的大出血，这个容易出现气随血脱。另外一种情况，就是各式各样的外伤，各种原因引起的外伤，包括现在手术引起的失血，都可以导致气随血脱，最终形成一个气脱症。它就会有这个气脱的这个表现，在之前讲气的基本病机的时候，已经详细的论述过。
第四个基本病机是气血两虚。就是气虚和血虚同时存在，称之为气血两虚。气血两虚和气滞血瘀有异曲同工之妙。异曲同工在什么地方？在于它们是可以相互影响的，气虚可以引起血虚，血虚也可以引起气虚。所有能够引起气虚的病因，以及所有能够引起血虚的病因，最终都有可以导致气血两虚。也有一种特殊情况，就是这个病因本身就能够同时耗气伤血。比如说久病、劳伤都可以，那么它们就可以引起气血两虚。
大体来说人体的气虚总是以脾肺二脏最为常见，而血虚就以心肝二脏最为常见。最后形成气血两虚一个病机的时候，大家可以看到心肝脾肺都在里头。怎么没有肾？之所以没有提到肾，是因为久病及肾，如果气血两虚久了，精血也不足，这个时候就会出现肾虚了，如果心肝脾肺肾都虚了，这叫五脏皆虚。以后会学到这种五脏皆虚，有个专有的病名叫虚劳证。
气血两虚会有什么样的外在表现？那就是既有气虚的表现，又有血瘀血虚的表现。气虚面色（白光）白，血虚是萎黄；气虚少气懒言、疲乏无力，血虚形体瘦弱，怯弱；血虚则心悸失眠，不能濡养肌肤就肌肤干燥，不能荣养经络就肢体麻木。当这些症状都同时存在的时候，就考虑可能存在一个气血两虚了。
不见得一定要有这些症状，只要能找到既有气虚的证据，又有血虚的症据，就可以认为存在气血两虚。
最后要特别的把气血两虚的一个特殊情况拎出来说一下，就是气血不荣筋脉。既然是气血不能荣养筋脉，它的前提条件就是气血都已经亏虚。不就是气血两虚吗？但是气血能够荣养五脏六腑、四肢百骸，其中有一类，筋脉、筋骨、皮肤的失养，它会有特殊的症状，可能就会出现感觉和运动的障碍，或者说异常。感觉异常主要包括干燥，肌肤的干燥、骚痒；还有肢体欠温，就是不够温暧，正常人情况下摸上去，皮肤都是温热的，这种病人摸上去不够温，甚至稍微有点凉，但是没有到冰凉的地步。如果到了冰凉，就是阳虚则寒，就是可能表现为寒症了。在这里还没到个程度。还可以有肌肤的甲错。
或者是运动的障碍，肢体的燥、麻木、活动不便，甚至是完全不用，不能运动，瘫痪了，这个都有可能是气血不荣筋脉引起来的。
气血关系的异常主要就讲这五个病机，实际上只要理解了气血的关系，这五个常见病机也就可以非常顺理成章的推出它的来龙去脉。

饮入于胃以后，经过胃主降浊的功能，把水液输送到小肠，经过小肠的泌别清浊，其中浊中之清者，向前渗入膀胱；浊中之浊者，由小肠经阑门，输送到大肠，来濡润大肠，最后水液和水谷的残渣一起排出体外，这是最直接的一条通路。更经典的通路是，水饮入胃以后，经过脾主升清的作用，把清中之清上输于肺，经过肺的宣发作用濡养全身，肺主通调水道，除了能够宣发水液以外，还把清中之浊的又下输于膀胱，经过膀胱的气化变成尿液，排出体外，或者是变成津液，敷布于太阳经，或者是把浊中之请的再上输于肺，形成循环。
在所有的这些水液代谢过程中，最重要、最基础的动力是肾阳的蒸腾。而水液之所以能够由胃到小肠或者经脾主升清到肺，到膀胱，靠的是三焦和肾阳的气化作用。水液主要的运行通道是三焦和经脉。所以在中医看来，水液代谢中最重要的脏是肺、脾、肾三藏，有肺为水之布，脾为水之制，肾为水之根的说法。而其运行通道，又以三焦和经络最为重要。所以在六腑中，水液与三焦和膀胱的关系最为密切。这样，我们就知道水液代谢的关键点在于三个方面：第一个是气化，也就是说必须有一个气水互化的过程，水能够变成津液，输送到全身，濡养全身。靠的就是水可以化成气，气可以化成水的气水互化作用。
第二个，水液之所以可以运行靠的是气机的推动，气行则水行。如果有气的郁滞，水液也难免会停滞。如果因为各式各样的原因，比如六淫之邪侵袭人体，影响气机的运行，也会导致废水的产生。
第三个，就是要非常关注水液在体内运行的通道，是经脉和三焦。如果经脉和三焦的功能失常，水液也就不能够正常的运行，就会停留于某处产生疾病，水液停留以后产生的病理产物，大家已经非常熟悉，就是痰、湿、水、饮。
复习津液代谢的基本生理过程以后，再来看一下津液代谢的异常，主要有几个病机。从大的方面讲主要有两大病机：一是相对的不足，叫津液不足。如果津液的代谢异常，输布异常，就叫津液不行。
首先来看下津液不足。常见的，能够引起津液不足的病因有哪些？跟之前学过的气的不足，血的不足一样，也是生成的不足，消耗的太过。而消耗太过又包括急性的消耗太过，或者是慢性的消耗太过。急性的消耗太过，最常见的就是津液的亡失。比方说大汗、多汗，短时间的、大量的汗液丢失造成津液的亡失；或者是大吐泻，非常严重的呕吐和泄泻的症状。比方说霍乱症，这个急症为什么会导致严重的临床后果？就是因为严重的上吐下泻，导致津液大失，伤及真阴，短时间内就会演变成一个危症，所以叫做霍乱，也就是挥霍缭乱的意思。
或者是失血，为什么说失血也会亡失津液？因为血和津本身就是可以互化的，在丢失血液的同时津液也在亡失。还有一个相对比较少见的，就是多尿。为什么说是少见？通常是喝多少水就排多少尿，在异常情况下，进的少，出的多，就会导致津液的亡失。需要指出的是，在中医的观点里，这个多尿，除尿量本身的增多以外，还有一个就是尿次的增多，也与津液亡失有关。但是它不是津液亡失的原因，而是津液亡失的后果。也就是说如果出现大量的津液亡失，会表现为小便的淋漓、涩痛、频急、难解，叫做淋证。所以淋证的病人往往是同时伴有津液亡失的。
第二个伤及津液的原因，就是阳邪所伤。阳邪太过就必然会伤及津液。哪些阳邪可以伤到津液？有外因，内因和内外因。对于外因来说，就包括六淫和时邪，在讲病因的时候已经讲过。在分析病因的时候，讲过时邪大多是温热性的邪气，温热时邪可以伤及津液。而六淫之邪中有哪些属阳的邪气也可以伤及津液？比方说风邪、暑邪、燥邪、热邪、火邪，都可以伤津液，尤其是火热之邪和暑热之邪，特别善于伤津液。
七情皆能化火，化火之后也是一种阳邪，内生之火热也是灼伤津液的一个原因。实际上在临床上引起津液不足的，还有一个非常重要的原因——饮食所伤。一方面知道津液的来源是什么？就是水谷精微，饮入于胃，然后经过代谢产生津液。如果说喝的水不够多，进的水谷不够多，自然化源不足，或者脾胃不能够运化，运化无力，津液也就会不足。另外一方面，进食太多的辛辣制品，油炸火烤的东西，本身具有阳热的性质，也会伤及津液。或者用药的时候不适当的用过多温燥的，阳热性质的药物，也可以伤及津液。甚至于食物中食用过多温燥性质的食物，也是导致津液受伤的一个重要的原因。比方说生姜，是常见一个佐料和食物，如果生姜吃的太多的话，姜性本燥，也能够伤津液。伤津液的后果是使人两目昏花。所以李时珍在《本草纲目》里边就记载说多食姜，令人目昏。
第三大原因，就是津液耗伤。津液的耗伤是长期的慢性的过程。跟伤气伤血一样，是由于久病或者劳伤引起的津液不足。
津液的不足，会有什么样的临床表现？主要是三大方面。
第一个是津伤则燥。因为津液本身有滋润人体和濡养人体的功能，所以如果津液受伤，机体就失于濡养和滋润，会出现一些干燥的症状，比如口渴，或者口、鼻、皮肤等部位的干燥感，两目的凹陷，手指螺纹的干瘪。如果出现目陷，甚至转筋等现象，说明津伤已经非常的严重，是急危重症的标志。
或者是因为液伤而失养。液是比较稠厚的，所以它的濡养作用就更强。假如说液伤之太过，就会引起人的消瘦，呈现出一种大肉脱失，瘦骨嶙峋的形象，同时还伴有肌肤、毛发的枯槁。
第三组症状是比较有特色的，马上要讲的内生五行中的内风症状。如果津液受伤，失于濡养经脉，就会出现风证，表现为肌肉的闰动、轻微跳动，或者是手足的震颤、闰动。由于这种病理变化外在看起来和感受风邪非常像，就由风来概括它，叫做内风。津液不足的表现就是这三大类：干燥、失养、动风。
津伤和液伤之间是什么关系？用一句话可以概括，就是津伤相对脱液之间，津伤相对要轻一些。津伤往后发展就会形成脱液，液脱是由伤津逐渐演变而来，大概知道这个关系就可以了。
另一种津液异常的病机就是津液不行，也就是津液的输布和排泄出现障碍，主要包括三个方面：第一个就是津液的不化。前边讲过津液的代谢的关键点，在于水可以化气，气可以化水化。假如说因为阳气不足，不能使气化成水，水化成气，就会出现津液的运行和输布异常，主要表现为水液的运行出现异常。水液进入体内，就不能够化成津液，而是停留在体内形成各种废水，比如痰湿水饮等这样的一些阴邪。痰湿和水饮是很常见的病理产物，会引起相对应的各式各样的疾病。
第二个就是津液的不通。津液的运行出现障碍，停滞在运行通道，比如说经脉或者是三焦之中，也是形成痰湿水引等阴邪。实际上痰饮是导致多种疾病，甚至可以说是几乎所有疾病的，非常重要的病理因素。至于说水的话，大家应该是非常熟悉的，中医讲的水系病，实际上几乎涵盖了所有水肿、腹水、积水之类的疾病。
第三种津液不行的疾病，就是失其所主。津液代谢最主要是要靠五脏功能来实现的。五脏中又以肺、脾、肾三藏最为重要，假如肺脾肾这三藏的功能出现异常，就必然会导致津液的运行障碍，输布障碍和生成障碍。具体来说，津液不能够输布，一方面出现痰湿水饮这样的废水，另一方面正常的津液就显得相对的不足。所以一方面，由痰湿水饮引起各种病症，另一方面反而会出现口渴、津液相对不足的症状；第二个就是无汗或者汗出的异常，比如多汗、大汗，这是津液亡失的一个重要原因的表现，或者是无汗。为什么会无汗？因为是水液停滞，形成痰湿之类的阴邪，阻滞在经络、阻滞在三焦影响局部的气化。
汗是怎么来的？“阳加之阴谓之汗”，既然局部经络已然阻滞，阳气不能到达，津液不能输布，怎么能出汗？这样就会出现局部或全身的无汗。
既然有局部无汗，就可能有局部出汗。在某个特定的部位，也会导致出现多汗，这也是津液异常的一个表现。
津液输布异常，最典型、最常见的表现，实际上还是二便，尤其是小便的改变。因为尿液是津液代谢最后一环。所以可以说在津液的整个代谢过程中，包括生成、输部和排泄出问题，都可能通过尿液的改变而反映出来。津液的改变形式就多种多样，既可以是多尿，也可以是少尿。比方说肾阳虚不能化水，就表现为小便清长；或者肾阳虚不能化水，水液内停，表现为尿少、尿闭；或者是下焦湿热，阻滞膀胱，膀胱失于气化，表现为尿频、尿急、尿痛，甚至小便短赤、血尿等。
也可以变现为大便的异常。比如说小肠失其分清别浊的功能，就导致津液都渗入膀胱，而导致小便多，大便干；或者都入大肠而不向前渗入膀胱，就表现大便泄泻，小便的短赤。在出现小便各种异常的同时，往往会伴有大便症状，原因就是因为不管是大便还是小便，都是水液代谢最后的一个重要环节，二者之间是有相互联系的。知道这一点也就能够理解之后在学中药的时候，为什么很多中药同时通利大便和小便。
关于津液代谢障碍，就讲到这里。

其实人是处于一个正常的状态，还是一个疾病的状态，关键还是说阴阳处于怎样一种状态。正常情况下的阴阳应该是平和而安静的，这个就是所谓的阴平阳秘。平、秘其实都是安静的意思。异常情况下，就是阴不平、阳不秘，也就是说阴阳受到扰动，不再平和而宁静，那当然也就不再平衡，也就是所谓的阴阳失调。
在这里有人可能会提出疑义，说“阴平阳秘”不是指的是阴阳平衡吗？对，阴阳平衡很重要，但是阴平阳秘不仅仅指的是平衡，更是指平和和安静。平和和安静里面本身就包含了平衡的意思在里头，用现在流行的话说就是不折腾，就是阴和阳都处于它应有的状态。扩展来说就是阴阳的失调还涵盖了气血的不合和五脏功能的异常。
