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今天我们一起来学习一下中医的病因的分类。首先，我们来看一下什么是病因。
病因，顾名思义，就是引起各种疾病发生的各种原因。在大多数教科书上给出的定义是：破坏人体平衡状态而引起疾病的原因。这一句话，它的核心其实还是在后半句：“引起疾病的原因。”那么前半句：“破坏人体平衡状态”，只是为了突出中医的发病观。正常情况下，人体应该是处于一个阴阳平衡，阴平阳秘的状态。当然了我们前面讲阴阳的时候，已经说过阴阳平衡和阴平阳秘在意义上是有不同的。阴平阳秘的原意应该是指阴阳的平和。那么既然是平和，必然也是平衡的。平衡不代表一定是平和。二者在层次上，或者说在概念外延上是有差异的。从理解病因的角度上讲，知道后半句就可以了，就是“引起疾病的原因”。
有哪些原因可以引起疾病？这个实际上就是中医所谓的病因分类问题。就是说，中医把病因分为哪几类。从经典意义上来说，通常是二分法。二分法就是把病因分成阴和阳。其“生于阳者，得之风雨寒暑”，风雨寒暑代表的就是外邪；其“生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”。饮食，居住环境，房劳，情志变化引起的这些疾病就是生于阴者，这个就是《内经》里典型的病因二分法。在《内经》里也有病因三分法，但是基本上还是以二分法为主的。
到了张仲景的时候，他在《内经》基础上进一步发展成了三分法。他是这样说的：“千般疢难，不越三条”。“疢”，就是疾病的意思。“难”，当然也是代表疾病。“千般疢难”的意思就是各式各样的疾病。“不越三条”——都不超过这三种原因。哪三种原因呢？一者，“经络受邪入脏腑，为内所因也”。意思就是从经络感受的邪气，然后在渐次传入脏腑。二者，“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”，外在的邪气侵犯皮肤所致。三者，“房事金刃”（“房事”就是各种与性相关的原因引起的疾病，“金刃”就是各种外伤），“虫兽所伤”。在《金匮要略》之后，三分法又得到了进一步的发展。《肘后百一方》的三四分类是“一为内疾，二为外发，三为它犯”。这个其实跟现在通行的三分已经非常的接近了。
现在通行的三分法是从哪里来的呢？第一次提出来是在《三因极一病症方论》。这个《三因极一病症方论》所说的“三因”实际上就是现在主流的，教材所讲授的内因、外因、不内外因。
内因，就是不因为感受外邪，而是机体自身的阴阳气血失衡而引起的各种发病因素。比方说饮食，居处环境，生活规律，情志变化，这些都属于内因。
外因就是各种外来的，伤人致病的邪气。第一个就是非常熟悉的六淫之邪。关于什么叫六淫之邪，我们在后面还会有进一步的解释，主要还是指异常的气候变化。还有一大类外因就是时气，戾气。
不内外因指的是不能够明确的他是内因还是外因，有点象《肘后百一方》说的“它犯”。具体包括哪些？比方说房事所伤，金刃所伤，虫兽所伤，先天禀赋，久病劳倦，这些都属于不内外因。大概分类就是这个样子。
不同的年代，不同的书，对三因分类具体的内容是有变化的。比方说房劳所伤，有的分类把放它在内因里面，有的分类把它放在不内外因里面。再看看饮食所伤，有的分类把它放在外因里面，比如食物中毒，那实际上也是外感的毒邪，放在外伤里面。不过大多数还是把它放在内伤，因为饮食所伤除了前面讲的食物中毒以外，更多的是五味偏嗜，以及过饥过饱饮食不规律导致的各种疾病。这个应该说患者自身的行为所导致的，应该放在内因里面。
总之，中医将病因分为内因，外因，不内外因。内因和不内外因的涵盖范围，在不同的医家和不同的著作里面有少许的区别。
那么我们学习病因的意义是什么？这个意义太重要了。病人最经常问的就是说：“我这个病是怎么得的？”这句话的含义就是说，这个病的病因是什么。问这句话所透露出来的潜在含义就是，所有的疾病，一定都有它的发病原因。我们套用佛家的一句话：“凡事皆有因果。”得了这个病，一定有引起这个病的原因。那么如果说找到了这个原因，然后祛除掉，不就有利于病情的康复啊。不过并不是说这样做，病情一定就能完全的康复。因为祛除了病因，不代表病因造成的损害就随之消失了，这些损害可能会形成一些新的病因。这些新的病因，可能还是需要采取一些治疗的手段，或者调理手段，才能好的起来。
最直观的例子是外伤。一刀切下去，人受伤了。那么病因是什么？病因是外伤。外伤并没有持续，一刀下去，没有砍第二刀。但这一刀造成的所伤，就需要一个相当长的治疗过程。即使我们非常明确是这一刀引起来的，也祛除了这一刀的病因，但是它造成的所伤是需要治疗的。
当然找到了并且祛除病因，一定是有利于疾病的好转。如果没有找到病因，就个病情一定很难好起来。比如说得了食积之病。食积为病，会引起各种各样的症状。既使用药把这些症状控制了，但只要食积没有消除，这个症状就会反复出现，不断的加重。老百姓经常说复发，就是这种情况。所以说一个疾病会不会复发，除了和治疗有关系，更重要的是能不能找到，并且祛除病因。如果没有找到并且祛除病因，这个疾病就可能永远治不好了。
非常有意思的是，其实有的时候很难知道某一个具体因素是不是会引起这个疾病的病因。二者之间不是一个线性的关系，而是一个网状的关系。那么判断这个疾病的病因是什么，就要根据疾病的具体表现来判断。这个就是审症求因。根据这个病情有什么表现，来反推这个疾病可能是因为什么原因引起来的。疾病的表现可以给我们很多提示，让我们推论出来这个病因是什么，但是我们可能很难把这个病因得每个细节都推导出来。这个时候细致的诊法就很重要。比方说可以通过审症求因，可以知道病人的脘痞、纳呆、腹胀、嗳腐、吞酸，是由食积引起来的。食积是东西吃多了。但是我们很难根据这些症状判断出是什么食物引起的食积。这个就需要病人和医生充分的沟通，问诊的重要性就充分的体现出来了。所以从诊法上来说，望闻问切，缺一不可。
有一个非常有趣的案例，就是江南名医王孟英曾经看过这样一个案例。这个病人其实病史非常的简单，他就是腹胀，欲呕，吃不下去东西。诊断也很准确，就是一个食积症。但是问题在于这个人胀的很厉害，所以食积的药吃下去以后运化不了，药不运化，这个病也好不了。所以虽然很多医生都能轻松的诊断出来食积症，但是这种食积却治不好。但是王孟英是一个非常仔细的医生，他就问：“你这个食积是怎么产生的？”家属就告诉医生说：“他这个食积是因为吃了太多的生菱角得的病。”所以是菱角之积。江南产菱角，这个病人划着小船，吃着菱角，一不小心吃多了。那怎么治疗呢？当地人发现有这样一个现象，就是桐油能够克制菱角。凡是新刷过桐油的船，如果划过菱角田，菱角就会烂。既然有这样一个现象，王孟英灵机一动：“常用的消食药消不了这个菱角之积，那就试试一物克一物，试试给他加一点桐油，看看效果能够怎么样。”于是在用药基础上，给病人灌了一些桐油。当然桐油是无毒的，所以敢给病人用。用了以后呢，就消了食积，果然这个病人的病就好了。
这个就是寻找病因的意义。关于病因的总论就介绍到这里。

今天我们一起学习一下津液的生成、代谢与功能。
津液是泛指人体一切正常水液。只要是人体应该正常存在的水液，都属于津液。所以，津液往往有一个别称，就是“水液”。之所以把它叫“津液”，主要是要跟那些异常的水液相区别开来。
津液是怎么生成的呢？人体的津液只有一个来源，就是水谷——津液是由我们吃进去的水谷化生而来的。那么，津液是如何化生而来，又是怎样地输布与排泄的呢？
人体津液生成与代谢的整个过程，《内经》里的一句话就能全部概括了：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”这句话的字面意思非常容易理解，我们就不说了。我们基于这段话来看一看水液的生成、输布与排泄。
首先，“饮入于胃”。水喝下去以后，第一站是胃。胃在脾主运化功能的帮助下，就使水谷的精气能够“游溢”而上，“上输于脾”。既然是往上输，那意味着什么？这个“游溢精气”是水液之中相对比较清的一部分，清者“游溢精气”，经过脾主升清的作用往上输送到肺。再经过肺主宣发的作用，把它一方面通过口鼻呼吸而出；另外一方面，“肺主皮毛”，就通过肺主宣发的作用，把水液输布到全身的皮毛、肌腠以荣养之。
