凭脉断证，是王堉一个非常重要的特色。我们在前面讲鉴别诊断的时候，大家已经看到他非常重视脉诊。不知道大家注意到没有：他讲的脉诊，我们很容易懂、很容易接受，因为他用的脉诊，跟我们现在学的脉诊是同根同源的。我们看有些古代医家的脉诊，不太看得懂；王堉的脉诊，我们是看得懂的。虽然他自己好像没说他是跟《濒湖脉学》学的，但他所有的脉象分析，跟《濒湖脉学》都是丝丝入扣的，所以我们学起来就比较舒服。
八、脾虚失运大便不通
【医案原文】
薛鹤亭侍御名鸣皋，陵川人，古道照人。在吏部时掌选事，胥吏不敢欺以隐。后作御史，数条奏忤上旨，而公正无阿，识者服焉。甲寅夏，其夫人患大便不通，医士或以为实热，投承气汤不效；或以为肠燥，投火麻仁亦不效；或以为食滞，投平胃散，通而旋塞。延余治之。诊其六脉微弱，右关尤甚，右尺脉细如丝。乃曰：此脾虚不能转运故也。遂立四君平胃汤，重用潞参至一两。鹤翁曰：病苦不通，塞之不转剧乎？余曰：君不识此。《内经》云塞因塞用。盖人大小二便，全凭中气转运，中气不摄，则泄泻；中气太虚，则不能下送。夫人之病，非不欲便，盖欲便而不下也。今以四君提其中气，平胃散调其胃气，再不通者，事不复为此矣。晚即照方服之，次早即便数下，肚腹空虚，精神爽健，早餐已进三碗矣。午后来信云：同内之病，已十去八九，何神若是！昨日之言，思之不得其解，愿暇时一请教也。次日即来拜谢。余曰：君未读医书，诚难细喻。譬如布袋盛物，非提其口，则物难下也。人之脾胃，何独不然。鹤翁曰：闻所未闻，今乃知大便不通之不无虚证也。遂与余为至交焉。
【讲解】
薛鹤亭侍御名鸣皋，是陵川人，为人古道照人，非常正直。他在吏部主管选拔官员的事，那些小吏都不敢欺瞒他。后来当了御史，敢于直谏，多次顶撞皇帝，但为人公正没有私心，识货的人都佩服他。
甲寅年夏天，他夫人患了大便不通。请医生看，有的以为是实热，投承气汤不效；有的以为是肠燥，投火麻仁也不效；还有的以为是食滞，投平胃散，通了一下又堵住了。请王堉来治，“诊其六脉微弱，右关尤甚，右尺脉细如丝”。
注意这个右关尤甚，不是说右关有力，而是右关比别处更弱；右尺细如丝，细得厉害。六脉微弱说明是虚证，右关是脾，更弱就说明是脾虚。于是王堉说：“此脾虚不能转运故也。”遂立四君平胃汤，“重用潞参至一两”。
四君平胃汤，平胃散我们前面讲过了，是培卑监之土、祛湿扶正的方子；但这个人虚得很，六脉微弱、右关尤甚，所以要再加四君子加强补益力量；不但用四君子，还重用潞参，潞参就是潞党参，重用至一两。他那个年代，也就是 1840 年代的一两，约相当于我们现在的 30 到 40 克；30 克的党参，这个量确实也不算小了。
患者的老公鹤翁有点慌：“病苦不通，塞之不转剧乎？”我本来就是大便解不出来，你还这么补，不会越补越堵吗？王堉开始讲道理：“君不识此。《内经》云塞因塞用。”人的大小二便，全凭中气转运：“中气不摄，则泄泻；中气太虚，则不能下送。”夫人之病，不是不想大便，是想大便却没有力气解下来。“今以四君提其中气，平胃散调其胃气”，如果还不通，那我以后就不干这一行了，不当医生了。这明显是一句意气话。这种话在他整个医案里时不时出现：一方面是为了向患者展示他诊断的自信、胸有成竹，我们看徐灵胎的医案里也常有这种话，比如如果没效，你把我头拿走，这种话我们现在当然不能说；但另一方面，也反映出他自己不是专职医生，所以不干这事其实也没什么大不了，他是有这样的思想在里头的。