那么什么情况下会出现阴不平、阳不秘，气血失合，脏腑气争呢？这个就涉及到了发病原理。中医认为，发病主要是两大方面的内容。第一，正邪相争是发病的根本原因。所以我们在整个发病的过程中看疾病的进展、发生、发展、预后，主要就是看正邪相争的一个状态是往哪个方向发展的。第二，内外环境的变化是发病的重要因素。
首先我们来看看正邪相争是怎么一回事。正邪相争是发病最重要的原因。那么在讲正邪相争之前，我们要理清什么是正，什么是邪。所谓的“正”，当然也是相对而言的，这里的“正”指的是，人体的一切正常的结构和功能都是正，也就是俗称的正气。正气指的是人的正常结构和功能。但特别好玩的是，在古代文献里头，正气还有一个概念就是正常的气候，那这个概念我们现在用得非常少了。
正气不足是疾病发生的内在依据，也是主要原因。中医非常强调正气在发病中的重要作用。如果说只是有邪气入侵，而正气是强盛的、正常的，那么也不太会发病。假设正气不足，即使没有邪气的侵袭，也会导致疾病，当然也更容易因为正气不足导致邪气入侵，发生各式各样的疾病。所以经常说“邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”。“正气存内，邪不可干”的意思就是，如果我有足够的正气，那么外界的邪气就不能够侵袭。
但是这里面有一点点小例外，就是有几类病因，无论正气强盛与否都可能会导致发病，这属于特殊情况。第一大类，就是时邪、戾气，时邪、戾气是无论长幼，触之即病。正气强盛的当然不容易得病，但是不能说他一定不得病，而正气虚弱的当然就更容易染病。第二类疾病，就是有一些不内外因，比如虫兽、金刃所伤，这个无论正气有多强盛，都会致病。这是讲的正气不足，是疾病发生的一个内在依据。
实际上正气的是否充足，还影响到疾病的发展和预后。当然正气相对越强盛，这个疾病就越轻浅，越容易好。病人的预后也就越好。如果说正气越不足，那么疾病就越深重，越不容易好，越容易迁延难愈，病人的预后也就是越糟糕。那么邪气在发病过程中是占用怎样一个地位？它是致病条件。如果没有邪气，仅仅是正气不足，也不容易直接得病，这是第一个。
第二个，为什么会有正气不足？邪气所伤是导致正气不足的重要原因。当然这个邪气，它的范围包含了就非常的广阔，既包括外因，也包括外因，也包含不内外因。那大家想，六淫之邪，如果说正气充盛，同样一个气候变化，可能在此为六气，在彼为六淫。但是无论如何，这个气候变化，这个六淫之邪的存在，是导致发病的非常重要的条件。也有人因为正气强盛，能够抵御这种气候变化，能够抵御这种六气，他不发病。可是如果说，气候变化比较剧烈，虽然不发病，正气能够抗邪，实际上也消耗了正气。这个就是我们前面引用过的邪之所凑，其气必虚。这句话的第二个层面的意思，就是凡是邪气入侵，一方面当然是它的正气已然很虚弱，所以邪气才容易侵犯它。第二个层面的意思是，因为有邪气的侵犯，必然会耗伤正气，所以其气必虚。所以我们讲邪气是发病的重要条件。可是发病的形式却有不同，有的时候是感而即病，比如说一阵风刮过来天气变凉了，可是穿的衣服不够多，受了风寒之后马上就感冒了，这个叫做感而即发；有的时候就是这阵风寒我受了，但是没有马上发病，它是伏于体内，由于之后的某种诱因再来发病，这个叫做伏而后发。
伏而后发，其实也是有不同的情况的。一种情况就是：春伤于风，邪气留连，乃为飱泄；冬伤于寒，春必病温。就是说在春天被风邪所伤，但是当时没有发病，这个风气留连于内，伤于肠胃。因为风属木，脾胃属土，木克土，到了夏季的时候，就发为洞泄之病，表现为拉肚子这样一类的疾病。冬天伤于寒邪，也并没有马上发病，到了春天，发为温热之病。这就是冬温病，叫做伏而后发，这是一种类型。
还有一种类型是先伤于邪气，没有马上发病，再加上平时的饮食调摄不到位，或有外伤，或者说是饮食不洁，内生湿热。这个时候正气渐伤，如果再触犯小邪，就是别人看起来没有受到什么邪气，你也没有直接的触犯六淫之邪，也没有触犯实邪，但是也发病。这就是“必有因加而发焉”。新邪与旧邪相合，那么新邪即使不是很强盛，也可以引起发病。所以邪气是发病的重要条件。
发病以后，正邪相争的态势影响了发病的过程，以及预后。如果是正气强盛，邪气渐却。慢慢的正气就能驱邪外出，疾病就逐渐的向愈。如果说正气慢慢的虚弱，而邪气非常的旺盛，或者有的时候，为邪气所伤以后，没有引起足够的重视，仍然做一些伤害正气的事情，比方说感受风寒之后，有点小感冒，但是带病工作，仍然劳心、劳神、劳力，那么正气就更加的虚弱。这个时候，正虚而邪盛，疾病就有可能会进一步的进展和深入，预后也就会变得更加的糟糕。有的时候正气虽然在努力抗邪，但是邪气也非常的旺盛。这些相争僵持不下，正不能胜邪，不能祛之外出，邪也不能胜正以深入人体，就变成一个病理性缠绵的情况。缠绵渐久，邪势渐退，正气渐衰，最后正也不是很强盛，邪也逐渐的虚弱，就变成一个病情缠绵难愈的一个局面。
人体的正气只要调摄得当，总是能够逐渐恢复的。而在发病之后意识到了邪气的存在，采取了各种合适的治疗措施，逐渐的驱邪外出，于是邪气渐衰，正气渐盛，疾病逐渐的走向好转。这个时候，有可能会经历一个正气虽然好转，但还是有弱，邪气虽然渐去，但是毕竟没有完全消退的状态。这个时候就一定要注意调摄，注意坚持治疗，以免邪气卷土重来。
当然经过治疗，也有可能最后邪气已经被完全的驱除了，但是这里毕竟发生了一场正邪相争的战争，所以正气也比较虚弱。这个时候邪已去，正未复，就变成一个虚证。这种虚证，我们必须得抓紧时间把他调摄好。不然的话，人体防御的大门已经打开了，虽然邪气已去，但是随时还有新的邪气会侵袭进来。必须要把正气尽快的培养起来，建立起新的防线，把大门重新关上，以避免再次发病。这个就是病后调养的重要性。
总之，正邪斗争的胜负就决定了发病或者是不发病；以及发病以后，病情是越来越轻，还是越来越重；这个疾病的治疗是可以很快就好，还是会迁延难愈。
那另外一方面，既然有正邪相争，就必定有一个战场，就是所谓正邪相争的部位。正邪相争的部位就决定了发病的部位。也就是说，正邪相争在哪里，就决定了在哪个地方发病。
请注意，只是决定了它在哪里发病，并不是一定发病在正邪相争的部位。有点绕口，那什么意思呢？就是说，正邪相争一定是在人体的某个具体部位的，比方说相争于五脏，或者是五脏中的某一脏，或者是相争于经络，或者是相争于某一腑。那么他的相争之处，就有可能会出现相应的障碍，就会有相应的外在表现。这也就决定了他的发病部位。
可是这个发病部位并不总是在正邪相争的地方。比方说，正邪相争于心，心经之火太过旺盛，那会有心经火盛的症状，发病部位在心经。但是也可以表现为心经的症状不明显，但是心与小肠相表里，心经的火热循经而下，传于小肠，最后发病部位在小肠，表现为尿频、尿急、尿痛的淋漓涩痛的症状。这样的情况在临床上是非常常见的，这个就是经常讲中医看病，不能够头痛医头，脚痛医脚。因为虽然发病的部位在这里，但是它的正邪相争的部位，或者说疾病的矛盾并不在这里。
那么除了说正邪相争是发病的原因以外，发病理论里面还有个非常重要的内容，就是说内外环境的变化也是发病的重要因素，包括内环境和外环境。外环境的变化是发病的在重要因素，因为外环境的变化，决定了可能会承受什么样的邪气。邪气有内生的，有外来的。外来的邪气，往往与外部的环境有关系，比方说气候，突然的大风雨。如果说所处的环境，经常出现剧烈的气候变化，那邪气就很旺盛，人更容易得病和生病。所以在恶劣环境生存的人类就少。在环境适宜的地方生存的就多。现在随着科学技术的发展，我们已经能够部分的局部的去改造一些环境，所以现在在整个地球上都分布了很多很多的人类。但仍然是有区别的，人口密度还是有极大的区别的，比方说西伯利亚人口就比较少。
那么第二个就是地域，地域具有不同的气候特点，不同的饮食习惯，这些东西也可能会成为重要的发病因素。比方说，北方比较寒冷，同时比较干燥；南方就比较温暖，但也比较潮湿。那么这个寒冷和干燥，温暖和潮湿会导致不同疾病的发生。所以在南方和北方不同的疾病谱是不一样的，发病特点也是不一样的。即使是同一种疾病，可能也会具备不同的特点。就拿感冒来说，北方人感冒以风寒为主，南方人感冒就以风湿风热为主，以风湿袭表和风热袭表为主。
人的体质也不一样，北方的人就比较壮实一些，肌肉比较紧致，南方的人就柔弱一些，肌肉就比较疏松。所以以后学方剂，也会学到这样的观点，说北人伤寒重用麻桂，南人伤寒重用荆防，这个就不一样。那么工作区属外环境，这个外环境对人体也是非常重要的，尤其是有一些工作环境非常恶劣的工种，往往是导致人体发病的一个非常重要的因素。我曾经看过一个小姑娘，年纪只有20岁，但是她说自己百病缠身，有非常多的症状。为什么她会有这么多毛病？非常重要的原因就是，她所在的那个工厂里面，那个工作环境是有有毒气体的。虽然她们都有保护措施，但是不可避免的，她们会接触到一些有毒气体。她自己也不知道有毒气体是什么，但是她能够观察到的是，她和她的同事在这个工厂上班以后，健康状况就每况愈下。当然这个是很多年以前的事情了，现在随着对职业病认识的深入，保护措施的到位，这种情况已经是比较少见了，但还是有。比方说我最近看的一个病人，他是在染坊里工作的，就是传统的染布的作坊，他一年四季都是泡在水里的，泡在染池里工作，所以他就逐渐形成了一个寒湿的体质。他是我见过的病人里寒湿最严重的病人之一，这个就和他工作居处的环境就很有关系。
除了外环境以外，内环境也是很重要的。什么叫内环境呢？就是人体的体质，人体的精神状态，这个对发病也是很重要的。内环境，实际上有一方面就不仅仅是邪气的问题了，而是正气的问题。比方说体质，体质也是由先后天各个因素一起形成的，这个形成的过程中也不可避免的受到内、外环境的影响，就是前面讲到的北、南人的体质不一样，这就是典型的例子。现在给中国人体分为体质九分法，不同体质也就容易得不同的病。在《内经》里面其实对人的体质就已经有不同的分类，就是分阴人和阳人。还有体型来分体质的，比方说是肥胖的人，瘦小的人等。不同的体质就是有不同疾病的易感性，就得不同的疾病。你比方说胖子气虚多痰湿，那他的肌腠就必然的不固，容易得汗症，为外邪所伤，容易感冒，因为阳气相对不足，冬天又容易为寒邪所伤，容易怕冷。瘦人就多火，阴液容易所伤，往往容易上火，脾气容易不好，肝火容易上延等。不同的体质会有不同的发病特点，内环境另外一个特点就是精神状态，我们前面已经讲了九气之变，不同的精神状态喜怒悲恐，这个是正常人应该具备的。但是长期的处于某种情志之下，也会容易改变内环境，容易患某种类型的疾病，比方说容易生气的人就容易肝阳上亢，就容易得风证，就容易得火症。那么老是悲忧的人，他就容易体质虚弱，容易神思缠绵，因为他正气虚弱则邪气入侵。内外环境的变化也是发病里面非常重要的因素，那么关于发病今天就介绍到这里。

病机可以说是中医里最重要的概念之一，我们经常讲辨证论治。那什么是证？当然有很多不同的说法，其中最广为接受的说法之一，就是说这个证，其实就是病机。也就是说，辨证就是辨病机。那到底什么是病机？书上给的概念是病机是疾病发生、发展、变化及其结局的机理。应该说这个病机的定义是非常好的，好在什么地方？我们一会儿再说。
其实病机这个词出现的年代非常早，它首先是出现于《素问·至真要大论》的“审察病机，无失气宜”以及“谨守病机，各司其属”这两句话。那么接着这两句话以后，就有了非常著名的病机十九条。在《内经》里面对于病机的阐释，远远不止这十九条，但是这十九条之所以出名，除了它本身在临床上确有价值以外，很重要的一点，就是它是第一次系统的提出病机，并且来举例论证。