上输到肺的这些清气，还可以再分清浊。清中之浊者，就通过肺的肃降作用，下输于肾。但是因为肾为五脏之一，藏精气而不泄，所以肾本身并不受水液。这部分水液实际是下输到了膀胱。所以，前面的文字里有“下输膀胱”。膀胱有什么功能？能够藏津液、出气化。于是，通过膀胱的气化作用，把这些水液中的浊中之清又复上输于肺，形成循环。而浊中之浊则经过膀胱气化而出，形成尿液，排出体外。这里还有一条途径，就是膀胱还能所浊中之清经气化作用输布于太阳膀胱经表，起到濡润和卫外的作用。
水谷入胃，其清者经过脾上输到了肺。浊的那部分呢？浊的那部分就通过胃主和降的作用，下输而入小肠。小肠有一个非常重要的作用，叫做“分清别浊”。在小肠这里，水液还要再一次分清浊。其清者往前，浊者往后。往前，《内经》称之为“济泌别汁，渗入膀胱”，我们不用管具体字面的意思，只要知道水液浊中之清，就往前进入了膀胱。怎么进去的？渗进去的，气化以入，进入膀胱。然后重复刚才我们讲的膀胱气化过程。小肠下面就是大肠，浊中之浊就向后经由阑门，直入大肠。大肠能够主津液，出变化。于是大肠把由小肠而来的这部分水液，其清者经过肺与大肠相表里，上输于肺；其浊者就往下与糟粕一同排出体出，同时还起到濡润大肠的作用。如果没有水液来濡润这个大肠，没有水液从小肠进入大肠，那大肠里这个粪便就会干结难出。这个我们有一个专用名词，叫做大肠“无水以行舟”。把大便比喻成舟，大便里的津液不足了，那就仿佛是河道里的水浅了，这个舟当然也就开不走了。
我们想一想，大肠的津液，除了由小肠而来以外，是不是也有可能是通过肺与大肠相表里的功能，由肺下输而来呀？对，所以大肠的津液不足，除了要考虑小肠的分清别浊功能出了异常以外，还要考虑到是肺主肃降的功能出了异常。
我们现在已经讲了两个水液代谢的主要途径。第一个，水谷入胃，经脾上输到肺，由肺再下输到膀胱，形成一个循环；并且，膀胱将其中的浊中之浊气化为尿液，就排出体外。第二条，是水谷入胃，然后进入小肠，小肠分清别浊，清者入膀胱，浊者入大肠，最后变化而出。
在这个过程中，最重要的脏器是什么？最重要的核心脏器就是肺、脾、肾这三脏。其次，也与胃、小肠、大肠、膀胱有关系。但是，大家有没有想到，所有的这些水液，从胃到脾、从脾到肺、从肺到肾，它是怎么走的呢？它是以气化的形式走的。水气行走的通路是什么呢？“三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦是水液代谢的重要通路。除了三焦以外呢，还有十二经脉。所以，三焦和经脉也与水液代谢的关系非常的密切。
肾为水脏，在水液代谢中，肾的作用当然很重要。但是在前面这两条途径都没有提到肾。这是因为一身水液的气化都是由肾阳的蒸腾所主的。其所化之津液，最终都要归藏于肾。所以虽然没有提到肾，但其实肾在这个过程中是无处不在的。
津和液的代谢、输布过程都是类似的。但是津和液的特点又有所不同。首先，津和液的性状不一样。津指的是清稀的、流动性比较大的这一部分正常水液；液指的是比较稠厚、流动性比较小的这一部分正常水液。它们的分布也就因此不同。《内经》里说“汗出溱溱，是谓津”，所以津主要是分布在皮肤、肌肉和孔窍，来濡养它们。而液则相对向内，津和液相对而言，津为阳，液为阴。所以，液就灌注于脏腑、骨节、脑髓。那它们的作用有没有区别呢？作用都是濡养，但是略有不同。津以其清稀、流动性大，所以它以滋润为主；而液呢，以其稠厚、流动性小，就渗灌诸阴位，以濡养和润滑为主。津液都来自于水谷，有相同的生成与输布规律，二者能够相互转化，关系非常密切。所以津伤了就必定会影响到液，液伤了也必然会影响到津。
那么津液的主要功能是什么呢？其实我们前面讲津液区别，我们应该已经体验到了。就是三大功能。第一个功能，能够滋润和濡养全身，阳位的由清稀的津来滋润，阴位的由稠厚的液来濡养。如果津液不足，就会失于滋润和濡养。比方说津不足了，不能够滋润皮肤腠理了，皮肤腠理就会干裂，或者是干枯、不润泽，甚至是瘙痒。或者液不足了，那就不能渗灌溪谷、润滑骨节，肢体活动就会出问题，就会出现肢体活动不力、手足震颤、手足抽搐。
第二，津液能够化生血液。津液和血液能够相互的转化。那么津液和血液的相互转化在我们临床上主要是体现在病理情况下。伤津的时候也会伤血，伤血又往往会引起津伤。这里有一个特别的例子，就是血和汗的关系。汗是由津液所化的。所以，中医有句老话，“夺血者无汗，夺汗者无血”。意思是说，血大虚的人就不能再给他发汗了。为什么呢？因为津液和血能够相互转化，血大虚了以后津液必然不足，这时候再发汗，重伤津液，就会导致病情的进一步加重，正气的进一步亏损，这就是“夺血者无汗”。反过来，“夺汗者无血”。大汗出的病人，就叫做“夺汗”，大汗出之后，津液也伤，这个时候，再伤其血液——比方说用放血疗法，攻逐破血的疗法，这些都是伤血的——就会进一步损伤正气，所以，“夺汗者无血”。这个就是津液化生血液，在临床最常见的一个使用例证。
第三大功能是津液能够调节机体的阴阳平衡。具体来说，人体的阴主要就是指津液的功能，它能制约人体的阳气。在正常情况下，就可以使阳气不致于过亢。假如说津液不足，不能够制约人体的阳气了，就会出现阳气的病理性亢进，出现虚热，五心烦热、潮热盗汗，甚至扰动神明。另一方面，阳盛也会伤津，伤津以后，阴津更加不能制阳，形成恶性循环。因为津液具有调节人体阴阳平衡的作用。所以如果有阳盛的情况，就不管它是外邪引起的，还是机体内生的，都要充分考虑到津液的功能变化。一方面要考虑到是否津液相对不足，二方面要考虑到这些病理性的阳盛有没有损伤到津液的功能。
这个就是津液的生成、输布和功能的全部内容，谢谢大家。
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既然是讲关系，那当然这是两两发生的，所以我们一对一对的来看。
首先来看气和血之间的关系。气血可以说是人体最重要的一对精微物质了，所以我们也经常气血并称。气血之间的关系，首先我们要记住一个词就是气血同源。气血同源具体包括什么含义呢？等我们讲完气和血的关系之后，再回过头来看一下什么叫做气血同源。我们先来看一看气对于血有什么影响：
第一，气能够生血。血的生成的时候有三个来源，第一个是水谷精微经过心阳化赤为血，这个其实也就是水谷之气可以生血；第二个是营气化血，这个就是非常典型的气能够生血了。气和血之间既然存在这种相生的关系，有的时候我们在治疗大出血的时候可能来不及补血，可以先补气。这就是我们经常说的“有形之血难以速生，无形之气所当亟固”。意思就是说血这种有形的精微物质，它是很难在短时间内就产生出来的，而是需要一个漫长的积累过程，一个相对比较长的化生过程。而气的生成相对就要快一些，所以当气血大脱，气血大量亡失的时候，我们就要先补气。一方面，气来得快；另一方面，气本身就能够帮助生血。最后也是非常重要的一点，就是气还能够摄血。气足了就能够收涩血液，那么血液就不会继续的亡失，从而起到止血的作用。有的时候其实已经没有出血了，但是却大虚的时候，我们也会先补气，由补气而生血，这也是一个治疗方法。这种治法的生理基础是什么？就是气能够生血。比如非常有名的当归补血汤，“当归补血力最宏，归少芪多立奇功”，它用了补血的当归和补气的黄芪来治疗血大虚的妇女，往往是用于妇科，当然男性也可以用。但是它的当归用量少，黄芪的用量多。当归是养血的，黄芪是补气的。既然是要养血，那应该当归多用啊？并不是，它是稍稍用当归，重用黄芪，这就是使气足则能生血的意思。这是一个非常典型的补气以生血的代表方。
第二方面，气还能够行血。血之所以能够在经脉之中循行周身，靠的就是气的推动作用。什么气的推动作用呢？心气的推动作用，宗气的推动作用，脉气的推动作用。总之都是气的推动作用。气走到哪里，它就能把血推动到哪里，或者指挥它流动到哪里。所以我们有一个老话叫做“气为血之帅”，意思是说血液的循行是靠气的推动和指挥的，讲的就是气能行血的意思。
