情志相关疾病总的说是两大类：第一类是因情志而致病，比如说各种情志刺激以后导致疾病的发生；第二大类实际上是神志疾病，就是我们现在说的精神病、心理精神疾患。这两大类加在一起一共十七个案，其中神志疾病相对比较少，大概只有一个个案，大多数都还是情志之病。
一、肝热郁血案
【医案原文】
相国之长媳子禾之夫人也。性颇暴，而相国家法綦严，郁而腹胀，月事不至者两度，人皆以为孕，置而不问，且子禾未获嗣，转为服保胎药，则胀而增痛。一日子禾公退，偕与往视，诊其左关弦急，乃肝热郁血。以逍遥散合左金丸处之，子禾恐其是胎，疑不欲服，余曰：必非胎，若胎则两月何至如是，请放心服之，勿为成见所误。乃服二帖，腹减气顺，惟月事不至。继以加味乌药汤，两日而潮来，身爽然矣。至是每病必延余，虽婢仆乳媪染微恙，皆施治矣。
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加味乌药汤方：乌药、缩砂、木香、延胡索、香附、甘草。
【讲解】
这位病人是相国的长媳、子禾的夫人，一个年轻的媳妇。这位夫人脾气不太好，“性颇暴”，但她生活的环境对这种脾气并不友好，“相国家法綦严”，家规非常严厉。这就导致她那个暴躁的性情，往往是难以得以发泄的。
于是“郁而腹胀”，郁了以后肚子胀起来，然后“月事不至”，有两次月事该来而没来，也就是说两个多月没来了。两个月多月没来，想想应该是怀孕了吧？所以大家也没觉得她是病人。而且因为她是长媳，长媳还没有生孩子，还没有长孙，长孙在那个家庭里的地位是非常高的，所以大家都很希望迎接这么一个小生命，于是转而服用保胎药。结果这补药一吃，反而胀得更厉害了。
只好请王堉去看。王堉还是先诊脉。“诊其左关弦急”。弦本身就是肝脉；这个急，在王堉的医案里蛮常见，它往往既是实象也是热象。所以左关弦急，反映她有“肝热郁血”，应该用逍遥散合左金丸来治疗。
但这个方子出来以后，家属是怀疑的：万一她怀孕了呢？你这方子吃下去，会不会对小孩有影响？或者说，你怎么断定一定不是怀孕？王堉说：如果是怀孕，两个月不可能肚子胀痛到这么厉害。当然，这也有脉象的依据：如果是左关弦急而全无喜脉、没有孕脉之象，那就没有怀孕的证据。“请放心服之。”
吃了两天药，症状明显减轻，但月经还没来。于是再用“加味乌药汤”，过了两天月经来潮，大家就都放心了，她肯定不是怀孕。
这个加味乌药汤是哪几个药呢？“乌药、缩砂、木香、延胡索、香附、甘草”。它跟逍遥散、左金丸的区别在哪里？区别重点在于行气，然后加强血分药，延胡索、香附都具有活血作用，所以它能通月事。这个人月事不来的根本原因还是在于气郁，所以他不会用大量的活血药，只要气通了，血自然也就通了。
二、肝郁呕血案
【医案原文】
穆某之副夥，忘其姓名。素有呕血疾。因见穆某病危，铺事纷集，以急躁故，呕血转甚，亦求余治。余问曾服药否？曰，药不离口者数年矣。而作发无时，见逆事则益甚。为诊其脉，并不甚虚，左关弦滑如涌，且有坚象。余曰，此肝郁也。君初得病时，必因暴怒，此后必胁间时时刺痛，甚则呕，色必紫黯。曰诚然，先生何由见也？乃以左金丸合颠倒木金散解其郁，继用逍遥散舒其肝，命常服养血平肝之剂，戒其忿怒。一月而后酒肉来谢，余却而问其病，曰：服逍遥散后，已胸胁宽舒，血归乌有，先生命长服之药，不欲服也。余听之。
【讲解】
这是一个做生意的病人，“穆某之副夥，忘其姓名”。穆某是个做生意的，就相当于商团的团长；这个病人是副团长，一直有吐血这个病。因为在这个案之前，已经记载了穆某，也就是团长，一度得病病危，所以副团长的压力非常大，以致照顾呕血转甚。因为王堉正好在给团长看病，所以他也来找王堉看。