唐代的王冰在解释这个病机的“机”的时候，他的解释是“机要”，他说：“得其机要”，意思是说病机的“机”就是最重要的那一点。做事情的时候，只要说抓到了一件事情的关键点，那其他的事自然就迎刃而解了。所以说“得其机要者”。但是你看，他这个解释是相对来说静态的，一个横断面的，是医者在给病人诊治疾病的那一个特定时间段看到的疾病的现象。所以到了明代的时候，张景岳就认为病机的意思包括病是怎么得的，以及现在的状态，以及将要发生的变化，就是把疾病发生、变化的过程也概括在里面。那这样的话，病机的概念就由王冰的这个静态的理解，变成了一个动态的理解，所以现在给病机的解释就是疾病发生、发展、变化及其结局的机理。实际上涵盖了疾病从发生一直到结局的全过程，是一个动态的概念。
所以我们在看病的时候要讲辨证。辨什么证？首先要辨出来，病人这会过来看病的时候，他的气血阴阳的状态，他现在是个什么情况。此外，还要知其所由来，知道他这个情况是由什么原因产生的，中间经历了什么过程以及接下来可能会往哪个方向发展。这个才是一个完整的病机。这一点非常的重要，因为我们在学习的过程中，往往是分开的、片面的、静态的来学习病机的，但是到了临床应用的时候，那还一定要有这个概念，就是病机它并非是静态的，是一个动态的概念。
正因为是这个原因，所以病机在中医里是非常的重要。可以说历朝历代各个医家，他的新理论的发展都跟病机脱不开干系。比方说最有名的金元四大家寒凉派刘完素，那么他对病机的观点是什么？他是以火热为主，所以说他是持火热论，为寒凉派。接下来张元素呢？易水学派，他就强调脏腑的阴阳气血变化。张元素的学生李东垣就强调是脾胃的气机变化，所以他的治疗主要法则就是补土，人称补土派。朱丹溪认为：“阳常有余，阴常不足”，那么就应该补阴。你看，都是先有一个对于病机的新的认识，然后才有一个与之相对应的对于治法上的创新和发展。所以说学习病机是我们学习中医基础理论非常重要的一个环节，也可以说是一个承前启后的重要环节，能够把我们之前学到的脏腑气血理论、病因理论、发病理论和我们后面将要学习的治则、治法、方药联系到一起。
我们如何去学习病机？还是跟所有的学科一样，由简而入繁。我们得先看一看最基本的病机是什么？一般来说我们认为：中医发病最基本的病机变化是四大方面：第一个邪正盛衰、第二个阴阳失调、第三个气血失常、第四个经络和脏腑的功能紊乱。
今天，我们只讲第一个基本病机，就是邪正的盛衰。实际上邪正盛衰的病机，反映到辨证上面就是虚实的辨析。那什么是虚，什么是实？或者说邪正相争，最后会表现出怎样一个态势？用一句话来概括，就是“邪气盛则实，精气夺则虚”。
我们首先来看邪气盛则实。在邪气盛则实这一方面，大家看一看它的关键点在什么地方？它的关键点在于邪气。没有邪气也就无所谓实证，但是能够成为实证光有邪气还是不够的，要有邪气作用于人体才会发病。既然邪气作用于人体，正气就必然地起而抗争。邪气盛，正气必盛，邪正相争发生为实证。
那么实证会有什么表现？首先一点，这个表现要跟它的邪气特点有关系。这个时候我们前面学过的六淫的致病特点，痰饮瘀血的致病特点就派上用处了。其次还跟邪气所克的部位有关系，再次还跟邪气与正气相交争的共同点有关系，也就是说所有实证，都可能会具备了共同特点。
在《内经》里有一个五实证和五虚证。那五实证是什么呢？脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷暓。张景岳注这个五实说：这五实的症状，恰好反应的就是五脏的实证，脉盛心气实、脾热肺气实、腹胀脾气实、前后不通肾气实。闷暓，“闷”就是胸闷的这个“闷”，“暓”就是昏蒙的意思，“闷暓”他认为是肝气实。
这个五实证应该说是非常典型的一个实证举例，或者说实证代表。
在《内经》里讲这些症候的时候，往往都是举例说明，并不是说实证只有这一个症状。比方说脉盛，这个脉盛的含义其实非常的丰富，脉盛指的是脉来盛大。盛大的脉就很多，可以是脉洪、可以是脉滑、可以是脉数、也可以是脉紧，这些都可以称之为脉盛。但无论是哪种脉象，必然都是有力的，弦而有力，或紧而有力，或滑而有力，以此类推，这个就是实证的表现。
再比如说脾热，脾热是外有热，为什么外有热是实证？因为热本身它的性质就是升散的、向外的，所以热邪侵袭人体，实热证，它的主要表现就是在外炽热，病人的感受也是热在肌表。那大实证可不可以热在里呢？当然可以热在里。
这是接下来将要讲的虚实真假。对于实证实到了极点，里热极致太盛，阳明腑实证发展到极点的时候，就可以表现出大实有羸状。羸就是羸弱的意思、瘦弱的意思、虚弱的意思。所以大实证往往可以表现为一种虚热。比方说我们刚才讲的阳明腑实证，它的热在里而不得透达而出，这个时候，壮火实气，人反而显得非常的虚弱，甚至是卧床不起。但是，他同时还有前后不通的症状，他的大便，或者是小便，或者是大小便是不通畅的。对于阳明腑实证来说，主要是大便不通，还有闷暓而胸口闷，甚至于烦躁、头晕等这样的症状。对于这种大实有羸状的情况，就不能够说因为看起来有虚弱的表现就去补益他，越补就越实，越实病情就越严重，而这样的例子在过去的医案里是屡见不鲜的，甚至于可以说成为了一类医案。这类医案的格式是这样的：通常是某个有钱人。为什么是有钱人呢？因为没钱的人，穷人，第一个没钱看病，第二个没钱吃补药。通常是一个有钱人，因为某种原因得了病，这个原因就很多了，感于六淫之邪或者是伤于饮食情志，那么得的是一个实证，但是病人本人感到有虚弱的表现，于是医生就给他用补药。越补病情就越严重，然后就碰到了这个作者，于是经过辨证认为这是大实有羸状，然后他以通利的、泄下的、攻毒的方法等，病情就迅速好转了。
我记得有一个案例，甚至说病人已经卧床一个多月了，结果晚上吃的药，第二天早上这个员外病人就在院子里面扫地了，效果就这么快。只有实证才会有这么快的效果，如果是虚证，即使辨证准确，也很难说有这么快的效果，实证的疗效远远要快于虚证的疗效。
除了大实有羸状这样的虚实真假之外，实证久了也可以导致虚证，可以因实而致虚。这个情况也是非常常见的，也很容易理解。因为实证本身就是邪气盛，邪气留恋于人体而不去。无非是两个发展，一个正气充盛驱邪外出，病情相愈，或者是邪气旺盛正不盛邪，邪气渐进，不停地损耗正气，逐渐地出现虚损的症状了。即使这个时候能够鼓舞正气驱邪外出，但是实际上正气已伤，最后就会出现因实致虚的这种情况。
比如说常见的食积症，因为吃多了东西，或者是吃了不容易消化的东西，结果留于肠胃而不去变成了食积。食积本身是实证，但是如果治不及时，食积久居伤了脾胃中焦之气，最后就变成了一个脾虚食积症。这个时候即使采用了正确的治疗方法驱除了食积、消磨了食积，当食积之邪驱除以后，虚弱的脾胃并不能马上的恢复。如果它是一个虚实夹杂症，可能还需要根据病情来继续进行健脾化湿、消食导滞，也可能只需要患者饮食调摄，就可以自行好转，要根据病情的具体情况来决定。
正气如果不足，那就是虚证。用《内经》的话说，就是“精气夺则虚”。与五实证相对应，它也有一个五虚证，这五虚证是脉细、脾寒、气少、泄利前后、饮食不入。跟五实证一样，它也是分别与五脏相对应的，也是举例以说明之。邪气盛则实，它的关键点是在邪气，不同的邪气客于不同的部位，就会有不同的症状，或者说临床表现。
精气夺则虚，它的关键点在哪里？它的关键点就在于精气！不同的正气不足，不足到什么程度，在哪个部位的不足，就决定了这个精气夺则虚会有什么样的表现。当然，至实可以有虚证的表现，那么至虚也可以有实证表现，这个就称作“至虚有盛候”，就是说虚到了极点的时候，反而看起来其有实证的表现。“至虚有盛候”的例子，也是非常多的。比方说当胃肠功能减弱的时候，中气不足，本身是一个虚证，但是它的表现却可能是腹部的胀满和疼痛。再比方说当阳气虚到极点而不能潜藏的时候，残阳浮越于外，就会出现戴阳证，反而是看到面红、精神奕奕短时间的好转，就是俗称的回光返照。这些都是至虚有盛候的例子。
当然虚实之间是可以相互转化的。既然可以由实致虚，当然也可以由虚致实。由虚致实的例子，最常见的就是脾胃这个的表现。脾虚就不能够运化水谷，水谷不能运化则留而为各种淫邪：痰、湿、水、饮等。痰湿水饮留于体内就形成了新的湿邪，最终形成一个虚实夹杂的症状。
再比方说，在男科里面，本身房劳过度，它损伤精血，肾精暗耗，它是一个虚证，但是在房劳过度的同时，又往往可能是忍精不泄，或者是精关不固，精溢于外而未排出体外，那就形成败精，于是就形成一方面肾精亏虚，一方面败精瘀阻这样的症候。这也是一种典型的因虚致实。正因为虚可以导致实，实可以导致虚，所以在临床实际中，纯虚纯实的人是很少见的，绝大多数人都是虚实夹杂。那么邪正盛衰除了能够帮助辨析虚实的情况以外，它也是贯穿疾病全程影响疾病发生、发展、愈后的一个非常重要的因素。
之前讲正邪关系的时候，实际上已经把这一点提到了，也就是说当邪气侵袭人体发病的时候，是要经过一个邪盛正退则病进、正邪相争则病情僵持，正盛邪却则病情退却。当然正气不会自己强盛，邪气也不会自己消磨。必然是人体经过自身的调整，或者是获得了正确的治疗，才能逐渐达到正盛邪却的地步。正盛邪却以后，自然病情就能够减退，但是邪气未必就能尽去，正气亦受损，就会出现正虚邪恋，这个时候就表现为病情的迁延，即使邪气去，但是正气可能也不能恢复，这个时候就表现为一个正气相对不足的状态。在后面的这两个阶段，就需要及时的干预，或者是生活饮食的调摄，或者是使用合适的治疗方法，帮助正气恢复以抵御可能再次侵袭的邪气。这个就是中医为什么特别强调病后调摄的关系。
那么关于邪正盛衰的病机就讲到这里。

今天继续来学习中医基础理论。在上次课讲过了邪正相争基本病机，我们再来看第二个基本病机——阴阳失调。
阴阳失调，就是指机体的阴阳平衡状态，由于某些因素的作用而遭到了破坏，导致阴阳之间出现了偏盛偏衰，阴阳互损，阴阳隔距和阴阳亡失等一些情况，统统都把它称为阴阳失调。这个定义应该说是一个非常典型的现代中医定义。现在的中医教材里面就经常喜欢用这种表达方式来给一个概念来下定义，但实际上仔细来看这个定义，也会觉得好像说的都是意义不大的一些话。但这个习惯的表达方式，比方说以后要学什么清热剂方剂，或者是学某某病，它都是这样的。比如清热剂的定义：由清热药为主组成，具有清热泻火，清热解毒，清脏腑热清热凉血清虚热等作用的方剂就成为清热剂。清热剂，当然就是清热用的，由清热药为主组成。如果它不是以清热药为主组成，既使有清热作用，比方说以泻下为主的，它也不算清热剂。这个实际上只是为了给一个定义而给一个定义。看到这个定义以后，实际上对于什么是阴阳失调，好像还是不是特别明确。就是说这个定义好像给出的指导意义不是特别大。为什么很难给出这样的中医的定义？就是因为这些中医概念的文义太质朴了，不需要仔细去解释，大家都能懂，但想要精确地定义，反而非常困难。阴阳失调，就是阴阳之间的调和状态被破坏了。
阴阳之间的调和状态，正常情况下应该是什么样的？这个在学阴阳的时候，其实就已经是反复讲过了，就叫阴平阳秘，阴阳平和。什么叫做阴阳平和，一个当然是它不亢盛，既不过分的亢盛，也不过分的衰弱。还有一个就是它在做它应该做的事情，没有出现说是做自己不该做的事情。这个实际上是中国的阴阳学说里最重要的一个观点，就是阳应该当阳位，阴应该当阴位，这就叫当其位。所以阴阳失调就是指阴阳不能当其位，所以也就不能够行使它应该有的功能。
阴阳就是气机的变化特点。阴就是应该下降、内收的，阳就应该是上升、外散的。现在阴不能够降，或者是不能够入，或者是入的功能发生了变化；阳不能够升，或者不能够散，这个就叫做不能行其事。只要是出现了这种情况，就是阴阳失调。
正常情况下，人体脏腑气血功之所以能处于一个正常的状态，首先它就要阴阳调和。所以任何疾病也好，一定是阴阳处于一种失调的状态。阴阳失调是中医最基础的病机。