那么如果气盛就怎么样？气盛则血妄行，它行血太过，那就会导致出血。气有余便是火，火能灼伤脉络，从这个角度解释也是可以的。总之如果气机有异常的太过，或者是气机循行速度太过，比方说气逆或者是气乱，就往往会导致血行的混乱。反过来如果是气虚，那就推动无力，会出现瘀血、或者是血郁，郁结不行。这个是气能行血。
第三大方面，气还能够摄血。气能够起到收摄血液，使其行于脉内，而不溢于脉外的作用。气能摄血主要是指脾气和肾气而言的，因为脾主统摄、肾主受纳。但在这二脏之间，又尤其以脾主统摄的功能最为重要。因为脾本身的功能就包括有脾统血，指的就是脾气能够统摄血液，使它循于脉内，而不溢出脉外。
假如脾主统摄的功能失常，比如脾气虚不能够摄血，就会出现血液不循于常道而出血。这种出血它是一种虚性的、阴性的出血，所以它得出血部位是在下面、在阴位为多。往往表现为便血、尿血、血精或者是下肢的紫斑、或者是妇科的崩漏，这种出血会相对更多。那齿衄、鼻衄，鼻子出血或者是齿龈出血，甚至于吐血、咳血就比较少见了。
这是气对于血的影响。
那么血对于气呢？刚才讲了气血能够互生，所以第一个，就是血能够生气。与“气为血之帅”相对应有一句话，就是“血为气之母”。血也可以转化为营气，而濡润周身，所以血为气之母。血可不仅仅只是营气之母，血流于脏腑则脏腑功能正常，就能够化生脏腑精气，这也是血为气之母的含义。如果血虚了，往往也会引起气虚，气血能够互生，也能互损。
第二点，血能够载气。血具有承载气的功能。这一点在大出血的病人身上体现得非常的明显，大出血的时候血液大量的流出体外，可是血能载气，所以气也就跟着血一起亡失了，最后出现的症状就不是仅仅血虚，而是气血大虚。这种情况下我们前面讲过了，那么是应该先补血还是先补气？就应该先补气，而且要大补元气。用什么方子呢？用独参汤。就一棵老人参，马上用水煎。有人说人参要煎几个小时，那大失血的病人不是早就已经病危了吗？对，所以煎上去以后，只要煎开十几二十分钟，就可以一勺一勺的开始可以给病人喂。那么一边喂，一边煮，那么他的气就逐渐的生成，就开始行使它摄血的功能，于是气就越来越足，血反而是越出越少，最后大出血就可以得到及时的救治了。有的时候可能出血已经没有了，没有活动性的出血，但是病人的情况仍然是一副气血大虚，这个时候也要用独参汤来救急，是气足则血渐旺。
第二对关系，咱们讲气与精的关系。气和精的关系，其实我们前面在讲精的时候已经提到了。精气理论，精就是气、气就是精，精气可以相互化生。所以精气之间的关系就是这一句话，能够相互转化，精可以化为气，气可以化为精。
那么气和津液是什么关系呢？气和津液的关系，与气和血的关系非常的像，首先存在一个津气同源的关系。那么气对于津呢，也是首先气能够生津。气为什么能够生津呢？还记得我们前面讲津液的生成过程嘛？你看，“饮入于胃，游溢精气，上归于脾，脾气散精，上输于肺”，这个过程是怎么完成的呢？靠的是气的气化作用才能完成的。所以你看，津液的生成是不是以气为根本呢？所以说气能够生津。
那么津液由胃到脾、由脾到肺、由肺到膀胱，这个循行过程的动力何在呢？靠的也是气。我们前面讲了靠的是肾阳的蒸腾，肾中阳气的蒸腾，这是气能够行津。还靠什么？还靠脾气、肺气的功能正常，脾气主升清、肺气主敷布，这样才能够使津液敷布循行于全身，所以有气能行津的功能。如果气不能够行津，或者说行津无力，会出现什么情况呢？津液就不能够正常地循行，停滞而不行。津液在体内停滞，就会形成有形的浊邪，比方说痰、湿、水、饮这样一些病理产物。痰湿水饮一旦形成就后患无穷，会产生数不胜数的各种病变。用老百姓的话说就是“停在哪里，就病在哪里”。如果痰停于心，那叫痰蒙心窍；如果痰停于中焦，那叫中焦脾胃痰湿，或者叫中焦痰湿；如果水停于下焦，那就叫少阴寒水等等，变化无穷。
第三方面，气还能够起到摄津的作用。气能够固摄津液，使它存在于它应该在的位置。什么叫应该在的位置？就是它应该运行到哪里，它就呆在哪里，而不会跑到其他地方去，尤其不会脱失于体外，这个叫做气能摄津。如果气不摄津，那么津液就往往离其本位，甚至脱离体外。比方说“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”。气不能摄津，津液大出。以什么形式出？大汗出。这个往往是肺气虚，卫表不固，我们可以用玉屏风散来治疗它，用黄芪补气、白术健脾以固表，再稍微加点防风以去外邪。为什么？因为但凡出汗，汗孔就开，汗孔开邪气就能入。所以要稍加祛邪之药。这个以后在方剂学里大家还能够更详细的学习到这个方子。
再或者气虚而不能摄津，那津液就由下而出变成小便，小便量就特别的多，次数多、量多，这叫小便清长。肾气虚则小便清长。
再或者脾气虚不能摄唾，那么口里的唾沫、口水就特别多。唾为肾液，所以我们这里说的唾沫实际上指的就是不前面我们讲的五液里的唾，指的是口水，或者标准的中医说法叫做涎。这个往往见于小孩子。小孩子脾气弱的时候，你看他睡着以后口水就顺着嘴流出来，这就是气不摄津。脾虚不能摄其津，于是就涎出。
如果是肾虚，就不能够摄唾，所以嘴巴里面就老是有很多唾沫。甚至于你看有的人讲着话，口角的唾液就流出来了，这也是肾虚不能摄其津，不能摄其唾的具体例子。
津对气的影响主要表现在津能载气上。津能够承载气。大家想一想，跟气随血脱一样，津液大量的亡失是不是气也会随之大量的亡失啊？所以我们前面讲的大汗出也好、或者是小便清长也好，都会导致相应脏腑的气机虚弱。比方说大汗出，那么就脾肺气虚；小便长期的清长，那就容易引起肾气虚。那有人说肾气虚的表现不就是小便清长吗？对的，肾气虚会出现小便清长。可是如果因为某种原因引起了小便清长的话，长此以往也会伤及肾气。比如说滥用利尿通淋药，是不是就可能导致长期的小便清长？那么它就可能会伤及肾气。再比方说长期的大量饮水，结果小便清长，是不是也会引起肾气虚？这都是临床上常见的例子。
血和精的关系是什么呢？血和精最重要的关系就是精血能够互生，精能化为血，血能够化为精。我们前面已经讲过，气血能够互生，气精能够互生，精气能够互生，这里又讲到精血能够互生，有没有发现什么问题？对，所有的这些精微物质相互之间是可以转化的。因为它们的主要来源是一致的，都是什么？都是天地精气与水谷精微相搏结而形成的，其中又尤其以水谷精微为主。所以我们经常讲人是铁饭是钢、一顿不吃饿得慌。一定要吃饭，要摄入水谷精微，我们的气血精津液才能够正常、才能够充足。那么这种精血互生的关系，我们有时候也把它叫做精血同源。
好我们再来看看血和津液的关系，血和津液的关系跟前面的几对关系一样，也是首先强调的是津血同源，津和血能够相互转化。我们在讲津液的时候其实已经提到了这个问题，我们说津血的相互转化主要体现在汗血同源上。就是汗和血的相互转化，或者说病理上的相互影响上。我们还举了一个例子，说“夺血者无汗，夺汗者无血”，就是大汗出的病人就不可以去伤其血，不能用破血药；那么血虚的病人就不能用发汗的方法，就不能再出其汗。
讲到这里，我们已经讲了气血同源、气精同源、精血同源、津气同源、津血同源等等，有没有发现什么规律？但凡是中医里讲到某某同源，一定具备三个特点。第一，这两对概念之间一定存在着共同的物质来源。比方说气血同源，气血都是由水谷精微化生而成，所以它们气血同源，那么精血同源也是以此类推的。第二，一定在生理上能够相互转化，精能化为气、气能化为精，气能化为血、血能化为气，以此类推。第三，它们一定在病理上能够相互影响，比如说“夺血者无汗，夺汗者无血”，这叫病理上相互影响。比方说气大虚则血易虚，血大虚则气易虚；补血则能生气，补气则能生血。具备这三个特点，我们就可以说它们具备有同源的关系。你们有兴趣的话，可以回过头去再看一看，这几对同源是不是都同时具备这几大特点。
好，那么今天关于气、血、精、津液相互之间的关系，我们就讲到这里。

大体来说，与血相对应的这个气，在人体主要是分为四大类。这四大类气，是我们最常说的气，它们分别是元气、宗气、营气和卫气。
“元气”，“元”就是初始的意思，所以元气的意思就是人体最重要、最根本的气，是一身诸气之本。所以元气根于肾，肾藏人的元阴元阳，也藏人的元气，也是元气所出之处。所以《内经》里也说“元气出于下焦”。
