Tag: 醉花窗医案

对于王堉的《醉花窗医案》来说，里面比较有特色的治法主要体现在两个方面：一个是对水饮病的化气治疗，另一个就是治疗上的先后次第。我们先讲化气以治水。

说到治疗水饮病，其实我们有很多种选择。如果病人有水饮，我们可以渗利，也可以化气，也可以燥湿，因为痰湿水饮同源嘛；也可以健脾，因为脾就能运化水湿；还可以补肾，因为肾主水，肾阳是一身水液代谢的根本动力。具体到临床上某个具体病例，王堉会用什么方法来治疗？他最大的特点，就是非常强调化气对于水饮治疗的重要性。当然这个也不是他的首创，后面我们会看到他用的方子都是非常经典的方子。

此外，去水饮只是目的。王堉还很重视水饮生成的根本原因是什么？单纯就水病而言，比如水肿病，《内经》说”不从毫毛而生者，五脏阳以竭也“，是阳气衰竭的缘故。在这种情况下要通阳气。怎么通呢？可以用通阳的药，比如桂枝、附子、细辛，这是通阳气的药。

但是通阳不一定非要用温药，叶天士说通阳不在温，而在利小便。那么用利小便的药，是不是也可以起到通阳的作用呢？同时也就起到了去饮的作用。在去饮、通阳、化气之间是怎样一个关系，我们如何去处理它？其实也蛮有意思的。

王堉医案里的饮证一共有五个案，我们依次来读一下。

一、肠有蓄水小便不出

【医案原文】

甲寅春，余内阁供职时，以军饷浩繁，开钱铢例赠附生，并准捐教，以京铢二贯抵银一两。砚友宋懋之，名敏德。以附生入都捐训导，一切余为经纪，宋甚德之，上兑后，宋日邀余游观。一日归来，宋忽小便不出，兼腹痛。疑是感寒，忌生冷者数日，病仍不减。乃邀余治。诊其六脉俱弦，两尺尤甚。乃曰，此蓄水也，利之可愈。投以五苓散加木通四钱，两刻许，小便泉涌，腹颇舒泰。越日再诊，左尺平，而右尺仍弦。乃曰：小肠已之水除，大肠之水尚在。不去之，恐召湿作泻，又以胃苓汤去肉桂加砂仁等进。服药后，宋寓居客店酣睡，溲不自觉，天明始醒，而被褥粪秽粘染殆遍，急呼人湔涤之。觉腹中馁甚，自此食量兼人，颇称壮健。归来至家，已选安邑校官矣。安乃广文极优之席，到任后寄谢余曰，即蒙除去宿疾，又蒙经理得此官。感激之忱，铭于肌骨。而宋赋性鄙琐特甚，余见时尚酬应，余则寅友亲戚较锱铢如性命，不数年竟以大计失官。所积金，往来蒲洛作鹾贾，兹闻以疫疾，殁于茅津渡。所获赀财，皆为他人赚去。贪鄙悭吝之骨，安能富厚终哉！因忆其病，故并志之。

【讲解】

这个故事发生在甲寅年春天。1840 年前后的甲寅年是 1854 年，正值正处于两次鸦片战争之间的太平天国时期，军饷消耗特别多，国家财政紧张，于是开了捐官的法子。谁给国家捐多少钱，就给谁一个功名虚衔，这叫做”赠附生“。捐官的方式是以京铢二贯抵银一两，意思是你给官府二贯铜钱，官府按一两银子来折算。当时正常情况下，二贯钱抵不了一两银子，战乱时期钱更不值钱，所以这是变相让大家多捐款，相当于是个捐钱优惠价。

砚友就是文人之间以笔墨交往的朋友。有个砚友叫宋懋之，字敏德。他通过王堉帮忙跑腿，捐了一个训导的官，所以对王堉非常感激。捐完以后自然是请客吃饭、到处游玩。有一天玩回来，宋先生突然小便不出了，还伴有腹痛。病人自己以为是感寒，可能出去吹风受凉了。于是忌生冷数日，这是普通人最常见的处理方法，但是没效，病情不减，只好请王堉来诊治。

王堉诊他的脉，“六脉俱弦，两尺尤甚”。根据这个脉象，他的诊断就出来了：这是“蓄水”证，“利之可愈”。蓄水就是膀胱蓄水。 既然是太阳膀胱蓄水证，怎么治呢？用“五苓散加木通四钱”。效果非常快，“两刻许”，半小时多一点的时间，小便就泉涌而出，腹痛也舒泰了。这是救急之法，先把水给利下来。

第二天再看的时候，脉象变了。“左尺平”了，说明左尺所主的水饮已经没有了；但“右尺仍弦”，说明还有水饮。王堉就说：“小肠已之水除，大肠之水尚在。不去之，恐召湿作泻。”于是用“胃苓汤去肉桂加砂仁”善后。

有意思的是，王堉在这里说左尺主小肠、右尺主大肠，跟我们现在习惯的说法不太一样。我们现在习惯说左手寸后候小肠、右手寸后候大肠，因为心肺居上焦，左手心肝肾、右手肺脾命嘛。但其实关于大小肠该配哪个寸关尺，历来是有争议的。比如《景岳全书》里就不同意这个说法，张景岳认为大小肠都属于下焦，应该配在两尺。具体左尺配大肠还是右尺配大肠，不同医家有不同的见解。

张景岳说小肠属火，火居火位，所以应该配在右尺；大肠属金，金水相从，所以应该配在左尺。这个观点跟我们习惯的恰好相反。但王堉用的是《医宗金鉴》的观点，也就是左尺候小肠、右尺候大肠。有意思的是，临床上到底是左尺候大肠，还是右尺候大肠，似乎从来没困扰过我。原因是这样的：不管配在左边还是右边，只要是下焦的水饮病，其实治法都是一样的。所以这一点并不影响我们用五苓散辨证论治。

为此我还专门查了一下《濒湖脉学》。《濒湖脉学》里根本就没提这茬，只说尺脉候肾，尺后候大小肠，但它没有分左右。我觉得这也是李时珍的经验之一：不需要分左尺是大肠还是右尺是大肠，就管大肠小肠同居下焦、都在两尺之后去候就行了，完全不影响我们辨证用药。

用了胃苓汤去肉桂加砂仁以后，病人症状明显减轻了。具体表现就是酣睡不醒。这个人之前小便不出、腹痛，肯定睡不好，突然能睡了当然开心。但睡醒以后，“被褥粪秽粘染”，睡眠中出现大便失禁了。这是好事，说明水湿邪气借机而出。我们现在想想挺恶心的，但人家是有钱人，有人伺候，不打紧。而且人家还有素质，“急呼人湔涤之”，赶紧叫人来清洗，可见这个人平时还是很讲体面的。

关键是这人从此以后胃口大开，“自此食量兼人”，身体也更“壮健”了。之前他有蓄水宿疾，这次借着治病的机会一并除去了。王堉用胃苓汤祛水湿、健脾胃，把他的老毛病也治好了。

这个病人后来对王堉非常感激，说“感激之忱，铭于肌骨”。但王堉对这个人评价并不高，说他“赋性鄙琐特甚”，格局特别小，特别小气，对亲戚朋友也锱铢必较。没过几年就因为贪污被免官了，后来拿贪污的钱去做生意，又死于瘟疫，积蓄都被别人骗走了。王堉感叹说，这种”贪鄙悭吝“的人，怎么可能富厚终老呢？借这个医案，也记录了当时士大夫阶层的一种精神面貌。当时的精神面貌并不是我们都赞成的，对劳动人民的鄙视、对小气之人的傲慢等等，但可以算作对当时历史的一种了解。

二、水积吐食

【医案原文】

里中相周庞兄之母，年五十余，得吐食症。始以为霍乱，吃塘西痧药数粒，吐如故。又请一医以为气郁，用四七散开之，仍如故。庞求余治，余细问形症，即非霍乱，亦非气郁。按其脉，则右关弦甚，余各平平，乃顿悟曰，此水积也。病必小便不利、好饮水、胸膈闷滞、时兼头晕，病者点头称是。因以五苓散加苍术、木通利之，越日吐止。庞又请视，告曰，不必再视，但常服香砂六君子丸，不但不能停水，且大益于脾胃，于老人甚相宜也。庞遵之，其母遂健。

【讲解】

这是一位五十多岁的女性，得了“吐食症”。吐食就是吃了就吐，这个症状很急，大家都以为是霍乱。先用了“塘西痧药”，没效。又换个医生看，以为是气郁，用了“四七散”，还是没效。

四七散我们之前提过，就是半夏厚朴汤，说明当时用半夏厚朴汤还是很普遍的治疗气郁呕吐的方法。任何一个医生的处置方案，一定打着他所处时代的烙印。那个年代大家都这么用四七散，所以他也用，但效果不好，所以才请王堉来看。

王堉仔细问了症状以后，认为既不是霍乱，也不是气郁。脉诊发现“右关弦甚，余各平平”。于是顿悟：“此水积也。”他细问形症的时候，并没有从症状上直接找到水积的证据，他是根据脉象推测，再反问验证。这种根据脉象推测症状，再问患者验证的手法，是王堉常用的一个手段。

那么这种病人应该有什么症状呢？小便不利。为什么小便不利？因为既然有水饮停滞，必然气化不利；气化好的话，怎么会有水饮呢？既然气化不利，当然就小便不利。

这里我们要多说一句：气化不利，难道一定是膀胱的气化不利吗？没错，”膀胱者，州都之官，气化则能出矣“。五脏六腑十二官里，唯一能冠以气化的就是膀胱。如果一定要说五脏六腑有哪一个脏腑有气化，那还有三焦。三焦之所以能主气化，也跟它是决渎之官、主水道有关系。气化在人体最直接的表现，就是气水互化，这是最直接的表现。所以水饮停聚，必然有气化不利；气化不利，则必然有小便不利。

那为什么会好饮水呢？第一，体内有积水，这是水的来源；第二，水饮停聚往往表现为口渴，为什么呢？因为它水液不归正道，没有化成津液。所以一方面有废水过多，另一方面表现为津液不足，所以好饮水。

这种人的好饮水有什么特点呢？这种好饮水是渴不欲饮型的，而且不喜欢喝冷的，一定喜欢喝温的，理论上是小口呷之，就是小口喝。但是也有一些水饮患者，包括在《醉花窗医案》里面，他也记载这样的水饮患者大口引饮的，也有。那就是所谓的茶癖病。饮茶成癖而为病，这叫茶癖病。

第三个症状，胸膈闷滞。为什么会有胸膈闷滞？因为水饮内停，必然阻滞清阳上升，那么气机不能升、不能降，在中间不就表现为胸膈的闷滞吗？何止是胸口的问题，也可以表现为脘腹的痞满，也可以表现为小腹的胀闷，只是取决于这水饮阻滞了哪里的气机而已。以五苓散证而言，除了小便不利以外，很常见的一个现象就是小腹胀满或者少腹胀满。小腹胀满咱们男科见得多一些，少腹胀满恐怕妇科见得比较多一些。

第四个症状，头晕。头晕太好理解了：饮邪上逆，就会头晕；清阳不能上养，也会头晕。这两种头晕是有区别的：如果是清阳不能上养而引起的头晕，这个头晕是持续存在的，因为他堵住了清阳，这会儿不能上，待会儿还是不能上；如果是饮邪上逆引起的头晕，它是发作性的，就像挑水一样，你挑水的时候稍微走快一点，水会荡起来，这就是上逆的象。但它不会一直在上面，那还得了？所以水饮往上逆的时候你就晕，不往上面走，就不晕了。《金匮要略》里面讲的饮邪头眩，是起则头眩，病人一站起来，就有股气往上冲，因为水饮荡起来了。总之，头晕是常见之证。

王堉由此推测的这些症状，对不对呢？“病者点头称是”，这个暗号就对上了，确实是一个水积之病。

那么水积之病用什么方呢？通阳化气第一方，五苓散。这则医案跟前面那个案的区别在哪里？区别在于病人还有胸膈的闷滞，还有这些痰湿的表现，所以要用辛香开通的药来顺其胸膈之气，加了苍术、木通。苍术加强燥湿健脾的作用，木通加强通利的作用。效果怎么样呢？“越日吐止。”第二天，这个吐就止住了。

过了几天，这个病人的儿子又来请他去看。王堉说，“不必再视，但常服香砂六君子丸”。为什么这么容易就水积了？为什么这么容易就有水积吐食了？根子还是在于病人脾虚不能运化，而脾为水之制。所以常服香砂六君子丸，“不但不能停水，且大益于脾胃，于老人甚相宜”。

中老年以后脾胃就逐渐虚弱了，民间有一句俗话，”撑不死的小伙子，饿不死的老头子“。年纪大了以后，脾胃纳运能力就差，食量必然减小。这个时候给他用香砂六君子补脾化湿，是非常好的，所以与老人甚相宜。这个人就听从了他的建议，“其母遂健”。

这里我们多说一句，水积吐食这种病临床上很常见。我曾经看过一个病人，就是典型的水逆证，喝水都吐，吃什么吐什么。西医诊断是泌尿系结石体外碎石以后出现的胃肠道反应。碎石很成功，但石头不可能马上排干净。病人本来准备第二天出院，结果出现水逆，喝水就吐，一点水都不能沾。本来结石治疗第一件事就是多喝水，现在喝水就吐，病人意见很大。后来请消化科会诊，打点滴、吃胃药都没效，拖了两三天。后来我建议开中药，组里一个实习生主动请缨，认为这个病人是水逆证，应该用五苓散。我说你凭什么判断是水逆？他说病人舌苔白滑、脉弦，就是水饮病，这还需要想吗？有道理，那就开吧。结果中午吃药，下午两点就出院了，效果非常好。所以学好中医，有时候一条条文记起来，可能就比高年资的医生还管用，青年医生也不要小看自己。

三、水停不寐

【医案原文】

不寐之病，厥有数端：食积则消导；水停则逐水；阴燥则安阴；脾虚则补脾；阳盛则敛阳。实证多而虚证少，治之极当分别。余读书于城东之三道河，有友人李君香泉年四十许，未博一衿。素嗜茶，自早至晚，约饮茶数十碗。见炉鼎热沸，则喜形于色。久之面乏血色，食量减少。每至秋初，则彻夜不寐，天明益渴。一日由家至塾，携丸药来，朝夕服之。又常蓄熟枣仁一囊，不时咀嚼。余问何故？则谓医家云，枣仁能安神，苦不寐，故常嚼之。问服何药？则因不寐请医士习天主教者，名王凝泰，令服人参归脾丸，谓是读书劳心，心血亏损所致。余曰，药效否？香泉曰，并不见效，然尚无害。余请一诊，则脉多弦急。告香泉曰，此水停不寐，非血虚不寐也。就枕则心头颤动胸胁闷胀，小便不利，时时发渴，乃有余证，宜逐水则寐自安。若以归脾丸补之，久而水气上蒸，恐增头昏呕吐，年老恐成水肿。香泉曰，是是。急请一治。余以茯苓导水汤付之，二更许，小便五六次，启衾而卧，则沉沉作梦语曰，好爽快。须臾转侧至明始觉，则遗尿满席，被幞如泥，而饮自此少，食自此进。命常服六君丸以健脾胃。香泉逢人说项焉。

【讲解】

王堉先讲了他对不寐病的认识。不寐之病大概有这么几种类型：“食积则消导；水停则逐水；阴燥则安阴；脾虚则补脾；阳盛则敛阳。”总的来说实证多、虚证少，治疗时一定要分辨清楚。我们现在对失眠的分析，跟这肯定是不一样的，但仔细想，其实这五条基本上涵盖了不寐的常见的病机。

我们讲失眠的核心定义是什么？是阳不入阴。那么阳不入阴，可能有这么几种情况：第一个，阳盛，阳盛则不能入阴；第二个，阴虚，阴虚则不能敛阳，也是阳不入阴；第三个，阳入于阴的通道被邪气阻滞，阳欲入而不得入，这就是半夏秫米汤这一类型的典型例子。半夏秫米汤是化痰的，为什么化痰能治疗失眠？因为痰浊阻滞于经络，以致于阳欲入阴而不得入，通路阻住了。这个时候只要把痰浊一去除掉，马上阳就能够入阴了。所以半夏秫米汤治疗失眠，效果好到什么程度？《内经》说”饮半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至“，也就是喝完药，刚把杯子放下，人就睡着了。

当我们看这个条文的时候，会觉得未免有所夸张。其实这种如果让看胃病的人来理解就很简单。很多人抱怨，你这个药吃下去以后，我一吃就想睡。我说这是好事情，为什么？那说明他到了该睡的时候了。以前是有邪气，邪气去掉了他就能睡了。

人体内的无非是痰湿、水饮、气滞这些东西，所以他这里讲食积水停，基本上就涵盖了水饮，实际上代表了寒湿俱在其内。

王堉当年读书的时候，有一个朋友叫李香泉，四十多岁了，“未博一衿”，这人成绩不太好。未博一衿是什么意思呢？考上秀才以后可以穿青色的衣服，”青青子衿，悠悠我心“。衿，就是衣襟、衣带的意思，所以把秀才的青色衣服称为衿。未博一衿，就是连穿秀才青色衣服的资格都没有，这是一种秀才，四十多岁的老童生，没入学的就叫老童生。当然大家也不要抵触他，八十岁老童生都有，四十岁也不稀奇。

李香泉“素嗜茶”，喝茶从早到晚，能喝多少呢？“约饮茶数十碗”。说实话没概念，因为我不知道那个茶碗有多大。我们可以到博物馆去看一下。浙江艺术博物馆有专门展瓷器的，目测那个茶盏估计也就一百毫升左右。数十碗的话，大概也是几千毫升。但你看他嗜茶到什么程度，“见炉鼎热沸，则喜形于色”，看到茶炉子烧开了，就高兴得不得了。可见他喝水喝得非常多的。这个还不是水，是茶。茶喝得非常多了以后，他就得了什么病呢？“面乏血色，食量减少”。不想吃饭，脸上也没有血色。然后“每至秋初则彻夜不寐，天明益渴”。夏末秋初的时候，他就整晚上睡不着，天亮以后更加渴，那就更加喜欢喝茶。睡不着觉很难受，那么怎么办呢？他就常带一些安眠的药来吃。“又常蓄熟枣仁一囊，不时咀嚼”。

王堉问他为什么吃酸枣仁？他说，有医生给我讲枣仁能安神，我就睡不着，所以我就经常吃。王堉又问，那你吃的什么药呢？他说因为我睡不着，我就请那个传教士，也就是习天主教者，这个人叫王凝泰。这个王凝泰就让他吃“人参归脾丸”，说是“读书劳心，心血亏损所致”。

你们看到这有没有觉得奇怪？天主教应该让他吃西药才对啊。怎么会让病人吃中药呢？这个就是我们对历史的固有印象了。我们都以为传教士到中国都会给病人吃西药、用西医的方法。但其实并不是这样的。传教士当时到中国来以后，不但是很多人用中医的方法进行治疗，而且他们还把西医的方法包装成中医的样子，甚至把这个总结成一个传教的经验，写成文件，汇报给教皇。这些文件现在在梵蒂冈档案馆都还保存着，可以看得到。上面写着，清朝的人太可怕了，他们这个文化很顽固，如果只是按西药的方法去看病，他们不会接受你的意见。你必须要给他摸脉，不但要摸脉，而且一定要记住两只手的脉都得摸。如果只摸一只手，他们认为你是假医生，也是骗人的。这是他们当年流传下来的文件里明确写的。

所以一个天主教士用来中药方，这太正常了，当时就是这样的一个景象。实际上，西医和中医最后能够完全分庭抗礼，社会上逐渐认为西医比较高大上一点、中医只是保守和落后，是在新文化运动以后的事情。这也是我前面讲的时风时俗，当时的风气就是这样的。

这个传教士的水平不咋地，用了人参归脾丸以后没效，“并不见效”。但是这个人要求也很低，“然尚无害”，吃了也没什么坏处，其他也没有发现什么不好的地方。

王堉就说，那我来看一下。于是“请一诊，则脉多弦急”。脉多弦急，这是一个饮证，“此水停不寐，非血虚不寐也”。如果是血虚不寐，应该是脉细弱，应该是脉细弱，左侧尤甚。我们还经常碰到心脾两虚的病人，往往就是左脉弱或者左寸、右关弱，那就更典型了。我们按照心脾两虚的症状去问，你睡觉好不好、做不做梦、注意力记忆力好不好，有没有腹胀便溏，如此等等，往往都能一一印证。

所以王堉也就做了这样的推演。既然是水停不寐，那就有“就枕则心头颤动胸胁闷胀，小便不利时时发渴。”这跟前面我们讲的那个饮证的症状颇有类似之处。“乃有余证，宜逐水则寐自安。若以归脾丸补之”，水气不能自去，加之归脾丸里面还有一些是比较多补的药，反而加重水停之证。“久而水气上蒸，恐增头昏呕吐”；“年老恐成水肿”。

