我们再来看饮食所伤，也就是食积所导致的这些病案，一共是十个案。
一、食积致痢案
【医案原文】
又有银商，忘其名，夏得痢疾，医家以为火，用承气汤下之，逐日下数十次，又一医以为虚，补之，痢下止而胸满腹胀，委顿不起。司事者惧其死，邀伊表兄某引之出铺，在寺中赁一屋居之，又十余日医药罔效。其表兄已为市殓具矣。一日午饭后，其表兄来请曰：舍亲病重，恐不能起，闻阁下脉理清真，欲往驾以决生死，如可敬延半月，拟即遣之还家，较胜殁于旅舍也。余随而往视，屋中臭不可近，急命舁置他处，见其合眼朦胧，转侧之并不知矣。提腕而诊之，俱微弱沉细，然至数匀称，惟右关独大，按之搏指。乃曰：此病因食积致痢，初医下其火，未去其食也。此时必肚腹膨胀，醒时见食作呕，病虽危，不惟不即死，并可生也。其表兄曰：果尔，请治之。乃以平胃散加神曲、麦芽等类进之，至夜解下秽物极多，腹平而知人矣。越日视之，脉小而气虚。因以真人养脏汤固其痢，三剂而痢止，略进食矣。因继以人参养荣丸，半月而健。余当其病时曾见二次，不识其人，越两月，有以靴帽等踵门而谢者，不知何人，入门自称乃前病痢者也。叩头不起谢曰：蒙先生再生之恩，不惟病愈，且健壮胜于往日，衔环结草所不惜也。余却其物而善遣之。
【讲解】
首先，这个痢也叫痢疾，但肯定不是我们现在说的传染性痢疾。中医的痢是依靠症状来诊断的，凡有里急后重、腹痛、泄泻、便出脓血的就是痢疾，所以往往痢疾和下痢混在一起说。
这个人夏天得痢疾。得了痢疾以后，前面看的医生以为是火，用承气汤下之，逐日下数十次。你想，一个人一天拉几十次，肯定会有虚弱感。所以再换个医生，又以为是虚，再补之。补了以后，痢下止了，但“胸满腹胀、委顿不起”。委顿不起以后的表现当然比较可怕。于是管事的人请他的亲戚表兄把他带出去，在寺庙里找了一间屋子住。死也不要死在我家里，就是这意思。
又过了十余日，医药罔效，他表兄已经到街上去给他买殓具了。恰好想到了王堉。于是表兄来请他上门看看，理由是：你去帮我看看，“以决生死。如可敬延半月，拟即遣之还家”，如果他还能活半个月，我们就赶紧把他送回家里去，免得客死他乡。这对当时的中国人来说当然是非常重要的。
一进屋子，“屋中臭不可近”。这里要说一句：我们今天讲四诊，四诊不是坐下来正衣冠以后再一个一个来看的，其实当你接触到病人那一刻，你的诊疗就已经开始了。你看他一进屋子的臭不可近，就是一个非常重要的诊断线索。“急命舁置他处”，换个地方再看。
换地方来看，这个病人“合眼朦胧、转侧之并不知矣”，神志已经不太清醒。“提腕而诊之，俱微弱沉细”，脉象确实已经很细弱了；然“至数匀称”，说明胃神根尚在。同时，在六脉微弱沉细的情况下，“右关独大、按之搏指”，说明右关有实邪，左手心肝肾，右手肺脾命，右关是脾胃，所以脾有实邪，而且是按之搏指的大实邪。
那什么样的实邪会导致右关独大、按之搏指？能停聚的，不是湿就是积。如果是湿邪的话，不会搏指，湿邪应该是软的；湿邪得病、湿邪阻滞，应该是脉大而软，即使是湿邪很盛，也应该有柔软之象，因为湿本身是软的。所以他说：“此病因食积致痢，初医下其火，未去其食也。”
此时必肚腹膨胀、醒时见食作呕。虽然看起来很严重，但是能够治得好，“不惟不即死，并可生也”。患者家属听说了当然非常高兴，赶紧请治。于是“以平胃散加神曲、麦芽”，这就是一个消食导滞之方。“至夜解下秽物极多，腹平而知人矣”，浊邪去了以后，不再蒙蔽神明，人就清醒过来了。