元气是怎么生成的呢？元气是以先天之精为基础，又依赖后天的培育生成的。生成之后，藏之于肾，所以说元气是发于肾间，也就是说它的循行规律是从肾间而发，经由三焦而循行。三焦是元气主要的循行通道。元气经由三焦到哪里去呢？它是脏腑肌腠无处不到，全身上下没有哪个地方是元气不去的地方，通过三焦去温养脏腑肌腠，保证全身脏腑肌腠功能正常。
那么元气的主要功能是什么呢？第一个，元气是一身气的根本，它是初始物质。气具有推动的作用，所以元气也是一身气机的原动力。如果说是元气充盛，那么这个人就身体健壮，反应敏锐，卫外力强，身体健康，发育也正常，能够正常的完成生长壮老已的全过程。假如说元气不足，就会出现身体不壮实，反应不灵敏，防御能力或者说卫外能力的减退，生长发育迟缓，或者是过早的衰老。
那么有人说，会不会元气过多呢？这个倒是不会。不存在说元气过多这个说法。元气是一身气机的根本，它非常的珍贵，只能说是越多越好。元气如果出现问题，一般都是元气的不足。元气既然这么重要，又是这么根本，那么它的生成实际上是非常困难的，一旦真的是伤到元气或者是元气大虚，那么治疗起来其实也是非常有难度的。以后我们在学习中药或者是学习其他的治疗法则，包括针灸，就会体验到这一点。比如说补气药，补气药有很多，但是能够说到有大补元气作用的，其实就人参一味药。可见元气的亏虚，是治疗起来比较困难的，需要的时间也是比较长的。
第二种气是宗气。“宗”就是大的意思。所以宗气还有一个名字就叫“大气”。又因为宗气通常都是分布在胸中，所以也经常把它叫做“胸中之大气”。
那么来看一看，宗气是如何生成的。宗气是经由肺而来的天之精气，与经由脾而来的水谷精微，在胸中相合而成。所以宗气的来源，就是天之精气与水谷精微，合成的位置就是在胸中，也有人说是胸中之腑，或者直接说是膻中。意思其实都是接近的。你们千万不要听了这句话以后，就认为整个胸腔里面合成了宗气，这个观点是不对的。胸中和胸腔是完全不同的两个概念。宗气生成以后，它仍然是积于胸中，这跟我们前面学元气类似。元气是在肾所成，所以它发于肾间。宗气是胸中而成，所以它是积于胸中。可是它不会说就集于胸中，哪儿都不去了。它有它的循行和分布。
宗气除了在胸，它还会分布到哪里去呢？宗气在胸中生成之后，还要上走咽喉以出音声，就使我们能够说话。说话的声音好听不好听，声音大还是声音小，就是由宗气决定的。如果一个人说话老是言低声微，一整天也懒得讲几句话，那可能就是有宗气的不足。宗气还能够灌心脉，以助心行血。我们知道心主血和脉，心主血就包括心能够行血，可是心行血的这个功能不会完全由心来完成。我们知道心是君主之官，心所主的功能，都必须要有别人来帮它完成。比如说心行血，宗气在里面，就起到了非常重要的作用。这个功能叫贯心脉以助行血。
宗气还能够注于气街，以强健腰膝，腰足健壮，善行能步。假如说宗气不足，不能够下注于气街，那么就腰膝痿弱不用，没有力气走，或者是脚抬不起来，或者是痿废不用。知道这个，我们也就能够理解，为什么肺热痿弱能够引起足膝的不用，能够导致痿症。宗气不足是其中的一个重要原因。当然还有其他更重要的原因，比方说热邪的灼伤津液，这也是原因之一。但是对于宗气功能的影响，也是一个非常重要的、不可忽视的原因。
小结一下：由宗气的分布，我们可以推出它的主要功能。第一，司呼吸，出声音。第二，能够行气血。本身宗气力量强，能行能走，还能贯心脉，助心行血，所以宗气具有行气血的作用。第三个，宗气还能够主视、听、言、动这样的一些功能。凡是说看东西、听东西或者是说话、运动出了问题，都可能与宗气有关系。宗气的这个主视、听、言、动的功能，很可能跟肺藏魄是有一定的联系的，我们在这里稍作提示，大家知道就好。
第三大类气，是营气。顾名思义，营就是营养的意思，所以营气是专司营养。营气是怎么形成的？营气是来自于水谷精微的，它是水谷精微之精柔者，就是精专柔顺的水谷精微才能够成为营气。营气由水谷精微化生而来以后，行于十二经，又由足厥阴肝经而别出入任督二脉，它是十四经循行。关键点在于它是行于脉内的。这个与后面我们要讲的卫气相对应的。卫气是行于脉外的。在《内经》里甚至还讲到营气行于脉内，它是有既定的循行速度的，一日一夜循行五十周。
营气循行于十四经是做什么用的呢？第一个濡润周身。营气之所以叫营气，就是因为它有濡润营养的作用，所以叫营气。过去古籍里把它也写成荣气，意思是一样的。营气还有第二个功能就是化血。实际上经常把营血并称，营气可以化为血，血也可以转化为营气，营和血之间，存在相互转化的关系。那么化为血以后，当然也就具备血的功能，这个是营气非常重要的一个方面。
最后我们要讲卫气。前面讲营气的时候实际上就提到这一点，营气就是水谷精微中比较精柔的那一部分。水谷精微中剽悍之气，会化生成为什么呢？那么就化生为卫气。卫气是由水谷精微之剽悍者化生而来，化生之后，循行于脉外，与营气相对应，这是卫气循行的第一个特点。
第二个特点，卫气昼行于外，夜行于里。白天卫气行于外，到了晚上就从外面入里了，到里面去了。到里面濡润脏腑，在外面是护卫肌表。这样我们知道卫气的主要功能是什么。第一个就是护卫肌表，就象护卫保安一样，护卫肌表，免受外邪入侵。第二个它夜行于里，还能够温养脏腑肌肉皮毛。皮毛不在里面呀，那么它昼行于外，不是温养皮毛了吗？第三个大功能，也是非常重要的功能，是卫气能够司腠理之开合，汗液之排泄。腠理就是皮肤的纹理。在皮肤的纹理里面还有个重要的东西——汗孔，有时候也会腠理和汗孔并称。卫气就能够主腠理汗孔之开阖。汗孔开，汗液就出来，汗孔闭，汗液就不出来。这个功能是卫气所主的。所以如果卫气出现异常，除了不能护卫肌表，抵抗力下降，除了说不能够温养脏腑肌肉以外，很重要的，就是汗液的异常。卫气虚，汗液自出，我们叫自汗。如果说卫气实——是邪气实，不是正气实
——邪气入于其表，与卫气相搏结，这就叫卫气实，这个时候它就有可能会表现为无汗症，或者是异常的汗出，这是卫气的功能。
气的分类主要就是这四大类，我们最后再简要地过一下：元气、宗气、营气和卫气。元气生于肾，出于肾间；宗气生于胸中，积于胸中，所以叫做胸中之大气；营气与卫气都出于三焦，为三焦水谷精微所化，精专柔顺的是营气，剽悍滑疾的是卫气。循行上来说，营行脉内，卫行脉外。最后补充一点，卫昼行于阳，夜行下阴，与我们睡眠的关系也非常密切。卫气能够入里，就能够睡眠，卫气不能够入里，就不能够睡眠。

中医眼中的血是怎样的呢？在《内经》里是这么定义的：“中焦受气取汁，变化而赤是为血”。就是说，血是由水谷精微化生而来，经心阳化赤而变成红色，这样一种精微物质就是血。这句话同时也告诉我们血是怎么生成的。但血并不只是这一种生成方式，
大体来说，中医认为血是通过三个途径生成的。第一个途径，就是前面讲的，由水谷精微化生而来。这也是最主要的生成方式。“中焦受气取汁”，“受气”指受五谷之气，“取汁”就是借脾胃的运化作用而取其精微。那么这个水谷精微是怎么“变化而赤”，最后成为血的呢？水谷精微通过手太阴肺经上奉心阳，变化而赤，是为血。
这种“变化而赤”的过程在血的第二种生成途径中再次得到体现，那就是营气化血。营气就是水谷精微中精专致柔的那部分化生而来的气，它和血一样，也是行于脉内。营气的一个重要功能就是能够生血。营气是怎么化生血液的？《内经》里说，“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”营气是在“注之于脉”以后，化以为血的。那么这个“注之于脉”的“脉”，是什么脉呢？就是手太阴肺脉。营气注于肺脉之后经心阳化赤以为血。
第三种来源就是精血互化。肾精也可以化血。肾精化血的途径有不同的说法。一般来说，大多数医家并不着重于它是在什么地方化生的，而是着重于精足可以化血，而血足又可以养精的精血关系上。有个专有名词用来概括这种精血互化，叫精血同源。肾藏精，肝藏血，肝肾之间又存在水能生木的母子关系。所以我们经常讲肝肾同源或者说精血同源。所谓同源，就包含了二者能相互转化的含义在里面。如果一定要研究到底在哪里转化的，肾精是在浮络、孙络中转化为血的。