结果当晚照方服药，第二天一早就解了好几次大便，肚腹空虚，精神爽健，早餐连进三碗。鹤翁很惊讶，写信来感谢，还问：“同内之病已十去八九，何神若是！”你昨天那番话，我想了一晚上都想不通，希望有空时请教一下。次日果然来拜谢。
这里顺带说一下当时的社交礼仪：为什么写信呢？因为那都是有身份的人，不能自己跑到人家里去；要到人家去，得先递名帖、约好时间。这就类似于我们现在在微信里给对方发条消息说，你效果怎么这么好，有空给我讲讲，我明天到府上拜访，是一个意思。
第二天见面，王堉解释说：“君未读医书，诚难细喻。譬如布袋盛物，非提其口，则物难下也。人之脾胃，何独不然？”这个解释结合上下文看，应该是第二天见面时说的，说的就是“非提其口则物难下”：布袋装东西，你不提起袋口，东西怎么倒得出来？人的脾胃也一样。鹤翁叹道：“闻所未闻，今乃知大便不通之不无虚证也！”从此两人成了至交。
这个案说明什么？说明脉诊确实非常重要。六脉微弱、右关尤甚，这就是脾虚的典型脉象。你可能会想：就这么简单吗？实际上是不是这么用呢？就我个人感觉，《中医诊断学》上讲的二十七脉，足够我们临床使用了。唯一的问题在于：我摸脉的时候，能不能仔细地去体验，体验它的三部九候，两手的寸关尺都要摸得到，浮中沉都要仔细体验。你体验出来了，确实跟临床是完全相符的。
另外，塞因塞用这个治法看似反常，实则符合医理：虚性便秘是因为气虚推不动，补气反而能通便。这一点，内里其实还有一层：中气不足，不仅影响大便，也会影响小便，《内经》讲“中气不足，溲便为之变”，更多的可能讲脾虚了就会泄泻，其实未必尽然，便秘也一样属于中气不足的表现。这个思路在临床上很有用。
九、邪风中府卒然昏噤
【医案原文】
商人穆栖桐，吾介东乡人也。在京为号中司事。体素肥胖，又兼不节饮食。夏有友人招饮，酒后出饭肆，卒然错噤，口不能言，四肢不能运动，胸腹满闭，命在旦夕，车载而归。其契友南方人，颇知医，以为瘫也，用续命汤治之，数日无效。乃转托其同事延余视之。余诊其六脉缓大，惟右关坚欲搏指。问其症，则不食、不便、不言数日矣。时指其腹，作反侧之状。余曰：瘫则瘫矣，然邪风中府，非续命汤所能疗，必先用三化汤下之，然后可疗，盖有余症也。南医意不谓然，曰：下之亦恐不动。余曰：下之不动，当不复业此。因立进三化汤，留南医共守之。一饭之际，病者欲起，肠中漉漉，大解秽物数次，腹小而气定，声亦出矣。惟舌根蹇涩，语不甚可辨，伏枕视余，叩头求命。因问南医曰：何如？南医面赤如丹，转瞬间鼠窜而去。因命再服二剂，神气益清。用龟尿点其舌，言亦渐出。不十日，铺东逼之归家。
【讲解】
这是一位商人，姓穆名栖桐，是介休东乡人，在京城一家商号里当账房先生。他体素肥胖，又不注意饮食，什么都吃。有一年夏天，朋友请他喝酒吃饭，酒后一出饭馆，突然就昏倒了：“口不能言，四肢不能运动，胸腹满闭，命在旦夕”。赶紧用马车拉回住处。