越日视之，“脉小而气虚”，这是什么？实邪去则虚象现。我们有一个专有名词叫水落石出：表象消除以后，本相就显现出来了。这个我们在临床上也是需要注意的。
有时候给这种本虚标实的病人看病，我们可能要先去标，否则就不进去，如果补了，反而会被邪气所乘。那怎么办呢？那就去实吧。但是确实要跟患者讲清楚：你可能用药以后会有吐、有泻，这是邪气将出，这是第一个；第二个，你的精神可能会更委顿，这个尤其是在食积化火的病人身上见得非常多：你给他用上药，他吐了、泻了，脾气也好起来了，人也和缓了，也觉得舒服了，但他觉得精力不如以前充沛。还有一些人没有明显觉得精力不充沛，但会告诉你一个症状：特别能睡、特别想睡。他说我白天晚上都想睡。那你就睡呗；不行，还要上班，没空睡。怎么办？尽量保证睡眠时间，过一段时间病人的正气慢慢好起来，这个症状就会消失。
邪气去了以后就要扶正，所以用“真人养脏汤固其痢，三剂而痢止，略进食矣”。因继以“人参养荣丸，半月而健”。
这个案，除了是一个食积痢疾，它还有一个非常有意思的地方：治疗先后有次第，层次很分明，先治食积以治其痢，然后用真人养脏汤固肠止痢，痢好之后再来扶正。为什么要扶正？你想这个人委顿不起，前前后后就有一个多月，气血怎么可能不亏虚？如果气血亏虚不纠正，那他是不是还是容易发病的？所以用人参养荣丸半月而健。
当其病时“曾见二次、不识其人”，他一共看过这个患者两次，但其实没记住这人长什么样，当时那个样子肯定也不好看。过了两个月以后，有人“以靴帽等踵门而谢者，不知何人，入门自称乃前病痢者也”，用我们的话说，就是这个病人西装革履，一身正装，到门口来道谢。但王堉完全认不出来，这个人气血状态已经完全变了。
二、饮食伤胃案
【医案原文】
商人曹某，忘其名，豪于饮，而食量亦复兼人。夏月奔走发渴，多食生冷，遂致停滞，头痛发热，腹胀神昏。他医以为感冒，以风药散之，不效。乃迎余视。其右关坚大，右尺弦缓，并无浮象。乃曰，此饮食伤胃也，必见食作呕逆。弦者停饮之象，不去之不快也，此类伤寒中五症之一，视为外感，失之远矣。急以对金饮子加大黄、槟榔等破之，对金饮子方用橘红、厚朴、苍术、甘草、生姜、大枣。二服而腹减热退。五日后来谢曰：余未病时，常有呕逆手颤疾，不知何故？告之曰：此酒积也。试服葛花解酲丸，当必愈。曹即服之至半斤而宿疾全清矣。
【讲解】
饮食伤胃案。一个商人“好于饮，食量亦复兼人”，这个人能吃能喝，精力也非常充沛。结果“夏月奔走发渴，多食生冷，遂致停滞，头痛发热、腹胀神昏”，这其实是夏天非常常见的一个病症。
问题在于什么呢？他医以为感冒，以风药散之，无效。”以风药散之“其实就是用发汗药治疗。于是请王堉诊视。诊其脉：“右关坚大，右尺弦缓，并无浮象。”鉴别诊断都在里头了：右关坚大，这是实邪留滞之相；右尺弦缓，是下焦湿痰阻滞；并无浮象，是无表证。王堉判断这是“饮食伤胃”。
说病人有饮食伤胃，总得有更多的证据。这个在《醉花窗医案》里是非常有特色的一点，虽然说我们所有的中医平时都在用这个思维，但在医案里这么清楚地写出来的，我看的不多。就是根据现症和脉象来辨别。
初步辨别病情以后，他会推论一些症状，问患者有没有，来验证自己的判断。你看他又来验证了：“此饮食伤胃也，必见食作呕逆”，你一定还有吃了东西久了想吐的症状，那当然是有的，如果没有，他就不写了。你不是脉弦缓吗？好，“此伤寒内伤五证之一，视为外感，失之远矣”。虽然视为外感失之远矣，但既然能够排到伤寒五证里，说明什么？说明它确实容易被诊断成表寒证，对吧？