血的功能是什么？血主濡之，具有非常高的营养和滋润能力。血的主要功能就是营养和滋润全身。这个全身就包括周身的每个角落，五脏六腑、四肢百骸。
对于中医来说，血还有另外一个重要功能，就是生神明。人为什么会有神明？这个神明不仅指我们的情绪反应、七情六欲，还包括我们的生命活动。这个神明就是由血生成的，所以《内经》里讲，“血脉和利，精神乃居”。我们后世往往用一句话来概括这个现象，叫“血流于五脏而生神”。
血能濡养五脏，则五脏气化正常，于是能够生神明。一方面表现为五脏的功能正常，有正常的生命活动，另一方面就是有正常的七情六欲。所以一旦血的功能发生了异常，就非常容易出现神志方面的变化。比方说，如果血虚，就会记忆力下降，不能思考，不能决断。如果血气旺盛，可能容易生气、暴怒等等。血的状态会影响到人的情志状态。反过来说，既然血流于五脏而生神，那么神明的状态变化也往往容易耗伤阴血。如果劳神太过，首先就会伤血，这个病理现象的基础就是“血流于五脏而生神”。
血液的循行特点很好理解。血行于脉内。所谓“壅遏营气，令无所闭，是为脉”。脉的定义就是“壅遏营血”，让血在规定的路线上行走。什么路线呢？十二经脉。血如果不在十二经脉里行走，那就是瘀血、出血。所以王清任说“离经之血即为瘀”，这是关于血的循行非常重要的一个观点。我们后面还会再次强调这个观点。
关于血的定义、分布和功能我们今天就介绍到这里。

蔡景晓 整理
杨德威 校对
今天跟大家一起来一起学习精的生成与功能。
首先来看下什么是精。通常的教材是这么解释它的：是泛指构成人体和维持人体生命活动的基本物质。听到这个概念，大家有没有觉得有一点耳熟的感觉？你看我们在讲气的基本概念的时候，是不是有类似的这个表述？精和气血一样，都是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。但是它们的功能有所不同，这就体现了“精”的特异性。
对于人体来说，精大体有这么几个层次：第一个，就是生殖之精。这个可能也是我们现在谈到精的时候，首先会想到的部分。因为我们现在讲生殖的话，首先会想到男性的精液。这个精液肯定跟生育是有关系的。但实际上，中医的生殖之精跟精液不是同一个概念。首先，生殖之精是男女都有的，而精液只能是男性有，女性不会有；第二个，生殖之精不仅仅是包括生殖的功能，它还主管性的一部分功能。所以它的功能范围比精液来的要宽广的多。总的来说，我们可以把它理解为主管人类生殖活动的精微物质。
第二个就是脏腑之精。什么叫做脏腑之精？就是五脏六腑所藏的精气。这个精气是从哪里来的呢？这个精气也叫作日生之精，就是说每天要吃五谷杂粮要摄入水谷，每天还要呼吸空气，还要受到天地六气的影响。所有这些内容合在一起就形成人体的正气。这些正气分别流行于五脏，五脏功能正常，就产生出自己的精气而收藏之，这个就叫作脏腑之精。因为我们每天都在源源不断地产生这些脏腑之精，所以叫作日生之精，意思是说“每天都会产生的精”。
第三个层次，精还可以指精、血、津液等所有的人体精微物质，所有的精微物质都可以称为精。那么也正是因为这个原因，精也可以用来指代人体的正气。实际上精和气在中医里面有的时候是可以相通用的。这个理论的起源可以往上推到精气学说。在精气学说里，精就是气，气就是精，二者之间并没有什么本质的区别。《黄帝内经》是吸收了一部分精气学说思想的。从这个角度上讲，精和气是可以互指的.但是在临床运用，以及后世大多数医籍里面，精还是有它独特的特点，跟气还是有区别的。后面还会再详细的进行辨析。
那么人体之精是怎么产生的呢？分三种情况。
第一个就是先天之精。它的生成途径有特色。所谓先天之精，就是《内经》里讲的“何谓精，两神相搏，常先身生，是谓精”。两神相搏，是说男女两个有神明的个体在一起，阴阳交和，就能孕育子女。“两神相搏”以后，产生这么一点最初始的精微。在这个时候甚至于胎儿的形体还没有孕育出来，它就已经存在了，所以说“常先身生”。那么这一点精微物质它就称为精。你看，它是不是在人体形成之前就已经存在啦？所以叫作先天之精。随着这个胚胎的逐渐孕育和发展，先天之精也逐渐的强盛，并且渐次生出脏腑气血，最后形成一个新的个体，这个是先天之精。
第二种精，是后天之精。这个后天之精的来源是从哪来的？它是来自于出生以后，摄入的水谷精微和天地之清气一同化生的。后天之精在五脏六腑里形成的，其实就是我们前面讲的日生之精、脏腑之精。
先后天之精有什么关系呢？先天之精是后天之精形成的根本动力，能够促进后天生成，而后天之精充盛又可以反过来补充先天之精。通过什么渠道补充？肾受五脏六腑之精而藏之，那么这个后天之精形成之后，其有余者，则藏之于肾，经过肾把它转化成为先天之精。所有这些都是精，都要藏之于肾，这就是肾藏精的功能。其中，有一部分特殊的肾精，经过肾的气化作用，会形成生殖之精，从而具有生殖作用或者主管生殖功能。那么这个生殖之精，它是要施泄有度的，是要为阴阳和做准备的，所以就不能藏于肾。因为肾藏精是藏而不泻的，肾是不能够说时藏时泄的。那这个时藏时泄的生殖之精，它放到哪里呢？就藏于胞宫精室。生殖之精由肾中所藏之精而来，藏于精室而施泄有度。当阴阳和合的时候，这个精气就溢泄出来，于是就有了前面说的先天之精形成的过程：“两神相搏，常先身生”。为什么能够“常先身生？”因为有父母的两精相合。中医的胎孕理论，首先就是讲精血相搏——男子之精与女子之血相合——以形成胞胎。其次，还有个重要理论就是两精相合，也就是父母的生殖之精相合以形成胞胎。那么这个两精相合和精血相搏有区别吗？本质上没有区别。因为精血同源。只不过在女子则以血为主，在男子则以精为主，仅此而已。所以实际上二者只是表述上不同而已。
再来看看精在人体的主要功能。
精的主要功能分为三个方面：第一，精能够主生殖。这个我们前面讲生殖之精的时候大家应该已经可以想象得到了。第二，精主生长发育。第三，精能够生髓化血。
我们先来看精主生殖。精主生殖是指精藏于胞宫、精室，具有主宰人体生殖相关功能的这一个作用。精主生殖功能的正常，主要体现在两个方面。一是性功能正常，能够做到性事如常。这个“性事如常”可不仅仅说只是针对男子噢。在男子，能够有正常的性欲，能够正常地勃起、射精。对于女子来说，也能够有正常的性欲，能够完成正常的阴阳和的过程，并且和男子一样都会有快感，都会有高潮，会有一个完整的性过程。
第二，精还能够成子嗣。肾精的功能正常，就能有正常的性功能和生殖功能，能够正常的孕育、分娩胎儿。
假如说肾精主生殖的功能异常，会怎么样呢？一是，会出现各式各样的性功能的异常。对于男性来说，从性欲到勃射精、快感，性功能每个环节都可能会出现障碍。对于女性，也可能会出现相应的性功能障碍。所以对于女性性功能障碍，往往也要从精的功能失常来入手进行治疗。
二是可能出现各种生育的异常：不能够怀孕，或者是怀上以后不能够正常的娩出，比如流产、胎停、畸形等等，以及孩子生出来之后有各式各样的遗传性疾病。在中医上来讲，各种遗传性疾病首先就要想到就是精的功能异常。不仅仅只是肾精，五脏之精都可能异常。子嗣的五脏精气或者与父母的是一一相禀的。什么叫一一相禀啊？就是说父母的精气特点，会禀受到他们的孩子身上。如果爸爸或者妈妈的脾胃不好，往往生出来的孩子脾胃也不好，这就叫做一一相禀。你看，这不就是我们平常经常说的遗传性疾病的表现方式么？
李东垣一个医案：讲他有一个朋友，每次孩子生下来大约两三岁就会夭折，痛苦不堪。于是请李东垣来看。李东垣查色按脉以后说，你这个是喝酒太多，湿热混入肾精引起的。湿热混入肾精以后，精的功能就异常。最后孕育的胎儿，先天带有湿热，所以早期就夭折了。怎么治疗呢？很简单，饮食清淡，清热利湿，等湿热去了以后再来怀孕，那么这个情况就没有了。这是个非常有意思的案例。