阴阳失调，当然不止是单纯的阴阳盛衰变化。但是从学习的角度上讲，一定是从简单到复杂。所以还是先来分条讲述和理解。但在学习的过程中，就始终要有一个概念，没有说阴阳的失调一定只是单纯的偏盛偏衰，或者单纯的阴阳互损，它们一定是相互影响变动同时存在的，或者说可以同时存在的。比方说有偏盛一方的，就必然预示着另外一方偏衰。而一方的偏衰就必然导致了对方的互损，因为阴阳本来就是互根互用的。一方的偏盛太过，就必然导致对于另外一方的格拒，是不是最后一定能出现格拒的表现，要看偏盛的程度，以及阴阳气机是否通畅，就是这个升降出入的这个气化特点，是不是通畅等。多种原因综合在一起，决定了是出现一种，还是出现多种阴阳失调的病机。
先来看一下阴阳的偏胜偏衰。阴阳的偏盛很好理解，就是阴或者是阳，太过于旺盛了，这个就叫做阴阳的偏胜。《内经》里说“阳胜则阴病，阴胜则阳病”，这就是阴阳的偏胜。 从这句话上来看，很容易就能够理解到说偏胜强调的是有一方太过，预示着另外一方就必然的不及。偏胜强调的，还有它整体的一个平衡状态。所以一方太过，另外一方并没有明显的衰弱，才叫阴阳偏盛。比方说阳盛则阴病，它的重点实际上是在阳盛，不是在阴病。为什么要提到说阴病，它是指明说，阳盛以后，最终一定会导致阴病的结果，或者说阴病这个过程一直伴随着阳盛出现。随着阳盛的程度和时间延长，阴病也就越来越明显。所以一个阳盛的病，如果不去治疗，它随其发展的话，最后一定会变成阴阳的偏衰，这个就是阳盛则阴病的意思。一般来说，哪些情况下会出现阳盛？阳盛则阴病，对于一个机体来说，出现了阳盛的症状。这个阳盛，是正气的阳还是邪气的阳？一定就是邪气的阳。不存在说正气的阳偏盛，反而造成疾病的。既使是正气的阳太甚而造成疾病，这个正气也一定已经转化成了邪气。比方说心火，心火本来是正气的一部分，但是如果心火太过亢盛，就不再是正气了，过犹不及。它就变成邪气，所以这个阳是一定指的是邪气的过于旺盛，阳性的邪气过于旺盛。
再想想阳性的邪气，如果从外感六淫来说，有哪些邪气？风火热。就是这些而已。由于这些邪气引起的疾病，就是阳盛之病，就会导致阴病，它会有什么样的临床后果？它就会有壮热、面红耳赤，舌苔黄，脉数。大家对这句话会不会觉得特别的熟？前面讲邪正盛衰的时候，讲实证的表现，就是这些表现。一般讲实证，多半都是实热证。
并不是没有实寒症，阴盛则阳病就是实寒。这个实寒还会有什么症状？四肢厥冷，腹部冷痛，下利清稀。这几个症状列在一起，其实首先想到的不是实证，容易想到是虚的，跟前面讲的这个虚证里面的个五虚证，是不是有一点点像？区别在哪里？区别在于它没有不足的症状。厥冷冷痛，下利，这个都是寒的症状，它并没有虚弱的症状。如果是虚寒症，它就表现为畏寒。倦卧神疲乏力，但欲寐，脉微细，都是虚寒的表证。咱们这里是实寒症，所以四肢虽然冷，但上不过肘，下不过膝。
另外，实寒的这个冷痛，它一定是剧痛的，一定是拒按的。这个下利，它一定是急性的，不是慢性的，不会说是已经下利清稀，一年，两年，数载之久。如是是久利，那就可能是有虚寒证了。
当然，最典型的阴性的邪气就是寒邪，除此之外，还有湿邪，还有燥邪。但是一般讲阴胜主要还是指寒邪，这个是非常有特殊的指向性的。
需要指出的是阴阳偏胜，讲症状、讲成因都强调的是它邪气的一方面，强调的是实的一方面。但是既然有阴阳的偏胜，阴阳是相互对立的，它所以有了阳胜，这一定有阴病，一定会伤及阴津。可以说从阳胜出现的一刻开始，阴津就开始在受损。但是一开始程度不明显，不是主要矛盾。如果失治、误治，病情缠绵，“阴病”就会逐渐逐渐地越来越明显，它也就逐渐的可能会成为一个主要的矛盾，或者是不可以忽视的问题。这提示什么？提示在治疗阴阳偏盛的时候，要警惕相对应一面的相对不足，尤其是在用药的时候就不可以太过。比方说阳胜壮热之症，我当然要清热，但是在清热的时候就要注意不能伤阴，要顾护阴液。
如果是阴寒症，就要温阳。温阳的时候就要想到什么？就要想到阴盛则阳病，一方面温阳，一方面要怎么样？要注意不能温燥太过，要少火生气，不要壮火食气。这个尤其是在这个临床不久的医生，或者是一些人自己做保健的时候，容易犯这个错误。有一个大妈，比较喜欢养生保健，经常自己在家里做点热疗，做点艾灸。她总觉得灸得越热、越烫、越久，就越舒服。但实际上灸完以后，反而会觉得很疲劳。为什么呢？火热太过了，壮火食气，这个过度的火热，反而灼伤了正气，所以她会感到疲劳。
接下来看一下阴阳偏衰。阳虚则寒，阴虚则热，阴阳的偏衰，主要是指因为各式各样的原因，损伤到了人体的阳气，阴津出现的一些临床表现。
什么情况下会出现阳虚？一定是由于某种寒性的、阴性的病邪，比方说寒湿，才导致了阳气的损耗，这是一种。还有一个就是久病、劳伤，或者是不适合的用药都可以导致阳虚。饮食习惯也可以导致阳虚。比方说现在大家都喜欢吃冰淇淋，如果说太过了，或者在不适合的时候吃冰淇淋——现在经常可以看到时髦的少男少女们，冬天吃冰淇淋——就容易伤阳气，最后导致阳虚。阳虚养生寒以后会有什么样的临床表现？两大类症状，第一类症状是虚而不养的症状。阳虚了以后不能够再温煦和濡养，这个人就会觉得没力气，容易累，倦卧神疲，精神很疲软。面色是黄的，甚至苍白的；舌质很淡，甚至如果寒邪比较重的话，还会有青色。
第二大类是寒的症状：畏寒、肢冷、小便清长、下利清谷、或者是长期腹泻，大便不成形，脉迟。
阴虚就生热。大家想想什么情况下会出现阴虚？当然就是阳热性质的病邪容易导致阴虚了。从外感六淫之气来说，无非是暑邪、热邪、火邪、风邪等等。
除了外感六淫，其实有很多内生之邪也容易化热伤阴。最典型的就是七情化火，所有的情志过激、过久，最后都会化火。化火就怎么样？就会伤阴。时间久了以后就会出现阴虚的症状，这就是阴虚则内热。阴虚的发生当然也跟饮食有关系，肥甘厚味，辛辣炙煿之类的食物吃下去以后，都会化热伤阴。然后还有温燥的食物和药物，是不是也容易伤阴？比方说有人觉得附子特别好，还能养生，所以这个平时就是附子煮羊肉来养生。如果说是在北方极寒之地，是没问题的——在限定的剂量以下应该是不会有大问题——但是要是在杭州这样的湿热之地，也这么吃附子，那就必然容易化火、容易伤阴。
阴虚则内热，它会有什么临床表现？也是两组症状。一组是阴虚失养，包括机体的消瘦，还有口干，以及相应的脏腑功能的减退。比方说心阴虚，心的功能就会减退。心主血，那现在就不能主血；心主神明，那现在就不能主神明。于是就会出现健忘、失眠、甚至郑声。既然是心阴虚而不能养，首先就不能养心，所以还会有心失所养的症状，比如心悸、心慌、胸闷等。
第二组症状就是内热。内热在没有脏腑定位的情况下，最典型的就是潮热、盗汗、舌红、脉数。这种潮热是由内而发，很多病人形容说就感觉是从骨头里面热出来的，如果是这种典型的表现，还有一个专有名词，叫骨蒸潮热——就像从骨头里蒸出来一样的热。
再来看看阴阳的互损。什么叫阴阳互损？就是因为阴的不足，以至于损伤到了阳；或者是因为阳的不足，以至于损伤到了阴，这就是阴阳互损。
前面讲过了，其实这几种基本阴阳病机应该是可以同时存在的，或者说它总是同时存在和发生着的。在阴阳偏盛的时候，就必然的一方会相对的不足。当一方的相对不足到了一定的程度的时候，也就必然会影响到与之相对应的一方，这就出现了阴阳互损。
阴损及阳在哪些情况下容易出现？举个例子。肾藏人身的元阴、元阳。如果肾阴虚到了相当的程度以后，就不能够化生阳气，于是阳也随之而虚，这个就是一种阴损及阳的表现。
再比方说我们在讲气血关系，津气关系的时候，也有提到大出血会引起血脱而亡阳。血为阴，大出血首先当然是伤阴，但是随着出血量的增大，阳气也随之亡失了，这也是一种阴损伤阳。还有大汗出，首先也是伤阴，但汗出过多，也会伤阳。我们平时都有这样的生活经验，出了很多汗以后，第一个反应是口渴。但是如果出了很多很多汗，超出常规的这种出汗，除了口渴以外，还会觉没有力气。这个就是液脱亡阳。
当然“液脱”远远不只是大汗出，像严重的呕吐、腹泻，都可以因为液脱而导致亡阳。有些小儿腹泻，比较严重，拉到后来，嘴唇都青了，到这个时候就必须要警惕了。拉肚子拉得嘴唇都青了，这就是一种阴损及阳的征兆，一定要抓紧时间治疗。
再看看阳损及阴。
阳损及阴就是指阳气损伤太过，以至于不能够化生阴液。这个其实更常见。比方说因为阳虚就不能够气化，因为不能气化，就不能够化生水液，水液就停滞而为阴邪，比如痰湿水饮等各种邪气。这个是我们非常熟悉的病机。
前面讲痰湿的时候也有讲过，喝进去的水假如说都不能够化为津液，都变成了痰湿，那正常的津液是不是就必然地减少了？这不就是阳损及阴吗？
阳气除了有这种运化、气化的功能以外，它还有一个非常重要的功能是固摄。如果阳虚而不能固摄，精微物质就容易脱失，会出现遗精、早泄、遗尿、白带过多，出血等症状。那么这些精微物质的丢失是不是也是一种阴津的损伤呀？这也是一种阳损及阴。前面这些都只是举例子，说明阴阳互损在临床上是很常见的。
既然讲到这里，顺便提一句，因为阴阳具有这种互根互用作用，所以在病机上出现阴阳互损。那在治疗上来说，也必然可以阴阳互求。那就是所谓的阴中求阳，阳中求阴——通过补阳来补阴，通过补阴来补阳。我们在讲具体的治则治法的时候，还会详细地论述这个问题，这里只是先剧透一下。但是大家要注意的是，阴中求阳和阳中求阴，并不是说只能用于阴阳互损，而阴阳互损也并不是说只能阴阳互求来治疗，二者之间并不是一一对应的。
阴阳格拒是什么意思？阴阳格拒是指的阴阳中的某一方极盛，以至于将另外一方完全的格拒于外。阴极盛就格阳，阳极盛就格阴。
先来看阴盛格阳。就是指阴过于亢盛，以至于格阳于外，阳气不能入。它有什么表现？面红而烦躁，这个面红，有个专有名词叫“面红如妆”，红得像是画上去这样感觉，这个颜色一擦就可以掉，所以叫面红如妆。
格阳于外，所以有在外的阳热表现，比如欲去衣被，就不想盖被子，好像人热的不得了似的，还会有口渴、烦躁不安！但是这些只不过是相对虚弱的阳气被格拒于外的表现。 实际上的病机本质是阴寒之邪太盛。张仲景在《伤寒论》里把这种情况叫做热在皮肤，寒在骨髓。它的本质是阴盛，所以病人反而会有渴喜热饮，小便清长，大便溏泻等内寒之象。
大家想想，如果说阴盛的同时，阳也很盛，会出现阴盛格阳吗？不会，它就出现阴阳偏胜，对不对？所以格阳的前提是阳气一定比较虚弱，多半是见于疾病的后期，是一种病情危重的表现。
再来看阳盛格阴。
阳盛格阴指的是邪热内盛，以至于格阴于外。这个最典型的就是热厥症。就前面讲这个大实有羸状的时候也举过这个例子，就是阳明热实证，热郁在内，以至于格阴于外，所以在外面看，反而是一派寒症。这个就是《伤寒论》里面讲的是寒在皮肤，热在骨髓。还有一句话就叫做“热深厥亦深”。“厥”是手足发冷的意思。病人的体内的热郁结得越厉害，外面表现的手足厥冷，也相应的越严重。
还有一种常见的阴阳格局是体内的阴极盛或者阳极盛，以至于格拒用来治疗它的药物。比方说阴寒太盛的时候，它就格拒温药。本来应该用温药去治它，但是它格拒温药，拒绝把温药喝进去。病人就表现为一喝这个药就吐，或者是烦躁。这个时候就要“欺骗”一下体内极盛之阴，假装这个药并不是温的，而是凉药，让病人能把药喝下去。怎么假装？两种方法，一种方法就是加一点药引子，比方说童便、猪胆汁之类的凉药。这样病人喝下去就不会吐，也不会烦躁。进入人体以后这个温药再来发挥作用。
还有一种方法就是把温药摊凉以后再喝，热药冷服，也能起到这样的作用。
最后来看一下阴阳亡失。阴阳亡失指的是人体的阴液和阳气的大量消耗，以至于到了亡失的地步。亡失，就完全没有了，都丢掉了。这当然是生命垂危的一种病理状态。