一问病情，他其实吐血已经吐了很久了，“药不离口者数年矣”，一直在治疗，但效果并不好。“诊其脉，并不甚虚”。按道理，吐血好几年、不停地失血，应该是气血亏虚之象，然而并不是。“左关弦滑如涌，且有坚象”，这是大实的一个表现。所以他判断为“肝郁”。
根据这个判断，王堉做了进一步的推测：“君初得病时，必因暴怒，此后必胁间时时刺痛，甚则呕，色必紫黯。”这是一个气滞血瘀的表现。他为什么会这样推论呢？因为《灵枢·本神》说“怒则气上，甚则呕血及飧泄”。因为怒则气上，所以必然导致气机上逆、血随之上行，出现呕血之证。离经之血皆为瘀血，既然是呕血，多半也就兼有瘀血的见证。更何况这个人本身气郁而化火、化火生痰。
所以要治疗，治病必求于本，就应该清其气火、舒其气而利其火。用左金丸合颠倒木金散来解气郁，这是治其标；症状缓解以后，即用逍遥散以舒其肝，“命常服养血平肝之剂”，养血平肝是为治本，疏肝清热是为治标。
左金丸是治肝热的代表方。我们教科书上学左金丸的时候，首先想到的一定是反酸，在整个教学体系里，只要出现反酸的症状，基本上就加左金丸。但实际上，左金丸在临床上用来清肝热，是最为适当的，效果最好，这也是《丹溪心法》原本的用未能。
颠倒木金散处方也很简单，也是两味药，就是木香和郁金。为什么叫颠倒木金散呢？你看，一个是行气的，一个是活血的。气郁为主、兼有血瘀的，重用木香、倍之为君药；血瘀为主的，则重用郁金、倍之为君药。所以它的剂量是颠来倒去的，故名颠倒木金散。颠倒木金散用来治疗气郁之证，效果非常好。
既然郁已解、火已清，然后就养血疏肝。这里要问一句：为什么这个人会肝气郁结？为什么大家都碰到这些事情，都不生气、都不急躁，就他急躁？说到底，还是他本人有问题。什么问题呢？肝血不足，所以疏泄无力。所以平时的调摄之法，就是常服养血平肝之剂，而且要“戒其忿怒”。因为忿怒则气上，气在上则下不足；下不足，对于肝来说不就是肝血不足吗？用这种调摄方法，效果也会很好。一个月以后，他提着酒肉来表示感谢，自我感觉基本痊愈了，所以就不想再吃药了。按照病情，应该还是要再用一段时间以为巩固的，但是王堉也只是“听之”。
三、气郁喘嗽案
【医案原文】
典史宋晓岚，同乡也。丙辰春，与余同携眷入秦。将至临潼，其孙女甫周岁，坐车为雨泥所滑，女失手坠车下，轮辗其腹，顷刻而毙，亦气数也。其媳以恸女故，日切悲哀，兼介人安土重迁，乡思颇切，晓岚尤吝于财，虽宦游而饮食衣服，不遂妇愿。至夏忽患胸胁大痛，喘嗽不宁，饮食俱减。晓岚来求治，余诊其左脉弦而牢，右寸坚而滑，知为气郁，乃以左金丸合颠倒木金散进。二服后，吐痰涎数碗，再视之，则左少软，而右亦渐平矣。因以逍遥散加木香青皮等叠进之，半月后始就平复。因劝晓岚曰：儿女情怀，须少宽假。前日之病，久则成癫，若不去其痰，遥遥千里，携带而来，竟成废人，不悔之甚乎。晓岚遵之，辞色稍温，三月后，如居故土矣。
【讲解】
这个案，是一位官员宋晓岚到临潼去当典史。那个时候当官都是拖家带口的。他的孙女刚刚满周岁，坐车时因为雨天路滑，失手掉到车底下，车轮瞬间碾过去，小孩就没了。小孩没了以后，媳妇当然非常悲痛，“日切悲哀”。再加上她们又是到一个新的地方去居住，他们本来不是临潼人，是介休人。介休人特别重视入土为安，最好能回故土安葬。但这个小孩不可能，当时条件不可能为这个小孩把她再迁回介休去，那岂不成了路边的孤魂野鬼？所以这个妈妈心里特别难受。
再加上这个公公宋晓岚又特别吝啬，家里管得也很严，“不遂妇愿”，可能这个媳妇要求迁坟、要回去祭奠什么的，他都不能满足。于是长期郁结在中。
到了夏天，突然发生“胸胁大痛、喘嗽不宁、饮食俱减”。还是看脉象：“左脉弦而牢，右寸坚而滑”。弦而牢，是有气机郁结之相；坚而滑，滑为痰象。所以这是一个气郁痰凝之象。气郁痰凝的情况下，先治其气、再治其痰，用左金丸合颠倒木金散，跟我们前面读的那则医案套路是一样的。