精的第二大功能是能够主生长发育。人的生长发育各个过程能够正常的完成，最后让一个个体经历生长壮老已的全过程，最后无疾而终，可以尽其天年。这个过程是由精所主宰的。假如精的功能失常了，生长壮老已各个环节就可能出现问题。其中表现最为明显的就是人生的两头病。或者不能够正常的生长发育，或者过早的出现衰老。比方说肾精不足的典型表现就是五迟五软。五迟是立迟、行迟、语迟、发迟、齿迟，是生长发育的迟缓；五软是头项软、头软、手软、足软、肌肉软。这两组症状都是小孩子生长发育功能异常的常见症状。再比如现在非常热门的小儿身高门诊，专门看小孩子不长个，这种情况可能往往就是精的功能异常。但是不能反过来说，发育迟缓一定都只是精的功能异常。我们在学习《内经》讲人的生长规律时，就会发现正常的生长、发育除了要肾气充盛以外，还要有经脉的通畅，气血的充盈。生长发育由精所主，但在精的主导下，还需要有其他的脏腑、气血参与，才能够正常的完成全过程。
同样的，早衰也往往是由精病引起来的。这个早衰当然不仅仅只是说过早的衰老，还包括各种提前出现的退行性改变。比如骨质疏松、男性前列腺增生等，这些都是典型的退行性病变，或者说老年化病变。他们的发生发展，就往往与精的功能有关系。假如说精气充盛的话，那么这些疾病往往就不出现，或者是出现的比较晚，程度也比较轻。治疗上就要考虑是补肾填精，还是清精通精。精的疾病当然肯定不止是精气亏虚这一种表现方式，因此也就必然有不同的治法。这个我们在后面讲病因病机的时候应该还会有更详细的论述。
精的第三大功能是主生髓化血。肾主骨生髓，通脑，精有一个非常重要的功能就是生髓。髓藏于脑，所以在肾主生髓的功能正常的情况下，就能髓充脑满，人就精神爽利，手足轻劲，抵抗力也强。如果说肾不能够生髓，那就会引起髓海不足。髓海是哪里？是脑，所以会出现很多脑部的，或者说是脑上面七窍的相关症状，比如胫酸眩冒，脑转耳鸣，这些都是髓海不足的症状。精能够化血，当然血反过来也能生精，精化血是血生成途径之一。
以上就是精的生成和主体功能的全部介绍。

讲到这里，就不得不再复习一下，在一开始在讲中医哲学基础的时候，曾经提到的气的概念。气，一般来说有三个层次的区别。第一个层次的气，是指的天地万物之气，也就是说所有的世间万物，都是由气构成或者是由气化生而来的。这个气概念是最宽泛的，最高级的。第二个层次的气，是构成人体和维持人体生命活动最基础的物质，也就是说，人体的所有精微物质，或者说人体的一切都是由气构成的，这是人体之气。第三个层次概念，就是我们今天要学习的这个气。虽然说我们在定义上也是说气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，但是我们这时候讲的气，单纯是说气血之气，是与血这个概念想对应的气，它是一种精微物质，但它并不能代表所有精微物质，只是人体诸多精微物质的一种。
那这个气血之气，它具体来说，有什么作用？首先，第一个，气是构成人体的最基本物质，所以它的第一大作用就是构成人体，我们的五脏六腑,都与气有关系。第二个，它能维持生命。一个人如果失去生命了，可以说他没气儿了。那么这个气就是指维持生命这个气。实际上，除了这个构成人体和维持生命以外，它还有其他的一些含义，比方说脏腑之气、经络之气，甚至还有外面的六淫邪气。这个实际上就上升到说我们之前学到的第一个层次里面的那个气了。所以说对于气的概念，我们必须要明白它有三个层次。而这三个层次之间，经常在使用的时候，会相互地变化、相互地转换。我们必须要有充分地认识，不能用一个机械的、不变的观点来看待它。
现在首先来看一下这个气血之气，是怎么生成的。大体来说，人身的气有两大来源，一个是源自于先天，一个是源自于后天。先天来源的气我们也叫做先天之气，这个气是由父母媾精而成，先身而生的。也就是说我们身体还没有形成，这个气就已经存在在这里了，这个叫做先天之气。
先天之气这个东西，既然是爸爸妈妈给的，那当我们某一个具体的人，这个个体形成以后，先天之气是不是就没有来源再给予补充了，就只有这么多了？然而它有可能会被不停地消耗。所以有人打比方说，这个先天之气是个单向账户，只能取不能存。这个说法对不对呢？有他一定的道理，因为先天之气最是易损而难生。我们可能一不小心饮食生活不节制，一些不好的习惯，都有可能会损伤到它。而且确实很难再给它进行补充，至少不可能再去找爸爸妈妈要了。那是不是完全单向的获取呢？也未必尽然。我们后面讲先天和后天的关系的时候，会提到这一点。后天水谷的滋养，也可以有助于先天之气的逐渐充盛。
一身之气的第二个来源，是所谓的后天之气。后天之气是指说，人出生以后，然后再通过各种来源生成的气，这个就叫后天之气。
后天之气也有两个来源。一个来源就是天地之间的精气。我们生活在这个天地之间，各种清气会影响到我们。比方说，我们到一个环境非常好的地方，深吸一口气，觉得这里灵气充沛，这个就是天地之间的清气。另外一种气是水谷之气，也就是我们吃进去的五谷杂粮，由脏腑转化而来的气，这就叫做水谷之气。这两种气，是后天来源的气，称为后天之气。
气是怎么产生的，与我们的脏腑又有什么关系呢？总的来说，五脏六腑都与气的蒸腾相关。这也就是中医气化的概念。五脏各有气化功能，最后形成一个完整的人体。但是，具体来说，又尤其以肺、脾、肾这三脏对于气的生成关系最为密切。肺主气，除了肺主气机的宣发肃降外，也包括肺主气的生成。尤其是我们后面讲分类的时候会讲到，肺主宗气的生成。
脾呢？脾主运化水谷，我们前面讲气的来源的时候有专门提到，一大来源就是水谷之精气。这个水谷之精气需要通过谁来化生？就要通过脾来化生。所以有句话叫做：脾为气血生化之源，就是这个道理。
最后是肾，肾为什么对气的生成非常重要？因为肾能够养先天之气，肾受五脏六腑之精而藏之，那么五脏六腑之精被肾封藏以后，可变成了先天的精气。精能化气，气也能够化精，那么就能够补充先天之气。这样我们可以理解为什么先天之气不是一个单向账户——它可以取，也可以存。当然了，先天之精虽然可以存，但是存起来非常地困难。我们需要有这样的一个认识在。
气具体的生成过程是怎样的？也还是分先天和后天而言。先天来源于父母，这个比较容易理解，我们就不说了。那么后天呢？气从后天来说，是结合天地之精气与水谷之精气，然后再与先天之气相合形成的。所以气的来源有三个，但最终它的出处就只有一个，就是变成气。有人会说，气有很多种啊，有营气，有卫气，有宗气，有元气，那这里怎么说就是一气呢？其实不管它的分类是哪种气，它的本质都是一样，都是一个气。但是，因为气所处的位置不一样，气的功能不一样，才有了这样具体的分类和划分。
我们还要了解气具有哪些功能。气的功能，主要有五个方面，包括推动作用、温煦作用、防御作用、固摄作用和气化作用。
首先是气的推动作用。以气和血相对而言，气为阳，血为阴。阳就具有动的特点，所以气具有推动的作用。我们体内一切功能的发挥都需要靠相应的气的推动，才能够正常地发挥作用。比方说，肝要发挥它的疏泄功能，靠的是肝气；肾要发挥它固摄的功能靠的是肾气；肺要想发挥它能够主气的作用，发挥它能够宣发肃降的作用，靠的是什么，靠的是肺气，这是五脏六腑之气。再或者，我们能够运动，我们能够说话，我们能够出声音，靠的就是相应功能的气。说话，靠的是宗气；运动，靠的是卫气、宗气和津液，以此类推。
第二大功能是温煦作用。什么叫做温煦作用？因为气属阳，所以它有温暖的作用，那在正常情况下，就能够温暖我们的五脏六腑，四肢百骸。让人觉得暖洋洋的，能够抵御寒冷。但是如果气不足了，我们就会觉得怕冷、怕风，不能够抵御寒冷，甚至手足冰冷。
第三大作用是防御的作用。气为阳，阳主卫外，所以气就具有防御的作用。这个防御，那当然就不仅仅只是局限于说卫外那么简单。这个气指的是抵御一切邪气的作用。它都体现在气的功能上，所以说它具有防御的功能。一方面，它在外能使外邪不易入侵。一方面，在内它能够使阴邪运化，就不会产生各种病理产物。这个是气的防御作用。
第四个，固摄作用，是指气具有固摄人体的一切精微物质以及人体的脏器，使它在它应有的位置上的作用。所以如果气的固摄作用正常，精微物质就不会流于体外，脏腑就能够待在它应该待在的地方。心就待在胸腔，脾就待在大腹，不会变位置。