首先来看亡阳。在什么情况下会出现阳气大量的丢失？必然是有强大的阴邪伤及人体，所以第一个成因就可能是阴寒之邪太过，暴伤其阳。比方说骤然遇到非常寒冷的环境，或者吃了非常寒冷的食物，就可能会出现亡阳。
第二种情况是本身这个人阳气就不足，再加上各式各样的原因损伤阳气，比如说过劳， 阳虚进一步的损伤，而出现亡阳。
第三种情况在临床上实际上是更多见的，就是阳随阴脱。或者说随气而脱，是随血而脱，或者是随津液而脱，或者是随生殖之精而脱都有可能。
最后一种情况，就是久病的消耗。久病之下，阳气一点，一点地被消磨殆尽，以至于到了亡阳的状态。
亡阳在临床上会有什么表现？大汗淋漓。这个汗出来以后是很清稀的。而且是凉的，不是热的，摸摸上去是冰凉冰凉的。病人的肌肤手足都是冰凉的。精神极度的疲惫。神情也是淡漠的，甚至于干脆就是陷入昏迷。脉微欲绝，这就是亡阳的表现。
亡阴跟亡阳类似，首先一个病因就是阳邪太过，暴伤其阴，可以引起亡阴。比方说前一段时间在网上特别流行的这个热射病，这种情况它最后如果说到了病重的阶段，或者是急性发病的时候，它就有一个亡阴的趋势。
或者是素体的阴虚，再加上过度的劳伤，也可以亡阴。这个劳伤多半以房劳和劳心为主。因为这两种劳伤以伤阴为主，如果是劳力为主，那是就伤阳多了。
或者是邪热的久留，逐渐煎熬津液，或者是久病的耗伤，最终都可以导致亡阴。总之最后的表现是类似的。首先是汗出不止。但是和亡阳的汗多不一样。亡阳的汗，是清稀而冷，亡阴的汗是温热而粘，被形容成“汗出如油”。手足也不是冰冷的，而相对温暖的。同时伴有口渴，极度的口渴，烦躁甚至昏迷，胡言乱语，陷入一种谵妄的状态。脉数，但是杂乱无规律，或者一点力气都没有，有种若有若无的感觉。舌光绛无苔。这个就是亡阴的典型表现。

气血是人体最重要的一对精微物质。《黄帝内经》里说：黄帝问岐伯：“余闻精气津液血脉，余意以为一气耳，今乃辨为六名。”精、气、津、液、血、脉，都很重要，但是气血尤其重要。《内经》在讲阴阳的时候，就以血气来隐喻人体，又讲“左右者，阴阳之道路也”，就是因为气机左升右降，所以说左右是阴阳的道路，以此来反应阴阳运行的规律。“阴阳者，血气之男女也”，这句话什么意思？就是说血气之于人身是最重要的，是人身阴阳的代表。
《素问》还说：“血气不和，百病乃变化而生。”气和血的功能失调，是导致一切疾病的基础，气血失调是一个非常重要的基本病机。前面讲阴阳的时候，已经讲了任何疾病，辨到最基础的层面，一定是有一个阴阳病机在的。同样，任何疾病要辨证，也必定能辨出气血的失调。
津液病有气血的失调吗？严格的讲，如果说是津液已然受损，气血也通常是处于一个失调的状态的。所以说气血失调这个基本病机非常重要。如果辨清楚了气血失调的病机，再结合后面将要学的脏腑经络病机，就可以给疾病精准定位。比方说知道一个人是气虚，然后再定位到肺，就是肺气虚，这就是所谓的脏腑辨证了。所以气血失调病机也是后面将要学习的脏腑经络辨证的基础。
气血失调主要包括哪些内容？很简单，气的失调和血的失调。今天重点就来讲讲气的失调。
气的失调从大体上来说，也包含两个方面：一个就是不足，气的不足叫气虚，精气夺则气虚。还一个是指气的运动失常，给它一个专有名词，叫做气机失调。
气虚指的是什么意思？指的是气的不足。在这里就先想一下，什么情况下会出现气虚？其实前面已经学过了发病的病因，根据之前发病的和病因学知识，就可以推想出来，导致气虚的常见原因是什么？大的方面来说，生成不足或者消耗太过。至于是什么原因的生成不足，或者是什么原因的消耗太多，容后再讲。
气机失调，前面讲了就是气的运动失常。气在体内，不是固定不动的，它的主要运动方式就是升降出入。所以气机失调，或者是不能升，或者是不能降，或者是不能出，或者是不能入。有意思的是，一般在讲异常的时候，就是说“失于……”或者说“不能……”，比方说不能升，失于降。这种表达方式隐藏的含义是什么？既然不能升，肯定就是只降，或者是滞，停滞不前或者降之太过。升降出入，永远是相对的概念，这个必须得牢记于心。中医就是这样，或者说讲中国文化的时候，就是这样，有阴的一面，就必然有阳的一面。有亢进的一面，必然有衰退的一面。永远是这样的。
先来看一看气虚，前面已经说过了，气虚它的成因，就是生成不足和消耗太过。想一想有哪些原因可以引起气的生成不足？这就得复习一下气是怎么生成的。人身之气不过三个源头。
第一个源头，来源于先天的父母精气，称为先天精气。
第二个来源，是天地之间的清气，或者说天之清气。天之清气，不要理解为空气，而是整个外界的自然环境和它的变化，比方说空气清新不清新，气候怎么样，风大不大，这都属于天之清气的内容。甚至包括有没有空气污染物，比如说某个地方一天到晚都一股怪味，天之清气的质量肯定就不好，就会影响身体。
第三大来源，也是最重要的来源，是水谷精微。水谷精微是人体气的最重要来源。这三个来源在一起，就构成的了人体的气。所以如果这三个来源中的任何一个，在化生人体之气的过程中遇到了障碍，就会出现了气的生成不足，最终导致气虚。
比如说先天父母给的精气不足，就是先天的气虚。不能把先天气虚一定理解为孩子一生下来就非常的虚弱，他也可能只表现在某一个特定的方面的相对不足。比方说，很多人生下来，他的脾胃就一直不好。他也能吃，他也能长，也能够正常的工作和学习，但是他的脾胃很弱很容易受到伤害。这就是因为五脏之气与父母的五脏之气是一一相禀的，父母的脾胃之气弱了，他的脾胃之气也表现为会相对会比较柔弱一点。这种情况怎么办？后天养先天。只要注重后天的调养，按时吃饭，规律作息，不冷不热，先饥而食，慢慢的脾胃功能也就逐渐的能够恢复到正常。或者是天之清气不足，或者是质量下降——刚才讲到的一开窗一股怪味，旁边有一个化工厂，天之清气的质量肯定是下降了——就会影响到人体，最后导致人体的气虚。这种气虚最容易出现是什么气虚？最容易出现宗气的不足。因为宗气是天之清气与水谷之气在胸中相搏结而成。现在天之清气不足，宗气相对来说也就更容易受到影响了。不仅仅是影响宗气，对于一身的气机都可能有影响。
临床上最常见的生成不足，还是水谷精微的不足。水谷精微不足的原因就是多方面的了。一个是脾胃本身的异常，导致不能够运化水谷精微。不管吃了多好的东西，或者是吃了多少东西，都不能够化生为人体的精气。
还有一种情况，就是伤于饮食。大家回忆一下，伤于饮食病因有哪些可能性？有饮食不洁，还有饮食不节，过饥过饱，暴饮暴食，偏嗜五味，或者是偏嗜肥甘。虽然说吃了很多好东西，但是这些好东西，反而有碍脾胃，最后导致脾虚不运，气机不升，出现一个气虚的病机。这是气虚的第一大类原因——生成不足。
还有一种原因，就是消耗太过而引起的气虚。劳则气耗，所以因为消耗太过而导致的气虚，最常见的就是各种劳伤。这里的劳伤主要指的是劳力而伤。劳力而伤直接就会伤及气机，伤一身之气，尤其容易伤脾肾之气。如果劳力太过，根据不同的劳力方式，也可能会伤到肝肾。久立伤骨，久行伤筋，也会伤到肝肾之气。当然，劳心、房劳也会消耗人身之气。如果是劳心太过，它消耗的是心气，如果是房劳太过，伤的就是肾气。
第二大类消耗的原因，是壮火食气，也就是火热伤气。火热的原因很多。比如说到了夏天的时候，天地之间的气化特点就是火热特别的旺盛。火邪就容易伤津耗气，这是天地之间的壮火食气。所以到了大夏天，三伏天特别热的时候，大家都懒洋洋的不想动，就是这个原因。还有更多的壮火食气，实际上是由人类自己调摄不当引起来的，比方说经常的发火，就特别的累，情志之火也伤气。再比方说，经常喜欢吃一些补益或者是壮阳的药，这些温燥的药或者食物吃多了，也伤气。有人会想，四川人天天吃辣椒，为什么不伤气？实际上何止是四川，中国有很多地方都有吃辣椒的饮食习惯，四川、广西、湖南甚至陕西，他们伤不伤气？过犹不及，太过了就伤气，不过就不伤。而且这种饮食习惯在当地来说，是适应它的地气特点的，所以一般是不伤气的。所以关键点是壮火食气，火热太过会伤气。而不是说绝对不能吃辣椒，这么理解就太狭隘了。
第三种气机的消耗太过，是气随阴脱。前面有学过气和血的关系，气和津液的关系以及气和精的关系。精、津液、血相对来说都是属于阴的、有形的精微。阳化气，阴成形，这些相对有形的精微物质，对于气有一个承载的作用，所以血能载气，精能载气，假如出现了血或津液的大量亡失，就会导致气随血脱，或者是气随津脱。气随血脱的典型例子就是大出血。大出血的时候，虽然首先消耗掉的是阴血，但是实际上，人体之气也随血而出，最后形成一个脱气脱血的状态。经常举的一个例子就是急救的时候，有形之阴血难以速生，不是一下子就能补得起来的。但是无形之气所当亟固，要赶紧给病人大补元气。因为气大虚的状态，如果把气补足了之后，它还能够增强摄血的作用，也能同时起到治疗出血的作用。典型的用药，就是独参汤。
同样的，如果是大量的津液亡失，大汗出大吐泄，吐的非常厉害，或者是泄的非常厉害，也会导致气随津液而脱，出现严重的气虚。有的时候，不是暴汗暴泄，而是长期、慢性的多汗症，也会伤气。体内的阳气随着汗出一点一点地脱失，气越虚，就越不能固表，越不能固表，汗就越多，汗越多气流失得越多，最后形成一个恶性循环。所以气虚的病人，更容易表现为自汗，这也是原因之一。
最后一大类引起消耗太过的原因就是久病的消耗。任何疾病都是对人体正气的消耗。在正气里面，气又是非常重要的一个环节。随着疾病的进展、迁延，人体的气也在逐渐逐渐的消耗，最后形成气虚。
总结一下，产生气虚的主要原因就是生成不足，消耗太过。生成不足要从来源上考虑；消耗太过，要从流失的方式上去考虑。
气虚以后会出现什么样的临床表现？主要是两组症状：一组症状叫做失养，因为气本身有荣养的功能，所以如果气相对不足了，就会表现为不能够荣养它本来应该荣养的五脏六腑，四肢百骸等等一些东西。这里讲得是非常的宽泛，因为没有具体定位到某一个脏腑，或者是经络。但是大体来说，如果出现了气虚，它可以有一些全身性的失养症状，比方说面色（白光）白，神疲倦怠，乏力，精神萎顿，甚至于头晕耳鸣。另外，气和津液，和血液，还有互生互用的这样一个关系。所以如果气虚了，就不能化生津液，也不能化生血液，天长日久就会出现津液和血液的相对不足，最后形成精气两虚，或者气血亏虚。
第二组症状是相应的功能减退。前面讲过，气有卫外、温煦、推动、激发、固摄、气化的功能。随着气虚的发展，就可以看到气的这些功能分别出现减退。在不同的病人身上，或是不同的原因引起的气虚，具体功能减退方式是不一样的。
有的以卫外的功能减退为主，就表现为容易感冒，容易为外邪所侵；
有的表现以温煦的功能减退为主，就表现为畏寒肢冷，出现一种轻度的虚寒症状。为什么说轻度的虚寒症状？如果有明显的虚寒表现，就不仅仅是气虚了，而是阳虚了。
如果是推动功能减退了，就会表现相应的功能障碍。心的功能障碍，心气虚；肺的功能障碍，肺气虚；或者脾气虚，脾胃不能运化，它的运化功能障碍等等。
或者是推动功能，或者是激发功能不足。什么叫激发？激发人体的生长发育生殖功能。如果异常了，小孩的生长发育就会出现问题。
或者气虚不能固摄。固摄什么？一是固摄人体的脏器，让它呆在它应该待在的地方，也有人把它叫做升举功能。如果这个功能失常了，就会出现脏器的下垂或者是松弛：阴道前壁的脱垂，子宫的脱垂，胃下垂，肾下垂等。二是固摄各种精微物质。人身的各种精微物质，包括血，津液，生殖之精，都是由气来固摄的。如果气的固摄功能失常了，不足了，就会出现遗精、遗尿、多汗、白带、大便失禁等症状。