香泉连连称是，急于一治。这说明这个病人非常苦恼于失眠症状。其次呢，也说明病人完全被说服了。

其实古人对医生的要求很高的，很多有钱有势的病人请医生来看病，是请两三个医生甚至四五个先来看，看完以后你们各写脉案。病家自已来看这个脉案合理否。如果某位医生的逻辑很清晰，文字也写得好，字也写得漂亮，那就用他的方案。我们今天可能会觉得很滑稽——字写得好不好跟看病有什么关系呢？当然有关。字写得好说明学习成绩好，学习成绩好说明师傅教得好，我不信他信谁？这就是跟我们很多病人看到某位专家有这么多课题论文，就会更加信任，是一样的特点。

于是予以“茯苓导水汤”。茯苓导水汤完全就是渗水：茯苓、大腹皮，然后木瓜、槟榔，这都是泄水的，稍微佐以健脾理气和气，最后还加了一个麦门冬。

茯苓导水汤这个方子吃下去以后，“二更许”，就是差不多晚上九点到十一点，还没有到 12 点，按照我们现在的作息规律，还没到睡觉的时候，连夜尿都算不上。“小便五六次”。这人也没睡，可见他也在熬夜。因为小便五六次以后才“启衾而卧”，就是把被子掀开钻进去睡觉，这叫启衾而卧。然后则“沉沉作梦语曰，好爽快”。

这个人以前是失眠的患者，经常是彻夜不眠的，现在能够不但睡得很沉，而且还说梦话，这睡得非常沉了。有多沉呢？“须臾转侧至明始觉”，躺下去感觉就到家了，睡着了，对睡眠质量会好一点。但是第二天醒来，“遗尿满席，被幞如泥”。晚上之前的五六次小便都还不够，晚上又尿了很多，也不知道尿了多少次，被褥都是湿的，尿了不止一次。而“饮自此少，食自此进”。为什么？以邪去，水气去了。还是要注意病后调摄，“命常服六君丸以健脾”。然后李香泉就成王堉的粉丝了，到处跟人讲，也就是“逢人说项”。

四、蓄水喘嗽

【医案原文】

月潭之女，年甫周岁，忽喘嗽交作，浑身发热。月潭以为寻常感冒，忽之，越日益甚。适余视其弟病，亦请一视，见其面发赤，身发热，喉中声如锯，臆断曰痰也。必乳母令睡时吃乳，兼膈间有火，故食为火壅而生痰，但得白玉饼两三枚则可矣。月潭令服之。热稍退而腹作胀，喘嗽仍旧。又请余视，以为已愈，细视之，两目昏闭，精神若无，喉间亦如故。月潭曰：看此形恐不救，余曰：何至此，乃视指纹，则红丝出风关，兼按其膈，则胸中作声漉漉然。顿悟曰，前以为痰，乃水也，必小便不利，眼胞虚肿，兼咳而作呕，乳母曰，是。遂开五苓甘露饮，令当茶饮之。次日，月潭邀同进城，问之，则小便十余次，腹减而精神作矣。因劝以再进一煎，两日如初。

【讲解】

这是月潭的一个女儿，“年甫周岁”，刚刚才一岁，忽然“喘嗽交作，浑身发热”。月潭以为寻常感冒，没当回事，“越日益甚”，没有两天更加重了，他也没当回事。正好这个时候王堉给他的弟弟看病，就请王堉给小病人也看一看。

“面发赤”，脸是红的，“身发热”，“喉中声如锯”，那说明里面有痰。我们经常讲，痰阻气道，所以喉中有痰鸣声。就因为这个，王堉“臆断曰痰也”。他又犯了这个书生意气的错误，自己很自信，但也没把自己当医生，还是把自己当成一个会看病的秀才。他认为说“乳母令睡时吃乳，兼膈间有火，故食为火壅而生痰”。他说得非常有道理，但当然这个非常有道理其实是错误的。

他说“但得白玉饼两三枚则可矣”。白玉饼是当时流行的一个儿科常用药，是化痰积的。白附子、南星、滑石、轻粉、巴豆霜。你看这就是什么？这就是化痰下气的。它有轻粉、巴豆霜这些，药性还是比较强的，所以他这个要做成药饼来缓和其药性。

病人吃了以后没效。不能说白玉饼不好。白玉饼是当时用于治疗小儿痰疾证的常用药，就是我们现在说的常规处理方案。但是没效，没效说明什么？说明诊断错误。

“月潭令服之”，“热稍退而腹作胀，喘嗽仍旧”。只好又请王堉来，“以为已愈”，一开始以为这个热退一天了，你们已经好转。但是仔细观察发现“两目昏闭，精神若无，喉间亦如故”，因为看到两目昏闭，所以这个爸爸就有点担心了，“看此形恐不救。”但是王堉说”不至于此“。接下来仔细诊视指纹，“则红丝出风关”，那就是热象。按诊发现胸腹之间有漉漉声，那就是水饮了。王堉这才恍然大悟，“前以为痰，乃水也，必小便不利，眼胞虚肿”。而且还会“兼咳而作呕”。这两点症状，“乳母曰，是”，得以验证。

于是开了“五苓甘露饮”，令当茶饮之。五苓甘露饮是治疗水停内热的。这孩子不是还发热吗？虽然说用了白玉饼以后热稍退，但这个热退可能是个假象。我们都有经验，这种发烧的病，大便一拉，烧就会退。但是不是真的退了？尤其小孩可能退热退得非常快，可能39 度、40 度，迅速的就退到 38 度甚至正常，但是一两个小时它就会回去了。所以这个热可能还没有真的退尽。所以王堉要在五苓散，再加上寒水石、滑石这些，也就是五苓甘露饮，甘露就是清凉。

第二天，这位小病人的爸爸告诉王堉，孩子服药以后“小便十余次，腹减而精神作矣”。王堉建议再进一煎。一共吃了两天药，病就好了。

不管多有名的医家也总有误诊的时候。像这个就属于太过自信。其实像这样子太过自信而误诊，在《醉花窗医案》里王堉自己都积攒了好几例，所以他还是非常有反省精神的。凡是这种误诊，他都有一个共同的特点，是什么？臆断，有的是不必诊脉，有的说不必开方，也不必再问。就从这个角度讲，我们一定要注意不要臆断，把四诊仔细做好，再下诊断。

五、水气下注腿脚作肿

【医案原文】

赵梅村先生，崞县人，工书，兼精笔札。以廪生博广文尚在需次，为榆林观察芝田先生记室，后芝翁以内艰归里，梅翁亦家居，近为定襄令同谱弟戴幼安翁司笔札。壬戌夏，定襄县试，幼翁邀余阅卷，与梅翁朝夕聚谈。一日梅翁曰：弟素颇健，近不知何故，两腿连脚作肿，午后益盛，闷滞不能屈伸。余问皮皱乎？曰然。光亮乎？曰然。小便不利乎？曰然。胸膈发闷乎？曰然。告曰，此必饮水太多，水气下注，不治则成水肿，渐而至腰，至腹，则无救矣。梅翁请一诊，余曰，不必诊脉，但疏泻其水，小便利则肿自已。至于茶水，渴而后饮，不渴时则绝之，勿过贪也。因进以五苓散加木通、牛膝、防己、瞿麦，至夜则小便五六次，觉肚腹宽舒。天明视之，肿消其半，连服三剂，则肿迹全无，步履矫健。梅翁为书对联、横幅，称神者再再。

【讲解】

这个水气下注腿脚作肿案，我们在导读一里已经详细讲过了，这里只简单列一下。赵梅村先生是读书人，壬戌年夏天“两腿连脚作肿”，午后加重，闷胀不能屈伸。王堉问了几个问题：“皮皱乎？光亮乎？小便不利乎？胸膈发闷乎？”都回答是。于是判断是“饮水太多、水气下注”，不治会变成水肿，蔓延到腰腹就难救了。

治疗用“五苓散加木通、牛膝、防己、瞿麦”，加强利水通络的作用。当夜小便五六次，第二天肿消一半，三剂以后肿全消了。同时嘱咐他“茶水渴而后饮，不渴时则绝之，勿过贪”，也就是限制饮水。

饮证五案总结

我们来看王堉这五个饮证医案的特点。

首先从症状上讲，五个医案都有小便不利，而五个医案里的小便不利，至少有三个是推测出来的。所以王堉肯定认为饮证的一个重要特点就是小便不利。当然还有其他的一些见证：胸膈满闷、口渴，或肿、或悸、或吐、或不寐。

而诊断这五个案的饮证，非常重要的一个依据其实不是症状，基本上没有靠症状诊断的，都是凭脉。这个脉的特点是什么呢？脉的特点全都是弦：第一个六脉俱弦、两尺尤甚，这是下焦的饮证；右关弦甚于各部，这是中焦的饮证；脉多弦急，这是体内的饮证。

治疗基本上都是用五苓散。哪怕是茯苓导水汤，其实里面也有五苓散的影子。善后以六君子为主，或者六君子，或者香砂六君子。

所以我们总结王堉这几个饮证案的临床特征：小便不利、胸膈满闷、口渴，或肿、或悸、或吐、或不寐，脉弦。其实这些特点，并没有跳出前人的框架，不是他的首创。你看《伤寒论》里讲小青龙汤证：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利少腹满、或喘。有没有发现，他说的这些症状，跟我们总结出来的《醉花窗医案》里王堉的这些见证，重合度非常的高。

你再看看治疗饮证，我们一般讲要做苓桂剂。苓桂剂就是苓桂术甘汤，那么小青龙汤再加一个甘草，他就说这是一个方，桂枝甘草茯苓这个的主治。小青龙汤证总结出来了什么呢？心下悸、气从少腹上冲、四肢厥逆、呕吐，那连一半以上这种更多。怎么治？还是苓桂剂。所以水饮其实是一大类疾病。

刘渡舟老在《伤寒论临证指要》里面，重点讲了三大类疾病，水病、血病、气病。对于水病的分类是非常的蔚为大观，他把水病分成水寒、水饮、水气、水溢、水蓄等等。用的方子基本上都是苓桂的方子，或者都是属于苓桂剂的。唯一例外的就是小半夏汤。所以苓桂剂实际上是治水病一个非常重要的一环。为什么呢？你看什么药？桂枝，辛甘温，能够一方面化气，一方面能够补虚的。茯苓正好可以利水气。水气病的核心病机是首先是有阳气的阻遏，还有水饮停。所以它是本虚标实。水病为什么会停水？多半是本虚标实，这是水病的基本逻辑。

那么用桂枝通阳，水饮停聚，我用茯苓利水，恰好能够针对水饮的病机。常见的苓桂剂有哪一些呢？就《伤寒论》来说，典型的苓桂剂主要是这四个方面：苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、苓桂甘草汤、苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤，和五苓散。

其实苓桂剂以前就有很多历代医家都对它进行了分类。但很奇怪，一直没有分出苓桂剂这一类来。刘渡舟老在 1984 年《新中医》上发表论文，第一次专门提出苓桂剂。认为桂枝又能通阳，又能下气，而且还能补气养阴，治肺寒。茯苓它不但能够利水，还能养心安神，还能行肺之治节，它还有治水的作用，还能治皮水。

苓桂剂的用量规律是水饮越重，茯苓的用量越大。苓桂甘枣汤的茯苓用到八两。那个苓桂甘枣汤因为是水在中焦，所以它生姜就用得多，用到了三两。但是不管怎么用，桂枝的量从比例上来说都不是最大的。这是因为苓桂剂的重点在于利水，化气的目的是为了利水，所以温通的药只要少用一些就可以的。化气如果多用的话，那不就变成温阳散寒了吗？这就失其本意了。

所以你看五苓散里面，桂枝会用得比较轻。它用到最大的是什么？用到最大的是利水，是泽泻。泽泻还用到了三十铢，一两的话是等于二十四铢，所以它这个是唯一一个超过一两的。所以我们现在用五苓散的时候，很多人喜欢把桂枝的用量都弄得很大，是不对的。

为什么五苓散的这个剂量这么轻呢？都只有用铢来计算。那其他的像什么苓桂甘枣汤、苓桂甘草汤，明显量大于五苓散，苓桂甘草汤茯苓都用到了八两，对吧？很简单，剂型不一样。你想想，如果要利水气的话，是用汤剂好还是用散剂好？当然是散剂好。散者，散也，本身就有这个宣散的作用。就我个人体验，五苓散用汤剂的效果远远不如用散剂的效果好。可以好到什么程度呢？就是汤剂三帖药的量，如果打成粉做散，可以吃三个月，而且效果还更稳定。

但是在这里要特别说一句，就是散剂不可滥用。五苓散是非常经典的散剂，我们可以放心沿用。但是我们千万不要说自己随便找个什么方子就要打散，这是不行的。因为很多药物打散服用的毒性比汤剂要大得多。我们对药性不足够了解的情况下，非常容易出危险。

最后总结一下《醉花窗医案》饮证治疗的特点。

第一，诊则凭脉。脉诊是他确定饮证的一个非常重要的依据。我看了《醉花窗医案》以后，在临床再摸到弦脉的时候，脑子里就会多动一下：这人有没有可能是饮证。

第二，治疗以苓桂剂为主。对王堉来说，用五苓散用得最多。五苓散其实真的是通阳化气的代表方。这真的是我们饮证治疗的一大抓手。在并不是很清楚水饮在哪里的情况下，只要确信有水饮，就可以用五苓散。

我们用五苓散其实有个顾忌，会觉得五苓散是温药，热证就不太合适。其实它是可以用来治疗热饮的，但是治热要加寒药。民国有个老中医治水饮兼热，就会用的五苓散加滋肾通关丸。五苓散加滋肾通关丸，其实就是五苓散加知母、黄柏。通关散是知母、黄柏、肉桂。五苓散里面也有一个桂，他把两个桂合成一个桂了。那如果是治寒饮，用桂枝比较好一些；如果是治热饮，当然是用肉桂比较好一些，肉桂化气力量更足。这也是苓桂剂的一个发挥。

第三，善后用香砂六君子，这是王堉治疗饮证善后的主要特点。

我们再来看饮食所伤，也就是食积所导致的这些病案，一共是十个案。

一、食积致痢案

【医案原文】

又有银商，忘其名，夏得痢疾，医家以为火，用承气汤下之，逐日下数十次，又一医以为虚，补之，痢下止而胸满腹胀，委顿不起。司事者惧其死，邀伊表兄某引之出铺，在寺中赁一屋居之，又十余日医药罔效。其表兄已为市殓具矣。一日午饭后，其表兄来请曰：舍亲病重，恐不能起，闻阁下脉理清真，欲往驾以决生死，如可敬延半月，拟即遣之还家，较胜殁于旅舍也。余随而往视，屋中臭不可近，急命舁置他处，见其合眼朦胧，转侧之并不知矣。提腕而诊之，俱微弱沉细，然至数匀称，惟右关独大，按之搏指。乃曰：此病因食积致痢，初医下其火，未去其食也。此时必肚腹膨胀，醒时见食作呕，病虽危，不惟不即死，并可生也。其表兄曰：果尔，请治之。乃以平胃散加神曲、麦芽等类进之，至夜解下秽物极多，腹平而知人矣。越日视之，脉小而气虚。因以真人养脏汤固其痢，三剂而痢止，略进食矣。因继以人参养荣丸，半月而健。余当其病时曾见二次，不识其人，越两月，有以靴帽等踵门而谢者，不知何人，入门自称乃前病痢者也。叩头不起谢曰：蒙先生再生之恩，不惟病愈，且健壮胜于往日，衔环结草所不惜也。余却其物而善遣之。

【讲解】

首先，这个痢也叫痢疾，但肯定不是我们现在说的传染性痢疾。中医的痢是依靠症状来诊断的，凡有里急后重、腹痛、泄泻、便出脓血的就是痢疾，所以往往痢疾和下痢混在一起说。

这个人夏天得痢疾。得了痢疾以后，前面看的医生以为是火，用承气汤下之，逐日下数十次。你想，一个人一天拉几十次，肯定会有虚弱感。所以再换个医生，又以为是虚，再补之。补了以后，痢下止了，但“胸满腹胀、委顿不起”。委顿不起以后的表现当然比较可怕。于是管事的人请他的亲戚表兄把他带出去，在寺庙里找了一间屋子住。死也不要死在我家里，就是这意思。

又过了十余日，医药罔效，他表兄已经到街上去给他买殓具了。恰好想到了王堉。于是表兄来请他上门看看，理由是：你去帮我看看，“以决生死。如可敬延半月，拟即遣之还家”，如果他还能活半个月，我们就赶紧把他送回家里去，免得客死他乡。这对当时的中国人来说当然是非常重要的。

一进屋子，“屋中臭不可近”。这里要说一句：我们今天讲四诊，四诊不是坐下来正衣冠以后再一个一个来看的，其实当你接触到病人那一刻，你的诊疗就已经开始了。你看他一进屋子的臭不可近，就是一个非常重要的诊断线索。“急命舁置他处”，换个地方再看。

换地方来看，这个病人“合眼朦胧、转侧之并不知矣”，神志已经不太清醒。“提腕而诊之，俱微弱沉细”，脉象确实已经很细弱了；然“至数匀称”，说明胃神根尚在。同时，在六脉微弱沉细的情况下，“右关独大、按之搏指”，说明右关有实邪，左手心肝肾，右手肺脾命，右关是脾胃，所以脾有实邪，而且是按之搏指的大实邪。

那什么样的实邪会导致右关独大、按之搏指？能停聚的，不是湿就是积。如果是湿邪的话，不会搏指，湿邪应该是软的；湿邪得病、湿邪阻滞，应该是脉大而软，即使是湿邪很盛，也应该有柔软之象，因为湿本身是软的。所以他说：“此病因食积致痢，初医下其火，未去其食也。”

此时必肚腹膨胀、醒时见食作呕。虽然看起来很严重，但是能够治得好，“不惟不即死，并可生也”。患者家属听说了当然非常高兴，赶紧请治。于是“以平胃散加神曲、麦芽”，这就是一个消食导滞之方。“至夜解下秽物极多，腹平而知人矣”，浊邪去了以后，不再蒙蔽神明，人就清醒过来了。

越日视之，“脉小而气虚”，这是什么？实邪去则虚象现。我们有一个专有名词叫水落石出：表象消除以后，本相就显现出来了。这个我们在临床上也是需要注意的。

有时候给这种本虚标实的病人看病，我们可能要先去标，否则就不进去，如果补了，反而会被邪气所乘。那怎么办呢？那就去实吧。但是确实要跟患者讲清楚：你可能用药以后会有吐、有泻，这是邪气将出，这是第一个；第二个，你的精神可能会更委顿，这个尤其是在食积化火的病人身上见得非常多：你给他用上药，他吐了、泻了，脾气也好起来了，人也和缓了，也觉得舒服了，但他觉得精力不如以前充沛。还有一些人没有明显觉得精力不充沛，但会告诉你一个症状：特别能睡、特别想睡。他说我白天晚上都想睡。那你就睡呗；不行，还要上班，没空睡。怎么办？尽量保证睡眠时间，过一段时间病人的正气慢慢好起来，这个症状就会消失。

邪气去了以后就要扶正，所以用“真人养脏汤固其痢，三剂而痢止，略进食矣”。因继以“人参养荣丸，半月而健”。

这个案，除了是一个食积痢疾，它还有一个非常有意思的地方：治疗先后有次第，层次很分明，先治食积以治其痢，然后用真人养脏汤固肠止痢，痢好之后再来扶正。为什么要扶正？你想这个人委顿不起，前前后后就有一个多月，气血怎么可能不亏虚？如果气血亏虚不纠正，那他是不是还是容易发病的？所以用人参养荣丸半月而健。

当其病时“曾见二次、不识其人”，他一共看过这个患者两次，但其实没记住这人长什么样，当时那个样子肯定也不好看。过了两个月以后，有人“以靴帽等踵门而谢者，不知何人，入门自称乃前病痢者也”，用我们的话说，就是这个病人西装革履，一身正装，到门口来道谢。但王堉完全认不出来，这个人气血状态已经完全变了。

二、饮食伤胃案

【医案原文】

商人曹某，忘其名，豪于饮，而食量亦复兼人。夏月奔走发渴，多食生冷，遂致停滞，头痛发热，腹胀神昏。他医以为感冒，以风药散之，不效。乃迎余视。其右关坚大，右尺弦缓，并无浮象。乃曰，此饮食伤胃也，必见食作呕逆。弦者停饮之象，不去之不快也，此类伤寒中五症之一，视为外感，失之远矣。急以对金饮子加大黄、槟榔等破之，对金饮子方用橘红、厚朴、苍术、甘草、生姜、大枣。二服而腹减热退。五日后来谢曰：余未病时，常有呕逆手颤疾，不知何故？告之曰：此酒积也。试服葛花解酲丸，当必愈。曹即服之至半斤而宿疾全清矣。

【讲解】

饮食伤胃案。一个商人“好于饮，食量亦复兼人”，这个人能吃能喝，精力也非常充沛。结果“夏月奔走发渴，多食生冷，遂致停滞，头痛发热、腹胀神昏”，这其实是夏天非常常见的一个病症。

问题在于什么呢？他医以为感冒，以风药散之，无效。”以风药散之“其实就是用发汗药治疗。于是请王堉诊视。诊其脉：“右关坚大，右尺弦缓，并无浮象。”鉴别诊断都在里头了：右关坚大，这是实邪留滞之相；右尺弦缓，是下焦湿痰阻滞；并无浮象，是无表证。王堉判断这是“饮食伤胃”。