假如气的固摄作用失常了，那一方面，就会表现为精微物质的流失。比如说，津液流失就表现为多汗、自汗或者是盗汗，尤其是一动就出汗。因为动则气耗，劳则气耗。那么气耗以后，这个气就更加地虚。气虚以后，固摄作用就差，于是津液就夺门而出，就变成多汗。如果是血，就表现为出血。气虚不能摄血，往往表现为下部的一些出血，比方说便血，尿血，或者是月经的异常。为什么是下部的出血？因为气为阳，所以气虚不能固摄。那么如果它不能固摄津液，就表现为遗精、滑精、早泄，以此类推，各种精微物质都是必须要熬靠气的固摄功能，才能够待在它应该待的位置。
脏器也是类似的。有的时候我们把气能够固摄脏腑位置的这个功能也叫做升举的这个功能。说法不一样，但都是气的功能。所以，一旦出现了各种脏器的下垂，我们也往往说这个气的功能失常，或者说是固摄的功能失常，或者说是升举的功能失常。
最后一个作用，也是最重要的作用，就是气具有气化的作用。什么叫气化的作用？就是气能够使精微物质相互转化，能够使阴邪化而为无。这个叫做气化。我们前面有引用过内经里那句话：“人有气血精液血脉，余意以为一气耳。”就是说这六种精微物质，我认为它就是一可以变六。为什么一可以生六，能变生气血精液血脉呢？靠的就是气化的作用。
在气化的作用下，吃进去的水谷，可以变成人体的正气，变成人体的精微物质。可以变成气、血、津液，也可以变成肾所藏之精。但是反过来说，这些精微物质相互之间，又可以发生转化。那么这个变化过程，就是由气化作用完成的。
假如气化功能失常了，就会出现精微物质的生成不足，或者是病理产物的增加。我们知道这些精微物质都是由水谷运化而来的，由天地之气变化而来的。现在气化不足以后，我们吃进去的水谷就不能变成气，不能变成血，会变成各种病理产物，痰、湿、水等等。这样就会导致一系列疾病。所以说，气化作用是非常重要的。那我们怎么治疗这种阴邪呢？也得从气化作用着手。如果气化作用正常，那么我们就能够使淤者化，浊者去，这个疾病也就可以治好了。
最后我们讲讲气的运动。气的运动有个专业的名词，就叫做气机。气机就是专指的气的运动。气的运动在体内有哪几种形式呢?无非是升、降、出、入这几种形式。正常情况下，人体的气机是一刻也不停息的，或升或降，或出或入，形成一个动态的平衡。所以《内经》里有句话叫做：“升降出入，无器不有。”这个无器不有包含两层含义。一层含义是说，它任何时候都存在。第二层含义是说，人也好或者是动物也好，或者是其他任何一个事物也好，它都必然有它自身的气机的运动方式，或升或降、或出或入。以人体来说，这个升降出入由谁所主呢？由五脏所主，主升的是心与肝，主入主降的是肺和肾。而脾居于中焦，就调节这个升降出入。于是形成一个动态的系统。那么在异常情况下，这种升降出入，不能维持正常的水平，就会出现相应的异常。比如说，如果是升降的异常，升之太过，只升不降，或者是当升，升之太过，或者是当降，不降反升，这就叫做气逆。气极逆上的意思。
气逆大家想一想，哪几脏容易出现气逆？那当然就是那些容易升的脏，或者是本当降的脏容易出现。所以肝容易出现气逆，肺容易出现气逆，胃容易出现气逆。那么肝、肺、胃气逆，再加一个冲脉，四个是最容易出现气逆的。它们各自又有不同的特征性表现。比方说，肝气上逆，它表现的是多怒甚至吐血。如果说是肺气上逆，它的表现就是咳或者是喘。胃气上逆表现为呕，或者是吐，或者是嗳气。如果是冲气上逆，就表现为头晕，气上冲，或者是流鼻血。这是讲升之太过，或者当降反升的气逆。
如果是当升反降或者降之太过，就叫做气陷。气陷也有特征性的表现。哪几脏最容易陷？脾气最容易陷，肺气容易陷，肾气容易陷。脾气和肺气的陷呢，叫做气陷，尤其是脾气。因为脾居中焦，所以称脾气为中气。那么中气下陷，主要表现是什么呢？一个是乏力，推动不足的这种症状。另外一个就是脏器下垂和二阴不固的症状。比方说遗尿、遗精、大便失禁等等。
如果是肺气下逆，肺气下陷有个专有名词叫做宗气下陷。那宗气下陷的主要表现是什么？主要表现是语音微弱，不能出声音，以及肢体不利的变化。
如果是肾气下陷，往往跟肾气不固同时出现。主要表现是遗精、遗尿或者是小便失禁等这些表现。
除了升降异常，还有气机出入的异常。如果是出之太过，那就是气脱，气脱就是正气完全脱失。这个人的生命就会出现危险了。或者是气郁，主要讲气机的郁结。因为人身气机的流行与肝主疏泄的关系非常密切，所以气郁也往往得之于肝，表现为胁肋的胀痛，情绪的郁闷、波动以及喜欢叹气。善太息——太息就是大息的意思，喜欢叹气。
还有气闭。气闭和气脱一样，也往往是危症。气闭需要用开窍的方法来进行治疗。具体的临床表现，我们后面的病因病机里还会有详细的论述。或者是气当动而不动，那就是表现为气滞。气滞和气郁可以说就是程度上的区别。
或者表现为气乱。这是说气不按照它应该运行的规律来运行。或当上反下，或当下反上同时存在，这就叫做气乱。
关于气的基本常识，我就介绍到这里。

今天我们接着讲六腑里的小肠。
小肠应该说是一个比较简单的脏器。它的位置是上接于胃，下连大肠。所以它在上以幽门为上口，在下以阑门为下口。
小肠的主要功能有两个：第一个是主受盛化物。 “五脏十二官”里面说：“小肠者，受盛之官，化物出焉”，指的就是小肠有受盛化物的功能。第二个功能，是泌别清浊。
主受盛化物是什么意思？受盛，受，就是接受；盛，装水谷，受盛水谷的意思。那么受哪里的水谷？受由胃而来的水谷。小肠从位置上来说，它是与胃之下口相连的。胃为水谷之海，胃接受了水谷以后，经过胃的受纳腐熟，就通过幽门传到小肠。所以小肠有受胃之水谷的功能。
小肠受了胃的水谷之后，它还能够把水谷化为精微，也就说小肠还有化物的功能。一方面，精浊由此而分，精微的部分经过小肠，或者上输于脾，或者是向前济泌别汁，注于膀胱；那么糟粕的一部分，通过小肠的化物功能，把它下传到大肠，最后由大肠而出。这个就是小肠的受盛化物功能。
假如小肠的受盛化物功能异常了，会出现什么情况？第一个，小肠就首先失于受盛，不能够再接受由胃而来的，经过腐熟的水谷。这样的话就导致胃气不能降，出现腹胀、腹痛等这样一些症状。第二个，虽然小肠能够受盛，但是失于化物，不能够别清浊，化精微，传糟粕，那么清浊在此就不能分开，清浊俱下于大肠，最后就变为两种情况：一个就是完谷不化的飧泻。在另一种情况下，因为清的这部分水液也从大肠而出了，就可能导致泄泻、水泻。
在这里我们可以看到，小肠主化物本身就有分别清浊的功能。这就是它的第二大功能——泌别清浊的基础。泌，就是分泌、选择的意思；别呢，就是区别。“泌别清浊”，就是把清的和浊的分开，各走各路。清的，借脾的升清功能，它可以再往上——水饮上输于肺，或者通过脾输布于全身；而浊的，向后传于大肠。清的还有一个很重要的途径。往前，我们前面讲“济泌别汁，渗入膀胱”。
小肠的泌别清浊的功能，对于水谷的运化是非常重要的。但是这里面对于水液的运化，尤其重要。也就是说它的这个泌别清浊的功能，决定了津液的代谢，或者说水液的代谢是否能够正常。所以也有个说法，叫小肠主液。那么，我们后面还会讲到与这相对应的大肠主津。
大肠主津、小肠主液无非是讲大小肠对水液代谢起着重要作用。因为我们一般讲水液代谢，首先会提到肺、脾、肾，会提到三焦，膀胱。但是实际上大肠、小肠在里面也起着重要作用。那么这样的话，如果说小肠泌别清浊的功能正常，他就能把清的那部分化为精微，或者是上输、或者是渗透到膀胱；浊的这部分，就通过阑门传到大肠，由大肠传导而出。假如小肠泌别清浊功能失常了，水液代谢就会异常。
主要表现在两大方面，第一个，就是各种排尿症状，诸淋、小便不利，都有可能由小肠泌别清浊功能失常而引起。我们之后学方剂，会学到一个非常有名的方子，导赤散。它就是专门治疗心火移热于小肠。这种情况下，因为小肠泌别清浊功能失常，导致了小便淋漓涩痛的症状。
另外一方面，本来清的应该是往前走，经膀胱最后气化而出，化为尿液排出体外。但是现在小肠不能泌别清浊了，清的不走前而走后，经大肠而出。大肠津液就太多了，或者说水液太过，就变成泄泻下利。在这种情况下，如果要治疗它，是止泻好，还是利小便好？当然应该用利小便的方法，使水液仍然从前而出，能够泌别清浊。这就是所谓的“利小便以实大便”。
