Author: 孙洁

津伤化燥，也就是所谓的内燥证。它是指机体的津液不足，于是机体的各部分组织器官和孔窍就失去濡润，结果产生了干燥、枯涩的病理状态，俗称内燥。
那么内燥有什么特点呢?其实就是一个字——“干”。当然，这个干、燥都是由内而生的。
那什么样的情况会导致内燥呢？主要是两方面：第一个是阳气过于旺盛。因为阳邪的旺盛，结果就导致了灼伤津液，最终出现津少而为燥。比如说外感风邪、热邪、暑邪这些六淫中的阳邪，是不是它们的致病特点里都有一个容易伤津的致病特点啊？
比方说风邪。你看晾在外头的衣服虽然没有太阳，但只要是风够大，也很快可以干，就是风有燥的特性。这个除了用于解释发病以外，还能用于治疗。你看所有的中药里的袪风药，都往往性是燥的。所以用风药的时候就要注意不要太燥而伤津液。像防风这样的药称为”风剂之润药”，就是它的燥性相对来说会好一些。但是注意，只是好一些哦，并不是说完全没有燥性。
那热邪呢?火热之邪容易伤津，这个是非常容易理解的。暑邪它也有伤津耗气的特点，所以这些阳性的六淫之邪都具有伤津液的特性。
还有一类能够伤津液的外邪，那就是外感的温热病邪了，也就是我们所谓的时邪。时邪往往是温热性质的，这种温邪的性质要更燥烈一些，伤津也会更严重一些。或者感受的邪气本身不是阳邪，但是入里以后，逐渐化热，最后变成了里实热证，那这个热邪呢，也是可以伤津的。
比方说大承气汤证，也许起病最初只是一个风寒之邪。但是风寒入里就化热，热邪与肠中的燥屎相结，就变成了阳明腑实证。阳明腑实证是可以大伤津液的。所以我们有的时候，要急下以存阴。
还有一种可能性呢，就是本身的津液衰少。当然津液的衰少，总归是有一个原因的。比如说久病耗伤。任何一个疾病，时间久了总是会耗伤正气，而正气不过就是阳气、阴精。所以久病耗伤过后，往往会有阳气和阴精的亏虚。当然有的人以阳气的虚损为主，有的人呢，就以阴精亏损为主。如果是以阴精亏损为主的，那就容易导致生内燥。
或者有阳邪的长期灼伤，也可以生内燥。这个阳邪，当然不仅仅是我们之前所讲的感受外来阳邪，而是指其它内生的邪气。比如说我们接下来会讲的内生火热之邪，五志皆可化火。这种情志之火，它也是阳邪，也能够灼伤津液。再比方说，我们饮食里的那些辛辣之品、阳燥之品，是不是也可以伤津液啊？也会导致内燥的发生。比如我们常吃的食品里面，猪肉性平而润。但是羊肉就性温而补气血，那它就没有那么平和了。牛肉就性燥而不伏，就不容易被降服，而易燥动。那所以从养生的角度来讲吃猪肉是最好的，羊肉也可以。牛肉能够长气力、益筋骨，但是呢，也容易生燥邪，容易因其性燥而生邪。那如果狗肉呢？就更燥了。还有一些大补的东西了，那也可能比较温燥的， 比如说鹿角、鹿肉、鹿血，那温燥就更厉害了。这些东西如果用在本身就有阳气相对不足的人身上，当然是很好的啦。可是如果长期的食用，或者本身的阳气并没有什么虚损，那么就容易变成一种阳邪，反而伤及内脏了。
或者是各种劳伤，尤其是劳神和房劳所伤，更容易伤津液。劳神暗耗的是阴血；房劳消耗的是精血。阴血和精血都是属于阴的，它们的消耗就必然会导致机体组织失于濡养，最后出现内燥证。
还有一种特殊的情况，就是血瘀证。血瘀本身是不会产生燥的，但是瘀血留于经络，经络就失其濡养。为什么呢？因为它阻滞了气血啊！瘀血留于此处，则此处之下，皆失所养。所以瘀而失养，是内燥产生的一个重要原因。这样我们也就能理解前面我们讲瘀血的时候，为什么有一个重要的见证叫做肌肤甲错了。你看，肌肤甲错不就是燥的一个表现吗？
那么具体来说，我们人体内燥所伤最常见会体现在哪些脏腑上呢？主要是在肺、胃、大肠和肾这几个脏腑比较明显。
肺，它本身五行就是应金，为燥邪所应。所以呢，燥邪如果要伤人，外燥首先就喜欢伤肺。而内燥呢，也是同气相求，容易由肺而生，再反伤其肺。我们知道，“上焦开发，宣五谷味。若雾露之溉，是谓气”，肺就主这个上焦之气。如果肺气失宣，那么就不能够宣五谷味，以濡养周身。这样不就容易出现内燥了吗？再或者肺气为外感或是内生的各种热邪所灼伤，也会导致津伤而生燥。那么如果是肺燥，它的主要表现就是所谓的燥咳证。咽干、口燥、咳嗽、痰少粘而难出等等。
肺与大肠相表里，大肠五行也是属金，也非常依赖津液的濡润，因为金水相生嘛。所以在正常情况下，如果大肠能得到津液的濡润，那么，它就能够主变化而出，这样的话，大便就能顺畅的排出体外了。可是如果因为各种原因导致津液不能濡养大肠呢？那么大便就干结，这就是所谓的热结证。
胃为阳土，与脾为阴土相对应。胃有一个非常重要的特点，就是喜润而恶燥。它喜欢有更多津液来滋润，才能更好的行使它和降的功能。那如果说胃中津液不足，失其濡润，就会内生燥邪，导致胃气不降。
肾藏元阴元阳，各种原因产生的疾病，都可能因为久病及肾，最后伤及根本，导致元阴的不足。而如果肾阴不足，那么一身的阴液，其实都是亏虚的，那当然也就容易内生燥邪啦！一旦内燥产生，它会有什么见证呢？后人在病机十九条的基础上补了一句:“诸涩枯涸，干劲皲揭，皆属于燥。”所以它的主要见证就是形体的消瘦啊，肌肤的干燥、不润泽啊，甚至是起皮、落屑、皲裂等等，以及口燥、咽干、唇焦、舌上无津、鼻干目涩、爪甲脆泽啦等等。总之，各种干燥失养的证候就是内燥的主要见证了。

首先来看一下哪些情况会导致湿浊内生。一切津液代谢的障碍都可以导致湿浊的内生。对于人体的水液代谢最关键的脏腑是什么？是肺、脾、肾。在这三脏里面，导致湿浊内生的主要脏腑是“脾和肾”。脾虚以生湿，肾虚则生水。
能够引起脾虚的病因有哪一些？脾主运化，主运化水谷精微，所以饮食所伤是伤脾的最常见因素。饮食所伤就复杂了，有饮食的不清洁，还有饮食的不节制，包括过饥、过饱、饥饱失常等，或者是饮食的偏嗜。对于脾虚生湿来说，进食一些容易产生湿邪的食物，是导致内湿重生的重要原因。《内经》里说：“肥者令人内热，甘者令人中满。”过食肥甘厚腻之品就容易生湿助热。从这个角度上讲，为了避免脾虚生湿，平时就应该饮食清淡。
五味的偏嗜也是导致脾虚的重要原因。哪一味最易伤脾？过食甘则容易伤脾，这叫伤其本脏之气。有人说，为什么现在有胃病，医生叫病人不要吃刺激性的食物。因为这些食物是辛味的，土生金，如果金气太过就会耗伤土气。所以也容易导致脾虚，这是从五行的角度上去解释。大家可以看到这种解释其实是有一点牵强的。更直接的解释是这些辛辣的厚味本身就会增加脾胃运化的负担，所以“饮食自倍，脾胃乃伤”，导致伤脾。
或者是本身就已经有脾虚这个体质存在，因为脾虚不能运化，但是每天却仍然需要完成水谷的运化，这样经年累月，脾胃就不堪重负，失于运化，形成恶性循环，最后导致脾虚生湿。
还有一个重要原因，是前面已经讲过的内外相感。身处的环境本身就有湿气的存在，尤其是江南吴越之地，所多的就是湿邪、湿气。在正常情况下，它们都能够经脾运化而不为患，脾能把这个湿气给运化掉。但是天长日久，毕竟是脾胃的一个负担，所以脾气渐虚，湿邪就渐盛。因为湿为阴邪，易伤脾阳，易阻气机。脾中阳气越伤，则越不能运化，就导致脾虚生湿、湿盛伤脾这样的恶性循环，所以在江南吴越之地，就尤其要重视健脾护胃，目的就是为了增强运化水湿的能力。
对于肾来说，肾主水，肾阳是人身水液代谢的最重要最根本的动力。如果肾阳亏虚就不能够化水，于是水饮内停。水本身就是至阴之物，水饮内停就容易导致寒邪内生，这就是寒水相生。一方面阳虚则内寒，另外一方面阳虚则水停，水寒相结就进一步损伤阳气，跟脾虚生湿一样，容易形成一个恶性循环，最后导致脾肾的亏虚和水湿的亢盛，产生各式各样的疾病。
湿浊内生和脾肾阳虚之间，前面已经反复强调，它们存在一个因果或者说循环的关系。湿盛或者说水湿之邪，容易损伤脾肾的阳气，而脾肾的阳气不足就容易导致运化水湿和气化水湿的功能下降，于是就有更多的水湿之邪产生，结果就形成了一个恶性循环。这个是湿浊内生非常重要的一个特点。因为这个特点就决定了，在治疗的时候，不可以只打断某一环，这样的治疗效率就会下降。一方面要温补脾肾的阳气，另外一方面还要积极的化湿，以减轻脾肾的负担。这样可以让补益脾肾更加得具有效率。双管齐下才能取得更好的治疗效果。
内湿的见证主要有哪一些？
水湿之邪留在哪里，就导致哪里的异常。此外，水湿既然留在某处，导致某处出现了异常，这个异常就带着深深的水湿之邪的烙印，会表现为湿邪的致病特点。来举个例子看一下。比如说湿邪阻滞经络，它就会导致经络的相关病变。比如阻滞在头部的经络，就会出现头部沉重如裹。沉重如裹，这个都是湿邪粘滞重着的致病特点导致的。“如裹”，仿佛有个毛巾或者是一个头巾把整个头裹起来了不透气，这样的感觉。这个就是湿性重着粘滞。如果是阻滞在肢体的经脉，就出现在肢体的重着，不但觉得肢体乏力，而且觉得沉重，着而不屈。这个也是湿性重着的特点表现。或者表现为关节的活动不利，甚至于肿痛。如果是出现肿痛的话，它会同时伴有局部的沉重感，甚至是麻木感，这个也是由湿邪阻滞阳气、湿性重着所引起来的。这些都是阴气留而见之于局部的症状。