那怎么治疗呢？给以“对金饮子加大黄、槟榔等破之”。我们在看药方之前，不妨先想想：这个病人既然是一个食积停饮证，我们应该怎么治？当然就是消食化饮。那么消食化饮要找到出路，对于食积来说，它最好的出路是从哪出？从下面出。汗、吐、下三法，这个时候肯定是要用下法的，再兼以消食导滞之品，所以用对金饮子。这个方子：“橘红、厚朴、苍术、甘草、生姜、大枣”，眼熟吗？非常眼熟，这就是平胃散，对吧？但他为什么不说平胃散？你可以看到王堉经常用平胃散，他不是不知道平胃散，因为有区别。
第一，对金饮子用的不是陈皮，而是橘红，所以它理气的作用更强一些；第二，它们的君药或者说最重用的那味药不一样，对金饮子用得最重的药是苍术，所以它苦温燥湿的力量相对更强。它又加上大黄、槟榔，大黄槟榔在这里就是用来去积滞的，积滞去了，我们的饮食才有出路。
于是“二服而腹减热退”。五日后来谢曰：“余未病时常有呕逆手颤疾，不知何故。”就是看好一个病，接着看病人第二个病。这个病在临床上也很常见，就是“酒积”，用“葛花解酲丸”就可以了。
葛花解酲丸，或者我们更熟悉的葛花解酲汤，效果非常好。以前我们学方剂的时候，经常讲葛花醒酒，可能大多数人没有用过，没有直接经验。没葛花怎么办呢？用葛根代。我经常用葛根芩连汤来治疗这种饮酒过多的病人，效果也非常好，有时候好到超出我们自己的预料。有一个病人，我给他用葛根芩连汤，当然我也没跟他讲我给他开了有醒酒作用的药，因为我不想让他再去喝酒，更不希望他因此而有恃无恐。并且我还很慎重地告诉他不要喝酒。结果是人在江湖身不由己，这个病人回去以后又喝了，喝得还挺得意。
他第二次来复诊，跟我说：”医生，我觉得我身体好多了。“我问为什么？他说：”以前我喝这么一瓶差不多要醉，这次我又赶了几个酒局，感觉酒量大增。“ 之后再遇到这种情况我会跟病人讲：”这个药喝过以后，你可能酒量会好一点，但千万不要多喝酒。“酒量越好，人就越要多喝，那不是适得其反吗？所以这是给我们一个警醒。
三、食积经闭案
【医案原文】
妇人经闭一症，其因多端，而各有虚实之分。审其实而攻之，察其虚而补之，偶一不慎，致祸尤速。友人王福友之妻，少以贫寒致痞疾，适王数年，面黄肌瘦，月事不至，至或淡少，久而腹痛增胀。延医视之，见其形症，皆以为虚，补之不应，而王固粗质，亦任之。半年腹大如鼓，见食辄吐，渐至不起，乃邀余治，诊其六脉坚大而迟，知为寒凝食积。问曰：胃中按之有坚块否？病者曰然。告曰，此自幼生冷风寒伤胃气，故甚则增痛，且四肢发厥，盖虚人实症也。不温胃以散其结，则气凝而血必闭，无怪补之增剧。乃以五积散投之，两服而腹稍舒。又以香砂平胃散合乌药散并用之。有邻人素看医书，见方诧曰，病属经闭，治当行血，乃用销食之剂，无乃非法。余曰，君自不信，看药后效验何如。王命其妻服之，越两日而下秽物，腹膈顿舒。又命常服香砂养胃丸，廿日余而月事至矣。邻人请其故，告曰：人身之气血，相须而行。若置气而理血，断无效验。且人以胃气为主，乃一身生化之源，而胃经多气多血，气舒则血行；气结则血滞，气热则血凝；气寒则血少。前人调经诸方，理血无非理气也。今王某之妻，气为寒食凝滞，故血亦不行，非血本亏也。若用四物等类血药多凉性，转于胃气有碍而愈不行。今以祛寒销食之品投之，气温则行，食销则通。气行而通，血不通者，未之有也。闻者首肯再三，凡有疑，辄质问焉。