他的一个结拜兄弟是南方人，略懂医术，以为这是瘫。这里讲的瘫，我们第一反应可能以为是痿证，其实不是，瘫是中风和痿证都称为瘫。他用续命汤治。古人，尤其是隋唐时期，治包括痿证在内的病也喜欢用续命汤，是先续命汤、再来补阴血，这样一个治疗次序。结果用续命汤治了几天，没有效。
没办法，又托同事请王堉来看。“诊其六脉缓大，惟右关坚欲搏指”。右关是脾，坚欲搏指，很明显是个实象。问他的症状：已经好几天“不食、不便、不言”了。病人神志是清醒的，就是不能说话，经常用手捂着肚子，翻来覆去，表示很难受。
王堉说：“瘫则瘫矣，然邪风中府”，这确实像瘫，但已经不是中经络，而是邪风中府了。所以续命汤不能用了，续命汤只能治中经络，治不了中府。这种情况“必先用三化汤下之，然后可疗，盖有余症也”。因为这是有余之证，实邪积聚在中焦，所以右关坚欲搏指，这是实证的脉象。
那个南方医生不同意，说：“下之亦恐不动。”王堉说：“下之不动，当不复业此”，如果下了不动，我就不当医生了。这话又来了。于是立进三化汤，还故意把那个南方医生留下来一起守着看。吃药以后，没过多久，一顿饭的功夫，病人就想起来，“肠中漉漉”，“大解秽物数次”，腹胀消了，气定声出。只是舌根还蹇涩，说话不太清楚，趴在枕头上给王堉磕头求命。王堉问那个南方医生：“何如？”南医“面赤如丹”，一转眼就溜走了。
这个三化汤，其实它的处方就是后世三物备急丸的处方，但剂量不是三物备急丸的剂量，所以称为三化汤，用来泻下攻积。“再服二剂，神气益清”；又用“龟尿点其舌”，语言渐渐恢复。没有多久，房东逼他搬家回老家养病，他是做生意的，租的房子，房东怕他死在家里，就催他走，他也是山西介休人，就回老家去了。所以后来的愈后如何就不知道了，但当时的抢救应该说还是非常有效的。
这个案给我们几个要点：一是邪风中府与中经络的鉴别，中府有实邪，要泻下攻积，三化汤立竿见影；二是续命汤治中经络不治中府；三是这个留南医共守之的细节，也颇能见王堉的性情。
十、脾湿痰晕
【医案原文】
祁寿阳相国，予告京居，素有头晕疾，每发则呕逆旋转欲跌。延医数辈，皆以为虚，参芪之类，久不离口，而病终不去。见天阴则转甚。一日雨后无事，邀余闲谈，并求一诊。见其左寸独虚，右三部俱滑而缓，并见弦象。乃曰：老师劳心过度，脾湿停痰，且时泻时止，身体重困，非燥湿祛痰不可，而古人云治痰不理脾胃，非其治也，非健脾不可。脾健则痰消，痰消则晕止，相因之势也。乃进以香砂六君子加益智仁、泽泻之类。五服而晕全除矣。继相国邀晚餐，席间告同乡云：头晕属痰，此语未经人道。润园为此语，吾始不信，服其药，竟去宿恙，非深明脉理，何能见及于此。余谢不敏。
【讲解】
祁寿阳相国退休后住在京城，一直有头晕的毛病。每次发作就恶心呕吐、头晕旋转，严重得站不稳。看过的医生都以为这是虚证，“参芪之类，久不离口”，病却始终不见好；而且天气阴沉的时候病情就加重。
有一天雨后没事，请王堉去闲谈，顺便求诊一脉。“诊其左寸独虚，右三部俱滑而缓，并见弦象”。我们来分析：左寸候心，左寸独虚，是心气不足；右三部俱滑而缓，滑主痰、缓主湿，这是痰湿积聚于脾；并见弦象。我们一般看到弦脉首先想到肝胆之病，但弦的主病其实很多：弦则为敛、弦主虚证、弦则为饮、弦还主痛证。在这里，这个弦应该就是主水饮之证。