湿性重浊、湿性黏腻。按照这样的规律推导一下，既然犯上焦，上焦无非心肺，因为湿邪易阻气机，所以肺气不利，就会表现为胸部的阳气不展，有胸闷的症状；肺气不利，肺气上逆而不能降，就会出现咳嗽。
湿阻中焦是湿邪为病，或者说湿自内生最常见的一种情况了。因为本身内湿与脾胃、中焦的关系就非常的密切。会出现脘腹的痞满。为什么？因为湿邪阻滞了中焦的阳气，中焦阳气不利，就出现了脘腹的痞闷，胀满，简称脘腹痞满。因为湿邪阻滞中阳，所以脾阳不运，就会出现食欲不振。因为湿邪在五味属甘，所以病人就会出现口中发甜。因为湿性粘滞，所以就会出现口中发腻。我们经常把这两个症状合在一起叫做口甜、口腻。有意思的是，这两个症状也往往会同时出现。实际上湿邪中阻，除了会出现口甜，会出现口腻以外，还会出现口中淡而无味。这是因为湿邪阻滞了中焦阳气，阳气不能运化，所以口中淡而无味。如果是湿邪阻滞下焦，它就会出现小腹的肿、涨、满、痛，或者是便溏，或者是小便不利，甚至是尿频、尿急、尿痛。需要指出的是，如果单纯的内湿是不会出现尿频、尿急、尿痛的，而是出现为排尿不畅。只有当它湿久郁而化热，出现湿热阻滞下焦的时候，才有可能出现尿频、尿急、尿痛。如果是水湿泛滥与肌肤？就是水肿病了。
湿的病机特点就讲到这里。

心的主要功能是主血合脉，所以一旦发生病变，就容易出现心不能主血，包括心不能生血，或者心不能行血。还可能出现心不能合脉，表现为各种血脉的异常。
其次，心合脉藏神，具有主神明的特点，所有的精神意志思维活动都是由心总管，所以心病还容易出现神明的异常，容易乱。
心的基本病机，大概分为虚实二证。“精气夺则虚，邪气盛则实”。所以在讲虚证的时候，关注点永远是在正气不足上。虚，到底是正气的哪一部分有所亏虚。通常来说，人身的正气总归是不出阴阳气血。所以讲虚证，无非是阴阳气血的亏虚。但并不是每一脏都具有典型的四种亏虚。就心而言，有心气虚，心阳虚，心血虚，心阴虚，可以说是最全的。但是其他的四脏就不一定。
比如说对于肺，有肺气虚，有肺阴虚，但是讲肺阳虚和肺血虚的就比较少。肺阳虚在临床上是可以经常看到的，通常是用虚寒来代替这个阳虚，而肺血虚几乎是没有。
又比如说肾，肾有肾气虚、肾阴虚、肾阳虚，但是很少有说肾血虚。出于精血同源的道理，肾藏精，所以讲肾精不足。
这是由每一脏自身的气化特点和功能特点所决定的。
实证的关注点，就在于它的邪气特点上。也就是说在研究一个脏腑实证的时候，关注点是哪种邪气，侵犯何种脏腑而致病。是由风寒暑湿燥火的六淫之邪侵犯，还是由痰湿、水饮、瘀血、气滞的内生之邪侵犯，有无夹杂，程度如何，如此等等。
对于心来说，因为心为阳脏，五行属火，所以就容易为火邪所扰动。心的实证，与火热相关，最常见的包括心火亢盛，痰火扰心等。同时因为心主血合脉，所以血脉的瘀阻也会影响到心，从而表现为心脉瘀阻。最后有类比较特殊的，如果痰浊蒙蔽心窍，也会导致心的实证，这就是痰蒙心窍证。这样一来的话，今天要讲的心的基本病机，虚证四个，实证也有四个：心火亢盛、痰火扰心、心脉瘀阻、痰蒙心窍。
在这里，还要小小辨析一下。在语言上，这里讲虚证，讲实证，讲心气不足证，讲心火亢盛证。但实际上从概念上来说，证候和病机是不一样的。病机是指的人体感受邪气而发病过程中，出现的病理机转。而证候则是通过的四诊，望闻问切合参，最后得出的一个关于患者现在所处的病理状态的概括。
大家可以注意到，病机和证候在实质上来说，是非常相似的，无非是观察的方向不一样而已。讲病机是由病情本身演变的机理方向去来研究的。而讲证候，则是由临床表现，反推病人体内的阴阳气血变化。所以在平时的交流和谈论中，经常是病机和证候分得不是很严格。这虽然不是一个严谨的学术态度，却不影响的日常的交流。在后面讲的时候，很可能提到的心虚证和心实证，实际上应该指的是心虚病机和心实病机。
首先是心虚病机。
先来讲讲心气不足。心气不足，鼓动无力，所以它就会有气虚的全身表现，比如神疲乏力，气短出汗。还有心本身的表现。心主血合脉，心气不足，合脉无力，脉摸上去没有力量，表现为弱脉。
同时，心要赖气以养。现在心气不足，就不能够养心，还会出现心神失养。外在的表现，可能表现为心悸。又因为劳则气耗，运动的时候，是要耗伤气机的。所以心气不足出现的这种心悸，是在运动之后加剧。心气不能荣于面，就会出现面色无华，脸上看上去没有光泽。请注意，无华是指有无光泽而言，而不是指面色的改变。心气不足的面色是㿠白。
第二个心虚的病机，是心阳虚衰。心阳虚衰和心气不足是有一些类似的。我们经常讲，气虚乃阳虚之渐，阳虚乃气虚之极。因为气本来就属于阳，只不过气虚没有阳虚的阴阳偏盛的情况而已。
如果病人出现心阳虚衰，会表现为阳气不足而温煦不够。既然心阳失于温煦，血脉就没有阳气的温煦推动作用以使其流畅。所以心阳虚衰首先会有之前心气虚表现：神疲乏力，气短懒言，自汗，脉无力。在这个基础上还有阴阳偏盛偏衰的表现，具体到阳虚，就应该是虚寒。所以心阳虚还会有冷的表现：畏寒，四肢发冷等。
心阳虚衰，还表现为精神淡漠。因为心主神明，心阳虚衰则心火不振，外在表现就精神淡漠。
心阳虚不能推动血脉运行，会出现血脉瘀阻的症状，比如而心胸憋闷，刺痛；甚至在舌象脉象上表现为显现的瘀阻，比方说舌质的淡、暗、瘀斑、瘀点，舌下脉络的迂曲、增粗，以及脉沉、涩等。
心血不足，主要是指心血亏虚以后，血脉不充，心神失养而言。前面讲心气虚的时候，已经提到心神失养，但是心主神明的功能与心血关系更为密切。如果心血不足引起心神失养，就更容易出现精神、意志、思维活动方面的表现。
所以心血不足的患者，一方面表现为血虚不养。比如因为心其华在面，所以面色无华，甚至萎黄。这个跟心气不足有所区别，如果心气不足主要表现为面色无华没有光泽，而心血不足的表现是面色萎黄。
因为心开窍于舌，所以心血虚表现为舌质的淡或淡白，以及唇色的淡白；爪为血之余，血虚之后还会表现为爪甲的淡白，这些是全身血虚的表现。
另一方面，心血不足还会出现心神失养，神明失常。轻一点的，可能是有一点心悸、失眠、多梦，严重的甚至会出现健忘、痴呆。
因为心血虚不能充盈脉道，所以典型的脉象就表现为细而不粗。
最后一个心虚病机，是心阴不足，或者是叫心阴亏虚。阴在体内是可以制约阳气的。如果阴虚不能制约阳气，就会出现虚热内生，心阳偏亢的表现。所以这个病人，一方面表现为阴虚，另一方面又表现为虚热，或口干舌燥、或者五心烦热、甚至于潮热盗汗。五心烦热、潮热盗汗是虚热的表现。另一方面，心阴虚不能养心，也会出现心失所养的表现，心悸失眠，甚至烦躁。
心的实证，前面讲过，主要是与火热之邪有关系。所以要学习的第一个心的实证，就是心火亢盛。
心火亢盛的病机特点是心火内滞、扰乱心神。病人一方面表现为火热证，身上大热，火热伤津而出现口渴。心其华在面，所以满面皆赤。心开窍于舌，所以舌质红。这种红是鲜红，或者是绛红，口舌也会出现糜烂。另外一方面，火邪扰动心神，就出现神明扰乱的症状，轻证可能只是有一点点烦躁不安，严重的就会出现心神不宁，甚至于干脆是神昏、谵语、不省人事。谵语就是胡言乱语，严重的还会出现狂乱、骂詈不避亲疏等严重的精神异常。
第二个实证，是心脉的瘀阻。这个病机的外在表现，一方面是由于血脉瘀阻出现的各种心脉闭阻不通的症状，比如心胸憋闷，刺痛，舌质紫暗，或者是脉细涩、结代等。另外一方面，既然血脉闭阻，血气不能经血脉以养心，就出现心神失养的各种症状，或者是心悸、神昏，或者是失血，严重的会出现昏倒不识人。
第三个是痰火扰心，这是心经比较特殊的实证。与前面学过的心火上炎有所不同，心火上炎只是火邪的扰动，并没有跟有形的实邪相结合。所以《伤寒论》里面也把它叫做虚火，因为这种单纯的火邪引起的烦躁就叫虚烦。痰火扰心不一样。痰火扰心是火邪与痰相结合，变成一种痰热证。这种痰热或者痰火闭阻心包络之后，就会扰乱心神。为什么不是痰火直接闭阻心经？因为心包络是代心受邪的，心为五脏六腑大主，不可以直接受邪，如果痰火直接影响到心，可能就是危证了。这个邪气先伤心包络，然后才可以伤到心。真的严重到伤及心的本脏的时候，可能就已经回天乏力。