【讲解】
食积经闭案。这位病人是王堉朋友的妻子。她小时候日子过得比较艰苦，因此得了痞满病。嫁给朋友以后，好几年身体也没见好：“面黄肌瘦，月事不至，至或淡少”，就算来了月经，颜色也淡、量也少，而且慢慢地还出现了腹痛腹胀。之前医生一看她这个样子，面黄肌瘦、停经、月经淡少，这不就是血虚吗？都以为虚，“补之不应”。而这个朋友也挺粗心的，“王固粗质亦任之”，随他去了，也不管他老婆。
结果呢，病情越来越重，“半年腹大如鼓、见食辄吐、渐至不起”。这个时候病情就比较严重了，腹大如鼓、见食辄吐。我想这可能是单腹胀，当属臌胀之类，这是四大危证，稍微懂点医的人都知道很危险。这回她老公有点紧张了，想起有王堉这个朋友精通医道，就请他来看。
“诊其六脉坚大而迟，知为寒凝食积。”坚大是食积，迟是寒凝。那么他要验证，还是这个思路：“胃中按之有坚块否？”肚子是不是按了觉得有积块？“病者曰然。”为什么说要有块？积块就是由寒凝而至，寒邪入于肠外，与寒邪相搏就形成了积聚。所以会有积块。阳化气、阴成形，这也是阴病的一个表现。
这个寒凝食积证应当用什么方子呢？“五积散”。五积散这个方子，是治疗食积、寒凝、血积、气积、痰积，五积，一切积证的，以温散为主要治法，兼以化痰。这是攻邪之方，所以不能久服，“两服之后腹稍舒”，就换了，换成“香砂平胃散合乌药散并用”，以理气化痰为主了。
然后最有趣的是，“有邻人素看医书”，这个邻居挺多事，平时对养生比较感兴趣，读过不少医书。他看这方子有点奇怪，说：这是闭经，你应该行血啊，月经一定是血分病，你现在用消食之剂，“无乃非法”？这话说得很文，其实意思还是很呛人的。王堉曰：“君自不信，看药后效验何如。”王堉也非常拽：”随你信不信，爱信不信，你就看效果，不跟你讲道理。“
“王命其妻服之，越两日而下秽物，腹膈顿舒”，整个人就舒服起来了。实邪、寒邪已经去了，剩下的就要扶正。因为她少以贫寒致痞疾，从小脾胃就已经受伤了，所以叫“常服香砂养胃丸”。“廿日余而月事至矣”，又过了二十多天，月经来了，这就算是治好了，尤其是这个月经失调也治好了。于是邻人”请其故“，特来请教王堉其中的道理。
这个时候，傲娇的王堉才开始说：“人身之气血，相须而行。若置气而理血，断无效验。且人以胃气为主，乃一身生化之源；胃经多气多血，气舒则血行，气结则血滞，气热则血凝，气寒则血少。前人调经诸方，理血无非理气也。今王某之妻，气为寒食凝滞，故血亦不行，非血本亏也。若用四物等类血药，多凉性，转于胃气有碍而愈不行。今以祛寒销食之品投之，气温则行，食销则通。气行而通，血不通者，未之有也。”
这些理论其实教科书上都有。但事实上很多道理，老师都讲过，但上临床我们经常会忘掉，这很正常。我经常想，这个其实就是一个反复磨练的过程，就跟体操运动员一样，所有的动作要领他其实很早就掌握了，那为什么到奥运会上还会有水平的差别呢？就在于他是不是把这些要点都记住了，是不是都能发挥到最好。我想对我们做医生来说也是一样的：治病不需要奇法、怪法，就把常法掌握清楚，只要我们能记得住、用得起、能够前后融会贯通，自然就会起效。这个就是我读这本书最大的一个原因，不用奇法，就是道理讲清楚，丝丝入扣，自然能够把病看好。
四、气滞停食案
【医案原文】
