Category: 医论医案

在奇恒之腑里面，骨，脉，这个我们在五脏之合已经讲过了。肾，其合在骨。心，其合在脉。胆在六腑里也讲过了，在肾主骨里面也讲过了。所以实际上现在我们主要要讲的就是两个脏腑，第一个就是脑，第二个就是女子胞。
女子胞当然只有女子才有，与之相对应的，对于男性来说，就是精室。现在把脑和女子胞，当然也包括精室，重点阐述一下。
首先来看脑。脑在中医里面最重要的功能有两个：第一个，脑为髓海。第二个，就是脑为元神之腑。
脑为髓海。一般我们说“某某之海”，意思就是说被某种物质所充盈的这个意思。比方说胃为水谷之海，冲为血海。脑是髓海，所以脑是为髓所充满的。我们经常说一句话，叫做肾生髓通脑。意思是说脑中所藏之髓，是由肾气所生的。在正常情况下，肾气充盈，能够受五脏六腑之精而藏之，那么它就化生为骨髓、脑髓，充盈于脑，这就是所谓的精充髓满。
脑髓充盈有什么作用?能够使我们耳目聪明，肢节轻劲。简单地说，就是感觉敏锐，活动灵活。在讲中医的时候,经常要讲到一个度，就是任何东西都不可以太多。比方说，脾生气血，但是气血不可以过旺。肝藏血，但是肝血不可以过多。没有哪个东西是越多越好的，但有一个例外，就是髓。髓海过度，那么说明脑髓非常的充盈，这个时候人表现出来的并不是一种病态，反而是表现出耳目特别的敏锐，肢体特别的轻劲灵活。这里面最重要的一个缘故是，髓经肾精而化生，生成非常不容易，却又非常容易损耗，所以才出现这样一个说法。
如果想要身体健康，或者是为了养生，想要能够延长寿命，健康长寿，就经常有个说法是“要想不老，还精补脑”。就是希望把肾精能够更多的转化成为脑髓，这样身体就能够健康长寿。想要把肾精转化为脑髓，我们就需要肾精足够的充盈。当脑为髓海的功能异常的时候，就往往会表现为一种不足的病变。
这种不足主要表现为两组症状。第一组症状，就是不足，无力的症状，比方说没有力气，老想休息。前面我们讲脑髓藏之过度而引起一种好的反应，感觉敏锐，运动灵活。另一组症状就是把这种好的情况反过来。感觉不敏锐，所以目无所见，看到东西是昏花的；耳无所闻，耳朵东西是听不见的，甚至有耳鸣；活动也不轻快，反而是觉得腰酸腿软，头晕乏力。这个就是脑髓空虚的表现。大家有没有看到，这组脑髓空虚的表现症状是不是跟肾精空虚特别的像？原因是什么？因为脑髓就是来自于肾精。但区别在哪里，脑在上，所以它有比较多的头上七窍的症状，耳鸣、目昏、头晕等这些症状。
脑的第二个功能，脑为元神之腑，在道家来说就是泥丸宫所在，元神所居。这个功能非常的重要。元神所居，元就是最初始的，最重要的意思。所以元神是最重要的神明，它是在脑里。中医通常是讲心主神明，那么从元神居于脑来说，脑也未尝不主神明。脑是元神所居，所以日常的喜怒忧思悲恐惊并不为脑所主，它只主最基本的神之活动。因此如果脑能藏髓，能够让元神所居，那么它就精充神足，反应灵敏，表现为精力特别的充沛。反之就精衰神减，反应迟钝，具体表现出某种神志的症状。
女子胞，或者对于男子来说就是精室。它们俩是相对应的一组脏器，对于女性来说是女子胞，对于男性来说就是精室。二者功能有相通之处，也各有特点。对于女子来说，女子胞最主要功能就是出月事，能产生月经。第二个就是能够怀孕生孩子，叫做胎孕之所藏。
对于男性来说，精室最重要的功能就是藏生殖之精。我们前面在讲《素问•上古天真论》里那个描述男女发育的规律时有谈到过，男子二八，精气溢泄。这个精气益泄就是由精室的功能作为基础的。
下面我们先看女子的女子胞，它的第一个重要功能，就是能够出月经。月事之所出，能够来月经首先有个大前提，就是天癸。在正常情况下，如果女子胞功能正常，天癸也能够正常的到来，就能够按时的来月经，同时又能够应时而去，它不会稽留不去。一般来说，5到7天，月经也就干净了。假如说这个女子胞功能异常了，就会出现月经时间、质量的各种异常，包括来月经时候的各种不舒服症状。