痰火扰心的症状，首先应该有痰的表现。具体来说，舌苔比较腻，颜色比较黄，脉比较滑。这些都是痰的典型见证。同时痰积于心包络和胸膈之间，胸部的气机就不畅通，就会出现胸闷，甚至胸痛的症状。又因为这个痰是与火热相搏结的，所以还有全身或局部的火热表现，比如面赤而气粗。心其华在面，所以表现为面赤；痰火之邪阻于胸膈包络之间，上焦气机不利，所以表现为气粗。这些都是痰火的表现。痰火闭阻心包络以后，不仅是导致气机不利这么简单，也不仅是导致火热伤阴这么简单，更重要的是扰动心神，出现心烦，甚至狂乱的症状。临床上很多狂证，都是从痰火扰心的角度去论治的。
最后一个病机是痰迷心窍，这是痰浊闭阻心窍，使心神被蒙蔽而言的一种病机。既然是痰迷心窍，他首先就应该有痰症的病机在。怎么知道有痰症？外在表现就像痰火扰心一样，也有痰的表现，苔腻、脉滑，喉中痰鸣。但是跟痰火扰心不一样的是，痰迷心窍患者的痰并没有跟火邪相结合，只是痰邪的蒙蔽而已，所以没有火热的症状。但是痰浊也可以蒙蔽心窍，蒙蔽心神，导致神迷而乱。因为没有火邪的扰动，所以并没有狂躁的表现，而只是昏乱，痴呆或者是神昏谵语，会表现的更加安静一些。
心的基本病机就讲到这里。心的主要病机是我们讲的第一个脏腑病机，所以必须要强调几点。第一点，实证也好，虚证也好，都不是孤立存在的。在实际临床中，多半是虚实夹杂的，有的时候甚至不止一种虚证，或者不止一种实证，我们不可以把它割裂开来看。
第二点，虽然只讲这么几种病机，但实际上临床上远远不止。就拿心来说，讲痰火扰心，心火上炎，痰迷心窍，心血瘀阻四个实证。但是临床上，只要有邪气侵犯心脏心经，都属于心的实证。寒邪也可以，饮邪也可以，远远不止这四种。今天讲的只是最常见、最基础的四种病机变化。以后讲其他脏腑的时候，也是遵循这个规矩，只讲最基础的变化，使大家能够理解到某脏气血受邪气影响，出现异常的时候，可能会出现哪些变化，而不是说能囊括它所有可能出现的病机变化。这一点实际上也是不可能做到的。

如果这个阳虚要从脏腑进行定位的话，主要是五脏中的哪几脏容易阳虚生内寒？最常见的五脏定位是在脾和肾。因为脾为气血生化之源，能够化生一切精微物质，同时也是水谷入胃以后，助胃行其津液，能够运化水谷的关键所在。如果脾阳亏虚了，就不能够运化水谷，也不能够生化气血，就容易内生寒证了。而且脾主四肢，如果是脾阳不足了，就容易出现四肢寒冷的这样的表现。但是在这里要多说一句，如果是由脾阳虚导致的四肢寒冷，它应该是以肘和膝以下的部位寒冷、冰冷为主，所以不叫四肢厥冷，而应该叫四末不温，就是手和脚的不温、冰凉。
肾阳虚也容易导致内寒而生。因为肾藏元阳，而且从五行上来说，肾主水，本身就与寒同属于水行，所以《黄帝内经》里说：“诸寒收引，皆属于肾。”一方面寒邪是易伤肾阳的重要邪气；另外一方面，肾阳虚也是导致内寒中生的重要原因。
所以要养肾，首先就要避寒，这个在讲肾的时候，应该就已经讲到了。很快就要到冬天了，冬天的养生原则是早卧晚起，必待日光，以避其寒。要避其寒，以养肾。
阳虚而生内寒会有怎么样的临床表现？主要来说分为三大方面：第一个，既然是阳虚，阳虚则阴盛，就会出现不足和阴寒的表现。具体来说，比如畏寒肢冷、面色苍白、倦卧(喜欢缩成一团，睡在里，叫做倦卧)、喜暖、腹泻、便溏、舌润不渴。
第二方面，阳虚除了不能温煦以外，还会出现不能气化。阳气是人体气化的根本动力，如果阳虚而失于气化，就会产生水湿痰饮等一系列的阴邪。所以“病机十九条”里说：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。具体的表现就是各种的分泌物、排泄物的清、冷、量多，比如尿频而清长。涕、痰、涎清稀而薄冷。大便泄泻，甚至于完谷不化——吃什么样的食物拉什么样的食物，水谷没有完全消化，这叫做完谷不化——或者，水饮泛溢肌肤，也就是发生水肿。
不同脏腑的阳虚导致的内寒中生，表现也各有不同。这就是以后在诊断学里面要学到的“定位症状”。“定位症状”反应的是什么？反应的是脏腑虚衰的病机，比如说：心阳虚除了上面的畏寒肢冷、尿频清长以外，还可能会出现心胸的症状，表现为心胸的憋闷疼痛，唇青面紫。这就是一种心阳虚的表现。而如果是因为脾阳虚导致的内寒中生，就有脾阳不运的相应症状，比如腹泻、便溏。
肾阳虚是导致内寒中生的最重要病机，也是最典型的病机。它的主要变现是腰膝的冷痛，或者是下利清谷。下利和清谷其实是并列关系。下利，就是指拉肚子。清谷的清就是指排泄的意思。因为过去上厕所就叫做圊，一个口字旁，中间一个青色的圊，就是厕所的意思。所以清谷就是完谷不化的意思。或者在男子就是阳痿，在女子就是宫寒不孕。
内生五邪和外感六淫是相互影响的，这个特点被称为内外相引。这是所有的内生五邪的特点。任何一个内生五邪都有与其相对应的外感六淫相互之间会产生影响。
单独就寒邪来说，外寒是导致阳气虚衰的最重要原因。阴胜则阳病，如果寒邪太盛，会伤及中阳。中阳久伤、大伤，就出现了内寒证。另外一方面，知道了内寒的根本病机在于阳虚，所以阳虚则外寒，阳气亏虚以后，在外就不能够抵御邪气。这个时候外邪就尤其容易侵袭人体而发病。最容易侵袭人体的邪气，主要就是风寒之邪。越阳虚就越容易为外寒所侵袭，最终形成一个恶性循环。
回到刚才宫寒的例子，为什么很多女孩那么年轻就会有肾虚，就会有宫寒？是因为平时不注重调摄身体，或者是夏天的时候衣服穿的太少，贪凉饮冷，或者是四季喜食阴冷，这些都是导致阳气受伤的重要原因。一旦阳气受损就更加难于抵御外寒，最终可不就变成了宫寒嘛。所以不要羡慕人家的超短裙，不要羡慕人家的冰激凌，要知道每个人的体质不一样。另外一方面，只要是寒邪入体都需要用正气去抗邪，所以过食生冷，虽然现在不得病，但实际上已经暗耗阳气，总有一天积累到一定的程度，就会爆发出来。所以养生重在平时，而不是等到得了病再去想办法补救。这个就好比是《内经》里说的：“斗而铸兵，渴而掘井，不亦晚乎。”如果等渴了再去挖井，已经上战场打仗了再去铸造兵器，已经是为时过晚了。

实际上所有的内生五邪都是由于人体自身的脏腑阴阳、气血津液失调而导致的。当阴阳、气血、脏腑津液失调了以后，会呈现出一些类似于外界的六淫的气机特点，这个时候就取类比象，把它也称做某种外淫的名称，比方说风，或者是寒，或者是湿。所以内生五邪致病的特点其实与外感六淫是非常像的,因为它们有相同的气机特点。
比方说风，外风的特点是什么？外风有很多致病特点，其中非常重要的一条是风性主动，包括它的善行而数变，包括它的本身症状的动，包括它的风性轻扬，易袭阳位，都可以从属于风性主动这个特点。内风的主要特点也是动。寒，寒性收引，所以内寒的特点也是收引。寒为阴邪易伤阳气，所以内寒的特点也表现为阳气的不足。湿为阴邪，易袭阴位，易阻阳气，其性粘滞。同样内湿也表现出这样的一些类似的致病特点。所以才把它跟外感六淫相比类相对照起来称为内生五邪。
今天讲第一个内生五邪–风，也叫做“风气内动”。因为风与肝相对应，在五行上来说，风和肝都属于木，所以体内的内风也是归属于肝，称之为肝风内动。在《内经》的病机十九条里面，就有提到说：“诸风掉眩，皆属于肝。”风就是说的这种风证，或者说有风的征相。掉是指摇摆的意思。转向，摆动就叫做“掉”。有一个成语叫做“尾大不掉”，就是尾巴太大了，就不容易转身。眩，就是眩晕的意思。这些都是一种运动的表现，一种动之太过的表现。这些症状都属于肝。
内风何以产生？叶天士说：“内风乃身中阳气之变动。”所以之所以能够产生内风，一定是阳气的运行出现了异常，就会产生风。产生内风以后会有什么样的临床表现？总的特点来说，还是跟外风一样，就是一个字——“动”。所以《内经》里说：“风胜则动。”还说：“诸暴强直，皆属于风。”意思其实都是一样的。人体常见的风气内动主要有四种。它们分别是：肝阳化风，热极生风，阴虚风动和血虚风动。如果有看到PPT的话，可以看到在我在这一页PPT的中间画了一道横线，在横线的上面是肝阳化风和热极生风。这两种内风，它的外在表象以实证为主，但实际上它的成因却是因为阴液的耗竭。所以它们的病机特点是本虚标实。在横线以下是阴虚风动和血虚风动。这两类内风证，它们的外在表现就是以虚证为主，它们的本质成因也是以阴血的亏虚为主，分别叫阴虚和血虚风动。所以这两个内风的病机特点是标本俱虚。把四个内风合在一起有没有看出什么规律来？它们的本证都是虚的，只不过是外在表现有实有虚而已。
来看看第一个内风，肝阳化风。
肝阳化风，顾名思义就是肝阳上亢引起阳气之变动而化为风证，它的成因是什么？是因为阴虚而不能制阳。尤其是肝本身的特点就是体阴而用阳。肝藏血，肝之阴血最重要的生理功能之一，就是制约易亢的肝阳、肝气。因为肝为阳脏，因为肝为将军之冠，所以它的阳气容易上亢。正常情况下，有肝之阴血来制约它，但假如因为某种原因引起了肝中阴血不足，阴虚不能制阳，肝阳就失其制约而上亢，于是就阳动为风。