说病人有饮食伤胃，总得有更多的证据。这个在《醉花窗医案》里是非常有特色的一点，虽然说我们所有的中医平时都在用这个思维，但在医案里这么清楚地写出来的，我看的不多。就是根据现症和脉象来辨别。

初步辨别病情以后，他会推论一些症状，问患者有没有，来验证自己的判断。你看他又来验证了：“此饮食伤胃也，必见食作呕逆”，你一定还有吃了东西久了想吐的症状，那当然是有的，如果没有，他就不写了。你不是脉弦缓吗？好，“此伤寒内伤五证之一，视为外感，失之远矣”。虽然视为外感失之远矣，但既然能够排到伤寒五证里，说明什么？说明它确实容易被诊断成表寒证，对吧？

那怎么治疗呢？给以“对金饮子加大黄、槟榔等破之”。我们在看药方之前，不妨先想想：这个病人既然是一个食积停饮证，我们应该怎么治？当然就是消食化饮。那么消食化饮要找到出路，对于食积来说，它最好的出路是从哪出？从下面出。汗、吐、下三法，这个时候肯定是要用下法的，再兼以消食导滞之品，所以用对金饮子。这个方子：“橘红、厚朴、苍术、甘草、生姜、大枣”，眼熟吗？非常眼熟，这就是平胃散，对吧？但他为什么不说平胃散？你可以看到王堉经常用平胃散，他不是不知道平胃散，因为有区别。

第一，对金饮子用的不是陈皮，而是橘红，所以它理气的作用更强一些；第二，它们的君药或者说最重用的那味药不一样，对金饮子用得最重的药是苍术，所以它苦温燥湿的力量相对更强。它又加上大黄、槟榔，大黄槟榔在这里就是用来去积滞的，积滞去了，我们的饮食才有出路。

于是“二服而腹减热退”。五日后来谢曰：“余未病时常有呕逆手颤疾，不知何故。”就是看好一个病，接着看病人第二个病。这个病在临床上也很常见，就是“酒积”，用“葛花解酲丸”就可以了。

葛花解酲丸，或者我们更熟悉的葛花解酲汤，效果非常好。以前我们学方剂的时候，经常讲葛花醒酒，可能大多数人没有用过，没有直接经验。没葛花怎么办呢？用葛根代。我经常用葛根芩连汤来治疗这种饮酒过多的病人，效果也非常好，有时候好到超出我们自己的预料。有一个病人，我给他用葛根芩连汤，当然我也没跟他讲我给他开了有醒酒作用的药，因为我不想让他再去喝酒，更不希望他因此而有恃无恐。并且我还很慎重地告诉他不要喝酒。结果是人在江湖身不由己，这个病人回去以后又喝了，喝得还挺得意。

他第二次来复诊，跟我说：”医生，我觉得我身体好多了。“我问为什么？他说：”以前我喝这么一瓶差不多要醉，这次我又赶了几个酒局，感觉酒量大增。“ 之后再遇到这种情况我会跟病人讲：”这个药喝过以后，你可能酒量会好一点，但千万不要多喝酒。“酒量越好，人就越要多喝，那不是适得其反吗？所以这是给我们一个警醒。

三、食积经闭案

【医案原文】

妇人经闭一症，其因多端，而各有虚实之分。审其实而攻之，察其虚而补之，偶一不慎，致祸尤速。友人王福友之妻，少以贫寒致痞疾，适王数年，面黄肌瘦，月事不至，至或淡少，久而腹痛增胀。延医视之，见其形症，皆以为虚，补之不应，而王固粗质，亦任之。半年腹大如鼓，见食辄吐，渐至不起，乃邀余治，诊其六脉坚大而迟，知为寒凝食积。问曰：胃中按之有坚块否？病者曰然。告曰，此自幼生冷风寒伤胃气，故甚则增痛，且四肢发厥，盖虚人实症也。不温胃以散其结，则气凝而血必闭，无怪补之增剧。乃以五积散投之，两服而腹稍舒。又以香砂平胃散合乌药散并用之。有邻人素看医书，见方诧曰，病属经闭，治当行血，乃用销食之剂，无乃非法。余曰，君自不信，看药后效验何如。王命其妻服之，越两日而下秽物，腹膈顿舒。又命常服香砂养胃丸，廿日余而月事至矣。邻人请其故，告曰：人身之气血，相须而行。若置气而理血，断无效验。且人以胃气为主，乃一身生化之源，而胃经多气多血，气舒则血行；气结则血滞，气热则血凝；气寒则血少。前人调经诸方，理血无非理气也。今王某之妻，气为寒食凝滞，故血亦不行，非血本亏也。若用四物等类血药多凉性，转于胃气有碍而愈不行。今以祛寒销食之品投之，气温则行，食销则通。气行而通，血不通者，未之有也。闻者首肯再三，凡有疑，辄质问焉。

【讲解】

食积经闭案。这位病人是王堉朋友的妻子。她小时候日子过得比较艰苦，因此得了痞满病。嫁给朋友以后，好几年身体也没见好：“面黄肌瘦，月事不至，至或淡少”，就算来了月经，颜色也淡、量也少，而且慢慢地还出现了腹痛腹胀。之前医生一看她这个样子，面黄肌瘦、停经、月经淡少，这不就是血虚吗？都以为虚，“补之不应”。而这个朋友也挺粗心的，“王固粗质亦任之”，随他去了，也不管他老婆。

结果呢，病情越来越重，“半年腹大如鼓、见食辄吐、渐至不起”。这个时候病情就比较严重了，腹大如鼓、见食辄吐。我想这可能是单腹胀，当属臌胀之类，这是四大危证，稍微懂点医的人都知道很危险。这回她老公有点紧张了，想起有王堉这个朋友精通医道，就请他来看。

“诊其六脉坚大而迟，知为寒凝食积。”坚大是食积，迟是寒凝。那么他要验证，还是这个思路：“胃中按之有坚块否？”肚子是不是按了觉得有积块？“病者曰然。”为什么说要有块？积块就是由寒凝而至，寒邪入于肠外，与寒邪相搏就形成了积聚。所以会有积块。阳化气、阴成形，这也是阴病的一个表现。

这个寒凝食积证应当用什么方子呢？“五积散”。五积散这个方子，是治疗食积、寒凝、血积、气积、痰积，五积，一切积证的，以温散为主要治法，兼以化痰。这是攻邪之方，所以不能久服，“两服之后腹稍舒”，就换了，换成“香砂平胃散合乌药散并用”，以理气化痰为主了。

然后最有趣的是，“有邻人素看医书”，这个邻居挺多事，平时对养生比较感兴趣，读过不少医书。他看这方子有点奇怪，说：这是闭经，你应该行血啊，月经一定是血分病，你现在用消食之剂，“无乃非法”？这话说得很文，其实意思还是很呛人的。王堉曰：“君自不信，看药后效验何如。”王堉也非常拽：”随你信不信，爱信不信，你就看效果，不跟你讲道理。“

“王命其妻服之，越两日而下秽物，腹膈顿舒”，整个人就舒服起来了。实邪、寒邪已经去了，剩下的就要扶正。因为她少以贫寒致痞疾，从小脾胃就已经受伤了，所以叫“常服香砂养胃丸”。“廿日余而月事至矣”，又过了二十多天，月经来了，这就算是治好了，尤其是这个月经失调也治好了。于是邻人”请其故“，特来请教王堉其中的道理。

这个时候，傲娇的王堉才开始说：“人身之气血，相须而行。若置气而理血，断无效验。且人以胃气为主，乃一身生化之源；胃经多气多血，气舒则血行，气结则血滞，气热则血凝，气寒则血少。前人调经诸方，理血无非理气也。今王某之妻，气为寒食凝滞，故血亦不行，非血本亏也。若用四物等类血药，多凉性，转于胃气有碍而愈不行。今以祛寒销食之品投之，气温则行，食销则通。气行而通，血不通者，未之有也。”

这些理论其实教科书上都有。但事实上很多道理，老师都讲过，但上临床我们经常会忘掉，这很正常。我经常想，这个其实就是一个反复磨练的过程，就跟体操运动员一样，所有的动作要领他其实很早就掌握了，那为什么到奥运会上还会有水平的差别呢？就在于他是不是把这些要点都记住了，是不是都能发挥到最好。我想对我们做医生来说也是一样的：治病不需要奇法、怪法，就把常法掌握清楚，只要我们能记得住、用得起、能够前后融会贯通，自然就会起效。这个就是我读这本书最大的一个原因，不用奇法，就是道理讲清楚，丝丝入扣，自然能够把病看好。

四、气滞停食案

【医案原文】

医人强学潮之妻，蜂目而豺身，顽物也。夫殁后，益无忌，仇媳而爱女。其女适吾里王姓，粗悍不让其母，而其母年过六旬，往返吾里日数四，疾健如奔。壬戌春，气后食停，得心胃疼证。前尚忍之，后不可忍。延任医治之，任更愦愦，谓年老气虚，施补剂，服则痛滋甚。又请任治，任拒曰：疾不可为矣。其女家与前习天主教者为邻，知余看王病，乃请治其母，余本欲辞，而王再三怂恿。不得已，为一诊，见其右关实大而滑数，肝部亦郁。告曰，此气滞停食也，必与人争气后，遂进饮食，食为气壅，郁而作痛。其女从旁极赞余神，反诟其母，常劝尔勿食时生气，而尔不悛，今谁怨焉！请一方。乃以越鞠平胃散加枳实，重用香附。告曰：两服后保无虞矣。后五日遇其女于街，则曰，母病已痊愈，称谢数四。

【讲解】

这位”医人强学潮之妻“，脾气肯定是不好的。而且这是家传的，她妈妈的脾气也不好。病人正是她妈妈，年过六旬。1840 年代，能活六十岁算高寿了，已经很牛了。

这位老太太身体非常好，“往返吾里日数四”，每天就在自己家和媳妇家之间跑来跑去，“疾健如奔”，走得非常快。这可不是个好词，因为在那个年代，用这个词来形容一个女性，是带有感情色彩的。

壬戌年春，“气后食停，得心胃疼证”。“前尚忍之，后不可忍”，终于痛到忍不住了，请医生来看。但这位医生水平不怎么地，说你这年纪大了，是虚证，就补呗。结果“服则痛滋甚”，越补越痛。再请这个医生，医生不去了，说：这个病看不好了，我不去了。

通过某些关系，了解到王堉会看病，就来请王堉看。“余本欲辞”，因为他知道这一家人不太好惹，前面那个形容词是非常不好的：“蜂目而豺身、顽物也”，这种人他不太想接触。但是病家有位邻居姓王，王堉是非常欣赏的，之前他也给这位王姓邻居看过病。在病人邻居的再三怂恿下，王堉”不得已，为一诊“。

“见其右关实大而滑数，肝部亦郁”，这是实滞之象，肝部亦郁是气郁在上。所以这是“气滞停食”。那我们就推测：你既然是气滞停食，就一定有气滞的原因，什么原因呢？最常见的当然是情志了，那就必然是与人文争气后、遂进饮食，食为气壅、郁而作痛。其女从旁极赞余神，反诟其母：“常劝尔勿食时生气，而尔不悛，今谁怨焉！”那就说明他的猜测是对的。

既然推论合乎病情，那基本上就认为这个诊断是正确的。顺着这个思路来治：“越鞠平胃散加枳实，重用香附”，这是要加强它行气的作用。并且说：“两服后保无虞矣。”这句话放在这里有两重含义：一重含义，当然是对自己的诊治方案非常自信；另外一个，就还是那句话，不太待见这个病人，不想再看他了。

可见王堉真的是位非常有个性的人，文笔又非常好，所以读他的医案，经常就像看小故事一样，特别过瘾。我经常想，用他这里的医案衍生一下，应该可以编一个晚清民国的电视连续剧出来，肯定受欢迎。

五、脾胃积滞误用桂附案

【医案原文】

定襄西厅程裕堂，都中人，春初到任，而定缺苦甚，岁入不足二百金，而定俗尤鄙陋不堪，一切起居日用多不遂意。又以老母在京，迎养则不给，不迎又不可，忧思抑郁，手生一疔，延本处牛医治之，牛屡施针灸，半月而后愈。然程素有积滞，兼日来忧郁，遂胸膈胀满，饮食不思，精神馁惰，面目瘦削，牛以为病后大虚，用桂附补之，二服而满益甚。知余在县署，急衣冠来拜，幼安问其病，即指余告之曰，润翁医道如神，山陕诸相好，无不服者，宜请治之。余诊其脉，六部沉数，右关坚欲搏指。笑曰，君腹中如塞井而下之石，积滞无隙，宜乎饮食之减少也。此有余之症，急下之，则舒畅。误认为虚，则相悖矣。程曰：精神馁困，肌肉消瘦，非虚而何？余曰，俗医但知书上病，不如身上病，焉有是处。精神不足者，气血不流通之故；肌肉消瘦，饮食不生发之故也。盖脾胃为容受转输之官，积则无所容受，滞则不能转输，胃气一停，百脉皆败，无怪其然也。程请一方，以对金饮合保和汤合进之。两服而胸腹作声，洞下秽物数次，顷刻间饥不可忍，神气亦清。晚笼灯而来，伏地作叩曰：此方真灵丹妙药，前尚未深信，今乃知俗医之多误也。余曰，人腹中如常平仓，最须年年出陈易新方好，但旧积既去，胃气尚弱，新物入口，停滞尤易，须节俭也。程首颔之。即折柬相邀，余怜其苦力辞之。越日余束装归里，程乃饬差送数里外。时雨后多泥，凡难行处，即转轮负毂，余遣之去，则曰，家主之命不敢违，过十里而后返。

【讲解】

脾胃积滞误用桂附案。这个人家里有很多不如意的事情。为什么呢？首先，他当官的那个地方比较穷，而且那个地方的风俗他也不太适应，“定俗尤鄙陋不堪”，所谓鄙陋不堪，肯定就是这个人不喜欢这个地方的风俗，对吧？而且又比较穷，“一切起居日用多不遂意”，所以他是长期在一个抑郁状态下的。

同时，他又碰到个新问题：”老母在京“。他妈妈年纪大了，在京城。把她接过来吧，他不喜欢这个地方，担心他妈妈过来住也未必舒服；但不接过来吧，那边也没人照顾。于是忧思抑郁，手上长了一个疔。长疔以后，找了个姓牛的医生治，治好了。治好以后他就信这个姓牛的医生，所以就让他看他的积滞病。这个姓牛的医生以为是虚的，用桂附补之，“二服而满益甚”。

他知道王堉正好在县衙上班，就赶紧“衣冠来拜”，赶紧把衣服穿好过来请他看病。幼安问其病，这个幼安就是正定县县令的内弟，前面医案里有提到过。王堉诊脉的结果是：“六部沉数，右关坚欲搏指”。你看，又看到这个右关，是不是好眼熟。右关候脾胃，食积病在脾胃，所以以右关坚搏为特征。

王堉笑曰：“君腹中如塞井而下之石。”你的肚子就像有个石头把井给填起来了，一点缝隙都没有，当然吃不下饭了。这是实证，应该赶紧攻下。你前面以为是虚证，还要补，那当然是越补越差了。

程说：“精神馁困，肌肉消瘦，非虚而何？”王堉答曰：“俗医但知书上病，不如身上病，焉有是处。精神不足者，气血不流通之故；肌肉消瘦，饮食不生发之故也。盖脾胃为容受转输之官，积则无所容受，滞则不能转输，胃气一停，百脉皆败，无怪其然也。”这段话讲得很透彻。脾胃不足了，就不能运化，气血生化无源，当然是”百脉皆败“了。

用什么方子呢？“对金饮合保和汤合进之”。对金饮前面讲过，就是变化之后的平胃散，然后再加上保和汤。吃了以后也是“两服而胸腹作声、洞下秽物数次，顷刻间饥不可忍、神气亦清”。有没有注意到一个细节：所有的这些食积病，吃了药下去以后基本上都有泻下，但其实他并没有用泻药。为什么呢？因为胃气足则积滞自去。正气足了，自然就能够祛除积滞。

那么这个积滞从哪排出去呢？不会在肚子里自己消失掉，那是不可能的。它一定有个去路，从哪出去？有的时候从大便而去。有的时候就是吐出痰涎数碗，就从上面。不是上就是下，汗、吐、下三法，对于积滞来说主要是在吐、下二者，而以下法最好。为什么以下法最好？积滞是不是主要停积在胃肠？胃、肠都是六腑，六腑以通为顺，当然能从下面走最好。但理想是美好的、现实是骨感的，有的时候未必都能让他下来。下不下来的时候怎么办呢？下不下来的时候就让他吐，从上面走，其在上者，因而越之。如果是吃得太多，撑住胸膈了，那就是上面的吐。

这里传说中有一个医案：叶天士看一个食积证，诊断明确就是食积证，但看不好。为什么看不好？因为病人食积得厉害，吃啥吐啥，都吃不下去。那药都吃不下去，管你对金饮也好、保和汤也好，都吃不进去，岂不是白搭吗？当时叶天士因为诊务繁忙，就说：这个病我这会儿也想不到怎么治，又正有诊务在身，就去给别人出诊看病去了。出诊完以后，再路过这个村子，发现这个病人已经好了。因为这是实证，实证好起来很快。叶天士就问怎么好的？病人说您走了以后，另外来了个医生，一听说叶天士都治不好，他就开始动脑筋，一定要把这个病治好。于是想出一个方法：用鹅毛探喉令其吐出，胸腹渐宽，再进以消食导滞之剂，这个病就好了。可见在治病的时候，我们知道邪要有出路，但也不要一心想着就一定要让他下，就想着用药，还是要使用各种可能的方法，因势利导，祛邪外出。

六、气郁痰壅案

【医案原文】

同谱弟张月谭之姊，所适非人，贪而好气，以故时增烦闷，久而生痰，又久而积食，因之精神萎顿，饮食不思，膈满肚胀，自以为痨。一日同入城，月谭邀余诊之，则脉象沉伏，按之至骨而后见。告曰，此气郁痰也。胃气为痰气所壅，则清阳不升，浊阴不降，而头晕目眩，项粗口干，腹满便秘，诸症交作矣。病者称是。乃进以胃苓承气汤，二服后，下秽物十数次。又往视之，病者再三称快。命再一服，即继以香砂六君丸，不及半斤，当健壮倍于昔日矣。

【讲解】

气郁痰壅案。这个案的前提条件是，病人平时心情是不好的。为什么不好呢？“所适非人”，嫁的老公不好。这个老公怎么不好呢？“贪而好气”。所以她就十分烦闷；“久而生痰，又久而积食，因之精神萎顿、饮食不思、膈满肚胀，自以为痨”。于是请王堉去看。

王堉看了以后，“脉象沉伏，按之至骨而后见”。这是什么？这是气积瘀阻的一个表现。王堉据脉推断，“胃气为痰气所壅”，那么病人应当有“清阳不升、浊阴不降，头晕目眩、项粗口干、腹满便秘诸症交作”，病者连连称是。既然辨证已明，接下来怎么治呢？给他“胃苓承气汤”。你看，还是化痰湿、通腑气这个思路。“二服后，下秽物十数次。”再往视之，“病者再三称快”。“命再一服，即继以香砂六君丸，不及半斤，当健壮倍于昔日”。

既是食积，脾胃一定是虚的，所以收尾往往用香砂六君子。王堉非常重视病后调摄。而病后调摄，只要他提及了具体方药，十之八九都是用香砂六君子。这说明他非常喜欢、非常重视用这个方做为病后调摄的主方。

七、食为气滞中脘不通案

【医案原文】

裕州牧莲舫兄之夫人，号杏云，灵石漪泉翁女也。工书画，善音律，一切博弈棋酒，无所不通。适李时，莲舫尚诸生，劝之读书，不数年得乡举，后以誉录议叙牧裕州。杏云随之往，日行事件，多经其手。而莲舫多萎靡，且好狎邪游，并取二妓。以防捻不力失官，后虽开复，而空坐省城，益不自释，日与夫人反目。辛酉秋，夫人不得已回介，家道式微，翁姑俱老，诸事赖之保全。余曾一至，即为余画桃花春燕扇幅，至足感也。壬戌夏，忽遣人邀余，问之，则杏云病矣。急随之往，则衣饰楚楚，诊其脉，则六部沉伏。余曰：此郁滞也，宜逍遥散。夫人亦知医，点头称是。二服而全。又隔月，余赴捕厅之饮，先见晓圃，晓圃曰，兄来正好，五嫂又病矣，何不一视。入而问之，杏云曰，以为感冒，但觉憎寒发热，肢体沉困，用柴胡四物汤，一服而腹作痛，昨夕犹缓，朝来无止时矣。时疫气流行，恐其为疫，故请大哥一视。诊之则余脉俱平，惟右关颇实而滞。告曰，此非外感，亦非瘟疫，仍是食为气滞，故中脘不通。不惟增痛，且多胀也。况胸间作闷，时时作嗳气，以藿香正气散疏之，则无病矣。杏云是之，称不谬。乃处一方。越二日，遇晓圃于酒市，问之，则曰二服全愈，家五嫂命致谢焉。