第二个要强调的就是月经的规律，除了与天癸有关系，还与冲任二脉有关系。“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛”，意思是说天癸至，同时气血旺盛，能由十二经发出，而注入冲任二脉。为什么是从十二冲注于冲任二脉呢？因为十二经就譬如河流，奇经八脉就譬如湖泊。湖泊里的水想充盈，那一定要河流里的水非常的充盛。否则的话湖泊里的水肯定就会变浅，会变少。所以这里讲的任脉通，太冲脉盛，它隐藏的含义是什么？气血的旺盛，当然还有冲任功能的正常。这种情况下，月事才能够来的有规律。
月经正常的第三大要素，是与心、肝、脾、肾这几脏的关系特别的密切。如果说心、肝、脾、肾的功能异常，也可能会通过各种方式引起月经的失调。
女子胞的第二个大功能，是能够藏胎孕。具体来说，就是能够怀孕，能够在女子胞中孕育胎儿，并且十月怀胎之后还能把胎儿顺利的娩出，这个就是女子胞的功能。
如果说女子胞功能是正常的就能阴阳合，就能怀孩子，生孩子。如果不正常呢？无非就是怀不上，或者生不出。在这里，我们简要的复习一下中医认为胎孕是怎么形成的。中医的胎孕理论主要的一个观点是精血相合：男子之精与女子之血相合而成胞胎。当然这个胞胎，就在女子胞里面孕育、产生、生长，之后成熟。在这个过程中，女子胞要起到“聚血以养胞胎”的作用。它能够聚一身之血气来养这个小宝宝，最后把他生出来。
如果孕妇的气血不足，这个孩子就很难养大，或者会不孕，或者是流产、胎儿畸形等等这些情况。
所以我们在看女性不孕不育的时候，首先要看是不是女子胞的功能出了问题，当然我们前面也讲过了，女子胞的功能跟心脾肾的关系，跟冲任的关系，跟天癸的关系都非常的密切，那么这些功能的因素不仅仅能够影响到月经的正常与否，也能够影响到是否怀孕或者孕育胞胎最终娩出胎儿。
对于男子来说，精室主要是藏生殖之精以施泄。第一，它要藏泄有时。平时我们不用的时候，能够把生殖之精藏得住，需要泄精的时候，它能够在合适的时候把精液泄出来。在这里，要特别强调有形之精和无形之精的概念。所谓有形之精，就是我们一般意义上射出来的生殖之精，也就说我们常说的精液——跟“精液”的意思还不是完全的一样——这是我们看得见的精。那无形之精，是跟精液一起流出来，但是我们看不到的无形的精气。
为什么要强调这一点？这是因为有一种情况是有形之精和无形之精不能同步的藏泄。具体来说，有时候需要生殖之精施泄的时候，必须是有形之精与无形之精都要出来，阴阳合，然后才能生子。如果有形之精出来了，但是无形之精没有出来，那么这精气就不能产生孩子。比如说少精症、弱精症，可能就是这种情况。
另外一个极端，虽然有形之精没有出来，但是无形之精已经暗自走泄。表面上看起来没有发生性行为，或者说没有发生射精，但是实际上，已经是无形之精走泄，因此伤了肾精。这个在我们现在是比较多见的。比方说看各种情色的电影，或者情色相关的内容，虽然说没有射精，也没有真的发生性行为，但是实际上已经影响到肾藏精，或者说精室藏精的功能，那么最终也会损伤到肾精。这个观点在清代是特别强调的。为什么强调这个观点呢？因为温病学家吴鞠通要研究一个病，叫春温病。冬不藏精，春必病温。冬不藏精，有一个重要的病因那就是无形精气的暗自走泄。
放到我们现在当前这个社会背景下，你说完全接触不到这些情色的东西当然是不可能的，只能说必须注意要适度。如果一旦过度的接触这些情色的，或者是性相关的东西，可能就会对我们的健康产生影响。
除了这个精气施泄以外，对精室的生理病理变化，还有一个就是当位、不当位的概念。正常情况下生殖之精应该是藏于精室的，但是如果生殖之精既没有藏于精室，也没有泄出体外，这就叫做“精离其位”。这个时候可能就会形成一种新的病理因素，就叫做“败精”。败精基本上可以引起从性欲的改变到勃起功能，射精功能，生育功能的障碍，以及各种男性的常见症状。那怎么样能让生殖之精当位而不离其位，不形成败精呢？最重要的一点是“修心养性”。因为心动于上，则精摇于下。精室的功能好不好与心肾的关系最为密切的。心不安神，老是想一些两性方面的东西，精室就容易藏精不固而走泄。顺便多说一句，即使不想两性相关的东西，想别的事情，思虑太过，也属于“心动于下”，也会引起“精摇于下”。这一点，是由心肾关系所决定的。