表现为哪些风证？它看起来就会是比较有邪盛的实证表现，比方说筋惕肉瞤，肢麻震颤，肢体的麻木和震颤，甚至是眩晕欲仆，口眼喎斜，半身不遂，或者干脆就是猝然仆倒不知人。这些都是肝阳上亢的风象。但是这些表现只能说明有风证，能不能说明就是肝阳所化之风？是说明不了的。必须同时还可以看到有阴虚不制和肝阳上亢的表现。
阴虚不制所以两目干涩。为什么肝阴虚就会两目干涩？因为肝开窍于目。或者是腰膝酸软，尤其是膝软。为什么阴虚会膝软？因为肝藏血合筋，膝为筋之府。肝之阴血不足，它的外府就会出现异常，所以就会表现为膝软。有的时候也说表现为腰膝酸软，就是说病人在膝软的同时还有腰酸、腰软的感觉。这是因为精血同源，肝肾同源，肝肾的精血是互通的。如果肝中阴血不足，肾精也会有所亏虚，就容易出现肾虚的表现，比如说腰酸腰痛。
阴虚不制，肝阳上亢，就出现两目红赤，或者是烦躁易怒，甚至于是满面红光。这都是肝阳上亢的表现。
在这两组表现的基础上，如果还看到有风证，就知道这是一个肝阳化风证。现在讲的是中医基础理论，还是稍微的把剧情延伸一下。大家想想，如果看到了肝阳化风证，应该如何治疗它？既然其本是阴虚不制，所以首先要补肝之阴血，再平上亢之肝阳——可以平肝，也可以镇肝。既然已经阳动为风，所以还要镇肝息风。所以后面如果学方剂的话，就会学到这类的东西。
第二个内风证是热极生风证。天地之间的规律，大凡热极就会生风。风是怎么来的？风就是天地之间的阳气变动。为什么天地之间阳气会发生变动？因为阳气的分布是不均匀的，天之道，损有余而补不足。在这种机制的推动下，阳气就流动不息而成为风。在人，如果热极了也会产生风象，这只不过是人与天地相应的一个表现罢了。
从医理上讲，邪热亢盛，就会灼伤阴血。阴血是濡养筋脉的重要营养物质，现在阴血亏虚了，就不能够濡养筋脉。筋脉失养，就容易出现各种风象，比如说惊厥、抽搐、鼻翼煽动、目睛上吊等。目睛上吊就是指两个眼睛固定的向上，或者是向左，或者是上方的某一个方向看，不能够自由的转动，这个叫做目睛上吊。
热极生风，大家可以看到它的发病关键点在哪里？就是热，热极，必须得是高热、大热，才会严重灼伤阴血，最终导致筋脉失养。所以在学习热极生风的时候，抓住两个知识点：第一个就是有大热，在临床上就可以看到有高热，神昏，谵语。为什么会有神昏谵语？回忆一下，热邪是不是有易扰心神这个特点？现在热邪这么亢盛，当然就会扰动心神了，所以会出现神昏谵语。灼伤阴血以后，饮水自救，所以就会口渴引饮，最后再出现风象。
第二个知识点，就是内风的很多类型，其成因都是在于筋脉失养。因为筋脉失养以后，它就燥而不润，不能够灵活的活动，而表现为强直或者是肌肉的跳动、震颤，这些不就是风象？
懂了筋脉失养可以动风以后，就很能够理解接下来的阴虚风动了。前面的热极生风是大热而伤阴，阴伤而不养。这里的阴虚风动不同，它是已经因为各种因素，产生阴虚病机了，然后化风。这个阴虚一般是因为久病、热病，或者是长期的消耗，最后导致了阴液的大亏。阴液亏虚以后，自然就无以濡养，筋脉失养就会产生内风。但是就像前面说过的一样，阴虚风动这是一个标本俱虚的病机，所以它的这个动风就不会表现为非常的剧烈和强盛，是以肌肉的挛缩，手足的蠕动为主要表现的。即使看到这样的风象，是不是就一定能分析说它是阴虚风动？不可以，这只能说明它有虚风。即使是内风，也有实风和虚风。横线以上的是实风，横线以下的是虚风。必须还要辨清它有没有阴虚的征兆。
首先有没有引起阴虚的诱因，是不是热病的后期，或者有没有一个是久病耗伤的过程。或者有的人干脆就是劳神、劳心太过，这都有可能。然后必须看到阴液枯竭，无以濡养的表现。所以这个病的体型通常是消瘦的，精力是不充沛的，乏力的。虽然很口干，但是并不能喝很多水，叫口干不欲多饮。再结合它的虚风之象，就知道可能存在一个阴虚风动的病机。
筋脉为阴血所养，阴虚可以动风，血虚当然也可以动风。血虚主要是伤心肝二脏。如果是心血虚，心不能养神，主要表现为心神的异常。比方说失眠、多梦、健忘、独语等。如果是肝血虚，尤其容易出现筋脉的失养。前面讲过，筋脉失养就会导致虚风的内动，所以它就会出现肢体麻木不仁，筋肉跳动，甚至于手足拘挛而不能伸展的这样一些风象。
同样，出现这些风象只能说明它有虚风，不能说明它一定是血虚生风。血虚生风一定是由肝血不足而来的，所以应该还可以找到其它肝血不足的见证。典型的表现就是视物的昏花，或者是神志的昏蒙不清，为什么神志会昏蒙不清？心主血，肝血不足不能养心，就会出现神昏。
讲完了四种内风的表现和病机以后，再回过头来看一看这四个风，就能理解了。无论是肝阳化风，还是热极生风这样的实风，或者是阴虚风动，血虚风动这样的虚风，核心就是两条：一个就是阳气的变动，二个就是筋脉的失养。阳气的变动太过是实风，筋脉的失养表现为虚风。但无论是实风还是虚风，它的病机根本都是有虚的。肝阳化风是阴虚不能制阳，热极生风是大热伤及阴津。阴虚风动和血虚风动就更不用说了。

在讲津液与气血功能失调的基本病机之前，有必要先回顾一下津液与气血之间的关系。但是我宁愿把这句话换成气与津液和血的关系，因为气属阳，而津液和血都属阴。所以气与血的关系和气与津液的关系有非常多的类似的地方。
我们知道与气血而言的话，气能生血、气能行血、气能摄血，与血和气而言，血能载气、血能生气。同样的气和津液之间也存在着几乎是一一对应的关系。气能行水、气能生津液、气能摄津液，这是气对于津液。而津液对于气，有津液可以载气，和津液可以生气这两种关系。
气与津液的关系，和气与血的关系是不是非常的类似？所以我宁愿把气为阳放到一边，津液与血为阴放到另外一边，这样比较容易理解它们两两之间的关系。
津液和血同属于阴液，同行于脉内，所以它们二者之间的运行状态会相互影响，同时它们又都来源于水谷精微，所以可以有津血互化的这么一对关系存在。
理解了气、血、津液之间的关系，就可以理解它们关系失调的时候可能会出现什么病机。当然理论上来说，两两相配，相互影响就可以有很多种情况发生，但是通常只介绍最常见、最典型的四种基本病机，它们是：津停气阻、气随液脱、津枯血燥和津亏血瘀。
先来看一下津停气阻：津停，指的是津液的停聚。津液停聚以后，当然就不能再称之为津液了，而是痰、湿、水、饮。最典型的当然还是水饮。要知道痰湿水饮是全身上下无处不到的，它在任何一个地方都可能会停下来。一但它停下来，就会影响到局部的脏腑功能。比方说水饮阻于肺，它就会影响肺的功能。而肺主气，肺的功能最重要的就是主宣发肃降。所以如果水饮阻于肺的话，就必然出现肺气的阻遏不通。所以，它一方面可以看到它有咳唾引息、吐涎沫这样的一些水饮的症状，另外一方面也可以看到肺气壅盛导致的胸部闷满、疼痛、或者是咳嗽、咳痰、喘息等肺气不利的症状。
如果说肾阳不能治水，水饮上犯凌于心窍，就会导致水饮凌心症。水饮凌心证除了可以看到颈脉时动，卧则益盛这样的水饮证的表现以外，也会出现心气不足或者心气不利的表现，如胸闷、胸痛、心悸、怔忡等。
津停水阻，实际上津停是可以引起水阻，最终形成一个津停水阻病机的。另外一方面，气阻又可以引起津停。所以同样是津停气阻的病机，有的是津停导致气阻，有的是气阻导致津停。因为人体的所有精微物质气、血、精、津、液都是环周流行不息的，区别无非是在脉内还是在脉外，是行于十二经脉之中，还是行于身肉三焦之间。但是它们的通道、循行相互之间都是会有影响的。如果是津液停滞了，它所停滞处经脉必然不畅，就会引起气血的阻滞。当然这里讲就是讲气阻。
反过来，如果阳气的不通畅也就必然会引起气血、津液的运行不畅。因为气对于津液和血液来说，还有一个推动的作用。津液和血液的正常循行，本身就非常依赖气的温煦和推动。所以如果说有气阻，气停则水停，比方说肝气郁结也会导致水肿就是这个道理。
气随液脱跟津停气阻不一样。气随液脱是单向的，就是因为有大的液脱证，结果导致了气随液一同脱失。为什么气能够随液而脱？其实前面已经讲过很多次了。因为液能载气，液就仿佛是舟辑，气就仿佛是乘客。既然舟辑都已经脱失了，乘客当然也就无从幸免。所以关注点，实际上是哪些情况下会出现液脱。
这个前面也是很多病机里都有涉及到了，无非是大汗、大吐、大下，所以古人有句话叫做“吐下之余，定无完气”。因为大吐大下，虽然津液有亡失，但同时气也随之亡失，所以一定是伤气的。
第三个病机是津枯血燥。津枯指的是津液的衰竭。因为津主濡润，所以津少则枯槁而燥，所以叫津枯。血燥，血主濡养，血少就不能养，不能养则为燥，所以津枯和血燥实际上指的津和血的不足。津和血之间存在一个相互滋生的关系，而且它们都有一个共同的来源，就是水谷精微。所以如果是津液大亡，或者是血液亏虚，都会引起对方的不足，最后导致津伤则血少，血少则津亏这样一种态势。随着病情的发展，最终就会演变成津枯和血燥同时存在的病机。