用了左金丸合颠倒木金散以后，果然“吐痰涎数碗”，那就是痰气略舒了。再诊脉，“左少软，而右亦渐平”。于是不再用颠倒木金散、左金丸这类攻伐药，而是改成逍遥散，加木香、青皮等，养血疏肝。半个月后始就平复。
在《临证指南医案》里说，治疗这种郁证，务在病家能怡情易性，光靠药物可能还不够。所以怎么办呢？要劝晓岚：“儿女情怀，须少宽假”，你这种要求不要这么严，该满足的还是要满足，不要那么小气。当然，吝啬的人是不会听的，所以必须想办法去说服他，我们后面也会专门讲，王堉特别善于说服人。他是怎么说的呢？他说：你媳妇这个病，“久则成癫”；“若不去其痰”，“遥遥千里”，携带而来，最后竟成一个废人，你不后悔吗？你想想，你带着这一大家子遥遥千里而来，最后养一个废人，不后悔吗？这想想也有道理。于是“辞色稍温”，慢慢对媳妇就没那么严了。三月之后，“如居故土”，这病就完全好掉了。
四、气郁吐逆案
【医案原文】
同乡张文泉司马，于余为同谱弟，丙辰春，先后入秦需次，公余则酒宴过从。其戚乔某亦介人，为楚郧阳府经，以提饷来秦，馆于文泉之室，文泉厚遇之。而乔鄙甚，饮食之外索洋烟，洋烟之外索衣服，又索小费，文泉稍拂之，则裂眦负气。久而不堪其扰，拟遣之去，又以军饷未齐，迟迟两月，临行诟谇百端，几乎握拳相向。文泉素讷于言，不能发泄，心甚恚之。一日由咸宁过余，余留晚餐，言次文泉含泪欲滴，余劝以不仁之人无可计较，既去矣，置之可也。文泉归馆，则气急腹痛，呕吐大作。急遣车邀余，至则痰涎溢地，犹张口作吐状，汗出如流，面带青色。诊之，则六脉俱伏。乃曰，此气郁而逆也，甚则发厥，急命捣生姜汁半碗灌之，刻许而吐定，然胸腹闷乱，转侧难安。乃以越鞠丸合顺气汤进之，至天明而腹舒，仍命服顺气汤，三日而愈。
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【讲解】
这个气郁吐逆案，原文前面一大段，如果有时间你仔细去读，能够感受到什么叫做世事凉薄、人心叵测。就是总会有一些人，让你感到这个世界真的对人很不友好。
这个主人公文泉就碰到了这样情况，但是他“素讷于言，不能发泄，心甚恚之”。他本身的性格就不是特别张扬、特别能说的那种类型，也不是特别善于跟人交流。他遇到的这些艰难困苦、家长里短的事情，没法去发泄，郁在心里面，心里特别难受，于是就得病了。
他知道王堉精通医道，所以有一次碰到王堉，就跟王堉讲起来，讲到什么程度呢？“含泪欲滴”，讲到要哭为止。讲完以后，大概是情绪有所发泄了，触动了这个契机。回家以后，就气急腹痛、呕吐大作，赶紧请王堉去。
到了以后是什么情况呢？“痰涎溢地，犹张口作吐状，汗出如流，面带青色”。各位，如果是现在，这种情况多半是让 120 拉到急诊来的。
“诊之，则六脉俱伏”，这是一个气郁于内、气机厥逆的表现。王堉判断：“此气郁而逆也，甚则发厥。”
怎么治疗？用“生姜汁半碗灌之”，“刻许而吐定”，首先把这个气机上逆搞掂。气不上逆，这个厥就能够缓解，就能给治疗赢得时机。
然后再用“越鞠丸合顺气汤”进之，“至天明而腹舒”，仍命服顺气汤，“三日而愈”。
顺气汤的方子非常简单：“苏叶、半夏、甘草、桔梗、百部”。苏叶散而桔梗宣，以宣散肺气；半夏化痰而降气，百部润肺而降气，以降肺气，甘草调和诸药，顾护中焦，全方可以治疗胸膈不利、气不相顺接的。气不相顺接，不就是厥证吗？所以当用生姜汁让气厥初步稳定以后，再用顺气汤，这是非常合适的治疗方法。
这个案，如果医生不知道患者之前的情由，只凭他的气厥，未必会这么直接入手，因为他表现出来的痰证症状非常明显。所以知其前因后果，实在也是非常重要的。当然，脉诊也是一个很重要的提示，六脉俱伏是气郁于内的一个重要证据。