或者气化的功能减退，于是气不能化水，水不能化气。既然不能够化气，水就停下来，留于体内而为阴邪，于是痰湿水饮，从而生之。大家复习一下，之前讲痰饮的时候，是不是就有谈到这种病机变化？它停到哪里，就会同时再导致哪里的病患，就是痰饮、水湿的致病特点，甚至还可以导致水液泛溢皮肤，出现水肿病。
再来看气机的失调。前面讲过，气机失调指的就是气的运动的失调。或者更具体的说，气的升降出入的失调。复习一下，人体的升降出入规律是什么？大体来说在上的脏腑，它就主降；在下的脏腑，它就主生；在中间的脏腑，它就要既主升又主降。
心肺在上所以主降，心火宜降以济肾水，肺主气机肃降。肝肾在下，所以主升。肝气本来就是主升的，怒则气上，肝气喜调达而恶抑郁，主春升之气。春升之气以欣欣向荣，生生不息为特点，所以它是向上的。肾在下，肾主水，肾水要上济于心，于是就水火既济，心肾相交。中间的脾胃，它居中焦，它就斡旋升降，既能够升也能够降。
但是在大规律下，还有小规律。肺在上它主降，可是它同时也主宣发，肺主宣发肃降嘛。宣发指的是什么？指的是因为肺在里，在上所以它主宣发。肾在下也在里，它就主入，所以肾主纳气，肾主藏精。还有中焦脾胃的斡旋升降。斡旋升降不是由脾一个人完成的，而是由脾和胃相配合完成的，脾主升清，胃主降浊。
气机失调，就是升降出入的异常：不能出，不能入，不能升，不能降，再加上一个不能行。升降出入，是以气的运动为基础的，如果动之不足，或者说不能够有正常的气机运行了，就叫做气滞。如果说不能够降了，降之不足或者升之太过，就是气逆。如果是升之不足，或者是降之太过，就是气陷。气不能出就是气闭，气不能入，就是气脱。所以常见的气机失调，就只有这五种，气滞，气逆，气陷，气闭，气脱。
依次来看。
第一个，什么叫气滞。
气滞指的就是气机的郁滞，运行不畅.正常情况下人体的气机应该是环周不休的，是不停运行运动之中的。现在它为什么运行不畅了？两个方面的原因，第一，跑不动了，没有力量让它来运行了。比如说疏泄的无力。肝主疏泄、通行气机。现在肝气郁结，不能疏泄，就不能够推动气机的运行，于是气机的运行就减缓、停滞了，从而出现了气滞。这也是最常见的气滞、气郁的一个类型。
或者推动的无力。气能跑是因为有推动的作用，气机本身的推动作用。如果说气虚推动乏力了，它就气滞了。所以气虚的病人也容易伴随气滞，因为虚了就推动无力，推动无力就更加的停滞。
还有外邪的影响。什么样的外邪容易导致气机的郁滞？就是相对来说，以阴性的邪气为主。比方说寒性收引，如果中于寒邪，就容易导致气机收引而不行，导致气滞。
或者是湿邪。湿邪易阻气机，易伤阳气，所以也容易引起气机的郁滞。这是第一种情况。
第二种情况是没有路让它走了。气的运行通道是什么？经脉、分肉、三焦这些都是气的运行通道。经脉之中，营行脉内，卫行脉外。卫行脉外走的是分肉之间，所以它能够温分肉。三焦是元气通行的通道，“三焦者，元气之别使也”。假如这些经络、分肉、三焦出了问题，比如被有形的实邪所阻滞，气机运行也会出现问题。
哪些有形的实邪阻滞会导致气机不畅？任何一种有形的实邪，都有可能会导致气滞。常见的有三大类：痰湿，食积，瘀血。痰湿，实际上是痰湿水饮的统称。这些水液代谢障碍产生的病理产物，都可以停蓄而导致气机不行。气滞和水液代谢障碍是相互影响的。《内经》里面讲到水肿病的病机，是“五脏阳以遏也”。五脏的阳气被遏制了，一方面不能气化，水停为患；另外一方面也是阳气的阻滞不行，也有气滞的因素在里头。只不过是有偏重的不同而已。
出现气滞以后会有什么的临床表现？首先，会出现一种标志性的症状：胀满痛。或者是胀，或者是满，撑满感、满闷感，或者是痛。痛也是以胀痛为主的。
第二个临床特点，就是气滞以后，容易继发其他的阴邪停滞。前面讲的痰湿、水饮、瘀血，都可以继发于气滞。气滞以后引起痰湿水饮瘀血停滞，而痰湿水饮瘀血的停滞，又是导致气滞的原因，这样就形成一个恶性的循环。所以经常挂在嘴边上的顺口溜就：气滞则血瘀，血瘀则气滞，气滞则水停，水停则气不行。
如果气机郁滞运行不畅了，它是不是哪个地的气运行不畅，哪个地方就容易出现相应的功能障碍呀？中医辨证，分析病机是以五脏为核心的，所以就表现出相应脏腑的功能失调。比方肺气不行就会导致肺气的壅滞，肝气不行就会导致肝郁气滞，脾胃之气不行就会导致脾胃气滞。这三个脏腑，肺、肝、脾是最容易出现气滞的。其他的地方容不容易？心气可以有气滞。但是临床上很少见，一般来说心主血，心血瘀阻就很常见，但是说心气不通，或者心气郁滞就很少见了。所以学习的时候，就重点记住肺气壅滞，肝郁气滞和脾胃气滞就可以了。如果感兴趣，还可以在思考一下为什么这三脏容易出现气滞，这背后是有道理的。
气滞讲完了，再来看看气逆。气逆就是上升的太过，或者是下降的不及。什么情况下会出现气机的下降太过上升不及？首先为阳邪所伤，它容易出现上升太过。因为阳邪的性质就是升腾向上的。什么样的邪气是阳邪？来回顾一下，六淫里面，火、热、暑、风是属于阳邪。它们的性质都喜欢往上走，所以如果为火热暑风所感，容易出现气逆。尤其是风火相伤，伤了风，又伤了火，风气之证的气机，也是向上的。比如说感受了风热之邪，除了感冒，还可以出现头痛目赤。之所以有巅顶头目的这些症状，就是因为气机往上走，容易导致气机的逆上。
还有就是情志对人的影响。怒则气上，容易导致气逆；或者思则气结，它导致下降不及。
六腑主传化物而不藏，它是以通为顺的。六腑之气不通，大小便不利的时候，气机也容易出现逆上。或者是宿食的停滞——吃太多食物不能消化，不能运化，停留于中焦胃脘的时候——也会导致脾胃的气逆，而且表现很明显。大家都有生活经验，吃饱了会打饱嗝，这就是一种胃气上逆的表现。
第三大类，阴不能制阳也会导致气逆。比方说阴虚不能制阳，于是肝阳上亢，会导致气逆；或者是肾水不能上济心火，心火上炎，谓之气逆。心中的火炎不就是心气的上逆吗？这也是一种气逆。
气逆会出现什么样的症状？最常见的气逆，就是三种气逆，有的时候也说四种气逆。
三种就是肝、胃、肺。肝气上逆标志性的症状，眩晕、目昏、头痛、耳鸣，都是头目清窍的变化，还有情志的易怒。胃气上逆，恶心呕吐、嗳气反胃。肺气的上逆，咳嗽、喘息，这都是标志性症状。什么是标志性症状？就是去诊断的时候，凡是遇到恶心呕吐、嗳气反胃，就是有胃气上逆；凡是看到有咳嗽喘息，可能就有肺气上逆，以此类推。
如果讲四种典型气逆，就要再加一个冲气上逆。指的是冲脉之气的上逆，主要表现为女性经带胎产的异常。尤其典型的一种上逆，就是逆经症。人家来月经是底下出血，逆经病来月经，是除了底下出血，她还流鼻血。现代说法，这是一种子宫内膜异位症，但是中医上讲它就是气逆，冲气上逆。
有气逆，就有气陷。气逆是升之太过降之不及，气陷就是降之太过，升之不及。所以大凡是气虚而失于升举的就为气陷。人体的气机，它升举的作用主要是由脾来完成的，脾主升清。所以讲气陷，就是讲中气下陷。甚至于会产生一种错觉，觉得只要是气陷，就是中气下陷。其实不完全是这样，张锡纯还特别强调另一种气陷，叫宗气下陷。宗气是胸中之大气，它也可以下陷。因为宗气能够助心行血，还能够上出喉咽以出声音，所以它也有一个向上的气机。宗气也可以下达腰腿，以助行步，这都是它的功能。但是一般说的还是中气下陷比较常见。既然前面讲过了气陷，主要是虚而不能升举，所以气陷，它的临床表现既包括失于升举，还包括气虚。气虚不足会有哪些表现？气短乏力，说话声音很低，终日懒言，言而微这样一种状态，以及脉细无力。再加上失于升举的表现，脏器的下垂，腰腹的胀满，重坠感。这种重坠感和失于升举，和气机的下陷是有关系的。在男科的门诊，经常有一种症状就是会阴部或者睾丸的下坠感，这样的病人里面，其中有一个很常见的病机就是中气下陷，用补中益气汤效果就不错。或者是便意的频频，老想去小便，或者老想去大便，都是可能是失于升举的表现。或者是精微物质的流失，完全不能升举了，它就由下而出了。所以气隐还会出现出血，尤其是妇科的出血、尿血、便血这种下半身的出血，这是气陷。
气闭是指气机闭于内而不能够出于外，是因为浊邪外阻或者是郁结太过，导致气机完全郁结在内，清窍蒙蔽，最后导致四肢厥逆，昏迷不醒人事。这种郁厥就非常多了，热闭证，气厥证，痛厥证，痰闭证都有。要说起来已经是旧闻了，很多年前，香港卫视中文台的刘海若主持人，她被国外已经判定脑死亡，后来接回国内来接受治疗，她用安宫牛黄丸——不只是这一种，不是这一个方子，只是为主——对她进行治疗，后来完全恢复了，安宫牛黄丸就是治疗闭症的一个药物，就是治疗闭症的一个代表性药物。
与闭症相对应的就是脱症，脱症往往发生在正气大伤，完全不能内守，最后整个气机往外脱失而出，叫气脱。一种情况就是这里讲的正气大伤，还有一种情况是，不是气自身虚，而是由于津液血液的大量亡失，气也随之而脱。前面举了独参汤这种情况，就是治疗气脱的代表方。如果是脱证，往往也表现为昏迷，也表现为猝然昏倒不知人。对这类病人，要鉴别到底是闭证，还是脱证。如果是闭症，开窍醒神；如果是脱症，扶阳救逆，大补元气，可以用独参汤、参附汤之类。怎么去鉴别闭证还是脱证，在诊断学里面还会再讲，今天就不啰嗦了。
气虚它的成因，就是生成不足和消耗太过。想一想有哪些原因可以引起气的生成不足？这就得复习一下气是怎么生成的。人身之气不过三个源头。
第一个源头，来源于先天的父母精气，称为先天精气。
第二个来源，是天地之间的清气，或者说天之清气。
第三大来源，也是最重要的来源，是水谷精微。所以如果这三个来源中的任何一个，在化生人体之气的过程中遇到了障碍，就会出现了气的生成不足，最终导致气虚。
比如说先天父母给的精气不足，就是先天的气虚。不能把先天气虚一定理解为孩子一生下来就非常的虚弱，他也可能只表现在某一个特定的方面的相对不足。
或者是天之清气不足，或者是质量下降——比如旁边有一个化工厂，天之清气的质量肯定是下降了——就会影响到人体，最后导致人体的气虚。
临床上最常见的生成不足，还是水谷精微的不足。水谷精微不足的原因就是多方面的了。一个是脾胃本身的异常，导致不能够运化水谷精微。不管吃了多好的东西，或者是吃了多少东西，都不能够化生为人体的精气。这是气虚的第一大类原因——生成不足。
还有一种原因，就是消耗太过而引起的气虚。劳则气耗，所以因为消耗太过而导致的气虚，最常见的就是各种劳伤。这里的劳伤主要指的是劳力而伤。劳力而伤直接就会伤及气机，伤一身之气，尤其容易伤脾肾之气。当然，劳心、房劳也会消耗人身之气。如果是劳心太过，它消耗的是心气，如果是房劳太过，伤的就是肾气。
第二大类消耗的原因，是壮火食气，也就是火热伤气。火热的原因很多。比如说到了夏天的时候，天地之间的气化特点就是火热特别的旺盛。火邪就容易伤津耗气，这是天地之间的壮火食气。所以到了大夏天，三伏天特别热的时候，大家都懒洋洋的不想动，就是这个原因。
第三种气机的消耗太过，是气随阴脱。气随血脱的典型例子就是大出血。同样的，如果是大量的津液亡失，大汗出大吐泄，吐的非常厉害，或者是泄的非常厉害，也会导致气随津液而脱，出现严重的气虚。有的时候，不是暴汗暴泄，而是长期、慢性的多汗症，也会伤气。
最后一大类引起消耗太过的原因就是久病的消耗。任何疾病都是对人体正气的消耗。在正气里面，气又是非常重要的一个环节。随着疾病的进展、迁延，人体的气也在逐渐逐渐的消耗，最后形成气虚。
总结一下，产生气虚的主要原因就是生成不足，消耗太过。生成不足要从来源上考虑；消耗太过，要从流失的方式上去考虑。