所以当看到有阴虚和津少的时候，或者有血虚的时候，要充分考虑到它有可能会演变到由血燥变成了津枯，或者由津枯最后变成了血燥，形成一个津枯血燥同时存在的一个状态。
最后来看一下津亏血瘀，为什么津亏了会导致血瘀？因为津和血都是行于脉内。想要血行流畅，除了要有足够的推动力以外，还要有足够多的水。所以周学海说：“夫血犹舟也，津液水也。”血在脉管里面，好比就是一条船，而这个船走在津液上面，津液就仿佛是水。所以津液如果不足了，就行舟无力，就没有力量让这个舟运行起来，结果就出现血瘀证，这就是津亏血瘀的来由。
血瘀可不可以导致津亏？当然可以，还记得吗？在讲血瘀证的时候，有讲到过瘀血证有个典型的表现，叫做“肌肤甲错”。为什么会出现肌肤甲错？就是因为瘀血阻滞以后，津液就不能够通过经脉濡养到局部，出现局部的津液亏损，于是不能荣养而为枯槁。不仅仅表现为肌肤甲错，还可以表现为局部的毛发，或者是皮肤、爪甲的枯槁等等。这种情况就是因为瘀阻导致局部的津亏。因为局部的津亏导致局部失于荣养，最后出现枯槁。所以津亏可以引起血瘀，血瘀也可以引起津亏。
讲到这里就多说一句，既然血犹舟也，津液水也，津亏则血不能行。如果是血液本身的不足，是不是也会出现类似的现象？因为在经脉中运行，无非就是血和津液。如果血少了，是不是也会脉道不充？如果脉道不充的话，它行血的力量是不是也会减弱？所以血虚也会引起血瘀证。这个在讲血的失调的时候其实已经讲过了，放在这里跟津亏血瘀，可以起到一个相互映证的作用。

在讲气血关系失常的病机之前，有必要先复习一下气血的关系。
气血的关系分为两方面来看，第一个方面，气对于血，气为阳，血为阴，气对于血，主要有推动、温煦、化生和统摄的作用。气能够推动血液的运行，也能够温煦血液。血得温则行，所以如果是气的推动功能失常，或者是温煦功能不足，就可能会引起血液的循行障碍，最终导致瘀血的发生。
气还有化生的作用。实际上气的化生作用，是对于人体的所有的精微物质都有意义的。血也在其中，所以气能够生血。假如气的化生功能减退了，血的生成也就相对的不足。单独对于化生血液来说，主要是指脾气的功能。所以如果脾气虚弱，就无以生血，就会出现气血两虚的状态。
气还有统摄血液的功能。气摄血主要也是指脾气而言的，如果是脾虚不能摄血，也会出现出血，血证。这所有出血的这种病症，都称之为血证。血证如果不解除，就会出现血虚。血出多了就是血虚。还要知道离经之血即为瘀。所以有出血，同时就有可能有瘀血。这是气对于血。
而血对于气，主要是两方面，一个是有濡养的作用，一个是有运载的作用。所以当大量出血的时候，气就随血而脱，这就叫做气随血脱，同时因为血对于气有濡养的作用，如果血有不足的时候，它也会影响到气，最终形成气血两虚这样的一个态势。
复习了气血关系以后，就很容易理解气血关系的异常，会出现哪些个情况？大体来说有五种情况，或者说有五种病机是最常见的。它们是气滞血瘀、气不摄血、气随血脱、气血两虚以及气血不荣筋脉。实际上如果能够理解气血的关系，再来看这五个基本病机，一下子就能够知道它的含义。
首先来看气滞血瘀。气滞血瘀，从这个文字上来看是气滞引起血瘀。但实际上气滞和血瘀这一对病机是相互影响的。气滞可以引起血瘀，血瘀也可以引起气滞。无论是气滞和血瘀，哪一个在前面，最终都会形成一种气滞兼有血瘀的这个态势。
所有能引起气滞，或者血瘀的病因，在这里都依然的发挥作用，最终导致气滞血瘀。除了这些病因以外，还有一个常见的病因就是外伤跌扑，它可同时导致气滞和血瘀。这个非常容易理解，我们都有这样的生活经验，哪个地方被嗑到了碰到了，局部会出现瘀青，瘀青了以后这里有血瘀，但是同时还有气滞，对吧？他还往往有胀痛。气滞多半是责之于肝，血瘀多半责之于心。所以气滞血瘀，往往是心肝同病。这只是从大的方面来讲，因为气滞不仅仅是在肝，血瘀也不仅仅是在心，只是说他们最容易出现在心肝二脏而已。
一旦出现了气滞血瘀，它会有怎样一种的临床表现？既有气滞的临床表现，也有血瘀的临床表现，所以它会表现为疼。因为不管是气滞还是血瘀，都会有疼痛的症状。如果是以气滞为主的，是以胀痛为主。假如说血瘀也比较明显的话，在胀痛的同时，还会有刺痛，针刺一样的疼痛。
第二个它会有瘀斑、有瘀点、有瘀块。这是血虚的见证。以及会形成积聚，不管是气滞还是血瘀，都可以形成有形的包块。但是如果是气滞引起的包块，它是可以消散的，位置往往是不固定的。而血瘀是难以消散的，位置往往是固定的。气滞血瘀同时存在的时候，这个积聚就表现为积块相对是固定的。但是同时还有气滞的症状，这是气滞血瘀。
来看一下气不摄血。气不摄血跟气滞血瘀不一样。气滞和血瘀它是可以相互影响的，但是气不摄血它是单向的。就是因为气不足导致了固摄血液的功能减退，最终导致了不能够固摄血液，血液就循经外出，形成出血症。从这个成因上来看，很容易理解说气不摄血的病机基础是什么。它的病机基础是气虚，因为气虚不能固摄，所以才会形成气不摄血的病机状态。这个气虚主要指的是心肝脾肺肾的哪一脏的气虚？脾气虚。因为摄血的功能主要是由脾来完成的。《内经》里说“脾裹血”，意思就是脾能摄血，所以一旦脾气不足，气虚下陷，就不能固摄血液，出现各式各样的血溢脉外的表现，咯血、吐血、衄血，或者是发斑、便血、尿血、崩漏等。有人说好像所有的血证都在这个气不摄血里面了，是不是说所有的血证都可能是气不摄血引起来的？这句话是不错的，几乎任何一个地方的出血，都可能由气不摄血引起来的。但是反过来说，气不摄血又有它自己的特点。凡是由气虚不能固摄引起的出血，多半以阴位的出血为主。什么叫阴位？比方说身体的阴面，或者是下半身这样的地方出血为主。所以气不摄血往往还是以便血、尿血、崩漏、血精这样一些出血症状为主。如果是发斑的话，大家想一想，这个斑它应该出现在什么地方最多？它就出现在身体的阴面，身体四肢的内侧面，或者是胸腹部就相对会多一些，背部，四肢的阳面相对来说就会比较少，这是气不摄血的一个特点。这种出血，它颜色，是鲜的还是暗的？它就容易是暗的。当然，我们不能说脾不摄血的出血一定是色暗的，还是得结合它的全身状态来进行判断。
第三个基本病机是气随血脱。气随血脱就是血液的大量脱失时，因为血能载气，所以带着气一起亡失，在血脱之后出现气脱，就叫做气随血脱。它的关健在于血是怎么脱的，或者说是哪些原因引起了大量的出血。这个原因是非常之多，比方大量的吐血，有可能出现气随血脱。但是实际上在临床上最常见的，还是以妇科出血和外伤出血最多，妇科出血的，比方说妇女的崩漏，崩中症就是严重的崩症。崩是急症，漏是缓症，所以如果是急性的这种妇科出血，大量的、迅猛的妇科出血，叫做崩中，或者是产后的大出血，这个容易出现气随血脱。另外一种情况，就是各式各样的外伤，各种原因引起的外伤，包括现在手术引起的失血，都可以导致气随血脱，最终形成一个气脱症。它就会有这个气脱的这个表现，在之前讲气的基本病机的时候，已经详细的论述过。
第四个基本病机是气血两虚。就是气虚和血虚同时存在，称之为气血两虚。气血两虚和气滞血瘀有异曲同工之妙。异曲同工在什么地方？在于它们是可以相互影响的，气虚可以引起血虚，血虚也可以引起气虚。所有能够引起气虚的病因，以及所有能够引起血虚的病因，最终都有可以导致气血两虚。也有一种特殊情况，就是这个病因本身就能够同时耗气伤血。比如说久病、劳伤都可以，那么它们就可以引起气血两虚。
大体来说人体的气虚总是以脾肺二脏最为常见，而血虚就以心肝二脏最为常见。最后形成气血两虚一个病机的时候，大家可以看到心肝脾肺都在里头。怎么没有肾？之所以没有提到肾，是因为久病及肾，如果气血两虚久了，精血也不足，这个时候就会出现肾虚了，如果心肝脾肺肾都虚了，这叫五脏皆虚。以后会学到这种五脏皆虚，有个专有的病名叫虚劳证。
气血两虚会有什么样的外在表现？那就是既有气虚的表现，又有血瘀血虚的表现。气虚面色（白光）白，血虚是萎黄；气虚少气懒言、疲乏无力，血虚形体瘦弱，怯弱；血虚则心悸失眠，不能濡养肌肤就肌肤干燥，不能荣养经络就肢体麻木。当这些症状都同时存在的时候，就考虑可能存在一个气血两虚了。
不见得一定要有这些症状，只要能找到既有气虚的证据，又有血虚的症据，就可以认为存在气血两虚。