五、血虚肝郁案
【医案原文】
同谱王丹文之母，夏月染疫症，留连数月。屡易医，病渐去，而苦发热头痛，胸中烦扰。而性情反复，忽而不服药，亲邻力劝之而不肯也。一日头痛甚，丹文专车迎余，因视其病，以同谱故侄呼余，余亦伯母呼之。再三开导，乃许服药。诊脉则沉数，而肝部涩，左寸微。告丹文曰，此血虚肝郁也。专滋阴以润血，热当已，且乙癸同源，血润则肝亦舒，头痛亦当止，乃开归芍地黄汤，加薄荷、山栀以清之。二日后，丹文来，问之，则身凉而头痛止矣。又不服药，余以其病无碍听之。
【讲解】
这是一个应该有些年纪的人，王丹文之母。但我们不能看到母亲就考虑她一定是老太太，因为过去人生娃生得早，她可能也就四十来岁。
这个病人是什么表现呢？“苦发热、头痛、胸中烦扰”，这只是这一次夏天得的病。但问题在于哪里呢？“性情反复，忽而不服药，亲邻力劝之而不肯也”，可见这个人平时的脾气不会太好，很固执。
这次发作是因为“头痛甚”，于是请医生去看。“诊脉则沉数，而肝部涩，左寸微”。肝部涩说明左关肝气有不利；左寸候心，心主血，左寸微，是主血虚。这是一个“血虚肝郁”证。
从治本的角度，首先应该是去养他的肝之阴血。实际上，肝体阴而用阳，肝能够主疏泄，它的主要物质基础是什么？是肝藏血，是肝中的阴血。现在既然明知道是血不足，人生的血没有两个血，心血就是肝血、肝血就是心血，只有一个血。那这个时候就应该先补血，然后再疏肝。所以以补血为主，与“归芍地黄汤”，再稍微加一点“薄荷、山栀以清之”。
薄荷本身有发散的作用，这种发散作用经常被古人拿来疏肝，最典型的方剂就是逍遥散了。我们刚开始用逍遥散的时候，会觉得薄荷没啥用，就不开薄荷。实际上，用了薄荷和不用薄荷，疏肝的效果差别还是蛮大的。但在逍遥散里用薄荷，有几条要注意：第一，薄荷的量当然不用太大，只是借它清轻之气以助气机运行，小量即可；第二，不是用它来表散的，而是用它疏通经络、通行气机的，所以不用后下，同煎即可，一起煎就行了。
用药两天以后，这个病人反馈效果还不错，“身凉而头痛止”。后来她又不肯服药，但王堉觉得她这病已无大碍，也就随她去了。
六、肝郁头痛案
【医案原文】
又有杨姓名清礼者，鞋贾也，家颇居积，性好符咒，逢人辄谈丁甲，并以法水治病，时有小效，而其实胸中龌龊，块然痴物也。与其弟每同居，弟性好挥霍，然善理财，以故日用应酬诸费能源源接济无缺，兄则不能沾手。辛酉冬，其弟应武童子试赴府，礼忽大病，头痛如裂，身热如火。急请余治。灯下诊之，肝滑而数。告曰，此必有大不遂事，以致肝郁头痛，平肝痛自止。然何忽至此？暗询之，乃知狎邪之费，内外交迫也。乃处以左金丸，三更后颇可。适其弟入武庠，报马络绎，礼不顾严寒，单衣而出，又召外感，次日病益甚。又请余治，余不耐与此辈交，峻绝之。杨日日易医，且医者日数人，而病转甚，将近狂。其弟问余，余曰，此系心病，非药石可疗。置而不问，过年当自已也。其弟笑颔之。除夕果减，元旦后日愈矣。知者见余无不服。余言观此二病，知此等症候，虽华扁亦无可如何也。不失人情之论，不益信哉。
【讲解】
肝郁头痛案，这也是一个非常有意思的案。
患者是一个人品不怎么样的，用我们现在的话说，就是在街面上混的这么一个人，不太有出息。
有一年，他的弟弟到省府去考试，考童子试，而且考的还是武举，不是文举，跟我们想象的书生还不太一样。结果他在家里突然就病了，什么症状呢？“头痛如裂、身热如火”。急请余治，“灯下诊之，肝滑而数”。肝滑而数意味着什么？意味着肝经有郁结化热。我们只要讲到肝郁化火，想到的第一个点是什么？这人一定脾气暴躁。当然，这个人平时脾气暴躁不暴躁我们不知道，但肝郁头痛如裂，肝病在头，肝有病就容易在头上表现出来，又有身热如火这样明显的热象。所以他就推测：“此必有大不遂事，以致肝郁头痛，平肝痛自止。”