讲到这里，就不得不再复习一下，在一开始在讲中医哲学基础的时候，曾经提到的气的概念。气，一般来说有三个层次的区别。第一个层次的气，是指的天地万物之气，也就是说所有的世间万物，都是由气构成或者是由气化生而来的。这个气概念是最宽泛的，最高级的。第二个层次的气，是构成人体和维持人体生命活动最基础的物质，也就是说，人体的所有精微物质，或者说人体的一切都是由气构成的，这是人体之气。第三个层次概念，就是我们今天要学习的这个气。虽然说我们在定义上也是说气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，但是我们这时候讲的气，单纯是说气血之气，是与血这个概念想对应的气，它是一种精微物质，但它并不能代表所有精微物质，只是人体诸多精微物质的一种。
那这个气血之气，它具体来说，有什么作用？首先，第一个，气是构成人体的最基本物质，所以它的第一大作用就是构成人体，我们的五脏六腑,都与气有关系。第二个，它能维持生命。一个人如果失去生命了，可以说他没气儿了。那么这个气就是指维持生命这个气。实际上，除了这个构成人体和维持生命以外，它还有其他的一些含义，比方说脏腑之气、经络之气，甚至还有外面的六淫邪气。这个实际上就上升到说我们之前学到的第一个层次里面的那个气了。所以说对于气的概念，我们必须要明白它有三个层次。而这三个层次之间，经常在使用的时候，会相互地变化、相互地转换。我们必须要有充分地认识，不能用一个机械的、不变的观点来看待它。
现在首先来看一下这个气血之气，是怎么生成的。大体来说，人身的气有两大来源，一个是源自于先天，一个是源自于后天。先天来源的气我们也叫做先天之气，这个气是由父母媾精而成，先身而生的。也就是说我们身体还没有形成，这个气就已经存在在这里了，这个叫做先天之气。
先天之气这个东西，既然是爸爸妈妈给的，那当我们某一个具体的人，这个个体形成以后，先天之气是不是就没有来源再给予补充了，就只有这么多了？然而它有可能会被不停地消耗。所以有人打比方说，这个先天之气是个单向账户，只能取不能存。这个说法对不对呢？有他一定的道理，因为先天之气最是易损而难生。我们可能一不小心饮食生活不节制，一些不好的习惯，都有可能会损伤到它。而且确实很难再给它进行补充，至少不可能再去找爸爸妈妈要了。那是不是完全单向的获取呢？也未必尽然。我们后面讲先天和后天的关系的时候，会提到这一点。后天水谷的滋养，也可以有助于先天之气的逐渐充盛。
一身之气的第二个来源，是所谓的后天之气。后天之气是指说，人出生以后，然后再通过各种来源生成的气，这个就叫后天之气。
后天之气也有两个来源。一个来源就是天地之间的精气。我们生活在这个天地之间，各种清气会影响到我们。比方说，我们到一个环境非常好的地方，深吸一口气，觉得这里灵气充沛，这个就是天地之间的清气。另外一种气是水谷之气，也就是我们吃进去的五谷杂粮，由脏腑转化而来的气，这就叫做水谷之气。这两种气，是后天来源的气，称为后天之气。
气是怎么产生的，与我们的脏腑又有什么关系呢？总的来说，五脏六腑都与气的蒸腾相关。这也就是中医气化的概念。五脏各有气化功能，最后形成一个完整的人体。但是，具体来说，又尤其以肺、脾、肾这三脏对于气的生成关系最为密切。肺主气，除了肺主气机的宣发肃降外，也包括肺主气的生成。尤其是我们后面讲分类的时候会讲到，肺主宗气的生成。
脾呢？脾主运化水谷，我们前面讲气的来源的时候有专门提到，一大来源就是水谷之精气。这个水谷之精气需要通过谁来化生？就要通过脾来化生。所以有句话叫做：脾为气血生化之源，就是这个道理。