最后要特别的把气血两虚的一个特殊情况拎出来说一下，就是气血不荣筋脉。既然是气血不能荣养筋脉，它的前提条件就是气血都已经亏虚。不就是气血两虚吗？但是气血能够荣养五脏六腑、四肢百骸，其中有一类，筋脉、筋骨、皮肤的失养，它会有特殊的症状，可能就会出现感觉和运动的障碍，或者说异常。感觉异常主要包括干燥，肌肤的干燥、骚痒；还有肢体欠温，就是不够温暧，正常人情况下摸上去，皮肤都是温热的，这种病人摸上去不够温，甚至稍微有点凉，但是没有到冰凉的地步。如果到了冰凉，就是阳虚则寒，就是可能表现为寒症了。在这里还没到个程度。还可以有肌肤的甲错。
或者是运动的障碍，肢体的燥、麻木、活动不便，甚至是完全不用，不能运动，瘫痪了，这个都有可能是气血不荣筋脉引起来的。
气血关系的异常主要就讲这五个病机，实际上只要理解了气血的关系，这五个常见病机也就可以非常顺理成章的推出它的来龙去脉。

首先来复习一下血旳功能特点。其实血旳功能就是一个——濡养。它所有的功能都是基于血主濡养而来的。第二个，血还有一个特点，是阴中有阳的。所以说“血者，神气也”，这个神气流于五脏则可以生神明。就是说血液灌溉了五脏以后，就能够使五脏六腑的功能正常，从而产生正常的生命活动。
血的失常包含两个大的方面：一个是血虚，一个是血的运行失常。血虚主要的成因就是生化不足，耗伤太过。而血的运行失常则包括了血行的迟缓，导致了血瘀，或者血流薄疾导致的血热，或血行逆乱导致的出血。
先来看一下血虚。其实它的成因不外乎两大方面：生成不足，消耗太过。
如果说血液的生成的话，必须要复习一下血是怎么来的。血是水谷精微化生而来，经过脾胃中焦的运化以后，把精微物质上奉于心阳，经心脉化而为血。所以饮食失常，或者是脾胃虚弱不能够运化水谷精微，就会导致血虚。
另外一方面的原因就是消耗的太多。消耗太过首先想到的是出血、失血过多。一点点出血不至于马上就引起血虚，但是如果是急性的、大量的、迅猛的这种出血，它就有可能在短时间内引起严重的血虚，叫血脱症。比方说孕妇生孩子，她有可能出现大出血，或者有的妇女有这种崩漏的疾病，来一次月经就有大量的血液亡失，也会引起这种血脱。各式各样的外伤，也会引起这种大的急性的出血。内伤病也会有，比如吐血，这些急性的出血是导致血虚的一个重要的原因。但是在临床上见的更多的还是一种慢性的出血，长期都有出血的这种疾病，它可能不只是几个月，甚至是半年、一年、几十年，长期缓慢的出血，也会引起血虚。我这么一说，大家可能首先想到的就是各式各样的月经病。有的月经病它是不出血的，月经不来或是月经量少。但是也有很多妇女，她的月经病表现为崩漏这种长期的、慢性的出血。还有大便出血、尿血、齿龈出血等这种慢性出血，如果不加以合适的治疗，它这些长期的慢性出血，就会慢慢变成血虚症。
血虚以后会有什么后果？前面讲过。血的主要功能就是濡养。血虚就不能够濡养，主要表现为各种机能减退。或者是全身的机能减退，或者是局部的机能减退。全身的机能减退也就是通常所说的血虚，会有面色的萎黄，苍白，舌质的淡、嫩，脉细，都是血虚的全身表现。还有局部的机能减退的表现，比如说两眼发黑，眼冒金星，两目干涩，甚至视力减退，两眼昏花，这是血不养肝。如果是血不养心，就是心神不宁、心悸怔忡；血不能濡养筋脉，就肢节曲伸不利；不能濡养荣络脉，它就表现为肢体肌肤的麻木不仁。有没有血不养肾、血不养脾、血不养肺？这就非常的少见。如果是脾虚的话，必然的是气血生化乏源，就没有足够的水谷精微来化生气血，它可以表现为全身的气虚和血虚，不单单只是说脾的血虚。很少会说肾血虚，因为精血同源，所以经常使用肾精不足这个概念就把肾血虚覆盖掉了，不会单纯的去讲肾血虚。基本上是看不到肾血虚这种诊断的，临床上基本上也见不到这样的病人。为什么没有肺血虚？大家都知道肺主气，气与血是相互对应的一对物质，所以一般肺的精微物质亏虚，都是讲肺气虚，或者讲肺中的精液亏虚，肺阴虚较为常见，肺血虚就基本上不会提它。从血液生成来说，水谷精微，上注于肺脉，化而为血。肺能朝百脉，所以肺不太会血虚。
第二大类血的失常，就是血瘀证。凡是血的运行不畅，停滞或者是溢于经脉之外，叫做血瘀。哪些原因可以引起血瘀？大体来说是推动无力，或者是脉道不通，或者是离经之血，这三种病机会导致瘀血的发生。
如果是推动无力，可以是气停而血停。因为气为血之帅，血之所以能够运行在经脉之中，靠的就是气的推动作用。所以现在气自己都不跑了，血也就随之运行不畅。这就是气滞则血停。第二种情况，就是本身气就有不足，气虚它就推动乏力，无力于行血，结果产生了血液的运行不畅，这叫做气虚则血停。二大类，就是经络的不通畅，这个经络的不通畅既包括经脉的阻塞，比方说痰浊湿浊阻滞了脉道，或者结石阻滞了脉道，这个都可以引起血瘀。或者是无形的邪气，比如血得寒则凝，如果说寒邪侵袭筋脉，血就运行缓慢，也可以导致瘀血的发生。或者是血热灼津成瘀，都可以因为脉道的不通畅而引起瘀血。以及最后一类离经之血，只要是离经之血都是瘀血。这个在血瘀里面已经讲过了。
今天要强调的是，假如出现了瘀血，会有怎样的一种病理表现？既然是血液运行不畅，血行于脉，所以它必然的阻滞经络，经络不通。不通则痛，所以血瘀第一大类临床表现就是表现为痛。这个痛的特点是什么？因为瘀血的阻滞必然在某个具体的部位，所以这个痛是固定不移的，有固定的疼痛部位，有明确的痛点。这个痛主要表现为以刺痛为主的一种疼痛。
大家想想，这种痛是喜温，还是喜凉？因为血得寒则凝，得温则行，既然它阻滞不通，总是要运行起来才好，所以它是喜温而不喜凉的。稍微热一点，血液的运行会稍微恢复一点，这个不通也会好一点，疼痛症状也会减轻一点。
第二，血行不畅，它就表现为青、紫、黑这样的症状。所以在望诊的时候，出现了紫色、青色、黑色这一类颜色的时候，要考虑到有血瘀的可能性。
第三点，就是血留而成形则为积，这是有形之积，所以它的积块和气滞就不一样。瘀血之积是大小不变、不会移动，位置固定，推之不移的，这个叫做积。
最后，血溢脉外，就称为离经之血，这就是瘀。可是瘀血的存在，又阻滞了脉络，脉络不通，血液不行，血液就更容易溢出脉外，形成一个恶性循环。瘀血和出血是相互影响的。有瘀血就容易出血，一旦出血就必然是离经之血，就必然会产生新的瘀血。所以旧血不去，新血不生。如果说瘀血存在这里，它就会导致出血，就会导致持续的、长期的、慢性的出血，就会引起血瘀-出血-血虚这样一个恶性循环。
最后来看看血热症。这个热是从哪里来的？有内因和外因。如果是从外来的，称之为邪热入血。这个邪热可以有哪一些？六淫之邪中具有阳热性质的邪气，如果侵袭到了血，就会导致血热症，比如说火邪、热邪、暑邪，这些都可以引起血热病。风邪虽然也是阳邪，但单一的风邪不会入血，因为风善行，所以单一的风邪是不会入血的。但风可以入络，风邪可以中经，也可以中络，是另外一说。
第二大类，就是内生之火入血引起血热症。内生之火除了饮食和药物之外，最常见的原因就是五志化火。五志就是喜、怒、悲、思、恐，五志皆能化火。但是在喜、怒、悲、思、恐里面，尤其以愠怒最容易化火，为热导致的血热，所以在讲到五志化火的时候，就把他与怒联系到了一起，是这个道理。
一旦血热形成以后，因为血得温则行，这时候就血流加速，脉流薄疾，容易耗血动血，扰心动神。所以它的症状就表现为两个方面：第一个耗血动血，表现为阴血的亏虚和出血。心主血，所以血热的第二大类症状就是就容易扰动心神，结果就出现神昏、狂躁等一系列神志的改变。

饮入于胃以后，经过胃主降浊的功能，把水液输送到小肠，经过小肠的泌别清浊，其中浊中之清者，向前渗入膀胱；浊中之浊者，由小肠经阑门，输送到大肠，来濡润大肠，最后水液和水谷的残渣一起排出体外，这是最直接的一条通路。更经典的通路是，水饮入胃以后，经过脾主升清的作用，把清中之清上输于肺，经过肺的宣发作用濡养全身，肺主通调水道，除了能够宣发水液以外，还把清中之浊的又下输于膀胱，经过膀胱的气化变成尿液，排出体外，或者是变成津液，敷布于太阳经，或者是把浊中之请的再上输于肺，形成循环。
在所有的这些水液代谢过程中，最重要、最基础的动力是肾阳的蒸腾。而水液之所以能够由胃到小肠或者经脾主升清到肺，到膀胱，靠的是三焦和肾阳的气化作用。水液主要的运行通道是三焦和经脉。所以在中医看来，水液代谢中最重要的脏是肺、脾、肾三藏，有肺为水之布，脾为水之制，肾为水之根的说法。而其运行通道，又以三焦和经络最为重要。所以在六腑中，水液与三焦和膀胱的关系最为密切。这样，我们就知道水液代谢的关键点在于三个方面：第一个是气化，也就是说必须有一个气水互化的过程，水能够变成津液，输送到全身，濡养全身。靠的就是水可以化成气，气可以化成水的气水互化作用。
第二个，水液之所以可以运行靠的是气机的推动，气行则水行。如果有气的郁滞，水液也难免会停滞。如果因为各式各样的原因，比如六淫之邪侵袭人体，影响气机的运行，也会导致废水的产生。