问题在于，好好的一个人，怎么会肝郁到化火的地步呢？仔细问，原来真的是碰到事儿了，而且是非常不堪的事情。这里我们要说，王堉首先是一个儒生、然后入仕为官，所以不管他本身道德感强不强，至少在他的医案里表现出来的道德感是非常强的，“不耐与此辈交”。可是病还是得看呀，就用左金丸清肝平肝。用药以后，“三更后颇可”，掌灯时分用的药，到三更半夜子时感觉就蛮好了。
结果第二天他弟弟不是去考试了吗？考中了，这本来是件大喜事，但病人“不顾严寒、单衣而出”，去招待客人，又感受了外感，“次日病益甚”。又请王堉治，王堉“不耐与此辈交，峻绝之”，坚决不去。
王堉不去看病，这个病人就比较悲催了：“杨日日易医，且医者日数人”，换医生换得非常频繁，一天换好几个医生。这个我们现在也有：看完这家看那家，看完第二家又跑第三家，还说早上已经跑了两家医院了这是第三家。病情越来越严重，接近于狂症。
他弟弟跟王堉是故交，所以弟弟来问怎么办。王堉说：“此系心病，非药石可疗。置而不问，过年当自已也。”他这是自己作妖，这完全是个心理病，你不用管他，过一段时间自己会好的。弟弟当然非常了解这个哥哥，笑颔之，大概是心里想：“我也这么认为”。“除夕果减、元旦后日愈矣”，到过年的时候，果然症状就减轻了。注意这里的元旦指的是大年初一，不是我们现在阳历的元旦；除夕到元旦其实就隔了一天，所以这位病人好起来其实是非常快。
这个案，其实是跟后面另一个案连在一起写的，两案并举。所以他说：“观此二病，知此等症候，虽华扁亦无可如何也。不失人情之论，不益信哉。”就是有些人不是光靠药物就能治好的，还是要顺着他的性子，由他自己帮助自己走出来。像这个人就是：之前因为有各种各样的事情来烦扰他，狎邪之费出不起，很没面子，他就着急；后来过年这大喜事，也可能每天打打牌、吃喝玩乐，病就好了。
七、气郁停痰喘咳不食案
【医案原文】
里中武庠杨乐斋之二嫂，廿余而寡，抚一子，人颇精强，一切家政，皆经其手，诸妯娌不及也。然郁郁独居，肝气时作，发则喘咳交臻，呻吟不食，如此者经年矣，延医数辈皆以痨瘵论。壬戌春，病复发。卧床月余，阁家无可措手。杨邀余视之，诊其左关滑数，右寸关俱甚。乃告之曰，此气郁停痰，并非痨症。前必多服补药，因而增剧，万勿为虑，药不十剂，保无恐矣。乃以平胃、二陈、四七汤合进之，药入口才刻许，膈间漉漉作声，顿觉宽展，二帖后，喘咳息，而食少进。家人皆惊其神，以为全愈，遂停药。余亦忘之，未过三日病又作。又延余视，诊之，脉少衰，而滑数未改。因问服几帖？以二对。告曰：二帖路已开，病未愈，少亦须四服，但得大解胶粘秽物，则全去矣。不必易方，宜照前服之，三日后再见也。病者听之，越日晨起，暴下恶物数次，食大进，喘咳皆归乌有。更告以香砂六君子丸调摄之，尤当稳固，而其家皆淡漠，不知听之否也。倘调养不善，恐明春再作也。
【讲解】
这个案，我之前在做医案研究的时候也专门选过，当时专门花了比较长的时间讲这一个案，因为它非常有特色。
这是一个年轻守寡的寡妇。我们今天可能没有这个概念，寡妇在大家庭里是非常辛苦的，因为没有人给她做支撑，她在家里的地位就相对低一些。那也就算了，关键是这个病人还有两个特征，导致她比别人更劳累。
第一个是“抚一子”，她有儿子，一定要把儿子的利益守住。我们《红楼梦》都看过，那位李纨的一切生活重心，就是守住她儿子，把儿子教好，才能母凭子贵，在这个大家族生存下去。第二个，“一切家政皆经其手”。就是说虽然丈夫没了，但她的主妇地位是保留的，所以所有大小事务她都要管，算是王熙凤和李纨的合体。在这种情况下，她在家过得一定非常辛苦。所以“郁郁独居，肝气时作，发则喘咳交臻、呻吟不食”，如此者经年。当时请来的医生，都当是痨瘵在治。