最后是肾，肾为什么对气的生成非常重要？因为肾能够养先天之气，肾受五脏六腑之精而藏之，那么五脏六腑之精被肾封藏以后，可变成了先天的精气。精能化气，气也能够化精，那么就能够补充先天之气。这样我们可以理解为什么先天之气不是一个单向账户——它可以取，也可以存。当然了，先天之精虽然可以存，但是存起来非常地困难。我们需要有这样的一个认识在。
气具体的生成过程是怎样的？也还是分先天和后天而言。先天来源于父母，这个比较容易理解，我们就不说了。那么后天呢？气从后天来说，是结合天地之精气与水谷之精气，然后再与先天之气相合形成的。所以气的来源有三个，但最终它的出处就只有一个，就是变成气。有人会说，气有很多种啊，有营气，有卫气，有宗气，有元气，那这里怎么说就是一气呢？其实不管它的分类是哪种气，它的本质都是一样，都是一个气。但是，因为气所处的位置不一样，气的功能不一样，才有了这样具体的分类和划分。
我们还要了解气具有哪些功能。气的功能，主要有五个方面，包括推动作用、温煦作用、防御作用、固摄作用和气化作用。
首先是气的推动作用。以气和血相对而言，气为阳，血为阴。阳就具有动的特点，所以气具有推动的作用。我们体内一切功能的发挥都需要靠相应的气的推动，才能够正常地发挥作用。比方说，肝要发挥它的疏泄功能，靠的是肝气；肾要发挥它固摄的功能靠的是肾气；肺要想发挥它能够主气的作用，发挥它能够宣发肃降的作用，靠的是什么，靠的是肺气，这是五脏六腑之气。再或者，我们能够运动，我们能够说话，我们能够出声音，靠的就是相应功能的气。说话，靠的是宗气；运动，靠的是卫气、宗气和津液，以此类推。
第二大功能是温煦作用。什么叫做温煦作用？因为气属阳，所以它有温暖的作用，那在正常情况下，就能够温暖我们的五脏六腑，四肢百骸。让人觉得暖洋洋的，能够抵御寒冷。但是如果气不足了，我们就会觉得怕冷、怕风，不能够抵御寒冷，甚至手足冰冷。
第三大作用是防御的作用。气为阳，阳主卫外，所以气就具有防御的作用。这个防御，那当然就不仅仅只是局限于说卫外那么简单。这个气指的是抵御一切邪气的作用。它都体现在气的功能上，所以说它具有防御的功能。一方面，它在外能使外邪不易入侵。一方面，在内它能够使阴邪运化，就不会产生各种病理产物。这个是气的防御作用。
第四个，固摄作用，是指气具有固摄人体的一切精微物质以及人体的脏器，使它在它应有的位置上的作用。所以如果气的固摄作用正常，精微物质就不会流于体外，脏腑就能够待在它应该待在的地方。心就待在胸腔，脾就待在大腹，不会变位置。
假如气的固摄作用失常了，那一方面，就会表现为精微物质的流失。比如说，津液流失就表现为多汗、自汗或者是盗汗，尤其是一动就出汗。因为动则气耗，劳则气耗。那么气耗以后，这个气就更加地虚。气虚以后，固摄作用就差，于是津液就夺门而出，就变成多汗。如果是血，就表现为出血。气虚不能摄血，往往表现为下部的一些出血，比方说便血，尿血，或者是月经的异常。为什么是下部的出血？因为气为阳，所以气虚不能固摄。那么如果它不能固摄津液，就表现为遗精、滑精、早泄，以此类推，各种精微物质都是必须要熬靠气的固摄功能，才能够待在它应该待的位置。
脏器也是类似的。有的时候我们把气能够固摄脏腑位置的这个功能也叫做升举的这个功能。说法不一样，但都是气的功能。所以，一旦出现了各种脏器的下垂，我们也往往说这个气的功能失常，或者说是固摄的功能失常，或者说是升举的功能失常。
最后一个作用，也是最重要的作用，就是气具有气化的作用。什么叫气化的作用？就是气能够使精微物质相互转化，能够使阴邪化而为无。这个叫做气化。我们前面有引用过内经里那句话：“人有气血精液血脉，余意以为一气耳。”就是说这六种精微物质，我认为它就是一可以变六。为什么一可以生六，能变生气血精液血脉呢？靠的就是气化的作用。
在气化的作用下，吃进去的水谷，可以变成人体的正气，变成人体的精微物质。可以变成气、血、津液，也可以变成肾所藏之精。但是反过来说，这些精微物质相互之间，又可以发生转化。那么这个变化过程，就是由气化作用完成的。