我们想一想，有哪些原因会引起血液的运行失常、停滞？从大的方面来说，有两大类，第一是各种原因引起的血行不畅，血仍然在经脉之内，但流行速度变缓，或者干脆停滞。这些原因包括哪些呢？首先，血液在体内循行的动力是什么？是气。气为血之帅。哪些气呢？心气，心能行血，宗气能够助心行血，脉气能够行血，阳气或者说气本身也可以行血。所以说，如果是气的推动作用出了问题，比如说气虚导致推动不足，就会引起瘀血。或者说是气的运行本身出了问题，气机的停滞，气自身的循行就减缓甚至停滞，出现了气滞。那就会出现瘀血。这就是气停则血停。那么这是气的一方面。
和血本身也有关系。大自然的河流如果要奔腾汹涌，运行通畅，它的第一个先决条件，便是要有足够多的水。如果说一个河流里面的水很少，已经趋于干涸，那么它的运行必然是不通畅的。所以血虚不能充裕也是引起瘀血的重要原因。
第二个，血得热则行，得寒则凝，那么血寒就容易导致瘀血的发生。其实血热也容易导致瘀血。第一，血热的时候，血液流行速度是加速的，血热则脉流迫急。脉的功能受到影响之后，也可能会引起血液的循行障碍，就会出现血行不畅。第二，血热易灼伤脉络，或者说是血行速度太过，也会导致血溢脉外。这两种原因都会导致血不附在经脉之中，流于经脉之外。那么离经之血也会导致瘀血。所以叶天士在《外感温热论》篇里就说散血。散血就是行血的意思，因为血热至极，也会引起瘀血。
第二大类，就是血离其经，也就是离经之血即为瘀。离经之血就是不附在经络之中的血，这个血必然没有完全排出体外。留于体内的这一部分，它既不在经络之中，当然也就没有力量来推动它循行，也没有一个路线给它循行。所以它必然是停滞不动的。所以，它正符合我们前面对于瘀血定义的两个要求。所以离经之血即为瘀。具体来说，出血就必见瘀血，反过来说，瘀血往往也容易导致出血。
知道了瘀血的成因以后，我们来看下瘀血有哪些致病特点。首先想的是“痛则不通，通则不痛”。瘀血引起的疼痛，和其他原因引起的疼痛，比方说寒冷、气滞引起的疼痛有什么区别？瘀血所引起的疼痛主要是刺痛。如果出现刺痛，首先要想到有瘀血的可能性。
除了疼痛，瘀血往往还会表现失于濡养的症状。气血循经络而濡养全身，现在瘀血阻于经络，那么气血就不能正常运行。瘀阻之处，就必然相应的气血不能够达到这个位置，这个位置就会出现气血失于濡养的症状。所以瘀血往往见到肌肤甲错、麻木不仁等表现。
再者，瘀血往往会有发热，主要是因为血滞不行、瘀而发热。瘀血发热主要是两大特点：第一，晚上发热厉害，因为白天人是在活动之中的，气血尚且能够勉强运行，所以瘀结轻，不易发热。但到了晚上，人安静了、睡着了，气血运行也相对迟缓，于是更容易随结而化热。
也有人从阴阳的角度解释。因为血为阴，现在是瘀血发热，夜为阴，瘀血为病，阴分更甚，所以应该在阴时发热，晚上发热。那么这个发热，除了在晚上发热为主以外，还有个特点，就是虽然有发热，但是口不渴或渴不欲饮。口不渴的原因是因为阴分发热，所以会蒸腾阴津，不会出现阴液不足的感受。或者是虽然口很渴，但并不愿意把这口水喝下去，只想放在嘴里漱漱口，润泽一下就可以了。这个就是瘀血发热的特点。
瘀血既然阻滞经络，它的血液流行就必然不通畅。血液的流行不通畅，那么血液总要有一个去处。或者是因为已经有了瘀血而导致气血停滞，加剧了气滞血瘀，这就是气滞则血凝，血凝则气滞；或者是血溢于外脉，那就出现了出血。所以瘀血和出血往往是互为因果的。出血了，离经之血即为瘀。而一旦有了瘀阻，又往往导致脉络不通，血无去处而溢出脉外。这些溢出脉外的血，它是流于体内的，体内不是一个真空的环境，它有气，它还有津液。那么气和停滞的津液也就是痰湿水饮与瘀血相搏结就会形成各式各样的积块。如果纯粹是瘀血形成的积块，它就会表现为比较坚硬，位置固定不移；如果是挟杂有气和痰饮，它就会分别地体现出气滞和痰饮的相关特点。比方说气滞为主，但是也挟有瘀血的这种疾块，它的颜色没那么深，位置虽然相对固定，但是质地按起来就没有那么坚韧。如果是挟有痰饮或者是以痰饮为主的呢？甚至可以表现为结块有韧性。这个就看是气滞、血瘀、痰饮哪个比例更多了。体内大多数的疾块都是这三个因素共同决定的。这个很好理解，因为气滞、血瘀、痰饮这三者出现的任何一种病理变化，都很容易诱发另外两种病理变化。所以到了后期，实际上都是气滞、血瘀、痰阻三者合而为患。
瘀血还有一个很有独特的一个表现，就是患处的青紫。瘀血停于经络，能够观察到经络状态的时候，可以看到相应的部位有青紫的表现。有的时候瘀血身着于体内，我们看不到它瘀血停着的那个部位的直接表现，但是我们可以通过舌象看到，它往往是舌质青紫，或者是有瘀斑瘀点，或者是舌下有紫纹，总之以青紫为望诊的主要特点。最后，在脉象上，瘀血的辨证往往表现为脉涩或者是结、沉、弦等这样一些脉象。这个就是瘀血致病的主要脉象特点。
实际上，有的时候我们在判断一个患者有没有瘀血，除了要有以上辨证以外，有的时候不见得有这么典型的表现，但是因其久病、怪病，我们也要考虑到有瘀血的可能性。因为病久了，所以病邪逐渐的深入，可以表现为瘀血，这个时候，我们除了要辨证论治以外，也要想到适当的加一些活血、通络的药物。还有一些怪病，无从辨起，也要考虑到有可能是由瘀血引起来的。那么王清任在“血府逐瘀汤”的讲解中就记载了很多由瘀血引起的怪病，有些疾病从这个症状上看，没有我们前面讲的这些典型的瘀血见证，但是它也是由瘀血导致的。当我们辨证辨不清楚，或者说我们很难找到一个很明确的病因的时候，要考虑到瘀血，还有痰浊的可能性，要积极地去寻找痰和瘀的证据。非常重要的一点是，我们要考虑到这个可能性，不代表说我们就可以妄下结论说它一定是痰瘀导致的。最终一定还是要有痰和瘀的相关见证作为证据，我们才可以做这样的诊断，做这样的治疗。

火在四季与夏相对应，五行属火，热也属火。五脏应心，夏应心火。这里就不得不辨析一个问题。火和热到底是一个东西，还是两个东西。或者说，火和热之间，有没有区别。
从文义表达上来说，火和热还是有不同的。这个不同主要体现在阳热程度的不同。有一句话叫“热为火之渐，火为热之极”。意思就是说，热比火的程度好像要轻一点，而火比热，就要再严重一点。那火是不是就热到了极点？也未必然，火在往上走，火之极为毒。如果火邪的阳盛程度再进一步发展，那就称之为毒邪。肯定就有人就疑虑，说难道毒邪就一定只有热毒，没有寒毒吗？从文字上来看，毒的本义是宽厚的意思，后来就把它引申为在程度上达到的极点。所以不管说寒和热，亢盛到一定的程度都可以称为毒。但是，就寒热来说，热邪致病比较多，火五热四，所以热毒会更常见一些。寒毒当然也是有的。比方说，江浙吃的最多的就是螃蟹、鱼虾。螃蟹毒和虾毒就是寒毒。所以吃虾、吃蟹的时候，要配合吃点姜、醋。配姜的目的是什么？借姜的辛热之性来抗它的寒。这是题外话。
知道了火热和毒的关系以后，我们再来看看火热的致病特点，包括热毒的致病特点。主要有四条：火热为阳邪，其性炎上，火易耗气伤津，火易生风动血，火易致肿疡。
第一条，火热为阳邪，其性炎上。对于火热为阳邪这一点，应该没有什么疑虑。因为寒热就是我们来判断阴阳属性最常见的一个依据。“水火者，阴阳之征兆也”。火热既然是阳邪，就一定具有阳的特点。阳从气机运动方向上来说，是往上，所以其性炎上。炎就是热的意思，上指的就是气机的向上。那么火热的这种炎上，主要有什么表现？就是各式各样热的症状。从全身的非特异性的症状来说，不管是哪个脏腑，或是哪条经脉有热，它都可能会出现的症状有壮热，口渴，面赤，舌红，脉洪大。我们前面在讲这个暑邪之病的时候，是不是有也有提到这一类的症状? 这些是气分热盛的症状。火邪所导致的这个气分热盛的症状，与暑邪引起的有什么区别？有人说，暑性容易耗伤津液，所以暑邪导致的气分热盛，还要伤津液。这个暑邪伤津，往往要用白虎汤还不够，还要用白虎加人参汤。
但是，火热之邪是不是也会伤津液？那么火热之邪伤津液后，也可以用白虎加人参汤。所以它的鉴别点主要在两点：第一点，暑邪具有严格的季节特征，而火热之邪就没有这样严格的季节特征。只有在夏至以后，立秋之前的这段时间才会有暑邪。但是火热之邪四季皆有，这是第一个鉴别点。第二个鉴别点，就是说它们的中人途径和传播规律不一样，病情的演变规律也不一样。暑邪容易直中脏腑。所以中暑往往是直接中于气分，或中于脏腑。但是外感火热之邪，通常还是要经过一个肌表腠理的阶段，它可以有风热的表证，然后再入里为气分热。
暑邪还特别容易伤心肺二脏。火邪除了容易伤心以外，五脏俱可伤之，这个是暑邪不能比的。
炎上，上的特点是什么意思？上的特点意思是说，火邪容易上扰而动头目、神明。火邪扰动了头目，往往就表现为面赤、目赤，或者是颜面部的疔疮。如果是扰动了神明，就可以出现各种神明的异常，或者说精神意志思维活动的异常，表现为神昏、谵语、昏迷。谵语就是说胡说。甚至狂乱、狂躁不知人。《内经》特别提到火热之邪伤于阳明，可以出现爬屋越墙这种狂乱的症状。轻一点的就表现为烦躁，这些都可以是火性炎上的一个表现。
这个上，除了火邪本身容易上扰以外，还有一点就是在下部的这个火热之邪，容易扰动上部。比方说，热邪虽然居于下焦，或膀胱，或肝经，但是一样会出现上部的火热症状。也会出现面赤、目赤、神昏。为什么呢？因为火性炎上，它的气机就是往上的。
讲到这里，我们就会联想到，如果火邪本来就在上面，本来就是火邪中于头目，会不会影响到下面呢？一般来说，如果火邪的病位是在上的部位，对在下的脏腑经络是不会有直接影响的。但是，有些我们特殊情况，上部的火邪可以通过某种途径传变到相对比较低的部位来。比方说，火邪与湿邪相结合，湿为阴邪，易袭阴位，而且湿有舟辑之用，能把这火邪呀，像是载客人一样，载到下面来。本来是上面的火热之邪，与湿邪相合以后，就跑到下焦。下焦的湿热是很常见的。
还有一种就是人体的气机本身有变化，这个火热就会顺着人体本身气机的流动，从上到下。比方说，心火为患在上，但是心与小肠相表里，通过心与小肠经络相互络属的这个途径，心热可以移热于小肠，它可以向下流窜到小肠。既表现为心火的特征，心烦、舌赤、口糜，又表现为小肠热的特征，尿频、尿急、尿痛。这就是著名的导赤散证。像这样的例子还有很多，比方说肺热会影响到小便，因为肺热为水之上源，与大肠相表里。肺能够将津液下输膀。这是前面学津液代谢时已经学过了的。那么通过这样一些途径，肺热又可以向下到膀胱。这是不是违反了火性炎上的特点？没有。因为任何一种邪气进入人体以后都会与人体的气机相互之间发挥作用。那么它随着气机的变化，可以从上到下，也可以从下到上，从外到内，从内到外。
火易耗气伤津，跟前面学的暑邪易耗气伤津，其实机制都是一样的。因为壮火食气，如果火邪太盛，阳热太盛，反而就不能够温煦阳气，而能耗伤津气。火邪是一种邪气，会损伤正气，正气受损之后就会出现乏力，痿弱，以及相应的这个功能障碍。
什么叫相应的功能障碍？比方说火邪侵于脾胃。脾胃应该是运化水谷的，现在脾胃热盛，反而是失于运化，不能消化食物，表现为下利清谷，解出来的大便都是没消化的食物。学诊断学的时候，老师会讲到，下利清谷多半可能是阳虚有寒，不能化谷，但是热也可以导致。为什么热也可以导致？因为壮火食气，反而是影响到了脾胃的这个运化功能，不能很好地消化食物，也可以出现这种完谷不化。当然，它在表现上跟虚寒的完谷不化就会有区别。除了食物不消化以外，我们必须在这个病人身上找到火热的证据。比如说这个下利清谷，在下利的时候肛门有没有灼热感？大便的味道是臭的还是腥的，或者无味的？这些都可以以作鉴别依据。
既然火热之邪为阳邪，阳盛则阴衰，所以它能够灼伤津液，往往表现为多汗、口渴、喜饮。我们在讲暑邪的时候，也提到过阳明证的四大症，就是身大热，口大渴，汗大出，脉洪大。这种大渴，必须渴的非常厉害，所以才能叫做大渴。而且非常想喝水，我们称之为大渴引饮。什么叫做引饮呢？就是饮牛饮马的那种饮，大口喝水，咕嘟咕嘟灌下去。这种渴那是壮热之渴，大热灼伤津液之渴，所以一般是喜冷饮而恶热饮。小便就表现为黄赤，大便就干结难出。为什么大便干结难出？因为津液被消耗掉了，就无水以行舟。我们前面在讲大肠功能的时候也提到过这个。