所以这个人的病症应当是什么？心气不足、脾虚停痰，或者说痰湿困脾这样的证。既然脉证如此，就反推它的症状：王堉推测，“且时泻时止，身体重困”。问相国是不是有这个症状？说有。既然这样，那就“非燥湿祛痰不可”；而古人云“治痰不理脾胃，非其治也”，“非健脾不可”。实际上从脉象上看，他的痰湿主要困于脾，因为是在右关脾部。
用什么方？香砂六君子，再加益智仁和泽泻。益智仁是用来养心的，泽泻是用来利湿去水的。这个方子平平无奇，一点出奇之处都没有，但是效果很好，“五服而晕全除”。
后来相国请王堉吃晚饭，席间对同乡们说：“头晕属痰，此语未经人道。润园为此语，吾始不信，服其药，竟去宿恙，非深明脉理，何能见及于此。”润园是王堉的号，实际上是在向王堉表示感谢。
这说明什么问题？说明在当时，也就是 1840 年代，医疗界的主流风气还是以补为主的，尤其是对于士大夫阶层，有钱人来了就先想着补。我们现在其实也差不多：稍微觉得自己还有些家财的，都爱问医生，我该吃点什么东西补一下。所以滥补之风，在当时那些医生的笔记、医案里往往多有抨击；对我们现在也还是有启示意义的，该补就补，不该补就绝不乱补。
十一、肝郁气结土败难愈
【医案原文】
里中田大授，家少裕，而年老无子，妻悍不敢置妾，后以失业窘于财，郁而为病。城中有老医名荣同者，田素信之，请其诊视。荣曰：风寒外感也，散之不效。又视之，曰：年老气虚也，补之益甚。荣穷于术，乃邀余治。诊其肝脉滑数，脾部见弦急，且三至一息。乃曰：君所患为肝气郁结，木来侮土，土已败矣。病可小愈，命不可保也。田似嫌其唐突，请示一方，余以逍遥散合左金丸进之。数服而病减，进饮食矣。又请视之，诊其肝脉稍长，而脾脉如故。知不能愈，乃以逍遥散敷衍之。半月，精神爽健，出入游行。值村中演优戏，相见于庙庑，告余曰：病已全除，当无恐。余曰：脉至不息方可。后半年，余赴都，及来春归，询之，已殁数月矣。
【讲解】
里中田大授，家里本来有点小钱，但年纪大了没有儿子，妻子又悍，不敢置妾。这也是有历史背景的：家里还有点小钱，说明他养得起妾；但年老无子，那时候的风气是“不孝有三，无后为大”，这种老而无子的情况一般来说是可以置妾的，这是当时的历史环境。所以我们看古人那些书，比如《景岳全书》，讲到士人不育的时候，会专门很严肃地讨论置妾还是不置妾的问题，我们现在看起来不可思议，在当时确实有这种情况。这里讲妻悍不敢置妾，实际上是交代他的家庭背景：没儿子，已经够郁闷了，老婆还很凶，管得很严。后来还没钱了。所以可以想见这个人当然是非常郁闷的，容易郁而为病。
城中有位老医叫荣同，田大授一向信任他，请他来看。荣同诊为“风寒外感”，“散之不效”；又说是“年老气虚”。结果呢？“补之益甚”。荣同黔驴技穷，只好请王堉来治。
“诊其肝脉滑数，脾部见弦急，且三至一息”。我们结合脉象分析一下，就很容易懂。肝脉滑数，很明显是肝部有郁结、有郁火；脾部见弦急，弦为肝脉，现在脾部见弦，这是木来克土；急是紧张有力。糟糕的是三至一息，跳三下停一下，这是什么脉？这是脉来时止，止有定数，就是代脉。什么叫代脉？本脏之气不足，他脏之气代之，谓之代脉，反映的是本脏之气衰竭。代脉的预后都是不好的。于是王堉说：“君所患为肝气郁结，木来侮土，土已败矣。病可小愈，命不可保也。”