【讲解】

最后一个案。首先我们说，这个作者写案是非常有感情的。他喜欢这个人还是不喜欢，一眼就看出来了。这个病人就属于他喜欢的一个人：莲舫兄之夫人，号杏云。“工书画、善音律，一切博弈棋酒无所不通”，这种女性，肯定是很合作者这种士大夫心思的。

但是，她过得并不如意。她的丈夫莲舫其实不咋地：“莲舫多萎靡”，可能仕途不顺以后比较负能量；而且“好狎邪游、并取二妓”，这就做得非常过分了；再加上“防捻不力失官”，太平天国之后，不是有捻军起义吗？这个莲舫就去平乱，但很明显干得不好，就被罢官了。后来虽然”开复“，也就是恢复了官职，但“空坐省城、亦不自释、日与夫人反目”。所以这个夫人其实是非常难受的。不得已，最后实在受不了，就回老家了。

回老家也不轻松：“家道式微、翁姑俱老、诸事赖之保全”，家里的公公、婆母年纪都不轻了，所有事情都靠她一个人承担。在这个背景下，病人平时其实是非常抑郁的。

有一天，杏云突然派人去请王堉。问怎么回事？说杏云病了。“急随之往，则衣饰楚楚”，这很重要，衣饰楚楚说明这个女人还是很有自尊的，虽然病了，还是很注意自己形象。“诊其脉，则六部沉伏”，这是郁滞之象。“宜逍遥散。夫人亦知医，点头称是。二服而全。”

但是过了一段时间，又得病了。又请王堉来看。说一开始以为是感冒，只是“恶寒发热、肢体沉困”，用“柴胡四物汤”，“一服而腹作痛；昨夕犹缓，朝来无止时矣”。当时又闹瘟疫，她担心自己是不是得了瘟疫，所以要请一个信得过的医生来看。

“诊之则余脉俱平，惟右关颇实而滞。”六脉俱平，这首先说明什么？既不是瘟疫，也不是外感。右关颇实而滞，这不就是食积之相吗？所以告曰：“此非外感，亦非瘟疫，仍是食为气滞，故中脘不通。不惟增痛，且多胀也。况胸间作闷、时时作嗳气。”杏云说对对对，是这样。于是用“藿香正气散”疏之。效果怎么样呢？两天以后，碰到他的家里人一问，说两天就好了，五嫂命致谢。

这个案很有意思：食积，我们前面用保和丸、对金饮、平胃散、二陈汤都好理解，对吧？那他这里为什么用藿香正气散呢？其实这是一个食积兼表的情况，恶寒发热、肢体沉困，这是特殊的情况，所以用藿香正气散。

饮食所伤疾病诊疗特点

我们总结一下，《醉花窗医案》饮食所伤疾病的诊疗特点。

第一，诊断以右关脉为主。有没有发现，这些食积案基本上都是靠脉诊来断的。这个脉诊的主要特点就是：右关脉沉、实、滞、沉伏，兼坚大、滑数、搏指，这都是大实之象，因为食积就是有形之实邪。

第二，食积常兼他症，兼气、兼寒、兼痰。单纯的食积，就是单纯吃多了这种，很少见，往往都是兼有他症的，有其他的病因混在一起，尤其以气、寒、痰为多。而在这三个病因里，又尤其以气为多，有没有发现？往往是生气，或者是久有气郁，它容易积食。过去家里长辈也常说吃饭的时候不要生气，这就是民间的智慧。吃饭时候生气容易怎么样？容易食气交阻而为病。再一个就容易生痰，为什么容易生痰呢？因为食停则气滞，气滞则痰生，道理跟我们前面讲的情志不畅，容易积痰是一样的。

第三，常用方剂。用得最多的其实是平胃散和对金饮子。除此之外，也用了五积散、胃苓承气汤；五积散和胃苓承气汤都只用过一次；甚至我们非常熟悉的消食良方保和丸，它也只用了一次。病后调摄用得最多的是香砂六君子；见有表证的时候，就用藿香正气散。整本书里他的病后调摄几乎都是用香砂六君子，说明他非常重视脾胃。

情志相关疾病总的说是两大类：第一类是因情志而致病，比如说各种情志刺激以后导致疾病的发生；第二大类实际上是神志疾病，就是我们现在说的精神病、心理精神疾患。这两大类加在一起一共十七个案，其中神志疾病相对比较少，大概只有一个个案，大多数都还是情志之病。

一、肝热郁血案

【医案原文】

相国之长媳子禾之夫人也。性颇暴，而相国家法綦严，郁而腹胀，月事不至者两度，人皆以为孕，置而不问，且子禾未获嗣，转为服保胎药，则胀而增痛。一日子禾公退，偕与往视，诊其左关弦急，乃肝热郁血。以逍遥散合左金丸处之，子禾恐其是胎，疑不欲服，余曰：必非胎，若胎则两月何至如是，请放心服之，勿为成见所误。乃服二帖，腹减气顺，惟月事不至。继以加味乌药汤，两日而潮来，身爽然矣。至是每病必延余，虽婢仆乳媪染微恙，皆施治矣。

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加味乌药汤方：乌药、缩砂、木香、延胡索、香附、甘草。

【讲解】

这位病人是相国的长媳、子禾的夫人，一个年轻的媳妇。这位夫人脾气不太好，“性颇暴”，但她生活的环境对这种脾气并不友好，“相国家法綦严”，家规非常严厉。这就导致她那个暴躁的性情，往往是难以得以发泄的。

于是“郁而腹胀”，郁了以后肚子胀起来，然后“月事不至”，有两次月事该来而没来，也就是说两个多月没来了。两个月多月没来，想想应该是怀孕了吧？所以大家也没觉得她是病人。而且因为她是长媳，长媳还没有生孩子，还没有长孙，长孙在那个家庭里的地位是非常高的，所以大家都很希望迎接这么一个小生命，于是转而服用保胎药。结果这补药一吃，反而胀得更厉害了。

只好请王堉去看。王堉还是先诊脉。“诊其左关弦急”。弦本身就是肝脉；这个急，在王堉的医案里蛮常见，它往往既是实象也是热象。所以左关弦急，反映她有“肝热郁血”，应该用逍遥散合左金丸来治疗。

但这个方子出来以后，家属是怀疑的：万一她怀孕了呢？你这方子吃下去，会不会对小孩有影响？或者说，你怎么断定一定不是怀孕？王堉说：如果是怀孕，两个月不可能肚子胀痛到这么厉害。当然，这也有脉象的依据：如果是左关弦急而全无喜脉、没有孕脉之象，那就没有怀孕的证据。“请放心服之。”

吃了两天药，症状明显减轻，但月经还没来。于是再用“加味乌药汤”，过了两天月经来潮，大家就都放心了，她肯定不是怀孕。

这个加味乌药汤是哪几个药呢？“乌药、缩砂、木香、延胡索、香附、甘草”。它跟逍遥散、左金丸的区别在哪里？区别重点在于行气，然后加强血分药，延胡索、香附都具有活血作用，所以它能通月事。这个人月事不来的根本原因还是在于气郁，所以他不会用大量的活血药，只要气通了，血自然也就通了。

二、肝郁呕血案

【医案原文】

穆某之副夥，忘其姓名。素有呕血疾。因见穆某病危，铺事纷集，以急躁故，呕血转甚，亦求余治。余问曾服药否？曰，药不离口者数年矣。而作发无时，见逆事则益甚。为诊其脉，并不甚虚，左关弦滑如涌，且有坚象。余曰，此肝郁也。君初得病时，必因暴怒，此后必胁间时时刺痛，甚则呕，色必紫黯。曰诚然，先生何由见也？乃以左金丸合颠倒木金散解其郁，继用逍遥散舒其肝，命常服养血平肝之剂，戒其忿怒。一月而后酒肉来谢，余却而问其病，曰：服逍遥散后，已胸胁宽舒，血归乌有，先生命长服之药，不欲服也。余听之。

【讲解】

这是一个做生意的病人，“穆某之副夥，忘其姓名”。穆某是个做生意的，就相当于商团的团长；这个病人是副团长，一直有吐血这个病。因为在这个案之前，已经记载了穆某，也就是团长，一度得病病危，所以副团长的压力非常大，以致照顾呕血转甚。因为王堉正好在给团长看病，所以他也来找王堉看。

一问病情，他其实吐血已经吐了很久了，“药不离口者数年矣”，一直在治疗，但效果并不好。“诊其脉，并不甚虚”。按道理，吐血好几年、不停地失血，应该是气血亏虚之象，然而并不是。“左关弦滑如涌，且有坚象”，这是大实的一个表现。所以他判断为“肝郁”。

根据这个判断，王堉做了进一步的推测：“君初得病时，必因暴怒，此后必胁间时时刺痛，甚则呕，色必紫黯。”这是一个气滞血瘀的表现。他为什么会这样推论呢？因为《灵枢·本神》说“怒则气上，甚则呕血及飧泄”。因为怒则气上，所以必然导致气机上逆、血随之上行，出现呕血之证。离经之血皆为瘀血，既然是呕血，多半也就兼有瘀血的见证。更何况这个人本身气郁而化火、化火生痰。

所以要治疗，治病必求于本，就应该清其气火、舒其气而利其火。用左金丸合颠倒木金散来解气郁，这是治其标；症状缓解以后，即用逍遥散以舒其肝，“命常服养血平肝之剂”，养血平肝是为治本，疏肝清热是为治标。

左金丸是治肝热的代表方。我们教科书上学左金丸的时候，首先想到的一定是反酸，在整个教学体系里，只要出现反酸的症状，基本上就加左金丸。但实际上，左金丸在临床上用来清肝热，是最为适当的，效果最好，这也是《丹溪心法》原本的用未能。

颠倒木金散处方也很简单，也是两味药，就是木香和郁金。为什么叫颠倒木金散呢？你看，一个是行气的，一个是活血的。气郁为主、兼有血瘀的，重用木香、倍之为君药；血瘀为主的，则重用郁金、倍之为君药。所以它的剂量是颠来倒去的，故名颠倒木金散。颠倒木金散用来治疗气郁之证，效果非常好。

既然郁已解、火已清，然后就养血疏肝。这里要问一句：为什么这个人会肝气郁结？为什么大家都碰到这些事情，都不生气、都不急躁，就他急躁？说到底，还是他本人有问题。什么问题呢？肝血不足，所以疏泄无力。所以平时的调摄之法，就是常服养血平肝之剂，而且要“戒其忿怒”。因为忿怒则气上，气在上则下不足；下不足，对于肝来说不就是肝血不足吗？用这种调摄方法，效果也会很好。一个月以后，他提着酒肉来表示感谢，自我感觉基本痊愈了，所以就不想再吃药了。按照病情，应该还是要再用一段时间以为巩固的，但是王堉也只是“听之”。

三、气郁喘嗽案

【医案原文】

典史宋晓岚，同乡也。丙辰春，与余同携眷入秦。将至临潼，其孙女甫周岁，坐车为雨泥所滑，女失手坠车下，轮辗其腹，顷刻而毙，亦气数也。其媳以恸女故，日切悲哀，兼介人安土重迁，乡思颇切，晓岚尤吝于财，虽宦游而饮食衣服，不遂妇愿。至夏忽患胸胁大痛，喘嗽不宁，饮食俱减。晓岚来求治，余诊其左脉弦而牢，右寸坚而滑，知为气郁，乃以左金丸合颠倒木金散进。二服后，吐痰涎数碗，再视之，则左少软，而右亦渐平矣。因以逍遥散加木香青皮等叠进之，半月后始就平复。因劝晓岚曰：儿女情怀，须少宽假。前日之病，久则成癫，若不去其痰，遥遥千里，携带而来，竟成废人，不悔之甚乎。晓岚遵之，辞色稍温，三月后，如居故土矣。

【讲解】

这个案，是一位官员宋晓岚到临潼去当典史。那个时候当官都是拖家带口的。他的孙女刚刚满周岁，坐车时因为雨天路滑，失手掉到车底下，车轮瞬间碾过去，小孩就没了。小孩没了以后，媳妇当然非常悲痛，“日切悲哀”。再加上她们又是到一个新的地方去居住，他们本来不是临潼人，是介休人。介休人特别重视入土为安，最好能回故土安葬。但这个小孩不可能，当时条件不可能为这个小孩把她再迁回介休去，那岂不成了路边的孤魂野鬼？所以这个妈妈心里特别难受。

再加上这个公公宋晓岚又特别吝啬，家里管得也很严，“不遂妇愿”，可能这个媳妇要求迁坟、要回去祭奠什么的，他都不能满足。于是长期郁结在中。

到了夏天，突然发生“胸胁大痛、喘嗽不宁、饮食俱减”。还是看脉象：“左脉弦而牢，右寸坚而滑”。弦而牢，是有气机郁结之相；坚而滑，滑为痰象。所以这是一个气郁痰凝之象。气郁痰凝的情况下，先治其气、再治其痰，用左金丸合颠倒木金散，跟我们前面读的那则医案套路是一样的。

用了左金丸合颠倒木金散以后，果然“吐痰涎数碗”，那就是痰气略舒了。再诊脉，“左少软，而右亦渐平”。于是不再用颠倒木金散、左金丸这类攻伐药，而是改成逍遥散，加木香、青皮等，养血疏肝。半个月后始就平复。

在《临证指南医案》里说，治疗这种郁证，务在病家能怡情易性，光靠药物可能还不够。所以怎么办呢？要劝晓岚：“儿女情怀，须少宽假”，你这种要求不要这么严，该满足的还是要满足，不要那么小气。当然，吝啬的人是不会听的，所以必须想办法去说服他，我们后面也会专门讲，王堉特别善于说服人。他是怎么说的呢？他说：你媳妇这个病，“久则成癫”；“若不去其痰”，“遥遥千里”，携带而来，最后竟成一个废人，你不后悔吗？你想想，你带着这一大家子遥遥千里而来，最后养一个废人，不后悔吗？这想想也有道理。于是“辞色稍温”，慢慢对媳妇就没那么严了。三月之后，“如居故土”，这病就完全好掉了。

四、气郁吐逆案

【医案原文】

同乡张文泉司马，于余为同谱弟，丙辰春，先后入秦需次，公余则酒宴过从。其戚乔某亦介人，为楚郧阳府经，以提饷来秦，馆于文泉之室，文泉厚遇之。而乔鄙甚，饮食之外索洋烟，洋烟之外索衣服，又索小费，文泉稍拂之，则裂眦负气。久而不堪其扰，拟遣之去，又以军饷未齐，迟迟两月，临行诟谇百端，几乎握拳相向。文泉素讷于言，不能发泄，心甚恚之。一日由咸宁过余，余留晚餐，言次文泉含泪欲滴，余劝以不仁之人无可计较，既去矣，置之可也。文泉归馆，则气急腹痛，呕吐大作。急遣车邀余，至则痰涎溢地，犹张口作吐状，汗出如流，面带青色。诊之，则六脉俱伏。乃曰，此气郁而逆也，甚则发厥，急命捣生姜汁半碗灌之，刻许而吐定，然胸腹闷乱，转侧难安。乃以越鞠丸合顺气汤进之，至天明而腹舒，仍命服顺气汤，三日而愈。

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【讲解】

这个气郁吐逆案，原文前面一大段，如果有时间你仔细去读，能够感受到什么叫做世事凉薄、人心叵测。就是总会有一些人，让你感到这个世界真的对人很不友好。

这个主人公文泉就碰到了这样情况，但是他“素讷于言，不能发泄，心甚恚之”。他本身的性格就不是特别张扬、特别能说的那种类型，也不是特别善于跟人交流。他遇到的这些艰难困苦、家长里短的事情，没法去发泄，郁在心里面，心里特别难受，于是就得病了。

他知道王堉精通医道，所以有一次碰到王堉，就跟王堉讲起来，讲到什么程度呢？“含泪欲滴”，讲到要哭为止。讲完以后，大概是情绪有所发泄了，触动了这个契机。回家以后，就气急腹痛、呕吐大作，赶紧请王堉去。

到了以后是什么情况呢？“痰涎溢地，犹张口作吐状，汗出如流，面带青色”。各位，如果是现在，这种情况多半是让 120 拉到急诊来的。

“诊之，则六脉俱伏”，这是一个气郁于内、气机厥逆的表现。王堉判断：“此气郁而逆也，甚则发厥。”

怎么治疗？用“生姜汁半碗灌之”，“刻许而吐定”，首先把这个气机上逆搞掂。气不上逆，这个厥就能够缓解，就能给治疗赢得时机。

然后再用“越鞠丸合顺气汤”进之，“至天明而腹舒”，仍命服顺气汤，“三日而愈”。

顺气汤的方子非常简单：“苏叶、半夏、甘草、桔梗、百部”。苏叶散而桔梗宣，以宣散肺气；半夏化痰而降气，百部润肺而降气，以降肺气，甘草调和诸药，顾护中焦，全方可以治疗胸膈不利、气不相顺接的。气不相顺接，不就是厥证吗？所以当用生姜汁让气厥初步稳定以后，再用顺气汤，这是非常合适的治疗方法。

这个案，如果医生不知道患者之前的情由，只凭他的气厥，未必会这么直接入手，因为他表现出来的痰证症状非常明显。所以知其前因后果，实在也是非常重要的。当然，脉诊也是一个很重要的提示，六脉俱伏是气郁于内的一个重要证据。

五、血虚肝郁案

【医案原文】

同谱王丹文之母，夏月染疫症，留连数月。屡易医，病渐去，而苦发热头痛，胸中烦扰。而性情反复，忽而不服药，亲邻力劝之而不肯也。一日头痛甚，丹文专车迎余，因视其病，以同谱故侄呼余，余亦伯母呼之。再三开导，乃许服药。诊脉则沉数，而肝部涩，左寸微。告丹文曰，此血虚肝郁也。专滋阴以润血，热当已，且乙癸同源，血润则肝亦舒，头痛亦当止，乃开归芍地黄汤，加薄荷、山栀以清之。二日后，丹文来，问之，则身凉而头痛止矣。又不服药，余以其病无碍听之。

【讲解】

这是一个应该有些年纪的人，王丹文之母。但我们不能看到母亲就考虑她一定是老太太，因为过去人生娃生得早，她可能也就四十来岁。

这个病人是什么表现呢？“苦发热、头痛、胸中烦扰”，这只是这一次夏天得的病。但问题在于哪里呢？“性情反复，忽而不服药，亲邻力劝之而不肯也”，可见这个人平时的脾气不会太好，很固执。

这次发作是因为“头痛甚”，于是请医生去看。“诊脉则沉数，而肝部涩，左寸微”。肝部涩说明左关肝气有不利；左寸候心，心主血，左寸微，是主血虚。这是一个“血虚肝郁”证。

从治本的角度，首先应该是去养他的肝之阴血。实际上，肝体阴而用阳，肝能够主疏泄，它的主要物质基础是什么？是肝藏血，是肝中的阴血。现在既然明知道是血不足，人生的血没有两个血，心血就是肝血、肝血就是心血，只有一个血。那这个时候就应该先补血，然后再疏肝。所以以补血为主，与“归芍地黄汤”，再稍微加一点“薄荷、山栀以清之”。

薄荷本身有发散的作用，这种发散作用经常被古人拿来疏肝，最典型的方剂就是逍遥散了。我们刚开始用逍遥散的时候，会觉得薄荷没啥用，就不开薄荷。实际上，用了薄荷和不用薄荷，疏肝的效果差别还是蛮大的。但在逍遥散里用薄荷，有几条要注意：第一，薄荷的量当然不用太大，只是借它清轻之气以助气机运行，小量即可；第二，不是用它来表散的，而是用它疏通经络、通行气机的，所以不用后下，同煎即可，一起煎就行了。

用药两天以后，这个病人反馈效果还不错，“身凉而头痛止”。后来她又不肯服药，但王堉觉得她这病已无大碍，也就随她去了。

六、肝郁头痛案

【医案原文】

又有杨姓名清礼者，鞋贾也，家颇居积，性好符咒，逢人辄谈丁甲，并以法水治病，时有小效，而其实胸中龌龊，块然痴物也。与其弟每同居，弟性好挥霍，然善理财，以故日用应酬诸费能源源接济无缺，兄则不能沾手。辛酉冬，其弟应武童子试赴府，礼忽大病，头痛如裂，身热如火。急请余治。灯下诊之，肝滑而数。告曰，此必有大不遂事，以致肝郁头痛，平肝痛自止。然何忽至此？暗询之，乃知狎邪之费，内外交迫也。乃处以左金丸，三更后颇可。适其弟入武庠，报马络绎，礼不顾严寒，单衣而出，又召外感，次日病益甚。又请余治，余不耐与此辈交，峻绝之。杨日日易医，且医者日数人，而病转甚，将近狂。其弟问余，余曰，此系心病，非药石可疗。置而不问，过年当自已也。其弟笑颔之。除夕果减，元旦后日愈矣。知者见余无不服。余言观此二病，知此等症候，虽华扁亦无可如何也。不失人情之论，不益信哉。