这里有一个历史背景：在明清时期，尤其是清朝，凡是久咳不愈的，往往医生就认为是痨病，这可能跟当时的医疗条件有关。《红楼梦》里，史湘云出嫁以后嫁的那个老公身体不好，别人当面不敢说，背后就说：这史姑娘嫁的这个老公，去年就咳嗽了，到今年还没好，恐怕迟早也是个痨病。这个痨病的潜台词就是：这个人马上就要死。所以史大姑娘迟早也要守寡。这就是当时的历史背景。所以大家都觉得这是个痨病，痨病当然是要补的。那补了以后效果好不好呢？很明显是不好的。
结果这一年的春天病又发了，这次比较厉害。“卧床月余，阁家无可措手”，这段话很值得推敲：卧床月余，她是夫家大小家政皆经其手的人，结果最后无可措手的不是夫家，而是阁家，也就是娘家。那说明她的地位其实非常微妙，各方压力肯定是非常大的。
于是请王堉去看。“诊其脉：左关滑数，右寸关俱甚”。这是个虚证吗？很明显不是，是个实证。是什么实证呢？左关为肝，肝经气郁；右寸关俱盛，是胸膈停痰。所以这是一个“气郁停痰”证。气郁停痰证应该怎么治呢？当然是疏肝解郁、理气化痰。所以用平胃散、二陈汤，这就是平陈汤，来化痰，再用四七汤化痰理气。
那四七汤是什么方子呢？四七汤其实就是半夏厚朴汤。为什么叫四七汤？因为半夏厚朴汤的主要药物是四味药，半夏、厚朴、茯苓、紫苏。而半夏厚朴汤在隋唐的很多医方里，都记载用来治疗七情之病。四药而治七情，所以叫做四七汤；它还有别称叫大七气汤，七气就是指七情之变。为什么叫大七气汤？效果好，所以叫大七气汤。这几个方子的主要药组都是一样的。
平胃散、二陈汤、四七汤三个方子合方治疗，药下去以后马上就觉得宽爽了，家里皆惊其神，效果怎么这么好？因为好了就停药了，一共只吃了两天药。结果很明显，并没有好，没过几天病又发了。
所以王堉说：“二帖路已开，病未愈，少亦须四服”，至少得吃四天，一定要吃到什么程度呢？吃到痰去才能算好。光是气散不行，痰还在，气随时随地会再聚起来的。再加上她本身是这样的生活环境，非常容易引起痰气胶结的病机，对吧？“必得大解胶粘秽物，则全去矣。不必易方，宜照前服之，三日后再见也。”
病者听之，就这样做了。果然咳喘皆归于乌有，病就大好了。但这个病好了够不够呢？不够，要截其化痰之源，才能长治久安。所以要求她用“香砂六君子丸调摄之，尤为稳固”。但她家里人都很淡漠，不关心她，也不管这个事，所以后来怎么样也不知道。王堉自己也颇为遗憾，后面加了一句：“倘调养不善，恐明春再作也”，如果她不注意的话，估计明年春天还会再发。
为什么春天发呢？肝病发于春天，这很好理解。这个案对我们现在启发意义特别大的还有一点，就是肝脾气机运转的应用。这个人为什么会发病、为什么会累？我想不用我说，“一切家政皆经其手”。大家想想王熙凤的那个状态，就能理解了。
八、气郁胁痛案
【医案原文】
里中张士美之妻，以夫不自立，常抱抑郁，而性颇桀骜，一切衣食稍不遂意，辄负气相争。壬戌夏，其次子以食积胃热致喉肿，请邻人张宝玉治之，张不学无术，以针刺其喉，用新白布擦之。越日，益水汁不下，三日而殁。士美之妻因丧子而增病，乃胸膈作痛，饮食不思，终日昏睡，头目眩晕，适余至其家，请一视之。诊其六部沉郁，肝脏尤甚，乃告之曰，此气郁也，数药可愈。但须戒忿怒，不然虽愈将复发也。处以香砂四七汤，三服而痊。
【讲解】
里中张士美之妻，首先这人的地位肯定是不高的。“以夫不自立，常抱抑郁”，觉得老公不争气，所以心里老是不爽。凡是觉得老公不争气的，大约都有点心气桀骜。她本身可能心气蛮高的，所以“一切衣食稍不遂意、辄负气相争”。她长期处于一个情绪不是特别好的状态。