这话谁乐意听？都不乐意听。田大授虽然嫌他说得唐突，便还是请开一方。王堉“以逍遥散合左金丸进之”。逍遥散是治肝郁血虚脾虚、肝郁克脾的方子，非常契合；左金丸是泻肝的，看起来也非常契合。但是能不能救他那败了的脾土呢？救不了的。不过服药数服而病减，能进饮食了，算是有所改善吧。
复诊时，诊其肝脉稍长，肝气舒展了一些，而脾脉如故。王堉心里明白，这病好不了，但先维持着吧，就“以逍遥散敷衍之”。这里我要强调：我说这本书很有意思，但我们看的时候还是要选择性地吸收。“以逍遥散敷衍之”，这不是一个专业医生应该干的事，但他不是专业医生，也不也医生自居，所以他就这么干了。
半个月后，田大授精神爽健，出入游行。村里演大戏，两人在庙庑相遇，田大授很高兴地对王堉说：“病已全除，当无恐”，你不是说我好不了吗？你看我已经好了，你不用担心了。王堉说：“脉至不息方可”，你什么时候这个脉没有三至一息了，那才叫真好了；如果你还是代脉，恐怕不行。
过了半年，王堉离开家乡到京城去；第二年春天回来一问，田大授已经死了好几个月了。
这个案给我们很重要的提示，就是凭脉来断预后。这个我们现在用得少，但临床上时不时还是可以看到这样的病人，很多现代医家也经常提及这方面的内容。比如郝万山老师讲伤寒时提到脉大为进，脉象突然变得很大的时候，往往预后不好；再比如我摸脉时，经常摸到一种硬邦邦的硬脉。这种硬脉往往是精血大虚的表现，可能预后也是不好的。这种据脉判断预后，对我们中医来说是一个非常有用的利器。
判断预后，极端的情况就是决死生了。但我们平时决死生的机会不多，尤其是中医门诊，决死生的机会不多，比如来看阳痿的，我一摸脉说他半年以后要死，这个可能性极小。更多的是什么呢？我在临床上体会，是判断预后走向。我们经常看到病人，就像这个案里的田大授一样，自己觉得已经完全好了；但你观其舌脉，远远没有恢复。这个时候千万不要让他停药，该怎么治还得怎么治，一定要等舌脉如常，才算真好了。如果你看病人病情好转就放他回去，过两天他还得回来找你。但是病情反复以后再过来看，是不是像头一次那么顺利就能看好，那就另当别论了。
与这种情况相反的另一种情况是什么呢？病人说：我这里还不舒服、那里还不舒服；你一摸脉，都好起来了。这种情况你放心，他就是不好也有限。
所以舌脉帮助判断预后，是非常有帮助的。因为病人的诉说，我们问诊时经常获取的信息都是不够真实的。 有两类病人要特别注意：一类人来了就说医生你这药真是太好了，我这也好了、那也好了，你仔细问，其实啥都都没好，他就是客气而已。 另一类人，开口第一句是你上次这药不行，我又复发了。听起来很糟，但如果仔细问，他不是复发了，而是一度减轻到几乎没有、之后略有加重，整体还是好多了。所以我们不能光听他说，只要观其舌脉，心中就大概有数，再加上细心问诊以印证，就可以万无一失。诊脉在临床上，我们要细心体会，才能够不被很多临床假象带着鼻子走。
最后，诊断明确了，后面的治疗才会有针对性。就我个人的感觉来说，诊断比治疗更重要：因为诊断清楚了，后面的治疗是顺理成章的。病人是痰饮，医生不化痰能干什么？如果是脾虚，怎么可能不健脾。后面就算有一些治法上的变化，有常法、有变法，也都有限，大方向不会错，多多少少都会有效。但诊断如果不清楚，那可能就差之毫厘、谬以千里了。