【讲解】

肝郁头痛案，这也是一个非常有意思的案。

患者是一个人品不怎么样的，用我们现在的话说，就是在街面上混的这么一个人，不太有出息。

有一年，他的弟弟到省府去考试，考童子试，而且考的还是武举，不是文举，跟我们想象的书生还不太一样。结果他在家里突然就病了，什么症状呢？“头痛如裂、身热如火”。急请余治，“灯下诊之，肝滑而数”。肝滑而数意味着什么？意味着肝经有郁结化热。我们只要讲到肝郁化火，想到的第一个点是什么？这人一定脾气暴躁。当然，这个人平时脾气暴躁不暴躁我们不知道，但肝郁头痛如裂，肝病在头，肝有病就容易在头上表现出来，又有身热如火这样明显的热象。所以他就推测：“此必有大不遂事，以致肝郁头痛，平肝痛自止。”

问题在于，好好的一个人，怎么会肝郁到化火的地步呢？仔细问，原来真的是碰到事儿了，而且是非常不堪的事情。这里我们要说，王堉首先是一个儒生、然后入仕为官，所以不管他本身道德感强不强，至少在他的医案里表现出来的道德感是非常强的，“不耐与此辈交”。可是病还是得看呀，就用左金丸清肝平肝。用药以后，“三更后颇可”，掌灯时分用的药，到三更半夜子时感觉就蛮好了。

结果第二天他弟弟不是去考试了吗？考中了，这本来是件大喜事，但病人“不顾严寒、单衣而出”，去招待客人，又感受了外感，“次日病益甚”。又请王堉治，王堉“不耐与此辈交，峻绝之”，坚决不去。

王堉不去看病，这个病人就比较悲催了：“杨日日易医，且医者日数人”，换医生换得非常频繁，一天换好几个医生。这个我们现在也有：看完这家看那家，看完第二家又跑第三家，还说早上已经跑了两家医院了这是第三家。病情越来越严重，接近于狂症。

他弟弟跟王堉是故交，所以弟弟来问怎么办。王堉说：“此系心病，非药石可疗。置而不问，过年当自已也。”他这是自己作妖，这完全是个心理病，你不用管他，过一段时间自己会好的。弟弟当然非常了解这个哥哥，笑颔之，大概是心里想：“我也这么认为”。“除夕果减、元旦后日愈矣”，到过年的时候，果然症状就减轻了。注意这里的元旦指的是大年初一，不是我们现在阳历的元旦；除夕到元旦其实就隔了一天，所以这位病人好起来其实是非常快。

这个案，其实是跟后面另一个案连在一起写的，两案并举。所以他说：“观此二病，知此等症候，虽华扁亦无可如何也。不失人情之论，不益信哉。”就是有些人不是光靠药物就能治好的，还是要顺着他的性子，由他自己帮助自己走出来。像这个人就是：之前因为有各种各样的事情来烦扰他，狎邪之费出不起，很没面子，他就着急；后来过年这大喜事，也可能每天打打牌、吃喝玩乐，病就好了。

七、气郁停痰喘咳不食案

【医案原文】

里中武庠杨乐斋之二嫂，廿余而寡，抚一子，人颇精强，一切家政，皆经其手，诸妯娌不及也。然郁郁独居，肝气时作，发则喘咳交臻，呻吟不食，如此者经年矣，延医数辈皆以痨瘵论。壬戌春，病复发。卧床月余，阁家无可措手。杨邀余视之，诊其左关滑数，右寸关俱甚。乃告之曰，此气郁停痰，并非痨症。前必多服补药，因而增剧，万勿为虑，药不十剂，保无恐矣。乃以平胃、二陈、四七汤合进之，药入口才刻许，膈间漉漉作声，顿觉宽展，二帖后，喘咳息，而食少进。家人皆惊其神，以为全愈，遂停药。余亦忘之，未过三日病又作。又延余视，诊之，脉少衰，而滑数未改。因问服几帖？以二对。告曰：二帖路已开，病未愈，少亦须四服，但得大解胶粘秽物，则全去矣。不必易方，宜照前服之，三日后再见也。病者听之，越日晨起，暴下恶物数次，食大进，喘咳皆归乌有。更告以香砂六君子丸调摄之，尤当稳固，而其家皆淡漠，不知听之否也。倘调养不善，恐明春再作也。

【讲解】

这个案，我之前在做医案研究的时候也专门选过，当时专门花了比较长的时间讲这一个案，因为它非常有特色。

这是一个年轻守寡的寡妇。我们今天可能没有这个概念，寡妇在大家庭里是非常辛苦的，因为没有人给她做支撑，她在家里的地位就相对低一些。那也就算了，关键是这个病人还有两个特征，导致她比别人更劳累。

第一个是“抚一子”，她有儿子，一定要把儿子的利益守住。我们《红楼梦》都看过，那位李纨的一切生活重心，就是守住她儿子，把儿子教好，才能母凭子贵，在这个大家族生存下去。第二个，“一切家政皆经其手”。就是说虽然丈夫没了，但她的主妇地位是保留的，所以所有大小事务她都要管，算是王熙凤和李纨的合体。在这种情况下，她在家过得一定非常辛苦。所以“郁郁独居，肝气时作，发则喘咳交臻、呻吟不食”，如此者经年。当时请来的医生，都当是痨瘵在治。

这里有一个历史背景：在明清时期，尤其是清朝，凡是久咳不愈的，往往医生就认为是痨病，这可能跟当时的医疗条件有关。《红楼梦》里，史湘云出嫁以后嫁的那个老公身体不好，别人当面不敢说，背后就说：这史姑娘嫁的这个老公，去年就咳嗽了，到今年还没好，恐怕迟早也是个痨病。这个痨病的潜台词就是：这个人马上就要死。所以史大姑娘迟早也要守寡。这就是当时的历史背景。所以大家都觉得这是个痨病，痨病当然是要补的。那补了以后效果好不好呢？很明显是不好的。

结果这一年的春天病又发了，这次比较厉害。“卧床月余，阁家无可措手”，这段话很值得推敲：卧床月余，她是夫家大小家政皆经其手的人，结果最后无可措手的不是夫家，而是阁家，也就是娘家。那说明她的地位其实非常微妙，各方压力肯定是非常大的。

于是请王堉去看。“诊其脉：左关滑数，右寸关俱甚”。这是个虚证吗？很明显不是，是个实证。是什么实证呢？左关为肝，肝经气郁；右寸关俱盛，是胸膈停痰。所以这是一个“气郁停痰”证。气郁停痰证应该怎么治呢？当然是疏肝解郁、理气化痰。所以用平胃散、二陈汤，这就是平陈汤，来化痰，再用四七汤化痰理气。

那四七汤是什么方子呢？四七汤其实就是半夏厚朴汤。为什么叫四七汤？因为半夏厚朴汤的主要药物是四味药，半夏、厚朴、茯苓、紫苏。而半夏厚朴汤在隋唐的很多医方里，都记载用来治疗七情之病。四药而治七情，所以叫做四七汤；它还有别称叫大七气汤，七气就是指七情之变。为什么叫大七气汤？效果好，所以叫大七气汤。这几个方子的主要药组都是一样的。

平胃散、二陈汤、四七汤三个方子合方治疗，药下去以后马上就觉得宽爽了，家里皆惊其神，效果怎么这么好？因为好了就停药了，一共只吃了两天药。结果很明显，并没有好，没过几天病又发了。

所以王堉说：“二帖路已开，病未愈，少亦须四服”，至少得吃四天，一定要吃到什么程度呢？吃到痰去才能算好。光是气散不行，痰还在，气随时随地会再聚起来的。再加上她本身是这样的生活环境，非常容易引起痰气胶结的病机，对吧？“必得大解胶粘秽物，则全去矣。不必易方，宜照前服之，三日后再见也。”

病者听之，就这样做了。果然咳喘皆归于乌有，病就大好了。但这个病好了够不够呢？不够，要截其化痰之源，才能长治久安。所以要求她用“香砂六君子丸调摄之，尤为稳固”。但她家里人都很淡漠，不关心她，也不管这个事，所以后来怎么样也不知道。王堉自己也颇为遗憾，后面加了一句：“倘调养不善，恐明春再作也”，如果她不注意的话，估计明年春天还会再发。

为什么春天发呢？肝病发于春天，这很好理解。这个案对我们现在启发意义特别大的还有一点，就是肝脾气机运转的应用。这个人为什么会发病、为什么会累？我想不用我说，“一切家政皆经其手”。大家想想王熙凤的那个状态，就能理解了。

八、气郁胁痛案

【医案原文】

里中张士美之妻，以夫不自立，常抱抑郁，而性颇桀骜，一切衣食稍不遂意，辄负气相争。壬戌夏，其次子以食积胃热致喉肿，请邻人张宝玉治之，张不学无术，以针刺其喉，用新白布擦之。越日，益水汁不下，三日而殁。士美之妻因丧子而增病，乃胸膈作痛，饮食不思，终日昏睡，头目眩晕，适余至其家，请一视之。诊其六部沉郁，肝脏尤甚，乃告之曰，此气郁也，数药可愈。但须戒忿怒，不然虽愈将复发也。处以香砂四七汤，三服而痊。

【讲解】

里中张士美之妻，首先这人的地位肯定是不高的。“以夫不自立，常抱抑郁”，觉得老公不争气，所以心里老是不爽。凡是觉得老公不争气的，大约都有点心气桀骜。她本身可能心气蛮高的，所以“一切衣食稍不遂意、辄负气相争”。她长期处于一个情绪不是特别好的状态。

结果这一年的夏天，她的儿子因食积胃热导致喉肿等等，这不重要，重要的是三日而殁，发病三天，孩子就死了。这个打击当然非常大，于是她发病了：“胸膈作痛、饮食不思、终日昏睡、头目眩晕”。恰好王堉到她家里去，就请他看一下。还是看脉：“六部沉郁，肝脏尤甚”，还是肝部有气郁。乃告之曰：“此气郁也，数药可愈；但须戒忿怒，不然虽愈将复发也。”

用什么方子？“香砂四七汤”。你看，又是四七汤。香砂四七汤不是一个固定的方子，就是四七汤加木香、砂仁，仅此而已。那么木香、砂仁，我们也不能仅仅把它想成是化痰的药。要知道，气郁的目的是在于行气，而要行气，道路就一定要通畅，我们上次也提过这个事情。那就一定要化痰、一定要去湿、一定要活血、一定要通络，否则经络不通，气怎么能够行得通？气一定是行不动的。这也是为什么四七汤效果会比较好。

如果单论行气的力量，柴胡疏肝散比四七汤强到哪里去了，对吧？但为什么四七汤是大七气汤，而柴胡疏肝散不是大七气汤？原因就在这里，四七汤里面还有化痰的药、还有利湿的药。痰湿这种阴邪去了，经络通，经络通则气机畅。所以我们临床上看到气郁的病人，不要就只想着行气。除了气之外，我们要想到通路、想到动力、想到来源，气不足它也会郁，要多方面去思考。

九、暴怒伤肝热入血室案

【医案原文】

同谱弟李晓圃，以茂才得广文，后随其堂兄裕州牧理幕事。裕州多得其力，后其堂兄以捻匪滋扰罢任，晓圃随后任守城出力，保举五品衔。辛酉回介，与余往来甚契。一日余至其家，适其侄在坐，似有所求。晓圃代白曰，舍侄因侄孙妇病甚危，已阅十数医矣。愈治愈甚。而此时尚不知何病，拟请大兄一视，果不可为，好备一切。余以至好随入视之，见病者蒙衾侧卧，形如露骨鸡，而面唇甲爪俱白无色。即曰，此血脱象也，得毋产后乎。其母在旁曰，自四月小产后至今不起数月矣。因私计曰，此血大虚之症，用圣愈汤当有效。细视其头面，血络带紫色而棱起，又疑其血分有热，诊之，则六部沉数，左关肝坚欲搏指。乃顿悟曰，此暴怒伤肝，热入血室之候。其人必性情素暴，此病因忿怒而生，此时必两胁胀痛，目赤耳鸣。且土受木克，脾经大虚，脾虚则肺亦伤，当时而咳嗽，时而泄泻，时而发热，时而心惊，虽非痨瘵相离不远。赶紧施治尚有转机，若再迟延，恐无及也。病者就枕点首，妪婢亦以为然。出而告晓圃，大家皆称快，因以加味逍遥散合左金丸并处之。告曰，虽不全愈，亦当有效，四服后再视也。越五日，遇晓圃于酒市，问之，则病人不愿服药，缘家务不齐，晓圃亦只听之而已。

【讲解】

这个人前面我们就不多讲了，直接说病人的情况。侄孙妇，就是同谱弟的侄孙媳妇，年纪相对较轻。换了十几个医生，都没好，没好不说，还越治越严重。严重了以后，按照中国人的习俗，要预先准备后事，如果估计他不行了，就要赶紧准备，不然临时去准备一些东西可能就来不及，因为中国人对这个东西非常重视。

大家记得《红楼梦》里，四五十回以后，就不停地谈到一个事：还有几个葬礼要准备，但并不以此为忌。为什么？因为提前准备其实是对长者的一种尊重，是对逝者的尊重。但准备好了，人没死，就不太好了。所以就想请一个水平高超的医生来看一下、断一下生死。这样的事例在《醉花窗医案》里有好几则，就是请他去断生死。

于是去看。病人是什么状态呢？“蒙衾侧卧”，盖着被子侧卧，但“形如露骨鸡、面唇甲爪俱白无色”，这种状态，我们现在来说，就是一种类似于恶液质的感觉。王堉一看即曰：“此血脱象也，得毋产后乎？”因为女子脱血最常见的原因就是生产。其母在旁曰：“自四月小产后，至今不起数月。”也就是小产以后得了这个病，到现在几个月都没好。

那么这是个血大虚的病，血大虚应该用圣愈汤。但再仔细望诊，她不完全只是面唇爪甲俱白无色，还有什么问题？“血络带紫色而棱起”，又疑其血分有热。那就靠脉诊来鉴别：“诊之，则六部沉数，左关肝坚欲搏指。”乃顿悟曰：“此暴怒伤肝、热入血室之候。”

什么意思？就是本身有血虚在先，之后又逢暴怒。暴怒时肝气郁结于肝经，久而化热，热入血室。所以“其人必性情素暴，此病因忿怒而生”。那么她应该还有其他见证，什么见证呢？肝火上炎的见证。那肝郁化火，很容易推出来：两胁胀满，肝经循胁肋；目赤，肝开窍于目；耳鸣，肝胆火旺导致耳鸣。王堉因之推测，“此必两胁胀痛、目赤耳鸣”。同时，肝病传脾，“脾经大虚”，“脾虚则肺亦伤”，所以“时而咳嗽”，肺伤；“时而泄泻”，脾伤；“时而发热”，郁热化热；“时而心惊”，心血虚而不能养。这样就丝丝入扣了。

不管怎么样，这是一个大虚证，应该“赶紧施治，尚有转机；若再迟延，恐无及也”。病者“就枕点首”。这个点头，不是说我要治，当然是要治的，是说：先生你说的症状我确实都有，你再赶紧给我治。用什么方子呢？平平无奇，“加味逍遥散合左金丸并处之”。加味逍遥散就是丹栀逍遥散，是一个方子。这个方子，王堉自己也不是特别有把握，告曰：“虽不全愈，亦当有效，四服后再视也。”

过了五天，正好碰到他的同谱弟李晓圃。因为这个病人是他侄孙媳妇，就问他。他说：这个病人不想服药。所以最后效果好不好就说不清了，晓圃也只能听之而已。

情志相关疾病诊疗特点

我们总结一下，《醉花窗医案》里对情志相关疾病的诊疗有什么特点。

第一，发病多从心肝论治，而尤重于肝。最后一个案其实也涉及到心，因为血大虚，心主血。但总的都从心肝论治，而尤重于肝。

有一些病人是明确有情志因素的，比如那个不愿意治疗、过年以后自己好了的病人；有一些病人，医生去看的时候，患者并没有明确讲有情绪诱因，比如最后的侄孙妇，他是推测出来这个人平时肯定脾气不好。但他怎么知道这人脾气不好呢？凭脉可以诊之。这与我们现在的临床经验是相符合的。尤其是像我们科，大家都知道，我们科是心理异常高度集中的一个科，我们看脉的时候，往往摸摸脉就知道这个病人平时的脾气好还是不好、性情是内向还是外向，在外在脉象上完全可以判断出来。

那怎么判断呢？其实都在他的案里了：你就以他的肝脉情况为主。如果是肝脉弦、毛、紧这样的脉象，这个人可能是肝郁肝火；如果是肝脉沉、弱、细，那这个人可能是肝阴虚、肝血虚为主。如果是肝郁为主、肝郁化火为主，那么往往表现为肝气的郁结，甚至暴怒；如果是肝血不足为主，这个人往往表现为性格的退缩、忍让、多思多虑、惊恐。所以你完全可以凭脉来判断患者的性情倾向。

第二，调气血就可以调情志。

我们治疗情志病，一方面必须知道移情易性，所以你看王堉也非常重视对患者的各种心理开导。但另一方面，我们还得知道，调气血就可以调情志。

那具体怎么治呢？就王堉这几个案来说，当然是首先分虚实：虚则在血，以肝血虚为主，所以用归芍地黄汤；实主要是在气、痰、火，尤以痰气为主，我们可以注意到，好多病人都兼有痰相。治疗时，或者是吐痰涎以舒缓，或者是下痰等等。为什么呢？因为气停则水停，水停则为痰。再加上痰和饮的区别：痰为阳，饮为阴。如果是阳气因气郁而停水，那么因为气郁容易化火，尤其是肝本身为木，木能生火，所以有木火相煽之象，所以如果是肝郁引起水停、水停而为痰饮的话，是痰多而饮少。为什么？因为痰是阴中有火、或者说阴中有阳，而饮是纯阴无阳，所以当然痰多一些。

他最常用的治疗情志相关疾病的方剂是以下这些：

逍遥散或加味逍遥散，加味逍遥散有清火的作用；

四七汤或香砂四七汤，香砂四七汤其实整本书里只出现过这一次，严格意义上它不能算一个方剂，只能算四七汤的加减；

颠倒木金散，王堉非常喜欢用这个方子，因为它确实非常简洁。当然这也跟当时的历史环境有关，就像我们现在用方子，用得最多的从哪里来？教科书呗，因为我们就是它教出来的。颠倒木金散是一个《医宗金鉴》方，清代人学医最常用的教材就是《医宗金鉴》，所以他喜欢用颠倒木金散。

此外他还用过左金丸、越鞠丸、顺气汤和加味乌药汤治疗情志病，其中加味乌药汤也出自《医宗金鉴》。

凭脉断证，是王堉一个非常重要的特色。我们在前面讲鉴别诊断的时候，大家已经看到他非常重视脉诊。不知道大家注意到没有：他讲的脉诊，我们很容易懂、很容易接受，因为他用的脉诊，跟我们现在学的脉诊是同根同源的。我们看有些古代医家的脉诊，不太看得懂；王堉的脉诊，我们是看得懂的。虽然他自己好像没说他是跟《濒湖脉学》学的，但他所有的脉象分析，跟《濒湖脉学》都是丝丝入扣的，所以我们学起来就比较舒服。

八、脾虚失运大便不通

【医案原文】

薛鹤亭侍御名鸣皋，陵川人，古道照人。在吏部时掌选事，胥吏不敢欺以隐。后作御史，数条奏忤上旨，而公正无阿，识者服焉。甲寅夏，其夫人患大便不通，医士或以为实热，投承气汤不效；或以为肠燥，投火麻仁亦不效；或以为食滞，投平胃散，通而旋塞。延余治之。诊其六脉微弱，右关尤甚，右尺脉细如丝。乃曰：此脾虚不能转运故也。遂立四君平胃汤，重用潞参至一两。鹤翁曰：病苦不通，塞之不转剧乎？余曰：君不识此。《内经》云塞因塞用。盖人大小二便，全凭中气转运，中气不摄，则泄泻；中气太虚，则不能下送。夫人之病，非不欲便，盖欲便而不下也。今以四君提其中气，平胃散调其胃气，再不通者，事不复为此矣。晚即照方服之，次早即便数下，肚腹空虚，精神爽健，早餐已进三碗矣。午后来信云：同内之病，已十去八九，何神若是！昨日之言，思之不得其解，愿暇时一请教也。次日即来拜谢。余曰：君未读医书，诚难细喻。譬如布袋盛物，非提其口，则物难下也。人之脾胃，何独不然。鹤翁曰：闻所未闻，今乃知大便不通之不无虚证也。遂与余为至交焉。

【讲解】

薛鹤亭侍御名鸣皋，是陵川人，为人古道照人，非常正直。他在吏部主管选拔官员的事，那些小吏都不敢欺瞒他。后来当了御史，敢于直谏，多次顶撞皇帝，但为人公正没有私心，识货的人都佩服他。

甲寅年夏天，他夫人患了大便不通。请医生看，有的以为是实热，投承气汤不效；有的以为是肠燥，投火麻仁也不效；还有的以为是食滞，投平胃散，通了一下又堵住了。请王堉来治，“诊其六脉微弱，右关尤甚，右尺脉细如丝”。

注意这个右关尤甚，不是说右关有力，而是右关比别处更弱；右尺细如丝，细得厉害。六脉微弱说明是虚证，右关是脾，更弱就说明是脾虚。于是王堉说：“此脾虚不能转运故也。”遂立四君平胃汤，“重用潞参至一两”。