医人强学潮之妻，蜂目而豺身，顽物也。夫殁后，益无忌，仇媳而爱女。其女适吾里王姓，粗悍不让其母，而其母年过六旬，往返吾里日数四，疾健如奔。壬戌春，气后食停，得心胃疼证。前尚忍之，后不可忍。延任医治之，任更愦愦，谓年老气虚，施补剂，服则痛滋甚。又请任治，任拒曰：疾不可为矣。其女家与前习天主教者为邻，知余看王病，乃请治其母，余本欲辞，而王再三怂恿。不得已，为一诊，见其右关实大而滑数，肝部亦郁。告曰，此气滞停食也，必与人争气后，遂进饮食，食为气壅，郁而作痛。其女从旁极赞余神，反诟其母，常劝尔勿食时生气，而尔不悛，今谁怨焉！请一方。乃以越鞠平胃散加枳实，重用香附。告曰：两服后保无虞矣。后五日遇其女于街，则曰，母病已痊愈，称谢数四。
【讲解】
这位”医人强学潮之妻“，脾气肯定是不好的。而且这是家传的，她妈妈的脾气也不好。病人正是她妈妈，年过六旬。1840 年代，能活六十岁算高寿了，已经很牛了。
这位老太太身体非常好，“往返吾里日数四”，每天就在自己家和媳妇家之间跑来跑去，“疾健如奔”，走得非常快。这可不是个好词，因为在那个年代，用这个词来形容一个女性，是带有感情色彩的。
壬戌年春，“气后食停，得心胃疼证”。“前尚忍之，后不可忍”，终于痛到忍不住了，请医生来看。但这位医生水平不怎么地，说你这年纪大了，是虚证，就补呗。结果“服则痛滋甚”，越补越痛。再请这个医生，医生不去了，说：这个病看不好了，我不去了。
通过某些关系，了解到王堉会看病，就来请王堉看。“余本欲辞”，因为他知道这一家人不太好惹，前面那个形容词是非常不好的：“蜂目而豺身、顽物也”，这种人他不太想接触。但是病家有位邻居姓王，王堉是非常欣赏的，之前他也给这位王姓邻居看过病。在病人邻居的再三怂恿下，王堉”不得已，为一诊“。
“见其右关实大而滑数，肝部亦郁”，这是实滞之象，肝部亦郁是气郁在上。所以这是“气滞停食”。那我们就推测：你既然是气滞停食，就一定有气滞的原因，什么原因呢？最常见的当然是情志了，那就必然是与人文争气后、遂进饮食，食为气壅、郁而作痛。其女从旁极赞余神，反诟其母：“常劝尔勿食时生气，而尔不悛，今谁怨焉！”那就说明他的猜测是对的。
既然推论合乎病情，那基本上就认为这个诊断是正确的。顺着这个思路来治：“越鞠平胃散加枳实，重用香附”，这是要加强它行气的作用。并且说：“两服后保无虞矣。”这句话放在这里有两重含义：一重含义，当然是对自己的诊治方案非常自信；另外一个，就还是那句话，不太待见这个病人，不想再看他了。
可见王堉真的是位非常有个性的人，文笔又非常好，所以读他的医案，经常就像看小故事一样，特别过瘾。我经常想，用他这里的医案衍生一下，应该可以编一个晚清民国的电视连续剧出来，肯定受欢迎。
五、脾胃积滞误用桂附案
【医案原文】
定襄西厅程裕堂，都中人，春初到任，而定缺苦甚，岁入不足二百金，而定俗尤鄙陋不堪，一切起居日用多不遂意。又以老母在京，迎养则不给，不迎又不可，忧思抑郁，手生一疔，延本处牛医治之，牛屡施针灸，半月而后愈。然程素有积滞，兼日来忧郁，遂胸膈胀满，饮食不思，精神馁惰，面目瘦削，牛以为病后大虚，用桂附补之，二服而满益甚。知余在县署，急衣冠来拜，幼安问其病，即指余告之曰，润翁医道如神，山陕诸相好，无不服者，宜请治之。余诊其脉，六部沉数，右关坚欲搏指。笑曰，君腹中如塞井而下之石，积滞无隙，宜乎饮食之减少也。此有余之症，急下之，则舒畅。误认为虚，则相悖矣。程曰：精神馁困，肌肉消瘦，非虚而何？余曰，俗医但知书上病，不如身上病，焉有是处。