第三个，就是要非常关注水液在体内运行的通道，是经脉和三焦。如果经脉和三焦的功能失常，水液也就不能够正常的运行，就会停留于某处产生疾病，水液停留以后产生的病理产物，大家已经非常熟悉，就是痰、湿、水、饮。
复习津液代谢的基本生理过程以后，再来看一下津液代谢的异常，主要有几个病机。从大的方面讲主要有两大病机：一是相对的不足，叫津液不足。如果津液的代谢异常，输布异常，就叫津液不行。
首先来看下津液不足。常见的，能够引起津液不足的病因有哪些？跟之前学过的气的不足，血的不足一样，也是生成的不足，消耗的太过。而消耗太过又包括急性的消耗太过，或者是慢性的消耗太过。急性的消耗太过，最常见的就是津液的亡失。比方说大汗、多汗，短时间的、大量的汗液丢失造成津液的亡失；或者是大吐泻，非常严重的呕吐和泄泻的症状。比方说霍乱症，这个急症为什么会导致严重的临床后果？就是因为严重的上吐下泻，导致津液大失，伤及真阴，短时间内就会演变成一个危症，所以叫做霍乱，也就是挥霍缭乱的意思。
或者是失血，为什么说失血也会亡失津液？因为血和津本身就是可以互化的，在丢失血液的同时津液也在亡失。还有一个相对比较少见的，就是多尿。为什么说是少见？通常是喝多少水就排多少尿，在异常情况下，进的少，出的多，就会导致津液的亡失。需要指出的是，在中医的观点里，这个多尿，除尿量本身的增多以外，还有一个就是尿次的增多，也与津液亡失有关。但是它不是津液亡失的原因，而是津液亡失的后果。也就是说如果出现大量的津液亡失，会表现为小便的淋漓、涩痛、频急、难解，叫做淋证。所以淋证的病人往往是同时伴有津液亡失的。
第二个伤及津液的原因，就是阳邪所伤。阳邪太过就必然会伤及津液。哪些阳邪可以伤到津液？有外因，内因和内外因。对于外因来说，就包括六淫和时邪，在讲病因的时候已经讲过。在分析病因的时候，讲过时邪大多是温热性的邪气，温热时邪可以伤及津液。而六淫之邪中有哪些属阳的邪气也可以伤及津液？比方说风邪、暑邪、燥邪、热邪、火邪，都可以伤津液，尤其是火热之邪和暑热之邪，特别善于伤津液。
七情皆能化火，化火之后也是一种阳邪，内生之火热也是灼伤津液的一个原因。实际上在临床上引起津液不足的，还有一个非常重要的原因——饮食所伤。一方面知道津液的来源是什么？就是水谷精微，饮入于胃，然后经过代谢产生津液。如果说喝的水不够多，进的水谷不够多，自然化源不足，或者脾胃不能够运化，运化无力，津液也就会不足。另外一方面，进食太多的辛辣制品，油炸火烤的东西，本身具有阳热的性质，也会伤及津液。或者用药的时候不适当的用过多温燥的，阳热性质的药物，也可以伤及津液。甚至于食物中食用过多温燥性质的食物，也是导致津液受伤的一个重要的原因。比方说生姜，是常见一个佐料和食物，如果生姜吃的太多的话，姜性本燥，也能够伤津液。伤津液的后果是使人两目昏花。所以李时珍在《本草纲目》里边就记载说多食姜，令人目昏。
第三大原因，就是津液耗伤。津液的耗伤是长期的慢性的过程。跟伤气伤血一样，是由于久病或者劳伤引起的津液不足。
津液的不足，会有什么样的临床表现？主要是三大方面。
第一个是津伤则燥。因为津液本身有滋润人体和濡养人体的功能，所以如果津液受伤，机体就失于濡养和滋润，会出现一些干燥的症状，比如口渴，或者口、鼻、皮肤等部位的干燥感，两目的凹陷，手指螺纹的干瘪。如果出现目陷，甚至转筋等现象，说明津伤已经非常的严重，是急危重症的标志。
或者是因为液伤而失养。液是比较稠厚的，所以它的濡养作用就更强。假如说液伤之太过，就会引起人的消瘦，呈现出一种大肉脱失，瘦骨嶙峋的形象，同时还伴有肌肤、毛发的枯槁。
第三组症状是比较有特色的，马上要讲的内生五行中的内风症状。如果津液受伤，失于濡养经脉，就会出现风证，表现为肌肉的闰动、轻微跳动，或者是手足的震颤、闰动。由于这种病理变化外在看起来和感受风邪非常像，就由风来概括它，叫做内风。津液不足的表现就是这三大类：干燥、失养、动风。
津伤和液伤之间是什么关系？用一句话可以概括，就是津伤相对脱液之间，津伤相对要轻一些。津伤往后发展就会形成脱液，液脱是由伤津逐渐演变而来，大概知道这个关系就可以了。
另一种津液异常的病机就是津液不行，也就是津液的输布和排泄出现障碍，主要包括三个方面：第一个就是津液的不化。前边讲过津液的代谢的关键点，在于水可以化气，气可以化水化。假如说因为阳气不足，不能使气化成水，水化成气，就会出现津液的运行和输布异常，主要表现为水液的运行出现异常。水液进入体内，就不能够化成津液，而是停留在体内形成各种废水，比如痰湿水饮等这样的一些阴邪。痰湿和水饮是很常见的病理产物，会引起相对应的各式各样的疾病。
第二个就是津液的不通。津液的运行出现障碍，停滞在运行通道，比如说经脉或者是三焦之中，也是形成痰湿水引等阴邪。实际上痰饮是导致多种疾病，甚至可以说是几乎所有疾病的，非常重要的病理因素。至于说水的话，大家应该是非常熟悉的，中医讲的水系病，实际上几乎涵盖了所有水肿、腹水、积水之类的疾病。
第三种津液不行的疾病，就是失其所主。津液代谢最主要是要靠五脏功能来实现的。五脏中又以肺、脾、肾三藏最为重要，假如肺脾肾这三藏的功能出现异常，就必然会导致津液的运行障碍，输布障碍和生成障碍。具体来说，津液不能够输布，一方面出现痰湿水饮这样的废水，另一方面正常的津液就显得相对的不足。所以一方面，由痰湿水饮引起各种病症，另一方面反而会出现口渴、津液相对不足的症状；第二个就是无汗或者汗出的异常，比如多汗、大汗，这是津液亡失的一个重要原因的表现，或者是无汗。为什么会无汗？因为是水液停滞，形成痰湿之类的阴邪，阻滞在经络、阻滞在三焦影响局部的气化。
汗是怎么来的？“阳加之阴谓之汗”，既然局部经络已然阻滞，阳气不能到达，津液不能输布，怎么能出汗？这样就会出现局部或全身的无汗。
既然有局部无汗，就可能有局部出汗。在某个特定的部位，也会导致出现多汗，这也是津液异常的一个表现。
津液输布异常，最典型、最常见的表现，实际上还是二便，尤其是小便的改变。因为尿液是津液代谢最后一环。所以可以说在津液的整个代谢过程中，包括生成、输部和排泄出问题，都可能通过尿液的改变而反映出来。津液的改变形式就多种多样，既可以是多尿，也可以是少尿。比方说肾阳虚不能化水，就表现为小便清长；或者肾阳虚不能化水，水液内停，表现为尿少、尿闭；或者是下焦湿热，阻滞膀胱，膀胱失于气化，表现为尿频、尿急、尿痛，甚至小便短赤、血尿等。
也可以变现为大便的异常。比如说小肠失其分清别浊的功能，就导致津液都渗入膀胱，而导致小便多，大便干；或者都入大肠而不向前渗入膀胱，就表现大便泄泻，小便的短赤。在出现小便各种异常的同时，往往会伴有大便症状，原因就是因为不管是大便还是小便，都是水液代谢最后的一个重要环节，二者之间是有相互联系的。知道这一点也就能够理解之后在学中药的时候，为什么很多中药同时通利大便和小便。
关于津液代谢障碍，就讲到这里。

病机可以说是中医里最重要的概念之一，我们经常讲辨证论治。那什么是证？当然有很多不同的说法，其中最广为接受的说法之一，就是说这个证，其实就是病机。也就是说，辨证就是辨病机。那到底什么是病机？书上给的概念是病机是疾病发生、发展、变化及其结局的机理。应该说这个病机的定义是非常好的，好在什么地方？我们一会儿再说。
其实病机这个词出现的年代非常早，它首先是出现于《素问·至真要大论》的“审察病机，无失气宜”以及“谨守病机，各司其属”这两句话。那么接着这两句话以后，就有了非常著名的病机十九条。在《内经》里面对于病机的阐释，远远不止这十九条，但是这十九条之所以出名，除了它本身在临床上确有价值以外，很重要的一点，就是它是第一次系统的提出病机，并且来举例论证。
唐代的王冰在解释这个病机的“机”的时候，他的解释是“机要”，他说：“得其机要”，意思是说病机的“机”就是最重要的那一点。做事情的时候，只要说抓到了一件事情的关键点，那其他的事自然就迎刃而解了。所以说“得其机要者”。但是你看，他这个解释是相对来说静态的，一个横断面的，是医者在给病人诊治疾病的那一个特定时间段看到的疾病的现象。所以到了明代的时候，张景岳就认为病机的意思包括病是怎么得的，以及现在的状态，以及将要发生的变化，就是把疾病发生、变化的过程也概括在里面。那这样的话，病机的概念就由王冰的这个静态的理解，变成了一个动态的理解，所以现在给病机的解释就是疾病发生、发展、变化及其结局的机理。实际上涵盖了疾病从发生一直到结局的全过程，是一个动态的概念。