结果这一年的夏天，她的儿子因食积胃热导致喉肿等等，这不重要，重要的是三日而殁，发病三天，孩子就死了。这个打击当然非常大，于是她发病了：“胸膈作痛、饮食不思、终日昏睡、头目眩晕”。恰好王堉到她家里去，就请他看一下。还是看脉：“六部沉郁，肝脏尤甚”，还是肝部有气郁。乃告之曰：“此气郁也，数药可愈；但须戒忿怒，不然虽愈将复发也。”
用什么方子？“香砂四七汤”。你看，又是四七汤。香砂四七汤不是一个固定的方子，就是四七汤加木香、砂仁，仅此而已。那么木香、砂仁，我们也不能仅仅把它想成是化痰的药。要知道，气郁的目的是在于行气，而要行气，道路就一定要通畅，我们上次也提过这个事情。那就一定要化痰、一定要去湿、一定要活血、一定要通络，否则经络不通，气怎么能够行得通？气一定是行不动的。这也是为什么四七汤效果会比较好。
如果单论行气的力量，柴胡疏肝散比四七汤强到哪里去了，对吧？但为什么四七汤是大七气汤，而柴胡疏肝散不是大七气汤？原因就在这里，四七汤里面还有化痰的药、还有利湿的药。痰湿这种阴邪去了，经络通，经络通则气机畅。所以我们临床上看到气郁的病人，不要就只想着行气。除了气之外，我们要想到通路、想到动力、想到来源，气不足它也会郁，要多方面去思考。
九、暴怒伤肝热入血室案
【医案原文】
同谱弟李晓圃，以茂才得广文，后随其堂兄裕州牧理幕事。裕州多得其力，后其堂兄以捻匪滋扰罢任，晓圃随后任守城出力，保举五品衔。辛酉回介，与余往来甚契。一日余至其家，适其侄在坐，似有所求。晓圃代白曰，舍侄因侄孙妇病甚危，已阅十数医矣。愈治愈甚。而此时尚不知何病，拟请大兄一视，果不可为，好备一切。余以至好随入视之，见病者蒙衾侧卧，形如露骨鸡，而面唇甲爪俱白无色。即曰，此血脱象也，得毋产后乎。其母在旁曰，自四月小产后至今不起数月矣。因私计曰，此血大虚之症，用圣愈汤当有效。细视其头面，血络带紫色而棱起，又疑其血分有热，诊之，则六部沉数，左关肝坚欲搏指。乃顿悟曰，此暴怒伤肝，热入血室之候。其人必性情素暴，此病因忿怒而生，此时必两胁胀痛，目赤耳鸣。且土受木克，脾经大虚，脾虚则肺亦伤，当时而咳嗽，时而泄泻，时而发热，时而心惊，虽非痨瘵相离不远。赶紧施治尚有转机，若再迟延，恐无及也。病者就枕点首，妪婢亦以为然。出而告晓圃，大家皆称快，因以加味逍遥散合左金丸并处之。告曰，虽不全愈，亦当有效，四服后再视也。越五日，遇晓圃于酒市，问之，则病人不愿服药，缘家务不齐，晓圃亦只听之而已。
【讲解】
这个人前面我们就不多讲了，直接说病人的情况。侄孙妇，就是同谱弟的侄孙媳妇，年纪相对较轻。换了十几个医生，都没好，没好不说，还越治越严重。严重了以后，按照中国人的习俗，要预先准备后事，如果估计他不行了，就要赶紧准备，不然临时去准备一些东西可能就来不及，因为中国人对这个东西非常重视。
大家记得《红楼梦》里，四五十回以后，就不停地谈到一个事：还有几个葬礼要准备，但并不以此为忌。为什么？因为提前准备其实是对长者的一种尊重，是对逝者的尊重。但准备好了，人没死，就不太好了。所以就想请一个水平高超的医生来看一下、断一下生死。这样的事例在《醉花窗医案》里有好几则，就是请他去断生死。
于是去看。病人是什么状态呢？“蒙衾侧卧”，盖着被子侧卧，但“形如露骨鸡、面唇甲爪俱白无色”，这种状态，我们现在来说，就是一种类似于恶液质的感觉。王堉一看即曰：“此血脱象也，得毋产后乎？”因为女子脱血最常见的原因就是生产。其母在旁曰：“自四月小产后，至今不起数月。”也就是小产以后得了这个病，到现在几个月都没好。
那么这是个血大虚的病，血大虚应该用圣愈汤。但再仔细望诊，她不完全只是面唇爪甲俱白无色，还有什么问题？“血络带紫色而棱起”，又疑其血分有热。那就靠脉诊来鉴别：“诊之，则六部沉数，左关肝坚欲搏指。”乃顿悟曰：“此暴怒伤肝、热入血室之候。”