四君平胃汤，平胃散我们前面讲过了，是培卑监之土、祛湿扶正的方子；但这个人虚得很，六脉微弱、右关尤甚，所以要再加四君子加强补益力量；不但用四君子，还重用潞参，潞参就是潞党参，重用至一两。他那个年代，也就是 1840 年代的一两，约相当于我们现在的 30 到 40 克；30 克的党参，这个量确实也不算小了。

患者的老公鹤翁有点慌：“病苦不通，塞之不转剧乎？”我本来就是大便解不出来，你还这么补，不会越补越堵吗？王堉开始讲道理：“君不识此。《内经》云塞因塞用。”人的大小二便，全凭中气转运：“中气不摄，则泄泻；中气太虚，则不能下送。”夫人之病，不是不想大便，是想大便却没有力气解下来。“今以四君提其中气，平胃散调其胃气”，如果还不通，那我以后就不干这一行了，不当医生了。这明显是一句意气话。这种话在他整个医案里时不时出现：一方面是为了向患者展示他诊断的自信、胸有成竹，我们看徐灵胎的医案里也常有这种话，比如如果没效，你把我头拿走，这种话我们现在当然不能说；但另一方面，也反映出他自己不是专职医生，所以不干这事其实也没什么大不了，他是有这样的思想在里头的。

结果当晚照方服药，第二天一早就解了好几次大便，肚腹空虚，精神爽健，早餐连进三碗。鹤翁很惊讶，写信来感谢，还问：“同内之病已十去八九，何神若是！”你昨天那番话，我想了一晚上都想不通，希望有空时请教一下。次日果然来拜谢。

这里顺带说一下当时的社交礼仪：为什么写信呢？因为那都是有身份的人，不能自己跑到人家里去；要到人家去，得先递名帖、约好时间。这就类似于我们现在在微信里给对方发条消息说，你效果怎么这么好，有空给我讲讲，我明天到府上拜访，是一个意思。

第二天见面，王堉解释说：“君未读医书，诚难细喻。譬如布袋盛物，非提其口，则物难下也。人之脾胃，何独不然？”这个解释结合上下文看，应该是第二天见面时说的，说的就是“非提其口则物难下”：布袋装东西，你不提起袋口，东西怎么倒得出来？人的脾胃也一样。鹤翁叹道：“闻所未闻，今乃知大便不通之不无虚证也！”从此两人成了至交。

这个案说明什么？说明脉诊确实非常重要。六脉微弱、右关尤甚，这就是脾虚的典型脉象。你可能会想：就这么简单吗？实际上是不是这么用呢？就我个人感觉，《中医诊断学》上讲的二十七脉，足够我们临床使用了。唯一的问题在于：我摸脉的时候，能不能仔细地去体验，体验它的三部九候，两手的寸关尺都要摸得到，浮中沉都要仔细体验。你体验出来了，确实跟临床是完全相符的。

另外，塞因塞用这个治法看似反常，实则符合医理：虚性便秘是因为气虚推不动，补气反而能通便。这一点，内里其实还有一层：中气不足，不仅影响大便，也会影响小便，《内经》讲“中气不足，溲便为之变”，更多的可能讲脾虚了就会泄泻，其实未必尽然，便秘也一样属于中气不足的表现。这个思路在临床上很有用。

九、邪风中府卒然昏噤

【医案原文】

商人穆栖桐，吾介东乡人也。在京为号中司事。体素肥胖，又兼不节饮食。夏有友人招饮，酒后出饭肆，卒然错噤，口不能言，四肢不能运动，胸腹满闭，命在旦夕，车载而归。其契友南方人，颇知医，以为瘫也，用续命汤治之，数日无效。乃转托其同事延余视之。余诊其六脉缓大，惟右关坚欲搏指。问其症，则不食、不便、不言数日矣。时指其腹，作反侧之状。余曰：瘫则瘫矣，然邪风中府，非续命汤所能疗，必先用三化汤下之，然后可疗，盖有余症也。南医意不谓然，曰：下之亦恐不动。余曰：下之不动，当不复业此。因立进三化汤，留南医共守之。一饭之际，病者欲起，肠中漉漉，大解秽物数次，腹小而气定，声亦出矣。惟舌根蹇涩，语不甚可辨，伏枕视余，叩头求命。因问南医曰：何如？南医面赤如丹，转瞬间鼠窜而去。因命再服二剂，神气益清。用龟尿点其舌，言亦渐出。不十日，铺东逼之归家。

【讲解】

这是一位商人，姓穆名栖桐，是介休东乡人，在京城一家商号里当账房先生。他体素肥胖，又不注意饮食，什么都吃。有一年夏天，朋友请他喝酒吃饭，酒后一出饭馆，突然就昏倒了：“口不能言，四肢不能运动，胸腹满闭，命在旦夕”。赶紧用马车拉回住处。

他的一个结拜兄弟是南方人，略懂医术，以为这是瘫。这里讲的瘫，我们第一反应可能以为是痿证，其实不是，瘫是中风和痿证都称为瘫。他用续命汤治。古人，尤其是隋唐时期，治包括痿证在内的病也喜欢用续命汤，是先续命汤、再来补阴血，这样一个治疗次序。结果用续命汤治了几天，没有效。

没办法，又托同事请王堉来看。“诊其六脉缓大，惟右关坚欲搏指”。右关是脾，坚欲搏指，很明显是个实象。问他的症状：已经好几天“不食、不便、不言”了。病人神志是清醒的，就是不能说话，经常用手捂着肚子，翻来覆去，表示很难受。

王堉说：“瘫则瘫矣，然邪风中府”，这确实像瘫，但已经不是中经络，而是邪风中府了。所以续命汤不能用了，续命汤只能治中经络，治不了中府。这种情况“必先用三化汤下之，然后可疗，盖有余症也”。因为这是有余之证，实邪积聚在中焦，所以右关坚欲搏指，这是实证的脉象。

那个南方医生不同意，说：“下之亦恐不动。”王堉说：“下之不动，当不复业此”，如果下了不动，我就不当医生了。这话又来了。于是立进三化汤，还故意把那个南方医生留下来一起守着看。吃药以后，没过多久，一顿饭的功夫，病人就想起来，“肠中漉漉”，“大解秽物数次”，腹胀消了，气定声出。只是舌根还蹇涩，说话不太清楚，趴在枕头上给王堉磕头求命。王堉问那个南方医生：“何如？”南医“面赤如丹”，一转眼就溜走了。

这个三化汤，其实它的处方就是后世三物备急丸的处方，但剂量不是三物备急丸的剂量，所以称为三化汤，用来泻下攻积。“再服二剂，神气益清”；又用“龟尿点其舌”，语言渐渐恢复。没有多久，房东逼他搬家回老家养病，他是做生意的，租的房子，房东怕他死在家里，就催他走，他也是山西介休人，就回老家去了。所以后来的愈后如何就不知道了，但当时的抢救应该说还是非常有效的。

这个案给我们几个要点：一是邪风中府与中经络的鉴别，中府有实邪，要泻下攻积，三化汤立竿见影；二是续命汤治中经络不治中府；三是这个留南医共守之的细节，也颇能见王堉的性情。

十、脾湿痰晕

【医案原文】

祁寿阳相国，予告京居，素有头晕疾，每发则呕逆旋转欲跌。延医数辈，皆以为虚，参芪之类，久不离口，而病终不去。见天阴则转甚。一日雨后无事，邀余闲谈，并求一诊。见其左寸独虚，右三部俱滑而缓，并见弦象。乃曰：老师劳心过度，脾湿停痰，且时泻时止，身体重困，非燥湿祛痰不可，而古人云治痰不理脾胃，非其治也，非健脾不可。脾健则痰消，痰消则晕止，相因之势也。乃进以香砂六君子加益智仁、泽泻之类。五服而晕全除矣。继相国邀晚餐，席间告同乡云：头晕属痰，此语未经人道。润园为此语，吾始不信，服其药，竟去宿恙，非深明脉理，何能见及于此。余谢不敏。

【讲解】

祁寿阳相国退休后住在京城，一直有头晕的毛病。每次发作就恶心呕吐、头晕旋转，严重得站不稳。看过的医生都以为这是虚证，“参芪之类，久不离口”，病却始终不见好；而且天气阴沉的时候病情就加重。

有一天雨后没事，请王堉去闲谈，顺便求诊一脉。“诊其左寸独虚，右三部俱滑而缓，并见弦象”。我们来分析：左寸候心，左寸独虚，是心气不足；右三部俱滑而缓，滑主痰、缓主湿，这是痰湿积聚于脾；并见弦象。我们一般看到弦脉首先想到肝胆之病，但弦的主病其实很多：弦则为敛、弦主虚证、弦则为饮、弦还主痛证。在这里，这个弦应该就是主水饮之证。

所以这个人的病症应当是什么？心气不足、脾虚停痰，或者说痰湿困脾这样的证。既然脉证如此，就反推它的症状：王堉推测，“且时泻时止，身体重困”。问相国是不是有这个症状？说有。既然这样，那就“非燥湿祛痰不可”；而古人云“治痰不理脾胃，非其治也”，“非健脾不可”。实际上从脉象上看，他的痰湿主要困于脾，因为是在右关脾部。

用什么方？香砂六君子，再加益智仁和泽泻。益智仁是用来养心的，泽泻是用来利湿去水的。这个方子平平无奇，一点出奇之处都没有，但是效果很好，“五服而晕全除”。

后来相国请王堉吃晚饭，席间对同乡们说：“头晕属痰，此语未经人道。润园为此语，吾始不信，服其药，竟去宿恙，非深明脉理，何能见及于此。”润园是王堉的号，实际上是在向王堉表示感谢。

这说明什么问题？说明在当时，也就是 1840 年代，医疗界的主流风气还是以补为主的，尤其是对于士大夫阶层，有钱人来了就先想着补。我们现在其实也差不多：稍微觉得自己还有些家财的，都爱问医生，我该吃点什么东西补一下。所以滥补之风，在当时那些医生的笔记、医案里往往多有抨击；对我们现在也还是有启示意义的，该补就补，不该补就绝不乱补。

十一、肝郁气结土败难愈

【医案原文】

里中田大授，家少裕，而年老无子，妻悍不敢置妾，后以失业窘于财，郁而为病。城中有老医名荣同者，田素信之，请其诊视。荣曰：风寒外感也，散之不效。又视之，曰：年老气虚也，补之益甚。荣穷于术，乃邀余治。诊其肝脉滑数，脾部见弦急，且三至一息。乃曰：君所患为肝气郁结，木来侮土，土已败矣。病可小愈，命不可保也。田似嫌其唐突，请示一方，余以逍遥散合左金丸进之。数服而病减，进饮食矣。又请视之，诊其肝脉稍长，而脾脉如故。知不能愈，乃以逍遥散敷衍之。半月，精神爽健，出入游行。值村中演优戏，相见于庙庑，告余曰：病已全除，当无恐。余曰：脉至不息方可。后半年，余赴都，及来春归，询之，已殁数月矣。

【讲解】

里中田大授，家里本来有点小钱，但年纪大了没有儿子，妻子又悍，不敢置妾。这也是有历史背景的：家里还有点小钱，说明他养得起妾；但年老无子，那时候的风气是“不孝有三，无后为大”，这种老而无子的情况一般来说是可以置妾的，这是当时的历史环境。所以我们看古人那些书，比如《景岳全书》，讲到士人不育的时候，会专门很严肃地讨论置妾还是不置妾的问题，我们现在看起来不可思议，在当时确实有这种情况。这里讲妻悍不敢置妾，实际上是交代他的家庭背景：没儿子，已经够郁闷了，老婆还很凶，管得很严。后来还没钱了。所以可以想见这个人当然是非常郁闷的，容易郁而为病。

城中有位老医叫荣同，田大授一向信任他，请他来看。荣同诊为“风寒外感”，“散之不效”；又说是“年老气虚”。结果呢？“补之益甚”。荣同黔驴技穷，只好请王堉来治。

“诊其肝脉滑数，脾部见弦急，且三至一息”。我们结合脉象分析一下，就很容易懂。肝脉滑数，很明显是肝部有郁结、有郁火；脾部见弦急，弦为肝脉，现在脾部见弦，这是木来克土；急是紧张有力。糟糕的是三至一息，跳三下停一下，这是什么脉？这是脉来时止，止有定数，就是代脉。什么叫代脉？本脏之气不足，他脏之气代之，谓之代脉，反映的是本脏之气衰竭。代脉的预后都是不好的。于是王堉说：“君所患为肝气郁结，木来侮土，土已败矣。病可小愈，命不可保也。”

这话谁乐意听？都不乐意听。田大授虽然嫌他说得唐突，便还是请开一方。王堉“以逍遥散合左金丸进之”。逍遥散是治肝郁血虚脾虚、肝郁克脾的方子，非常契合；左金丸是泻肝的，看起来也非常契合。但是能不能救他那败了的脾土呢？救不了的。不过服药数服而病减，能进饮食了，算是有所改善吧。

复诊时，诊其肝脉稍长，肝气舒展了一些，而脾脉如故。王堉心里明白，这病好不了，但先维持着吧，就“以逍遥散敷衍之”。这里我要强调：我说这本书很有意思，但我们看的时候还是要选择性地吸收。“以逍遥散敷衍之”，这不是一个专业医生应该干的事，但他不是专业医生，也不也医生自居，所以他就这么干了。

半个月后，田大授精神爽健，出入游行。村里演大戏，两人在庙庑相遇，田大授很高兴地对王堉说：“病已全除，当无恐”，你不是说我好不了吗？你看我已经好了，你不用担心了。王堉说：“脉至不息方可”，你什么时候这个脉没有三至一息了，那才叫真好了；如果你还是代脉，恐怕不行。

过了半年，王堉离开家乡到京城去；第二年春天回来一问，田大授已经死了好几个月了。

这个案给我们很重要的提示，就是凭脉来断预后。这个我们现在用得少，但临床上时不时还是可以看到这样的病人，很多现代医家也经常提及这方面的内容。比如郝万山老师讲伤寒时提到脉大为进，脉象突然变得很大的时候，往往预后不好；再比如我摸脉时，经常摸到一种硬邦邦的硬脉。这种硬脉往往是精血大虚的表现，可能预后也是不好的。这种据脉判断预后，对我们中医来说是一个非常有用的利器。

判断预后，极端的情况就是决死生了。但我们平时决死生的机会不多，尤其是中医门诊，决死生的机会不多，比如来看阳痿的，我一摸脉说他半年以后要死，这个可能性极小。更多的是什么呢？我在临床上体会，是判断预后走向。我们经常看到病人，就像这个案里的田大授一样，自己觉得已经完全好了；但你观其舌脉，远远没有恢复。这个时候千万不要让他停药，该怎么治还得怎么治，一定要等舌脉如常，才算真好了。如果你看病人病情好转就放他回去，过两天他还得回来找你。但是病情反复以后再过来看，是不是像头一次那么顺利就能看好，那就另当别论了。

与这种情况相反的另一种情况是什么呢？病人说：我这里还不舒服、那里还不舒服；你一摸脉，都好起来了。这种情况你放心，他就是不好也有限。

所以舌脉帮助判断预后，是非常有帮助的。因为病人的诉说，我们问诊时经常获取的信息都是不够真实的。 有两类病人要特别注意：一类人来了就说医生你这药真是太好了，我这也好了、那也好了，你仔细问，其实啥都都没好，他就是客气而已。 另一类人，开口第一句是你上次这药不行，我又复发了。听起来很糟，但如果仔细问，他不是复发了，而是一度减轻到几乎没有、之后略有加重，整体还是好多了。所以我们不能光听他说，只要观其舌脉，心中就大概有数，再加上细心问诊以印证，就可以万无一失。诊脉在临床上，我们要细心体会，才能够不被很多临床假象带着鼻子走。

最后，诊断明确了，后面的治疗才会有针对性。就我个人的感觉来说，诊断比治疗更重要：因为诊断清楚了，后面的治疗是顺理成章的。病人是痰饮，医生不化痰能干什么？如果是脾虚，怎么可能不健脾。后面就算有一些治法上的变化，有常法、有变法，也都有限，大方向不会错，多多少少都会有效。但诊断如果不清楚，那可能就差之毫厘、谬以千里了。

我们讲鉴别诊断，一般来说总是抓主症、辨兼证、平脉象这三条思路。王堉在这本书里基本上也是循着这三大块来的，只是在具体内容上有他自己的特色。下面我们就先来看辨主症，也就是今天要讲的第一个医案。

一、痰火郁肺

【医案原文】

邻人郭某之女，再醮于邻村，归宁恒数月不返。一日忽患咳嗽，初略不为意，久而增盛，延人治之，则曰，此虚劳也。始而补气，继而行瘀，又转而理脾疏肝。药屡易而病不减。一日其母偕之来，俛余治。因问曰，嗽时作时止乎？抑咳则面赤气急，声声接续乎？曰急甚。观其面色红润，知非虚证。乃诊其脉，则右寸浮滑而数，余则平平。告曰，此痰火郁在肺经，常苦胸膈满闷，发则痰嗽俱出，不但非虚劳，且大实热证也，进以芩连二陈丸加桑皮，木通以疏之，三日而嗽减。再请余治，则数象减而滑则依然。余曰，热退而痰仍在，不去之，恐复作，因用平陈汤加枳实、大黄下之。凡二进，下顽痰数碗，胸膈顿宽，而嗽亦止矣。

【讲解】

先交代一下题解：这本书里所有的医案都有标题，但这些标题是后来点校的老师加上去的，原来手抄本只有内容、没有标题。

案中这位郭某之女，是“再醮于邻村”。再醮就是再嫁，醮的本意是祭祀，因为婚嫁是人生大事，要祭告父母。她嫁到邻村以后，常常回娘家一住就是好几个月。忽然有一天咳嗽起来了，起初大家不以为意，后来逐渐加重。请人治，有人说是虚劳，先补气，再行瘀，又转去理脾疏肝，药换了一茬又一茬，病却不见好。于是她母亲带她来求王堉诊治。

这里“俛余治”的俛字，我们在《黄帝内经》里常见，一般读作勉，但在这里应该读作俯，就是弯下身子、恳求的意思。王堉写文章就是这样，喜欢用一些我们现在不太常用的字，后面还会经常见到。

王堉没有急于开方，而是先问主症：你这咳嗽，是“时作时止”的，还是一咳起来就“面赤气急、声声接续”、停不下来？病人答“急甚”，咳得厉害。再观其“面色红润”，便知不是虚证。又诊其脉：“右寸浮滑而数”，其余各部平平。于是他判断：“此痰火郁在肺经，常苦胸膈满闷，发则痰嗽俱出，不但非虚劳，且大实热证也。”投以芩连二陈丸加桑皮、木通以疏通之，三天咳嗽就减轻了。

复诊时，脉象“数象减而滑则依然”，热象退了，痰象还在。王堉说：“热退而痰仍在，不去之，恐复作。”于是改用平陈汤加枳实、大黄下之，两剂下去，“下顽痰数碗，胸膈顿宽”，咳嗽也就彻底止住了。

这实际上是一个误治案。前面医生换了各种治法都没效，治法变来变去，说明诊断并不明确，每次来看都可能有一个不同的诊断，治法自然跟着乱。所以王堉来治，首先就要搞清楚这病到底是什么，他用的就是辨主症的方法：以咳嗽为主症，先问清咳嗽的虚实。

问嗽时作时止，抑面赤气急、声声接续，首先是在辨虚实。在望诊上再合上面色红润，这三个症状加在一起，就指向这是一个实证。我们在临床上知道：若一个病人咳嗽而气息声声接续，说明他的气是有余的。按中医内科学的鉴别要点，这属于气火咳，有气有火的咳嗽。但病人是不是气火咳，单凭这一点还不好定。再看面色红润，面赤为热，这没问题；但我们都知道，面色红既可以见于实热，也可以见于虚热，不能光看到面色红就断为实热。理论上讲实热证是满面通红、面红耳赤，但临床上不是每个病人都这么典型，虚热证不一定就两颧潮红，实热证也不一定就全面通红。

所以还要诊脉。右寸是肺脉，浮滑而数，是肺有痰热的表现，用我们现在更习惯的说法，就是痰热蕴肺证。既然是痰热蕴肺，重点首先应该放在化痰上，痰去则热自去；如果只去清热，热暂去而痰仍在，热就会源源不断地再生出来。所以王堉以二陈汤为基础，用芩连二陈丸，再加桑白皮、木通。桑皮、木通在这里干什么？一个泻肺，一个下气通气，所以效果非常好，三天就见效。

复诊时换方的依据，也是脉象：数象减而滑象在，说明热已退而痰未尽。痰不除掉病根不除，所以他换成平陈汤加枳实、大黄来下痰。平陈汤和前面的芩连二陈丸有什么区别？其实就是把二陈中的黄芩、黄连换成了平胃散。平胃散的主要药是三味，苍术、厚朴、陈皮，甘草有时作为使药。很明显，这是个燥湿化痰的方子。但燥湿化痰要化痰谈何容易，那么多痰，都当作湿邪去燥，是很难燥完的，还是要使邪有出路，所以再加枳实、大黄，最后“下顽痰数碗”而愈。这里提示我们一个要点：要让邪有出路。