那么这种无水以行舟，光清热可能就不够，还要润肠以通便。有的时候，如果津液大伤，润肠可能都不够，还要养阴以通便，那就叫增水以行舟。要用一些养阴的药，让大肠里的津液得以润泽，那么大便才得以通畅。但是有一点，如果说要养阴的话，还要注意这个时候邪气有没有祛干净，这个壮火还在不在。如果壮火还在，光养阴是不够的，同时还要清火。吴鞠通有个非常有名的方子，就叫“增液承气汤”。一方面养阴、增液，另外一方面还要泻热。
火邪还容易生风动血。生风动血是放在一起，并列而称的。但其实它是两个特点：一个是生风，一个是动血。从大自然上来讲，只要是热到了极点，它就会生风。从生活的小细节来看，生炉子，火烧的很旺的时候，有一股热气往上蒸腾，这个就是热极生风。那如果往大处上讲，在非洲的大草原或是大沙漠上面，你去看，太阳很大的时候，天气很热的时候，仿佛整个空气那都在流动，都在飘动。中国和BBC一起合拍的《神奇的一天》，里面有一个镜头，就是非洲正午的这个镜头，你就可以看到里面的空气都是飘动的，这个就是大自然的热极生风。取类比象，把它用到人体上来说，就是当人体有高热的时候，也会产生一些风象。
什么叫做风象？我们前面讲到风邪之病的时候有讲过，凡是气机的变化具有轻清上扬，外在表现为运动特点，那都是风象，所谓风胜则动嘛。那具体表现在高热引起的风象，最常见的就是角弓反张，或者是抽搐、吊睛、颈项強直，这些都是比较常见的热极生风的表现。
那么热邪为病，还容易动血。为什么容易动血? 因为血得热则行，温度越高，血跑的越快，跑的太快刹不住车了，就要出车祸，血就溢于脉外，这不就导致出血吗？所以动血其实就是出血的意思。或者说，一般我们讲到动血，都是指说它有出血的这个后果。另外一方面，火热之邪本身就会灼伤脉络。脉为血之府，如果说脉络受损了，这个血府的功能就会受到影响，那么血就溢出脉外，就是出血了。
最后，火邪还容易导致痈疡。简单的说，容易导致各个地方长包这个痈疡需要注意，它不仅仅是指体表的痈疡，也包括身体任何一个部位，哪怕深层次的，甚至是脏腑的痈疡。比方说肠痈，肺痈，都有可能。
为什么火邪容易导致痈疡呢？因为火热之邪太盛，能够腐伤血肉，使血肉腐烂。血肉腐烂了以后就变成了脓，这不就变成痈疡吗？所以《灵枢·痈疽》里面说：“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓，故名曰痈”。肉腐成脓就是痈疽形成的最重要原因。毒为热之极，火热到了相当的程度，比较高的程度，那它就是毒了。毒邪留于人体，它就容易产生痈疡。有人说：“不对呀，我看到有书上说，这个肿疡它不是由热产生的呀，它是由这个瘀结产生的呀。”这个理解非常到位，你看整个中医外科学里面，讲痈疡都强调要通行气血。因为气血不和，就容易生痈疡。《素问·生气通天论》说“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”这个是中医认为痈肿产生的最基本的病理变化。这句话里面，热在什么地方？热在“逆于肉理”之后，就是说气血不行，郁积而不散，凡是体内有郁积而不散的时候，不管郁积的是食物，还是气血，或是邪气，最终都一定会化热。那么化热以后，就能够肉腐，肉腐就为脓，成脓就是痈肿了。所以火邪容易导致肿疡。
那么火邪的致病特点，我们就讲到这里。这些只是火邪最基本的致病特点，其实上火热为病在临床上是非常常见的，这也为什么病机十九条里面会反复提及，多种火热之病这个病机的原因之一。如果感兴趣，可以去在网上下载一本书，就是刘完素的《素问玄机原病式》，他在这本书里，对火热之邪的致病有非常深入的阐述，而且有很多独到的见解。

在前面的课程里，我们已经把六淫之邪的致病特点全部都讲完了。在六淫之外还有时邪，都是属于“外因”。今天我们就来看一看，所谓的时邪是什么。
时邪，又称为“疠气”、“疫毒”、“乖戾之气”、“戾气”。这个“戾”跟前面的“疠”有不一样。“疠”是指严苛的疾病；“戾”是“乖戾之气”的“戾”。这两个字都是指时邪，但是，它们的命名就反映出中医对于这样一种邪气的认识变化。称之为“疠”，是指这个疾病具有“其发也暴、其病也重”的特点，它来得非常急，一旦来了，疾病非常重，所以叫作“疠疾”，非常严苛的一种疾病。那把它称为“戾”，“乖戾之气”，就是说跟正常情况下不一样的气，跟六时之气不同的气，这首先是第一个要点。
这个“疠”，当然也有比较急迫、比较严厉的意思在里头，但主要指的应该是猛烈与不正常，和我们熟知的“六淫“致病有不一样。那么有的时候呢，我们又把由“疠气”所导致的疾病又称之为“瘟疫”或者“疫毒”。
“疠气”具有什么样的致病特点呢？
首先，第一个，我前面已经讲到了，就是，它是不同于六淫之病，但是又是由外感而发的一大类的致病因素。那么这个致病因素，它具有发病非常急、病情非常重、一旦发病病者的症状特别相似（它具有一个或者一组典型的症状）、传染性比较强，因而也比较容易流行的致病特点。
这样就涉及到很多概念点了。第一，发病急。我们前面讲六淫之邪的时候，风寒暑湿燥火，有的发病也很急。你比如说中暑，发病可能非常的急。那有的呢，可能就发病相对比较缓。比方说“久处寒湿之地”，最后风寒湿三气杂致合而为痹，那可能就不是一朝一夕之功，可能要几年、十几年、二十多年的时间，它才会发病。但是疠气呢，只要是有疠气中人，都是“无论长幼，触之即病”，只要接触到了可能就会发病，发病非常地急骤。而一旦发病，往往病情都比较重，不管预后好不好，至少它会经历一个病情非常严重的这么一个阶段。而且一定有它的特异性症状。或者这批病人全部都是发高烧，高烧不退，或者这一批的病人全部都是无尿、少尿，或者全部都是周身起疹子、起脓包等等，有它的特征性的症状。并且具有非常强的传染性，能够流行。
我们讲了五个特点，对吧？但是任何一个特点，你反过来说，都不能说一定就是疠气。比方说，发病急的是不是一定就是疠气啊？当然就不是。易于流行是否就是疠气？也不是。六淫之邪也可以导致流行病。比方说，气温骤降，第二天大家都感冒了，这个是流行，对吧？但是这个流行它有没有传染性呢？它没有传染性。都是昨天那一批爱吹空调的、不加衣服的人得了病，对吧？并不是说“接触到某某某”而得了病，它不具备传染性，虽然流行但不具备传染性。所以，只有这些致病特点都具备的时候，我们才能说，它可能是一个疠气。
那么，影响疫疠发生与流行的因素有哪些呢？主要有四大方面。
第一个方面，就是气候的因素。疠气过去还有一个说法，叫作“天行时邪”。天让它流行的、因时而发的这么一种邪气，所以叫作“天行时邪”。说明什么?说明它的发病与气候的因素是非常相关的。剧烈的气候变化往往就容易导致疠气的流行和发病。所以，如果这一年的气候是特别的冷，特别的热，或者是冷、热的时间特别的长，那就说明什么啊？说明疠气可能就在潜伏之中，随时可能爆发出来。
第二个呢，它还跟环境和饮食有特别大的关系。当然，这里主要指的是环境和饮食的不恰当，或者说是异常、条件差等等。1666年，在伦敦曾经流行过一场瘟疫，所以那年被称为魔鬼年。我们经常讲魔鬼年，对吧？什么叫“魔鬼年”？就是西方认为有一些年份是上帝来清算这个世界的日子，也就是所谓的审判日，比如说我们都经历过的千禧年——2000年，当时就传言会天有异象，后来又说是2012年。在历史中还有一年，就是1666年，传说也是审判日。在1666年前后，伦敦的鼠疫大流行。这个就跟伦敦当时的环境非常差、城市建设非常差有关。城市卫生不好，导致老鼠丛生，最后鼠疫才会流行。最后据说是一场大火，烧了大半个伦敦市，结果把老鼠也烧死了，这个鼠疫就控制下来了。所以，它与环境、饮食的关系非常大。
第三条，跟没有及时的作好预防与隔离的工作有关系。我们前面讲过，疠气致病的特点是什么？“无论长幼，触之即病”。那么如果我们不触，不就不得病了吗？所以，预防、隔离是阻止我们因疠气而病的最重要措施。一旦发生了疫疠之邪为病，或者，用现在的说，传染病的流行，那么第一要着就是要作好预防、隔离的工作。年纪稍长的，应该都还记得，在“非典”的时候，是吧？后来那个隔离，作得多么的严格。我记得当时杭州有几幢楼隔离了，连这个饮食都是由外界来提供的，当时杭州各界人士献爱心给他们捐助这个盒饭哪，还有这个菜呀，非常的感人。今年的新冠就更不用说了，英勇的武汉人坚持封城近两个月，做到了很好的隔离，对全国的疫情防控有非常重要的帮助。
最后一个，就是社会影响。我们在讲社会影响的时候，其实你看是不是在前面第三条，“没有及时作好预防与隔离工作”已经提到了社会影响，对吧？一个社会如果它很混乱，不能组织起来控制这个疠气的话，它就容易流行；如果说这个社会它有完善的传染病的控制措施，并且能把它落到实处，那么，它就能够比较好地去控制疠气的流行，就能够让它由流行变成散发，最后消亡。所以，归根到底，一个有序的、有知识的、有卫生能力的社会，对于控制疫疠之气的流行，是非常、非常重要的。这个可能重要性一点也不亚于我们对于疠气本身致命性质的认识上。
清朝末年有个非常有名的温病大家叫王孟英。王孟英是在杭州、湖州一带行医的江浙名医。当时上海流行霍乱，影响到整个江浙地区，都是霍乱流行。王孟英自己的老婆、女儿都死于霍乱。那么他对于治疗霍乱也非常的有经验。但非常可惜，他的几个至亲之人在发病的时候，因为各种原因他都不在身边，或者无法作及时的救治。屡失至亲的王孟英非常的悲痛，将余生全部献给了霍乱的防控。他是我们医学史上有稽可考的第一个明确向霍乱宣战的人。那么他当时在那么恶劣的，或者说整体社会意识还非常低下的情况下，写出了《霍乱论》。在这本书里，他说怎么预防像霍乱这样的“食疫之疾”呢？他说，要“改善市政建设”，甚至提议上海重新地去规划、修缮下水管道来阻挡流行病的发生。你看，他当时的意识已经非常先进了。但是有没有用呢？没有。他只是一介寒医，一个普通的医生，他的意见完全得不到重视，所以，最终他对于霍乱的流行也就无能为力，只能是孤身奋战至死，非常的悲壮。
所以，控制疫疠之气的流行，我们必须要注意到气候因素、环境与饮食、预防隔离和社会影响这四个方面。
那么，只要一讲到疫疠之气，我们就往往把它跟传染病、流行病联系在一起，也往往把它跟温病联系到一起。疫疠之气、温病、温疫之间到底有什么关系呢？
首先，我们必须搞清楚，温疫是由疫疠之气引起的，具有强烈传染性的、同时还具有温热特性的这么一类疾病。那么相对应的，有温疫，就怎么样啊？就一定有“寒疫”。所以，有人说，明清时流行温疫，在张仲景那个时候流行的是寒疫。所以，张仲景用温的方法，明清温病学派就用凉的方法。这个可为一说吧。因为，张仲景那个年代是不是只有寒疫，当时的疫病表现是不是只有寒，这个当然也是有争议的。但至少，与温疫相对应的，应该存在一个寒疫，这个是没问题的。但是，大多数的疫病都表现出温热的特性，所以，逐渐我们就只知温疫而少知寒疫了。
那么，温病是什么意思呢？温病是指温热性质的外感病。一定是病由外来的，温热性质，它就属于温病。至于这个外来的邪气是属于六淫之邪，还是实邪？都可以。所以我们前面讲到暑邪致病特点时，有讲到“暑温”，有讲到中暑，这些都是由六淫之邪引起来的温病。温病是可以由六淫之邪引起来的，也可以由疫疠之气引起来，这个都没有问题。所以，温病的概念要比瘟疫的概念更广。那么，温病的病因也不仅仅局限于时邪。我们知道这两点，那么，这个关系也就差不多理清楚了。
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