什么意思？就是本身有血虚在先，之后又逢暴怒。暴怒时肝气郁结于肝经，久而化热，热入血室。所以“其人必性情素暴，此病因忿怒而生”。那么她应该还有其他见证，什么见证呢？肝火上炎的见证。那肝郁化火，很容易推出来：两胁胀满，肝经循胁肋；目赤，肝开窍于目；耳鸣，肝胆火旺导致耳鸣。王堉因之推测，“此必两胁胀痛、目赤耳鸣”。同时，肝病传脾，“脾经大虚”，“脾虚则肺亦伤”，所以“时而咳嗽”，肺伤；“时而泄泻”，脾伤；“时而发热”，郁热化热；“时而心惊”，心血虚而不能养。这样就丝丝入扣了。
不管怎么样，这是一个大虚证，应该“赶紧施治，尚有转机；若再迟延，恐无及也”。病者“就枕点首”。这个点头，不是说我要治，当然是要治的，是说：先生你说的症状我确实都有，你再赶紧给我治。用什么方子呢？平平无奇，“加味逍遥散合左金丸并处之”。加味逍遥散就是丹栀逍遥散，是一个方子。这个方子，王堉自己也不是特别有把握，告曰：“虽不全愈，亦当有效，四服后再视也。”
过了五天，正好碰到他的同谱弟李晓圃。因为这个病人是他侄孙媳妇，就问他。他说：这个病人不想服药。所以最后效果好不好就说不清了，晓圃也只能听之而已。
情志相关疾病诊疗特点
我们总结一下，《醉花窗医案》里对情志相关疾病的诊疗有什么特点。
第一，发病多从心肝论治，而尤重于肝。最后一个案其实也涉及到心，因为血大虚，心主血。但总的都从心肝论治，而尤重于肝。
有一些病人是明确有情志因素的，比如那个不愿意治疗、过年以后自己好了的病人；有一些病人，医生去看的时候，患者并没有明确讲有情绪诱因，比如最后的侄孙妇，他是推测出来这个人平时肯定脾气不好。但他怎么知道这人脾气不好呢？凭脉可以诊之。这与我们现在的临床经验是相符合的。尤其是像我们科，大家都知道，我们科是心理异常高度集中的一个科，我们看脉的时候，往往摸摸脉就知道这个病人平时的脾气好还是不好、性情是内向还是外向，在外在脉象上完全可以判断出来。
那怎么判断呢？其实都在他的案里了：你就以他的肝脉情况为主。如果是肝脉弦、毛、紧这样的脉象，这个人可能是肝郁肝火；如果是肝脉沉、弱、细，那这个人可能是肝阴虚、肝血虚为主。如果是肝郁为主、肝郁化火为主，那么往往表现为肝气的郁结，甚至暴怒；如果是肝血不足为主，这个人往往表现为性格的退缩、忍让、多思多虑、惊恐。所以你完全可以凭脉来判断患者的性情倾向。
第二，调气血就可以调情志。
我们治疗情志病，一方面必须知道移情易性，所以你看王堉也非常重视对患者的各种心理开导。但另一方面，我们还得知道，调气血就可以调情志。
那具体怎么治呢？就王堉这几个案来说，当然是首先分虚实：虚则在血，以肝血虚为主，所以用归芍地黄汤；实主要是在气、痰、火，尤以痰气为主，我们可以注意到，好多病人都兼有痰相。治疗时，或者是吐痰涎以舒缓，或者是下痰等等。为什么呢？因为气停则水停，水停则为痰。再加上痰和饮的区别：痰为阳，饮为阴。如果是阳气因气郁而停水，那么因为气郁容易化火，尤其是肝本身为木，木能生火，所以有木火相煽之象，所以如果是肝郁引起水停、水停而为痰饮的话，是痰多而饮少。为什么？因为痰是阴中有火、或者说阴中有阳，而饮是纯阴无阳，所以当然痰多一些。
他最常用的治疗情志相关疾病的方剂是以下这些：
逍遥散或加味逍遥散，加味逍遥散有清火的作用；
四七汤或香砂四七汤，香砂四七汤其实整本书里只出现过这一次，严格意义上它不能算一个方剂，只能算四七汤的加减；
颠倒木金散，王堉非常喜欢用这个方子，因为它确实非常简洁。当然这也跟当时的历史环境有关，就像我们现在用方子，用得最多的从哪里来？教科书呗，因为我们就是它教出来的。颠倒木金散是一个《医宗金鉴》方，清代人学医最常用的教材就是《医宗金鉴》，所以他喜欢用颠倒木金散。
此外他还用过左金丸、越鞠丸、顺气汤和加味乌药汤治疗情志病，其中加味乌药汤也出自《医宗金鉴》。