接下来再讲一下心和小肠的关系。心与小肠是相表里的，他们在经络上相互络属。从生理的角度上讲，小肠之所以能够受盛化物，泌别清浊，主要就是靠心阳敷布于小肠。所以说如果说心阳不能敷布于小肠，小肠就不能够受盛、不能够化物。
所以在病理上来说，最常见的就是小肠作为腑，能够代其脏而受邪，以保护与其相表里的脏。具体到小肠来说，就是心。所以小肠能够受心经的邪气以护里脏。这对应两层含义，第一个含义就是说当有邪气要入心经的时候，有可能会先侵犯到小肠，小肠代心受邪；还有一个可能性，就是心经已为邪气所伤，这个邪气就要有出路，它可能会被正气先驱逐到小肠经，再由小肠而出。
既然知道有这个规律，当心经有热时，应该怎么治疗？我们就可以用导热下行的方法，使心经的热邪由小肠而排出体外。另一方面，假如这个热邪是直接侵犯到了小肠，而我们的正气又不足以抗邪，这时候小肠经之热邪，也可能循经上炎，扰动心神，出现心烦、口渴、失眠等等一些心神扰动的症状。

大肠位于下焦，在上面与小肠相交，大肠和小肠之间以阑门相连，大肠再往下就是魄门了，魄门为大肠的下口。但是，在大肠最后一段呢，他有个专有名词叫广肠，类似于我们现在西医解剖学里头的这个直肠。我们在看古代文献的时候，要知道有这么一个概念。
大肠最主要的功能是什么呢？是传导变化，所谓“大肠者，传导之官，变化出焉”。在正常情况下，大肠能起到一个传导糟粕的作用。我们需要注意的是，大肠并不是仅仅只起到运输糟粕的作用。实际上糟粕虽然是在由胃到小肠最后到大肠这整个传输的过程中逐渐形成的，而最终能够被称为糟粕，是要到大肠。所以大肠具有变水谷为糟粕的这个功能。那么在这个变化的过程中，进入大肠的当然也就不仅仅只是糟粕，也有水液和精微物质，大肠就可以把这些津液和精微物质通过与肺相表里的这个关系，上输于肺，再经肺输布于全身，我们经常讲“大肠主津”就是这个意思。
在异常的情况下，就可能会出现传导功能的大过不及。或者传导太过，那就表现为大便的泄泻；或者传导不及，那就表现为大便的秘结难出。我们前面讲小肠的时候也提到过,小肠分清别浊的功能异常，本来应该是清者向前送入膀胱，结果现是清者向后流入大肠，于是大肠水液太盛而为泄泻。这个与大肠传导太过的泄泻看上去很象，但其实病机是不同的。
邪气入侵大肠，导致大肠传导功能异常，也可以引起泄泻。比方说风胜则泄，因为风胜则动。如果说风邪入侵大肠，那么也可能以其动之太过，传导太过而引起泄泻。或者热性主动，如果是热邪留于大肠，也会导致泄泻。但是热邪性质是炎上的，是喜欢往上走的，所以单纯的热邪很少能留于大肠，必须与另外一种邪气——湿邪相结合形成湿热之邪，才容易留于大肠而为病。这就是大肠湿热证。大肠湿热导致的泄泻，就会表现出一些热的特点出来，比方说肛门的灼热，或者是大便的臭秽等等。
我们都知道，便秘最最常见的原因是热。哪里热呢？大肠的热。除了热以外，还要考虑到津伤的可能性。如果津液受伤，不能够濡润大肠的话，也可以引起便秘。津伤而肠燥，肠燥而便秘。
虽然说大肠也有运化的这个功能，比如可以运化津液。但是我们在临床上也好，生理上也好，最注重的大肠变水谷为糟粕，传糟粕而出的这个功能。
肺和大肠是相表里，他们在经络上也相互络属。肺和大肠在功能上有什么样的联系呢？主要体现在肃降气机，通调水液这两方面。肺和大肠的气机变化特点都是向下的，所以肺气能降，大肠就可以传导；那么反过来大肠能够传导，肺气也就更容易肃降。在病理上，如果是大肠传导失常，腑气不通，那么肺气也就往往随之不降。表现为一方面大便难出，另外一方面还有肺气的不降，胸闷、咳嗽、气喘、短气等症状。如果因为各种邪气阻滞，或者是本身的气血津液的变化，导致肺不能够肃降，往往也会影响到大肠，导致大肠的腑气难通。比方说肺虚，肺气不能推动，那么腑气也随之不利，而为便秘。或者是肺津不降，肺不能够把津液下输来到大肠，以濡润大肠，于是引起肠燥便秘。
所以便秘我们也不是说不光光是通大便就可以了，也还是要分析清楚他这个便秘是什么原因引起来的。病位当然主要是在大肠。但是既可能与大肠本身有关系，也可能与肺有关系，当然也可能跟其他的脏腑有关系。
假如肺气不足，不能够收涩的时候——我们知道气有摄纳的作用——肺气不足，不能摄纳，就会影响到大肠，大肠也就失于摄纳，而表现为泄泻，甚至于大便失禁。这就是肺与大肠相表里的关系。
金翎整理
2018年6月24日

今天我们讲六腑中的膀胱。
首先，看看膀胱的位置。它是在小腹的正中，与肾的位置是相毗邻的。膀胱的主要功能是什么呢？《内经》里说:”膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”所以膀胱的主要功能就是两个：第一个，是藏津液；第二个，是气化以出。
藏津液是什么意思呢？我们要看清楚，藏是的“津液”，而不是“尿液”。那么膀胱呢，具有化气收藏津液的功能，这个津液包括从小肠泌别清浊，然后剂泌别汁渗入膀胱。这个“剂泌别汁，渗入膀胱”什么意思呢？就是说：小肠我们前面讲过了，它有“分清别浊”的功能，那么它把水液之中的“清”的那一部分分出来，然后往下注入膀胱。
可是有人说：那小肠和膀胱之间，它也没有通道啊？这个水液它是怎么进去的呢？对，因为没有通道，所以这个水液不是流进去的。它是什么？“气化以入”，是通过“气化”的方式进去的。这就是为什么古人说膀胱是有下口，无上口。既然上面没有口，所以当然不可能流进去，只能是通过气化的方式进去。通过这个气化的形式进去以后呢，再凝结为津液，所以膀胱具有生成津液的作用。
还有一部分津液从哪里来呢？从肺下输而来。肺接收从脾上输的津液之后，其清中之浊就下输于膀胱。膀胱藏了这些津液，可不是把他们都变成小便的，还要通过气化的方式，输布这些津液到达全身。
通过哪些途径到全身呢？第一个，通过它的经脉，就是足太阳膀胱经，能够到达我们的后背，起到一个卫外，抵御外邪的作用；第二个，通过膀胱的气化作用，它能够把这些津液的浊中之清，再上输于肺，重新进入肺通调水道的这样一个循环；第三个，才是气化以出，化为尿液。所以尿液，就是我们所说的“溺”；我们的“汗”——体表出的汗；以及所谓的“气”，这三者其实都是由膀胱气化而出的。你看，我们《内经》里就说啊：“天暑衣厚，则为汗与气。”也就是说天气热的时候，那这些津液就变成汗液，就变成气。天气冷的时候呢？“则为溺”，那小便就要多一些。所以我们也有这样的生活体验：冬天的时候，或者天冷的时候，小便就多一些。那么夏天的时候呢，喝同样多的水，小便的量就少，因为出的汗多了。就是这样的一个自然规律，我们都可以观察的到。
如果说膀胱的功能异常了，除了它的化气功能会失常，气化无力，出现各式各样的这个排尿障碍，淋漓涩痛，小便无力，尿频尿急，夜尿增多，小便清长啊，等等。还会导致什么？还会导致津液的不足，因为它不能够藏津液，也不能够生成津液了，那么津液当然就相对显得不足了。正因为这样道理，那我们想一想，对于一个患者淋证的一个患者，我们能不能再去发他的汗呢？就不能，因为一个小便淋漓涩痛的病人，他是淋证，他的根本病机就是膀胱的气化无力，既然膀胱气化无力，就必然不能藏津液，津液就可能出现不足。对于一个津液不足的人，我们当然就不能够再去发他的汗啦。
也正因为膀胱能够藏津液，所以，膀胱对于人体的水液代谢，就起着非常重要的作用。所以膀胱的病变，就可以导致各式各样的水液代谢病。所有的水病都可能，但仅仅是可能，由膀胱引起来的。
肾与膀胱相表里，这个当然首先体现在他们的经脉相互络属上。更重要的是，它们共为气化，以主水液。什么意思呢？就是说，肾阳其实是膀胱气化能出的动力所在。所以如果是膀胱气化不利，那些属于虚的，不足的，我们往往通过温肾通阳这样的方法来治疗。
正常情况下，如果肾阳充足，膀胱能够气化，那么这个津液就能够自然的生成，小便就能够正常的排出。假如说，肾和膀胱相表里的这个功能发生了异常，那么一方面呢，就可能表现为各式各样的排尿症状。所有的排尿症状都可能因为肾与膀胱相表里的这一对关系异常引起。另外一方面，就跟膀胱气化无力一样导致各式各样的水病。因为肾就主水嘛，肾如果有病了，就会出现各种水病。所以我们在看到水病的时候，我们一定要想到水藏、水腑。肾为水藏，膀胱为水腑。这个是我们学习肾和膀胱关系里面最重要的一点。