回顾整个案子，这是我们今天看的第一个案，是不是和我们本科教学期间学到的思路完全一脉相承？这正是《醉花窗医案》很大的一个特点。我之所以常向人推荐这本书，就是因为它和我们本科教学衔接得非常好；不像某些医家的医案，思路和治法与我们现在熟悉的东西相去甚远，不容易接受。这本书读起来，几乎就是我们教科书的注脚。

二、水气下注腿脚作肿

【医案原文】

赵梅村先生，崞县人，工书，兼精笔札。见者辄赏之。以廪生博广文尚在需次，为榆林观察芝田先生记室，后芝翁以内艰归里，梅翁亦家居，近为定襄令同谱弟戴幼安翁司笔札。壬戌夏，定襄县试，幼翁邀余阅卷，与梅翁朝夕聚谈。一日梅翁曰：弟素颇健，近不知何故，两腿连脚作肿，午后益盛，闷滞不能屈伸。余问皮皱乎？曰然。光亮乎？曰然。小便不利乎？曰然。胸膈发闷乎？曰然。告曰，此必饮水太多，水气下注，不治则成水肿，渐而至腰，至腹，则无救矣。梅翁请一诊，余曰，不必诊脉，但疏泻其水，小便利则肿自已。至于茶水，渴而后饮，不渴时则绝之，勿过贪也。因进以五苓散加木通、牛膝、防己、瞿麦，至夜则小便五六次，觉肚腹宽舒。天明视之，肿消其半，连服三剂。则肿迹全无，步履矫健。梅翁为书对联、横幅，称神者再再。

【讲解】

赵梅村先生是崞县人，崞县也是山西的县，离作者家乡介休非常近。他工于书法，又精于笔札，文章写得好，见到的人都欣赏他。这是中国古人的一大文化特色：文章若写得好，好到符合当时审美标准，大家就愿意接近他，和他交朋友。

他读书的成绩并不是特别突出，身份是廪生，中了秀才，成绩还不错，但还没有中举人。此时国家出钱养着他，享受这种待遇的秀才就叫廪生。尚在需次，是说他没有继续考，但他已经准备当官，只是当不了大官，只能等着补空缺的小官，需要排队。不过他并不缺饭吃，他给榆林观察芝田先生做记室，也就是幕僚。后来芝翁以内艰归里，内艰就是母亲去世，官员要丁忧回家守制。我们这位作者自己也是因为母亲病故有过类似的经历。芝翁既然内艰归里、不再做官，赵梅村也就失业了，闲居在家。之后他转去给定襄县令做秘书，司笔札。这位定襄县令是作者同谱的弟弟戴幼安。

壬戌年夏天，定襄县举行县试，县试通过就能取得秀才资格。戴幼安请作者去批阅试卷，于是作者与梅翁朝夕聚谈，这才发现了梅翁的病。有一天梅翁说：“我一向身体很好，近日不知何故，两腿连脚作肿，午后更盛，闷滞得不能屈伸。”这是他最主要的不适。

王堉于是开始追问主症的特点：“皮皱乎？曰然。光亮乎？曰然。小便不利乎？曰然。胸膈发闷乎？曰然。”

这里其实有个存疑之处：“皮皱乎？曰然”与“光亮乎？曰然”是矛盾的，皮都皱了，怎么还会光亮？我们中医内科学讲，水湿浸渍证的特点是皮肤按之没指、光亮。所以这里很可能是手抄本漏了一个“不”字，应当是“皮不皱乎？曰然”，然后才有后面的光亮。皮皱巴巴的，怎么可能光亮呢？但从他后面的诊断叙述来看，这确实是一个肿得很厉害、皮肤绷紧光亮的状态。

小便不利、胸膈满闷，这是一个什么病机？这是水气浸渍、内停之后，阻滞了阳气，阳气不化，小便不出。气机不能顺接，上不能下，下不来上，所以胸膈满闷。它的核心在于水停，也就是我们现在所说的水饮证。所以王堉说：“此必饮水太多，水气下注，不治则成水肿”，再进一步及腰、及腹，那就无救了。水饮内停，闭阻阳气，阳气大虚之后，就很难治了。

有意思的是，王堉下面说：“不必诊脉，但疏泻其水，小便利则肿自已。”这位作者一向非常强调脉诊，但在他好几个医案里都出现不必诊脉的话。这是我判断他不专业的一个重要证据：因为他并非专业出身，学医更多出于爱好，好炫耀，而解除疾苦的念头相对少些，这是我给他下的总结。所以有时难免有自矜神奇、故弄玄虚的成分在里头。虽然我后面还要讲他的脉诊，他的脉诊确实非常好、非常有特色，但这种不必诊脉的思想，不是我们要学的，其中有自矜的成分。

不过从另一个角度讲，这也说明当时他对这个诊断已经非常明确了：他认为这就是一个水气病。水气病怎么治？这是水气初期，病人素体很好，弟素颇健，身体一向不错，所以此时可以先去水，用什么方？五苓散加木通、牛膝、防己、瞿麦。这完全是一个化气行水的方子，用上去非常有效，效果也快：当夜“小便五六次，觉肚腹宽舒，天明视之肿消其半”，连服三剂，“肿迹全无、步履矫健”。梅翁为此还给他写了对联、横幅，一再说“称神”。

五苓散加木通、牛膝、防己、瞿麦去水气，效果毫无疑问是好的；尤其是五苓散，对于水湿浸渍的病人用它来化气行水，是屡用屡效的，并非王堉首创。这里他后面没有继续写，但在他的其他医案里可以佐证：通常治疗完之后还要调摄，他最常用的调摄法是从脾胃入手，比如香砂六君子之类。但这里他没有用药物调摄，而是嘱咐梅翁：“茶水渴而后饮，不渴时则绝之，勿过贪”，也就是要限制饮水量。

这让我想到自己科室的一次业务学习：讲到结石的形成，在所有预防结石的方法里，唯一被确定有效的就是大量饮水，但依从性非常差，因为要每天尿量达到两升以上，需要喝的水量很大，不是每个人的脾胃都能承受的。大量饮水，必生水饮；那再想想，水饮内停，会不会反而增加结石发生的几率？

我们讲中医的结石形成，其实就两大病机：一个叫湿热蕴结，这在中医内科学、中医外科学里老师都讲过；另一个叫水饮凝滞，外科学里不太讲这个，就是阳虚水饮内停、凝结沉实，好比冬天温度降低会结冰一样。所以说起来多喝水能降低结石形成的几率，但实施起来常出各种问题。这位梅翁就是多饮水而发病的；在别的医案里，王堉也有以好饮水而得病的案例。而水饮一旦生成，就变化多端了，不只是小便不利，还可以有失眠、喘咳等等。这个我们讲到水饮病的时候再专门展开。

三、阴虚内热身面皆赤

【医案原文】

新作室某氏之女，年十三，能诵八股四子书，唐诗古文，皆略上口，作字亦有法度。父母爱如拱璧。乙卯夏，偶患发热，身面皆赤。延医视之，或曰瘟疫也，用藿香正气散；或曰过食生冷，郁于脾也，用升阳散火汤；或曰中暑，用香薷饮；或曰实火，用承气汤，天水散。而皆不效。极急，遣刚宜于楷。楷至，问曰：头痛乎？曰：否。然则非瘟疫也。问：腹中痛乎？曰：否。然则非生冷郁脾也。问：二便如常乎？曰：否。然则非中暑也。问：汗出乎？曰：否。然则非实火也。既非此数者，必午后转甚也。曰：然。且眼黑耳鸣也。曰：然。且口干咽痛也。曰：然。乃曰：此阴虚内热也，无须诊脉。投以归芍地黄汤加丹皮，二服而愈。

【讲解】

这是某家一位十三岁虚岁的女孩，非常优秀：“能诵八股四子书，唐诗古文皆略上口”，写字也颇有法度，父母“爱如拱璧”。乙卯年夏天，忽然发热，身面皆赤。请医生看，医生的想法相当多：有的说是瘟疫，用藿香正气散；有的说过食生冷、郁于脾，用升阳散火汤，散脾中郁结之阳火；有的说是中暑，用香薷饮；有的说是实火，用承气汤、天水散，天水散就是我们非常熟悉的六一散。结果都不效。

这段话我们可能一扫而过，这是误治没治好嘛。但误治，实际上是当时的常规治疗！就好比我们现在上呼吸道感染，去医院挂盐水、用抗生素，这就是常规治疗。当时的常规治疗是什么呢？瘟疫初期可用藿香正气散；过食生冷、阳郁于脾，用升阳散火汤；中暑用香薷饮；实火用承气汤、六一散，这些都是常法。可它都没效。

这时“遣刚宜于楷”。我刚读这本书时，还以为是明朝那个锦衣卫头子，吓一跳。其实这里是 1840 年以后，楷是仆人的意思，就是赶紧叫仆人去请作者来看。

作者到了以后，先了解情况，然后逐一追问辨析：

问“头痛乎？”曰“否”，那就不像瘟疫。若是瘟疫，应当有头痛。

问“腹痛、吐泻乎？”曰“否”，那就不是生冷郁脾。若果真有阳气郁结于脾，应当有腹痛吐泻；而且阳气郁结于里，应当有身热不扬的热型。我们上课讲过，湿热郁结于里的典型热型就是身热不扬、午后热甚、口苦咽干之类。可她都没有。

问“二便如常乎？”曰“否”。这里原文应当是对，也就是“二便如常乎？曰然”才通顺。总之没有中暑的表现：中暑多挟湿，湿阻脾阳，应当腹痛吐泻。没有。

问“汗出乎？”曰“否”，实火必然伤津，若是实火应当有汗出，没有，那就不是实火。

这样，前面四位医生的四个诊断，被一一排除了。这里运用的，就是典型的凭兼证进行鉴别诊断的方法。

排除之后，病人的主症是发热、身面皆赤。前面说过，发热本身就是热证，所以这个孩子是热证，毋庸置疑。既非实热，则当为虚热。于是作者继续追问虚热的见证：虚热常见的表现，如“午后转甚”，阴虚发热的典型潮热时间就是夜间和午后这两个时段，她“午后转甚”吗？曰“然”。且“眼黑耳鸣”，这不就是肝肾亏虚的表现吗？曰“然”。既然是肝肾亏虚，阴虚则燥，再推测“口干咽痛”，曰“然”。到此为止，诊断其实已经非常明确了，这就是一个阴虚发热。

于是作者说：“此为阴虚内热，无须诊脉。”家属很惊讶：你还没诊脉，怎么就知道我的病情？他说：“既非此，则必在彼”，不是那个，就是这个。你看，又来了一个“不必诊脉”。

治疗上，既是阴虚发热、肝肾亏虚，就用归芍地黄汤；既然有热，而且热势表现在上部为主，身面皆赤，所以再加丹皮以清虚热凉血，“二服而愈”。

这个案子非常清晰地反映了作者的思维过程：抓主症、辨兼证、排误诊、定虚实、断病机，非常值得我们反复推敲和学习。它教给我们一个最重要的方法论：鉴别诊断不是凭感觉，而是凭证据逐条排除。

四、湿痹似瘫

【医案原文】

里中田氏乔某，年老得病，或手或足，痛发左右无定，医者皆以为瘫痪，治之数年，病日以剧。虽痛，而饮食二便尚无大碍。里中有商于京师者，知余名，延余治。余未至其家，先问其子曰：尊大人是何病？其子以瘫痪对。余曰：老年人得此病，十无二三愈者，恐无益也。既至，病者拱手称谢，问答如常，口眼无歪斜状，神气亦清。问手足麻木乎？曰：不麻，惟有时作痛。乃诊其脉，六部俱缓而沉，略带弱象。告之曰：君所患乃湿痹，既非瘫痪，又非痿证。盖寒湿着于皮肤，四肢重着，转侧不能，如泥着石，非人不行。病者曰：诚如君言，先生所认即证。乃进以五积散加附子、苍术、桂枝。五服而痛止，肚腹宽，饮食进。再以羌活渗湿汤加牛膝、肉桂之类，命多服之。半月后，痛全愈，举动便利。因更进白术附子汤，加杜仲、牛膝、萆薢等，为丸常服。又嘱早晚遣人扶掖，往返数十步，以宣通阳气。病者遵之。越三月，驱车备物，衣冠而来，见其行走如常，惟上阶尚艰。乃戒之曰：大病初愈，阳气未复，切勿过劳。冬十一月，寓于介休城，则指挥如意，毫无痛苦矣。

【讲解】

案中这位田姓老者，年老得病，或手或足、痛发左右无定。这样的病，我们现在首先会想到什么？很可能会想到风湿、痹证。但当时，诸医皆以为瘫痪，医治几年，病反而日益加重，医治千百计，尽无效，那就不是一年两年的事了，病情应该已经很严重。虽然文字上只说或手或足的疼痛，但已经委顿经年，甚至开始给自己准备后事了，可见当时病势之重。不过，虽然疼痛，饮食二便尚无大碍。

乡里有一个人在京城做官，知道作者的名声，于是请他去治。因为是介休老乡，作者就去了。到人家门口，还没见病人，先问其子：“尊大人是何病？”其子“以瘫痪对”。作者在没有见到病人的情况下，先给了一个预后的推测：“老年人得此病，十无二三愈者，恐无益也。”但既然来了，总得看一看，于是入室。

这里有一个历史背景：我们中医讲的中风、痹证、痿证，这三个病都是肢体不用的疾病，历来难以区分，风、痿、痹三证同论，一直到隋唐时期都没有明确分开，是到金元四大家时才把它明确、分而论述的。因为这三个病确实很难精准地分开，需要我们医学发展到一定程度才能做到。

我举个例子：前年或去年，湖南中医药大学的熊继柏教授在一个内科高峰论坛上讲课，那时正值渐冻人这个病特别受关注，就是冰桶挑战那个病。讲完后，有学生问熊老师：您讲了那么多内科病，能不能说说渐冻人中医怎么论治？熊老师很实在：我没看过渐冻人，没法回答。旁边有人大概讲了一下渐冻人的症状，熊老师说：这有可能是中医的痿证，也可能诊断为痹证，要看病人的情况；假如是痿证，应当如何如何治。

我举这个例子的意思是：直到今天，如果我们遇到一个并不熟悉的疾病、只有这样的临床症状，我们仍然要在痿、痹、风之间斟酌一番。所以这个病人虽然书中写的是湿痹，但前医诊断为瘫痪，在当时是非常常见的。

我们看看王堉是怎么鉴别的。到了房间，“病者拱手称谢，问答如常”，口舌便利，神志清楚；“口眼无歪斜，神气亦清”，说明风证不明显。再问“手足麻木乎？”曰“不麻，惟有时作痛”。以痛为主，这就坐实了风象不明显，而以痛为要。既然以痛为主，风寒湿三气杂至，合而为痹，这正符合痹证的特点。再诊其脉：“六部俱缓而沉，略带弱象”。脉缓为湿，脉沉为病在里，略带弱象是内有不足。凭这脉象，可以初步判断病人应是内虚而有湿。

于是诊断出来了：“君所患乃湿痹，既非瘫痪，又非痿证。盖寒湿着于皮肤，四肢重着，转侧不能，如泥着石，非人不行。”也就是说，你这病应该表现为重着。这实际上是一个由脉测证的过程：摸到脉象缓而沉，推测这是湿病、湿痹，那么它就应当有沉重的症状，四肢重坠，转侧不能，如泥着石。病人一听，说“诚如君言”，确实有此见证。由脉测证得到了验证，诊断就比较明确了。

湿痹怎么治？愈则可愈，然无速效，需服药数十副，起居调摄，乃杖而起，早亦在三月外，迟则半年。这是先给病人交代疾病的发展过程，让病人安心。病人一听：只要能治好就行，急不急倒还在其次，这是大多数病人的想法。以我们科而言，我们看阳痿也好、早泄也好、不育也好，都没有速效，都需要看一段时间；我们在给病人交代病情时，也往往必须强调这一点，否则会大大影响病人的依从性。这也是王堉反复强调的所谓不失人情，你要能理解患者心中所想，事先告知他可能出现的问题和疾病的走向，才能获得患者的积极配合。

具体怎么治？先以五积散加附子、苍术、桂枝。既然是内有水湿，那就化水；既然内有虚，那就补虚。但补虚要放在温阳之后，因为温阳快、补虚慢，阳气旺盛了，自然能够运化水湿。所以“五服”以后，“痛止、肚腹宽、饮食进”，好起来了。接下来，肢体关节肌肉的沉重就变成了重点，再以羌活渗湿汤加牛膝、肉桂之类，“命多服之”，要持续吃一段时间，不是大剂量猛攻。吃了多久？半个月，“痛全愈，举动便利”。这时就进一步加强扶正祛邪的力量：前面羌活渗湿汤以化湿为主，现在逐渐转到扶正，用白术附子汤加杜仲、牛膝、萆薢等，做成丸药常服，这就是调养了。

同时，他的非药物治疗也非常值得我们借鉴：早晚遣人扶掖，往返数十步，每天早晚叫人扶着老爷子走几十步。这是干什么？宣通阳气。我们不要看到这个就觉得是治痹证、做功能恢复，从功能恢复的角度讲，数十步的剂量恐怕小了点。这是微动四极的意思：微动四极，就能振奋阳气。王堉说不必再诊，你就按我说的，用白术附子汤的丸药长期吃，每天活动肢体。病者遵之。

三个月以后，老者“驱车备物、衣冠而来”，驾着车准备了礼物，穿得非常正式地来答谢。见他“行走如常”，只是上台阶还有些困难。于是王堉戒之曰：“大病初愈，阳气未复，切勿过劳”，戒其还而养之。注意这个细节：他是从山西介休坐着马车到北京城来的，不是现在坐个班车就行，所以旅途其实非常艰苦，虽然山西离北京很近，但也要好几天行程。所以大病之后、阳气未复，若再过劳，就容易出问题。病后的调养，非常重要。

冬十一月，老者“寓于介休城，则指挥如意、毫无痛苦”了。这里的指挥不是指挥别人，是指挥自己的手脚，说明病已完全好了。

这个案的记录，后面还加了一句：此事相隔十余年，其子又来求治，谈及其事、具陈本末，作者才忆而录之。这个病案当时看过就忘了，过了十几年，家乡父老的儿子又来求诊，才把这个案子回忆起来、写了下来。原书在这个案后面紧接着就是讲他儿子的案子，因为我们打乱了顺序，在这里就不知道了。

五、痰热上潮喉中结核数年不孕

【医案原文】

定襄某氏之妇，于归数年不孕，月事不以时下，饮食亦少。今春忽患喉痛，医以为瘟疫，解毒散风消火凉血之药，无所不施，喉痛如故。延余治之。诊其脉沉而滑，有余火在里之象。恐其喉间肿烂，乃于暗处视之，则痰核累累，如贯珠然，上有白膜，连及上腭。乃笑曰：如此不着紧病，乃累赘之疾乎！头痛鼻塞，非感冒也；不热，非火也；不汗，非风也。既非风火，又非瘟疫，此乃痰热上潮，结而成核。脉沉而滑，体素肥，胖人多痰湿，痰膜凝结，所以数年不孕、月事不调也。但治其痰，则血络自通，不独喉痛愈也。其父大喜，请方。乃以芩连二陈汤与之，曰：二服喉痛自止。再合加味二陈丸一料，时常服之，服半年，病根当尽。后果如其言，次年遂孕。

【讲解】

痰热上潮喉中结核数年不孕，这个标题本身，就能让你感觉到病人主症甚多。

主症多，很多时候并不是病人自己的主诉多，而是医生的仔细发现。我们中医看病，经常会问一些看起来无关的问题，目的就是为了尽可能多地发现兼证。所以我们看病常问：大便怎么样、小便怎么样、吃饭怎么样、睡觉怎么样？有时病人会不太理解：我吃饭好不好，跟我没孩子有关系吗？是不是我吃了什么影响生育的药？不是的，而是说你身上的一切表现，都可能跟你的疾病有关系。所以我们需要对患者做持之以恒的患教。

这个案是怎么回事？“定襄某氏之妇”，已经嫁人，好几年没有怀孕。月经是失调的，“月事不以时下”，饮食也少。她来看病，是因为春天忽然咽喉痛。得了喉痛，当地医生以为是感冒瘟疫，于是“解毒散风消火凉血之药，无所不施”，“喉痛如故”。

我们现在也是这样：咽喉痛了，是不是都去吃一些凉药？我个人有咽炎，咽炎发作起来特别难受，尤其像我常要讲课、说很多话，喉痛就影响很大。于是饮鸩止渴，去买什么金嗓子、草珊瑚，这全是凉药。吃了以后当时会舒服一些，但我个人体验有两个非常讨厌的副作用：第一，吃了其实胃不舒服，太凉了；第二，当时舒服，事后更难受，原来吃一颗的，现在要吃两颗；原来吃两颗的，恨不得吃三颗。像金嗓子喉宝，我第一次吃时觉得味道好冲，现在却味同嚼蜡，吃进去完全无感，这都是问题。后来我这段时间好一些了，一方面是节约用嗓子，另一方面很重要的，是用了扶正的方子，比如肾气丸之类来扶正，反而效果好。