精神不足者，气血不流通之故；肌肉消瘦，饮食不生发之故也。盖脾胃为容受转输之官，积则无所容受，滞则不能转输，胃气一停，百脉皆败，无怪其然也。程请一方，以对金饮合保和汤合进之。两服而胸腹作声，洞下秽物数次，顷刻间饥不可忍，神气亦清。晚笼灯而来，伏地作叩曰：此方真灵丹妙药，前尚未深信，今乃知俗医之多误也。余曰，人腹中如常平仓，最须年年出陈易新方好，但旧积既去，胃气尚弱，新物入口，停滞尤易，须节俭也。程首颔之。即折柬相邀，余怜其苦力辞之。越日余束装归里，程乃饬差送数里外。时雨后多泥，凡难行处，即转轮负毂，余遣之去，则曰，家主之命不敢违，过十里而后返。
【讲解】
脾胃积滞误用桂附案。这个人家里有很多不如意的事情。为什么呢？首先，他当官的那个地方比较穷，而且那个地方的风俗他也不太适应，“定俗尤鄙陋不堪”，所谓鄙陋不堪，肯定就是这个人不喜欢这个地方的风俗，对吧？而且又比较穷，“一切起居日用多不遂意”，所以他是长期在一个抑郁状态下的。
同时，他又碰到个新问题：”老母在京“。他妈妈年纪大了，在京城。把她接过来吧，他不喜欢这个地方，担心他妈妈过来住也未必舒服；但不接过来吧，那边也没人照顾。于是忧思抑郁，手上长了一个疔。长疔以后，找了个姓牛的医生治，治好了。治好以后他就信这个姓牛的医生，所以就让他看他的积滞病。这个姓牛的医生以为是虚的，用桂附补之，“二服而满益甚”。
他知道王堉正好在县衙上班，就赶紧“衣冠来拜”，赶紧把衣服穿好过来请他看病。幼安问其病，这个幼安就是正定县县令的内弟，前面医案里有提到过。王堉诊脉的结果是：“六部沉数，右关坚欲搏指”。你看，又看到这个右关，是不是好眼熟。右关候脾胃，食积病在脾胃，所以以右关坚搏为特征。
王堉笑曰：“君腹中如塞井而下之石。”你的肚子就像有个石头把井给填起来了，一点缝隙都没有，当然吃不下饭了。这是实证，应该赶紧攻下。你前面以为是虚证，还要补，那当然是越补越差了。
程说：“精神馁困，肌肉消瘦，非虚而何？”王堉答曰：“俗医但知书上病，不如身上病，焉有是处。精神不足者，气血不流通之故；肌肉消瘦，饮食不生发之故也。盖脾胃为容受转输之官，积则无所容受，滞则不能转输，胃气一停，百脉皆败，无怪其然也。”这段话讲得很透彻。脾胃不足了，就不能运化，气血生化无源，当然是”百脉皆败“了。
用什么方子呢？“对金饮合保和汤合进之”。对金饮前面讲过，就是变化之后的平胃散，然后再加上保和汤。吃了以后也是“两服而胸腹作声、洞下秽物数次，顷刻间饥不可忍、神气亦清”。有没有注意到一个细节：所有的这些食积病，吃了药下去以后基本上都有泻下，但其实他并没有用泻药。为什么呢？因为胃气足则积滞自去。正气足了，自然就能够祛除积滞。
那么这个积滞从哪排出去呢？不会在肚子里自己消失掉，那是不可能的。它一定有个去路，从哪出去？有的时候从大便而去。有的时候就是吐出痰涎数碗，就从上面。不是上就是下，汗、吐、下三法，对于积滞来说主要是在吐、下二者，而以下法最好。为什么以下法最好？积滞是不是主要停积在胃肠？胃、肠都是六腑，六腑以通为顺，当然能从下面走最好。但理想是美好的、现实是骨感的，有的时候未必都能让他下来。下不下来的时候怎么办呢？下不下来的时候就让他吐，从上面走，其在上者，因而越之。如果是吃得太多，撑住胸膈了，那就是上面的吐。