所以我们在看病的时候要讲辨证。辨什么证？首先要辨出来，病人这会过来看病的时候，他的气血阴阳的状态，他现在是个什么情况。此外，还要知其所由来，知道他这个情况是由什么原因产生的，中间经历了什么过程以及接下来可能会往哪个方向发展。这个才是一个完整的病机。这一点非常的重要，因为我们在学习的过程中，往往是分开的、片面的、静态的来学习病机的，但是到了临床应用的时候，那还一定要有这个概念，就是病机它并非是静态的，是一个动态的概念。
正因为是这个原因，所以病机在中医里是非常的重要。可以说历朝历代各个医家，他的新理论的发展都跟病机脱不开干系。比方说最有名的金元四大家寒凉派刘完素，那么他对病机的观点是什么？他是以火热为主，所以说他是持火热论，为寒凉派。接下来张元素呢？易水学派，他就强调脏腑的阴阳气血变化。张元素的学生李东垣就强调是脾胃的气机变化，所以他的治疗主要法则就是补土，人称补土派。朱丹溪认为：“阳常有余，阴常不足”，那么就应该补阴。你看，都是先有一个对于病机的新的认识，然后才有一个与之相对应的对于治法上的创新和发展。所以说学习病机是我们学习中医基础理论非常重要的一个环节，也可以说是一个承前启后的重要环节，能够把我们之前学到的脏腑气血理论、病因理论、发病理论和我们后面将要学习的治则、治法、方药联系到一起。
我们如何去学习病机？还是跟所有的学科一样，由简而入繁。我们得先看一看最基本的病机是什么？一般来说我们认为：中医发病最基本的病机变化是四大方面：第一个邪正盛衰、第二个阴阳失调、第三个气血失常、第四个经络和脏腑的功能紊乱。
今天，我们只讲第一个基本病机，就是邪正的盛衰。实际上邪正盛衰的病机，反映到辨证上面就是虚实的辨析。那什么是虚，什么是实？或者说邪正相争，最后会表现出怎样一个态势？用一句话来概括，就是“邪气盛则实，精气夺则虚”。
我们首先来看邪气盛则实。在邪气盛则实这一方面，大家看一看它的关键点在什么地方？它的关键点在于邪气。没有邪气也就无所谓实证，但是能够成为实证光有邪气还是不够的，要有邪气作用于人体才会发病。既然邪气作用于人体，正气就必然地起而抗争。邪气盛，正气必盛，邪正相争发生为实证。
那么实证会有什么表现？首先一点，这个表现要跟它的邪气特点有关系。这个时候我们前面学过的六淫的致病特点，痰饮瘀血的致病特点就派上用处了。其次还跟邪气所克的部位有关系，再次还跟邪气与正气相交争的共同点有关系，也就是说所有实证，都可能会具备了共同特点。
在《内经》里有一个五实证和五虚证。那五实证是什么呢？脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷暓。张景岳注这个五实说：这五实的症状，恰好反应的就是五脏的实证，脉盛心气实、脾热肺气实、腹胀脾气实、前后不通肾气实。闷暓，“闷”就是胸闷的这个“闷”，“暓”就是昏蒙的意思，“闷暓”他认为是肝气实。
这个五实证应该说是非常典型的一个实证举例，或者说实证代表。
在《内经》里讲这些症候的时候，往往都是举例说明，并不是说实证只有这一个症状。比方说脉盛，这个脉盛的含义其实非常的丰富，脉盛指的是脉来盛大。盛大的脉就很多，可以是脉洪、可以是脉滑、可以是脉数、也可以是脉紧，这些都可以称之为脉盛。但无论是哪种脉象，必然都是有力的，弦而有力，或紧而有力，或滑而有力，以此类推，这个就是实证的表现。
再比如说脾热，脾热是外有热，为什么外有热是实证？因为热本身它的性质就是升散的、向外的，所以热邪侵袭人体，实热证，它的主要表现就是在外炽热，病人的感受也是热在肌表。那大实证可不可以热在里呢？当然可以热在里。
这是接下来将要讲的虚实真假。对于实证实到了极点，里热极致太盛，阳明腑实证发展到极点的时候，就可以表现出大实有羸状。羸就是羸弱的意思、瘦弱的意思、虚弱的意思。所以大实证往往可以表现为一种虚热。比方说我们刚才讲的阳明腑实证，它的热在里而不得透达而出，这个时候，壮火实气，人反而显得非常的虚弱，甚至是卧床不起。但是，他同时还有前后不通的症状，他的大便，或者是小便，或者是大小便是不通畅的。对于阳明腑实证来说，主要是大便不通，还有闷暓而胸口闷，甚至于烦躁、头晕等这样的症状。对于这种大实有羸状的情况，就不能够说因为看起来有虚弱的表现就去补益他，越补就越实，越实病情就越严重，而这样的例子在过去的医案里是屡见不鲜的，甚至于可以说成为了一类医案。这类医案的格式是这样的：通常是某个有钱人。为什么是有钱人呢？因为没钱的人，穷人，第一个没钱看病，第二个没钱吃补药。通常是一个有钱人，因为某种原因得了病，这个原因就很多了，感于六淫之邪或者是伤于饮食情志，那么得的是一个实证，但是病人本人感到有虚弱的表现，于是医生就给他用补药。越补病情就越严重，然后就碰到了这个作者，于是经过辨证认为这是大实有羸状，然后他以通利的、泄下的、攻毒的方法等，病情就迅速好转了。
我记得有一个案例，甚至说病人已经卧床一个多月了，结果晚上吃的药，第二天早上这个员外病人就在院子里面扫地了，效果就这么快。只有实证才会有这么快的效果，如果是虚证，即使辨证准确，也很难说有这么快的效果，实证的疗效远远要快于虚证的疗效。
除了大实有羸状这样的虚实真假之外，实证久了也可以导致虚证，可以因实而致虚。这个情况也是非常常见的，也很容易理解。因为实证本身就是邪气盛，邪气留恋于人体而不去。无非是两个发展，一个正气充盛驱邪外出，病情相愈，或者是邪气旺盛正不盛邪，邪气渐进，不停地损耗正气，逐渐地出现虚损的症状了。即使这个时候能够鼓舞正气驱邪外出，但是实际上正气已伤，最后就会出现因实致虚的这种情况。
比如说常见的食积症，因为吃多了东西，或者是吃了不容易消化的东西，结果留于肠胃而不去变成了食积。食积本身是实证，但是如果治不及时，食积久居伤了脾胃中焦之气，最后就变成了一个脾虚食积症。这个时候即使采用了正确的治疗方法驱除了食积、消磨了食积，当食积之邪驱除以后，虚弱的脾胃并不能马上的恢复。如果它是一个虚实夹杂症，可能还需要根据病情来继续进行健脾化湿、消食导滞，也可能只需要患者饮食调摄，就可以自行好转，要根据病情的具体情况来决定。
正气如果不足，那就是虚证。用《内经》的话说，就是“精气夺则虚”。与五实证相对应，它也有一个五虚证，这五虚证是脉细、脾寒、气少、泄利前后、饮食不入。跟五实证一样，它也是分别与五脏相对应的，也是举例以说明之。邪气盛则实，它的关键点是在邪气，不同的邪气客于不同的部位，就会有不同的症状，或者说临床表现。
精气夺则虚，它的关键点在哪里？它的关键点就在于精气！不同的正气不足，不足到什么程度，在哪个部位的不足，就决定了这个精气夺则虚会有什么样的表现。当然，至实可以有虚证的表现，那么至虚也可以有实证表现，这个就称作“至虚有盛候”，就是说虚到了极点的时候，反而看起来其有实证的表现。“至虚有盛候”的例子，也是非常多的。比方说当胃肠功能减弱的时候，中气不足，本身是一个虚证，但是它的表现却可能是腹部的胀满和疼痛。再比方说当阳气虚到极点而不能潜藏的时候，残阳浮越于外，就会出现戴阳证，反而是看到面红、精神奕奕短时间的好转，就是俗称的回光返照。这些都是至虚有盛候的例子。
当然虚实之间是可以相互转化的。既然可以由实致虚，当然也可以由虚致实。由虚致实的例子，最常见的就是脾胃这个的表现。脾虚就不能够运化水谷，水谷不能运化则留而为各种淫邪：痰、湿、水、饮等。痰湿水饮留于体内就形成了新的湿邪，最终形成一个虚实夹杂的症状。
再比方说，在男科里面，本身房劳过度，它损伤精血，肾精暗耗，它是一个虚证，但是在房劳过度的同时，又往往可能是忍精不泄，或者是精关不固，精溢于外而未排出体外，那就形成败精，于是就形成一方面肾精亏虚，一方面败精瘀阻这样的症候。这也是一种典型的因虚致实。正因为虚可以导致实，实可以导致虚，所以在临床实际中，纯虚纯实的人是很少见的，绝大多数人都是虚实夹杂。那么邪正盛衰除了能够帮助辨析虚实的情况以外，它也是贯穿疾病全程影响疾病发生、发展、愈后的一个非常重要的因素。
之前讲正邪关系的时候，实际上已经把这一点提到了，也就是说当邪气侵袭人体发病的时候，是要经过一个邪盛正退则病进、正邪相争则病情僵持，正盛邪却则病情退却。当然正气不会自己强盛，邪气也不会自己消磨。必然是人体经过自身的调整，或者是获得了正确的治疗，才能逐渐达到正盛邪却的地步。正盛邪却以后，自然病情就能够减退，但是邪气未必就能尽去，正气亦受损，就会出现正虚邪恋，这个时候就表现为病情的迁延，即使邪气去，但是正气可能也不能恢复，这个时候就表现为一个正气相对不足的状态。在后面的这两个阶段，就需要及时的干预，或者是生活饮食的调摄，或者是使用合适的治疗方法，帮助正气恢复以抵御可能再次侵袭的邪气。这个就是中医为什么特别强调病后调摄的关系。
那么关于邪正盛衰的病机就讲到这里。