案中这位病人，也是用解毒散风消火凉血的药都没治好，于是请作者来治。“诊其脉沉而滑”，这是“有余火在里”的表现。作者担心她喉中肿烂，怕是喉痈之类的急症，所以让她到暗处张开嘴细看。结果并没有看到预想中的喉咙肿胀，反而是“痰核累累，如贯珠然”，颌下、喉间痰核累累，像串起来的珠子一样，上面“有白膜，连及上腭”。

这里的痰核累累，我们不能理解成我们现在所说的淋巴结结核，不是的。痰核的特点是什么？凸起、有边界、皮色不变、触之不痛，这是痰核的特点，中医外科学就是这么教的。至于那层白膜，也千万不要把它当成现在的白喉病。我们读古人的医案，对这一点要特别警惕：不要把现在的病名和古人所说的病名混为一谈。

看到这些，作者就笑了：“如此不着紧病，乃累赘之疾乎！”看到喉间痰核累累、白膜连及上腭，说明它只是一个痰病，而不是急性的瘟疫，也不是火毒内陷，那就不着急了，预后是相对好的。再追问兼证来鉴别：“头痛鼻塞，非感冒也；不热，非火也；不汗，非风也。”既然非风、非火、又非瘟疫，那这就是一个不着紧的病。

所以作者进一步明确：“此乃痰热上潮，结而成核。脉沉而滑”，病人“体素肥”，胖人多痰湿，痰膜凝结，所以“数年不孕、月事不调”。在这种情况下，只要治痰，“则血络自通”，不仅喉痛会好，月经也会调、也能受孕。

这么一说，病人的父亲当然非常开心，赶紧请方。作者用的是芩连二陈汤，这是我们第二次看到芩连二陈汤了，他的方子都是这类常见方。他说：“二服喉痛自止。再合加味二陈丸一料，时常服之，服半年，病根当尽。”芩连二陈汤，就是在化痰的二陈汤基础上加黄连、黄芩两位来清热的。但这个热只是一个标象，所以二服喉痛即止，热去痰未必去；剩下的痰，不是一天两天能除掉的，就需要用二陈丸常年扶正化痰，服半年。

结果如何呢？一年后，作者在某人处遇到病家，其人致谢说：“小女病，尽如君言，今已报子矣”，已经怀孕了。说明她的痰阻、月经不调、不孕，都被治好了。

因痰而不孕，古人是非常重视的，这也不是什么新观点。中医妇科的安胎方里，有一个非常有名的方子叫束胎饮。束是约束的束，束胎就是约束胎儿。为什么要约束胎儿、不让它长太大？因为母亲痰气太盛、气血旺盛，胎儿会越长越大，最后难产。怎么办呢？化痰健脾益气，让小孩不要长那么大，孩子就能顺利生下来。这是一个安胎名方。当然，所有的名方都有故事，据说束胎饮出自唐代的平阳公主，因为是公主吃的，所以后世流传颇广。这个案，可以与束胎饮互参。

六、阴热目痛

【医案原文】

郭鹤轩名长年，医也，货药于乡。甲辰夏，忽患目痛。自以风火之疾，用黄连、山栀、菊花、薄荷之类清之，不效，反剧。乃请余治。视其目，不红不肿，稍带胀意，又无翳障，惟黑珠起红一点。诊其脉沉弱而细。余曰：此阴虚血热，郁于肝脏，无怪寒凉不应也。乃以杞菊地黄丸，易熟地为生地，投之。一服而痛减，三服而红点除、痛全失。郭乃设酒相谢，问曰：余用清热祛风之药，反不效；君用补阴之药，而效若桴鼓，其理安在？

【讲解】

郭鹤轩是个医生，名长年，在乡里卖药，是一位底层的基层医生。甲辰年夏天，他忽然患目痛。眼睛的病，多半都是“风火之疾”，他自己懂一些，就用“黄连、山栀、菊花、薄荷之类”清之，结果这次清之没效，反而加重。没办法，只好请王堉帮他看。

王堉看他的眼睛：“不红不肿，稍带胀意，又无翳障”，只是“黑珠起红一点”。再诊其脉：“沉弱而细”。根据这个脉象，王堉诊断：“此阴虚血热，郁于肝脏，无怪寒凉不应也。”于是以杞菊地黄丸，“易熟地为生地”，投之。“一服而痛减，三服而红点除、痛全失。”郭鹤轩很高兴，设酒相谢，请教：“我用清热祛风之药，反不效；君用补阴之药，而效若桴鼓，其理安在？”

作者后面的一段鉴别，详细讲清了他的诊断思路。他说：“凡眼疾有内外之分。”前人常说“眼无火不病”，眼睛的病没有不是火热的。但火有虚实，病有内外。比如暑天酷热，天行暴肿，羞涩难开，这是外障，是个实热证，多伴目赤羞明而难睁。案中这人没有这些，对吧？如果是这种外证，那就是“风火之证”，用黄连清火、蝉蜕祛风、煎汤洗眼，就可以了。又如“湿热内淫，脾胃蕴火，循经上攻于目”，这是内火上攻，必兼头晕口渴、目赤肿痛之类，这种也可下之。如果“目不红不肿、又无翳障”，那断为“阴热”无疑。

对于眼睛的病，确实是热证为主。但这种不红不肿、没有翳障的，往往是阴虚而热。注意，这里的阴热是指阴虚而热，不是李东垣讲的阴火证，不要混淆。既然是阴虚，再用寒凉，岂不是伤其生发之机、反而加重病情？所以这种情况下，用地黄丸系列，效果当然好。

还有一点值得注意：我们看他这个案子，仿佛是根据脉象来诊断的；但实际上，作者是成竹在胸，他看了病人目不红、稍肿、无翳障、黑珠起红，就足以排除风热证、实火上攻证了。所以他还是凭兼证进行鉴别的，脉象只是一个佐证。

七、湿热内淫实证遗精

【医案原文】

黄根源先生，江西人，以捐纳得官，补西安粮道。家素饶裕，性亦宽厚。年五十余，曾患遗精。观察有侍妾数人，幕友有善医者，以为虚损，用三才封髓丹补之。观察又日食燕窝、海参以调养，而遗精如故。幕友以为已成虚劳，不可救药。一日午后无事，遣仆召余，且嘱便服以往。余至，观察延之上座，言曰：余患遗精数年矣，服药百余剂，丸药亦不少，而毫无效验。闻君善医，敢请一诊。余问：饮食何如？曰：虽不能多，然尚非不能食。因幕友嘱以虚劳，故不敢多食。问：咳嗽气少发热自汗否？曰：否。乃告之曰：既无此数者，恐属有余之证，非不足也。观察愕然曰：遗精亦有实证乎？余曰：遗精之因不一，或相火太旺，夜梦失精，此属阴虚，宜滋阴；或湿热内淫，逼迫精室，宜清热利湿；或气充精满，宜疏泄之；或中气下陷，清阳不升，亦可遗精；或色欲过度，精气不交；或恐惧惊惕，精滑不固。若或作或止、无故遗精，则为滑精，肾气大虚，不能固摄，最为危险。今观大人之脉，缓而坚，右关尤盛，此湿热内停于脾也。胸膈常患闷滞，大便溏行厚重，当小便时，即以精遗。此湿热内淫之证。乃以胃苓汤合黄连、川芎之类与之。五日后，观察约余晚饭，谢曰：君言甚有礼，服药后果觉精神增健、食量亦加。遂以渗湿汤、香砂六君丸调养之，而遗精遂愈。

【讲解】

这个案，到现在为止我觉得还有非常好的现实意义。

黄根源先生是江西人，捐纳得官，捐钱买了个官，实质职务是补西安粮道，管西安的粮食，油水非常厚。而且他能捐官，说明家里也很有钱，家资饶裕。这个人本身不是坏人，性格也比较宽厚。他五十多岁的时候得了遗精病，曾患，说明已经得了一阵子了。他又养着好几个侍妾，房事相对频繁。

他手下的幕僚里有懂医的，过去当官都会养很多幕僚，幕僚里有善医的，就以为他遗精、又有这么多妻妾，一定是虚损，便用三才封髓丹补之。这位观察本人又特别讲究养生，每天吃燕窝、海参来调养，燕窝是养阴血的，海参也就是辽参是补阳养气的，他不太懂，混着吃。结果吃了这么多补药，遗精如故。幕友于是以为他已经虚到虚不受补了，补不进去了，是不可救药。

有一天午后无事，上司忽然派人叫他去。这里交代一下：王堉的官并不大，这位西安粮道的官职比他要高，是上司叫他去；而且特意叮嘱便服以往，就是让他别穿官服、穿便服来，意思是找我办私事。作者赶紧去了。上司延之上座，还给他行礼，请他坐上座，这是很可怕的一件事：你的上司突然对你这么客气，你心里得掂量掂量下一句话是什么。果然，观察说：“我患遗精好几年了，服药百余剂、丸药也不少，毫无效验，听说你懂医，请给我看看。”

于是王堉问：“饮食何如？”观察说：“虽不能多，然尚非不能食”，说明没有明显的虚衰表现。只是幕友嘱我这是虚劳，所以不敢多食，饮食清淡。又问：“咳嗽气少发热自汗否？”曰“否”。于是王堉说：“既无此数者，恐属有余之证，非不足也。”

这里用了一个很重要的鉴别：你虽然有遗精，但没有咳嗽、气少、发热、自汗，那就说明没有阴虚火旺、金水不生的表现。我们一般讲虚劳，尤其是近代、清民时期讲劳证，其实都是肺肾亏虚、虚劳久咳为主。所以他说：既无此数者，恐属有余之证，这是个实证，不是不足之证。

观察一听大吃一惊：“遗精亦有实证乎？”直到现在，我们很多医生还认为遗精只有虚证、没有实证。理由大概是：人有多少精血，怎经得起涓滴不止地遗？每天遗一点、每天遗一点，那还不精尽人亡？所以一定是虚证。当然，事实并非如此。

于是王堉开始给他讲遗精之因。他说遗精的病因有数端：

“相火太旺，夜梦失精”，这是阴虚遗精，宜滋阴；

“湿热内淫，逼迫精室”，湿热逼迫精液外泄，宜清热利湿；

“气充精满”，自溢而遗，精气过于充盛，精满自溢，宜疏泄之；

“中气下陷，清阳不升”，也可以遗精；

“色欲过度，精气不交”；

“恐惧惊惕，精滑不固”；

若“或作或止、无故遗精”，那就是我们现在所说的滑精证，是“肾气大虚，不能固摄”，最为危险。

王堉感叹：一般医生分不清楚这些，见到遗精就说你是色欲过度。非常有趣的是，人家说你色欲过度，没人敢反驳，这就叫不敢自辨，只好捏着鼻子认了。

这一段辨析，一共讲了七种遗精。这种思路，实际上是我们古人看病最常见的思路。我给它一个说法，叫论法不论证。我们现在看内科书、外科书，都是一病而分数证，什么心脾两虚证、肾气不足证；但古人论病，是以法为主、不以证为主，他会说治某病用某法或某病某法。法是与病机相对应的，所以这里实际上是讲了七种不同的病机。讲了病机，后面一定会讲法，因为它的落脚点在法上，这个我们姑且称之为遗精七法。它和《临证指南医案》遗精篇非常类似，虽然细节上有些不一样，但总体情况是一致的，说明这种对遗精的辨析，是当时的主流认识。

听完这些，观察心里还是有点慌，毕竟他养着侍妾，生怕自己真的虚了。这时候，王堉就要给这位上司做工作。他诊脉：“脉缓而坚，右关尤盛”。脉缓是有湿，缓而坚是久湿、湿邪内停；右关为脾所主，所以这是湿热内停于脾。于是他断言：大人之病，所谓“湿热内淫”也，“胸膈常患闷滞，大便溏行厚重，当小便时，即以精遗”。湿热内淫导致遗精，这在《内经》里就有，当然也绝非王堉首创。

这里他还讲了一段很有意思的药论。他说用胃苓汤，这是治湿热的药，主脾胃者，并解释了一个观点，培卑监而使之平。什么是“卑监”？土运不及，名曰卑监。培卑监，就是说培养资补不足之土，使洼下去的地方挺起来，这个培不是削平的意思，不是鼓起来把它削掉。这个观点看起来非常有意思，但它并不是一个公认的观点。它实际上是柯韵伯首先提出来的，他说平胃散是培脾胃卑监之土而使之平。但是我们在学平胃散时，老师不是这么讲的：我们学平胃散，是按更早一些宋元明时期的观点，平胃散是平湿邪，以平为平胃散，因为平胃散是北宋《和剂局方》里的方子。

那这两个观点是不是冲突呢？其实没有冲突。因为你要知道：脾虚必然生湿，湿困必然伤脾。所以在很多时候，我们是祛湿以健脾的。我们补脾胃时，看到很多老中医并不是上手就直接黄芪、党参、白术，而是以二陈汤、平胃散，或者二者并用的平陈汤之类打底，在这个基础上稍微加一点健运脾胃之品，就能起到很好的健脾效果。原因就在这里，邪气去，则正气自复。所以柯韵伯提出培卑监而使之平，我觉得是很有道理的。

他还嘱咐观察不用担心用黄连。因为苦能燥湿，但他用的黄连是炒黄连、黄连炒焦了的，这种情况下它的寒性已经去了，是“取其苦、非取其凉”也。

这里我要插一段题外话：前天我还在评一个硕士论文的盲审，那篇论文做数据挖掘，他把所有名称不一样但功用一样的药物都归并了，比如把炙甘草和生甘草都当作甘草，把制首乌和生首乌都当作首乌，放在一起分析。我在评议意见里明确写了：这肯定是错的，药性怎么可能一样？生熟差别甚大。总的来说，生的苦寒之品，生的时候清热力量一定是强的；炒过以后清热力量就弱了，为什么？因为炒是火炙，药得了火，它清热的力量自然就弱，寒性自然相对弱一些。如果炒得厉害，不但没有寒性，反而会有热性；甚至有的时候我们要去性存用，用温热的药来炒它，这样不但没有寒性，还会增加它的热性。比如天台乌药散里的川楝子，就是用巴豆炒的，巴豆是大热之药，炒完以后把巴豆去掉，川楝子就仅有疏肝之性，而无苦寒之性。还有更直接的例子：各种瓜子，冬瓜子、葵花籽，我们吃的时候炒来吃比较好吃，但吃了瓜子以后会上火，对吧？比如冬瓜子，它是能治痈、能清热的，它怎么会使人上火？上火的唯一原因，就是你把它炒了。所以炒制以后是能够增加药性的热性的。现在这个黄连炒焦用，就是用其苦、非用其凉，这正是炮制的奥义。

接着说湿热。湿热能够阻滞经络，阻滞经络就会形成瘀血。这种情况下用川芎行之，就能够疏通、清退虚热。川芎也好，郁金也好，都是气中之血药、血中之气药，既能健脾行气，又能活血，还有香附这些药，它们同时都有通行气机的作用、有很好的疏肝理气作用。原因就在这个地方：虽然川芎是活血药，但是血行则络通，络通则气通。湿热阻滞经络，我用川芎等行血通络之品，让经络通畅，湿热是不是也更容易去除？

我们平时祛湿热，有各种各样的方法，但无论你用何种方法祛湿热，湿热最终是不是总要通过经络才能去除于体外？再说病痰饮者，当以温药和之，我们用温热药治痰饮时，痰饮是怎么消掉的？不也是通过经络来消化、代谢掉的吗？所以我们在讲《内经》饮入于胃、游溢精气、水液代谢这一段时要知道：水液能够在人体流行无阻，靠的是气化；而气化之后，水化为气，它通行的通道是什么？是经络。所以如果经络有拥堵，就必然导致水容易停、气容易停、水容易停。反过来说，气血水任何一种邪气的停滞，我们都要通过通行经络来帮助它消除。所以湿热我们要用川芎以行之；血瘀当然更可以用川芎来行之；气滞也可以用川芎来行之。反过来，瘀血我可不可以用行水的方法？气滞可不可以用行水的方法？可不可以活血？相互之间都是可以打通的。实际上，这些处理方法都隐藏在我们过去的处方、这些名方里，包括我们方剂学学过的这些方子，只不过我们当时把它放过去了，没有深究而已。

最后，说服了这位患者以后，用的什么方？先用渗湿汤去湿，湿去以后用香砂六君丸调养，以绝后患。这样不但遗精能愈，而且他的吃饭也会好起来，因为他之前虽然还能吃，但吃得不多。五日后，观察约作者晚饭，致谢说：“君言甚有礼”，我当时心里还半信半疑，如今服药后，“果觉精神增健、食量亦加”。可见，医者既要明理，也要会讲理。妙答经纬，几乎渊微，医道无方，在究其理而通变之道，这就是讲道理的重要性。

一本书的来历

这一次，我们应邀一起读一本书，一个小范围读书会式的安排。接到这个任务之初，我本没觉得是什么难事，因为这么多年来，我唯一擅长的事情就是读书。但真正接了下来，才发现它其实是有难度的。

最初我的设想，是想讲另一部大书，那部书我自己正好在读，觉得非常好，也特别想分享给别人。但它要作为系列课来讲，困难实在太大。光前面的议论就有十几篇，每一篇都可以单独成一课；后面的疾病认知又各具特色，真要讲起来是无穷无尽的。所以最终，我选了这本小书《醉花窗医案》。

这本书跟我个人是有缘分的。接到讲课任务以后，我上网查了一下，发现这本 2011 年版的《醉花窗医案》，在某个专营旧书的网站上居然被卖到 240 块钱，而它的原价只有六块钱，当时我是相当惊讶的。因为我的手头，还有比它早得多的版本。

书缘要追溯到刚上大学的时候。我有一个高中同学，关系非常好，我们之间常常互相赠书。具体来说，我们那时养成了一个习惯，喜欢在旧书摊上买书，几毛钱就能买一本。大二放假时，他给我带了一本他淘来的书，后来我才知道那是 1976 年版的《醉花窗医案》，大概两三毛钱买下的。但那本子，我一直没有看。

直到很多年以后，大概 2012 年，我一次逛书店，无意中发现了这本小册子，随手一翻，觉得写得相当有意思，便买下来细读，这才弄清楚它的来历。

作者与成书

这本书的作者叫王堉，字蓉塘，号润园，山西介休县人。他走的是一条读书考功名、做官的路，也就是所谓举子业。但在道光辛丑、壬寅年间，也就是 1841 到 1842 年间，因为母亲生病，他才开始学医。从此便爱上了这门学问，不断地给人看病，下至凡夫走卒，上至公卿大夫，他都看。

原书是一个手抄本，来源很有意思。北京农业大学的一位教授，从收废品的人手上收到了它，随后交给北京中医学院的老师标目；标目完成后，又交到陕西省三原县的一家医院，由那里的老师点校整理，1976 年交付出版。我买的那本，是山西科技出版社 2011 年的再版本。

因为王堉始终是治举子业的，他的正业是当官。他的官署设在圆明园，前两天巴黎圣母院失火，大家都在回忆圆明园。他每天要从北京城坐车到圆明园去上班，其实蛮辛苦的，官估计也做得不大。整本书以及相关的研究里，都没有提到他做几品官；在他家乡的县志里倒是提到，说他至少是在部委一级工作的，但具体官职，也没说。

这本书体现了王堉作为知识分子的特点：善于考据，用药中正，讲究法度，论理清晰，文字晓畅。不管怎么说，人家是写八股文出身的，写作能力相当强。所以我们读这本书，会有一种酣畅淋漓的感觉，即使不谈医理、不谈医案本身，单把它当小故事、小散文来读，也是非常不错的。

更重要的是，他的选方法度非常严谨；再加上他的年代，1840 年前后学医，也就是鸦片战争前后，离我们很近，以至于他的选方用药，跟我们教科书的选方用药非常接近。我们作为中医学院的学生、毕业以后的年轻中医，读这本书对临床是很有帮助的。你会发觉他的想法、他的立法用药，跟我们老师讲的特别像，几乎就像教科书的一个附件，非常适合用来理解和消化我们学过的内容。

全书共 113 条，其中医论 7 条、医案 106 条。我们的导读分五次课完成。

第一讲讲诊法，主要是鉴别诊断和凭脉断证。第二讲讲他对病因的特殊认识，包括情志致病、伤于饮食之病和水饮之病。第三讲讲他的治疗思想，主要是气化和先后次第。第四讲讲他的治疗技巧，重点是不失人情和病后调摄。第五讲讲他的议论，书里有七篇议论，每一篇都是作者心得所及，别有特色，值得专门用一次课来学习。

当时读完这本书，我觉得它确实很有意思，稍微研究了一下，最后写成了两篇论文。我跟学生说过，虽然只写了两篇，但如果要再研究下去，再写十篇八篇也并非难事。这不是炫耀我的论文写作技巧，我在这方面并非所长，而是说这本书里值得细挖的东西很多，而且它特别容易被挖出来：很浅，不需要很用力，也不需要非常高深的学识，就能获得一些有益的东西。

其中鉴别诊断那篇论文，发表在浙江中医学院学报上。有意思的是，发表后不久，我就在省中医院的院报上看到了一篇几乎和我写的差不多的小文章，我们选的案、观点出奇地一致。后来，我和那位作者因此成了关系很好的朋友。这说明什么？说明只要是读这本书的人，都会不由自主地被这种别有特色的鉴别诊断思想吸引。