这里传说中有一个医案：叶天士看一个食积证，诊断明确就是食积证，但看不好。为什么看不好？因为病人食积得厉害，吃啥吐啥，都吃不下去。那药都吃不下去，管你对金饮也好、保和汤也好，都吃不进去，岂不是白搭吗？当时叶天士因为诊务繁忙，就说：这个病我这会儿也想不到怎么治，又正有诊务在身，就去给别人出诊看病去了。出诊完以后，再路过这个村子，发现这个病人已经好了。因为这是实证，实证好起来很快。叶天士就问怎么好的？病人说您走了以后，另外来了个医生，一听说叶天士都治不好，他就开始动脑筋，一定要把这个病治好。于是想出一个方法：用鹅毛探喉令其吐出，胸腹渐宽，再进以消食导滞之剂，这个病就好了。可见在治病的时候，我们知道邪要有出路，但也不要一心想着就一定要让他下，就想着用药，还是要使用各种可能的方法，因势利导，祛邪外出。
六、气郁痰壅案
【医案原文】
同谱弟张月谭之姊，所适非人，贪而好气，以故时增烦闷，久而生痰，又久而积食，因之精神萎顿，饮食不思，膈满肚胀，自以为痨。一日同入城，月谭邀余诊之，则脉象沉伏，按之至骨而后见。告曰，此气郁痰也。胃气为痰气所壅，则清阳不升，浊阴不降，而头晕目眩，项粗口干，腹满便秘，诸症交作矣。病者称是。乃进以胃苓承气汤，二服后，下秽物十数次。又往视之，病者再三称快。命再一服，即继以香砂六君丸，不及半斤，当健壮倍于昔日矣。
【讲解】
气郁痰壅案。这个案的前提条件是，病人平时心情是不好的。为什么不好呢？“所适非人”，嫁的老公不好。这个老公怎么不好呢？“贪而好气”。所以她就十分烦闷；“久而生痰，又久而积食，因之精神萎顿、饮食不思、膈满肚胀，自以为痨”。于是请王堉去看。
王堉看了以后，“脉象沉伏，按之至骨而后见”。这是什么？这是气积瘀阻的一个表现。王堉据脉推断，“胃气为痰气所壅”，那么病人应当有“清阳不升、浊阴不降，头晕目眩、项粗口干、腹满便秘诸症交作”，病者连连称是。既然辨证已明，接下来怎么治呢？给他“胃苓承气汤”。你看，还是化痰湿、通腑气这个思路。“二服后，下秽物十数次。”再往视之，“病者再三称快”。“命再一服，即继以香砂六君丸，不及半斤，当健壮倍于昔日”。
既是食积，脾胃一定是虚的，所以收尾往往用香砂六君子。王堉非常重视病后调摄。而病后调摄，只要他提及了具体方药，十之八九都是用香砂六君子。这说明他非常喜欢、非常重视用这个方做为病后调摄的主方。
七、食为气滞中脘不通案
【医案原文】
裕州牧莲舫兄之夫人，号杏云，灵石漪泉翁女也。工书画，善音律，一切博弈棋酒，无所不通。适李时，莲舫尚诸生，劝之读书，不数年得乡举，后以誉录议叙牧裕州。杏云随之往，日行事件，多经其手。而莲舫多萎靡，且好狎邪游，并取二妓。以防捻不力失官，后虽开复，而空坐省城，益不自释，日与夫人反目。辛酉秋，夫人不得已回介，家道式微，翁姑俱老，诸事赖之保全。余曾一至，即为余画桃花春燕扇幅，至足感也。壬戌夏，忽遣人邀余，问之，则杏云病矣。急随之往，则衣饰楚楚，诊其脉，则六部沉伏。余曰：此郁滞也，宜逍遥散。夫人亦知医，点头称是。二服而全。又隔月，余赴捕厅之饮，先见晓圃，晓圃曰，兄来正好，五嫂又病矣，何不一视。入而问之，杏云曰，以为感冒，但觉憎寒发热，肢体沉困，用柴胡四物汤，一服而腹作痛，昨夕犹缓，朝来无止时矣。时疫气流行，恐其为疫，故请大哥一视。诊之则余脉俱平，惟右关颇实而滞。告曰，此非外感，亦非瘟疫，仍是食为气滞，故中脘不通。不惟增痛，且多胀也。况胸间作闷，时时作嗳气，以藿香正气散疏之，则无病矣。杏云是之，称不谬。乃处一方。越二日，遇晓圃于酒市，问之，则曰二服全愈，家五嫂命致谢焉。
【讲解】
最后一个案。首先我们说，这个作者写案是非常有感情的。他喜欢这个人还是不喜欢，一眼就看出来了。这个病人就属于他喜欢的一个人：莲舫兄之夫人，号杏云。“工书画、善音律，一切博弈棋酒无所不通”，这种女性，肯定是很合作者这种士大夫心思的。
但是，她过得并不如意。她的丈夫莲舫其实不咋地：“莲舫多萎靡”，可能仕途不顺以后比较负能量；而且“好狎邪游、并取二妓”，这就做得非常过分了；再加上“防捻不力失官”，太平天国之后，不是有捻军起义吗？这个莲舫就去平乱，但很明显干得不好，就被罢官了。后来虽然”开复“，也就是恢复了官职，但“空坐省城、亦不自释、日与夫人反目”。所以这个夫人其实是非常难受的。不得已，最后实在受不了，就回老家了。
回老家也不轻松：“家道式微、翁姑俱老、诸事赖之保全”，家里的公公、婆母年纪都不轻了，所有事情都靠她一个人承担。在这个背景下，病人平时其实是非常抑郁的。
有一天，杏云突然派人去请王堉。问怎么回事？说杏云病了。“急随之往，则衣饰楚楚”，这很重要，衣饰楚楚说明这个女人还是很有自尊的，虽然病了，还是很注意自己形象。“诊其脉，则六部沉伏”，这是郁滞之象。“宜逍遥散。夫人亦知医，点头称是。二服而全。”
但是过了一段时间，又得病了。又请王堉来看。说一开始以为是感冒，只是“恶寒发热、肢体沉困”，用“柴胡四物汤”，“一服而腹作痛；昨夕犹缓，朝来无止时矣”。当时又闹瘟疫，她担心自己是不是得了瘟疫，所以要请一个信得过的医生来看。
“诊之则余脉俱平，惟右关颇实而滞。”六脉俱平，这首先说明什么？既不是瘟疫，也不是外感。右关颇实而滞，这不就是食积之相吗？所以告曰：“此非外感，亦非瘟疫，仍是食为气滞，故中脘不通。不惟增痛，且多胀也。况胸间作闷、时时作嗳气。”杏云说对对对，是这样。于是用“藿香正气散”疏之。效果怎么样呢？两天以后，碰到他的家里人一问，说两天就好了，五嫂命致谢。
这个案很有意思：食积，我们前面用保和丸、对金饮、平胃散、二陈汤都好理解，对吧？那他这里为什么用藿香正气散呢？其实这是一个食积兼表的情况，恶寒发热、肢体沉困，这是特殊的情况，所以用藿香正气散。
饮食所伤疾病诊疗特点
我们总结一下，《醉花窗医案》饮食所伤疾病的诊疗特点。
第一，诊断以右关脉为主。有没有发现，这些食积案基本上都是靠脉诊来断的。这个脉诊的主要特点就是：右关脉沉、实、滞、沉伏，兼坚大、滑数、搏指，这都是大实之象，因为食积就是有形之实邪。
第二，食积常兼他症，兼气、兼寒、兼痰。单纯的食积，就是单纯吃多了这种，很少见，往往都是兼有他症的，有其他的病因混在一起，尤其以气、寒、痰为多。而在这三个病因里，又尤其以气为多，有没有发现？往往是生气，或者是久有气郁，它容易积食。过去家里长辈也常说吃饭的时候不要生气，这就是民间的智慧。吃饭时候生气容易怎么样？容易食气交阻而为病。再一个就容易生痰，为什么容易生痰呢？因为食停则气滞，气滞则痰生，道理跟我们前面讲的情志不畅，容易积痰是一样的。
第三，常用方剂。用得最多的其实是平胃散和对金饮子。除此之外，也用了五积散、胃苓承气汤；五积散和胃苓承气汤都只用过一次；甚至我们非常熟悉的消食良方保和丸，它也只用了一次。病后调摄用得最多的是香砂六君子；见有表证的时候，就用藿香正气散。整本书里他的病后调摄几乎都是用香砂六君子，说明他非常重视脾胃。