假如气化功能失常了，就会出现精微物质的生成不足，或者是病理产物的增加。我们知道这些精微物质都是由水谷运化而来的，由天地之气变化而来的。现在气化不足以后，我们吃进去的水谷就不能变成气，不能变成血，会变成各种病理产物，痰、湿、水等等。这样就会导致一系列疾病。所以说，气化作用是非常重要的。那我们怎么治疗这种阴邪呢？也得从气化作用着手。如果气化作用正常，那么我们就能够使淤者化，浊者去，这个疾病也就可以治好了。
最后我们讲讲气的运动。气的运动有个专业的名词，就叫做气机。气机就是专指的气的运动。气的运动在体内有哪几种形式呢?无非是升、降、出、入这几种形式。正常情况下，人体的气机是一刻也不停息的，或升或降，或出或入，形成一个动态的平衡。所以《内经》里有句话叫做：“升降出入，无器不有。”这个无器不有包含两层含义。一层含义是说，它任何时候都存在。第二层含义是说，人也好或者是动物也好，或者是其他任何一个事物也好，它都必然有它自身的气机的运动方式，或升或降、或出或入。以人体来说，这个升降出入由谁所主呢？由五脏所主，主升的是心与肝，主入主降的是肺和肾。而脾居于中焦，就调节这个升降出入。于是形成一个动态的系统。那么在异常情况下，这种升降出入，不能维持正常的水平，就会出现相应的异常。比如说，如果是升降的异常，升之太过，只升不降，或者是当升，升之太过，或者是当降，不降反升，这就叫做气逆。气极逆上的意思。
气逆大家想一想，哪几脏容易出现气逆？那当然就是那些容易升的脏，或者是本当降的脏容易出现。所以肝容易出现气逆，肺容易出现气逆，胃容易出现气逆。那么肝、肺、胃气逆，再加一个冲脉，四个是最容易出现气逆的。它们各自又有不同的特征性表现。比方说，肝气上逆，它表现的是多怒甚至吐血。如果说是肺气上逆，它的表现就是咳或者是喘。胃气上逆表现为呕，或者是吐，或者是嗳气。如果是冲气上逆，就表现为头晕，气上冲，或者是流鼻血。这是讲升之太过，或者当降反升的气逆。
如果是当升反降或者降之太过，就叫做气陷。气陷也有特征性的表现。哪几脏最容易陷？脾气最容易陷，肺气容易陷，肾气容易陷。脾气和肺气的陷呢，叫做气陷，尤其是脾气。因为脾居中焦，所以称脾气为中气。那么中气下陷，主要表现是什么呢？一个是乏力，推动不足的这种症状。另外一个就是脏器下垂和二阴不固的症状。比方说遗尿、遗精、大便失禁等等。
如果是肺气下逆，肺气下陷有个专有名词叫做宗气下陷。那宗气下陷的主要表现是什么？主要表现是语音微弱，不能出声音，以及肢体不利的变化。
如果是肾气下陷，往往跟肾气不固同时出现。主要表现是遗精、遗尿或者是小便失禁等这些表现。
除了升降异常，还有气机出入的异常。如果是出之太过，那就是气脱，气脱就是正气完全脱失。这个人的生命就会出现危险了。或者是气郁，主要讲气机的郁结。因为人身气机的流行与肝主疏泄的关系非常密切，所以气郁也往往得之于肝，表现为胁肋的胀痛，情绪的郁闷、波动以及喜欢叹气。善太息——太息就是大息的意思，喜欢叹气。
还有气闭。气闭和气脱一样，也往往是危症。气闭需要用开窍的方法来进行治疗。具体的临床表现，我们后面的病因病机里还会有详细的论述。或者是气当动而不动，那就是表现为气滞。气滞和气郁可以说就是程度上的区别。
或者表现为气乱。这是说气不按照它应该运行的规律来运行。或当上反下，或当下反上同时存在，这就叫做气乱。
关于气的基本常识，我就介绍到这里。

胃的功能大家也非常的熟悉，就是受纳与腐熟水谷。应该说胃能够受纳水谷，是自然而然就能想到的。因为我们吃进去的五谷杂粮最后都是首先吃到胃里面去的。可是胃不光是说接受了这些水谷，把它们装起来，就是所谓的受纳水谷。它还能让这些水谷进行腐熟。
什么叫腐熟呢？就是胃能够让它们逐渐的消化，变成水谷精微。所以胃有个别称叫“水谷之海”。人是铁，饭是钢，一顿不吃饿的慌。人有精气、津液、血脉，人的五脏六腑功能正常，都得吃进去的五谷杂粮。水谷吃进去，都是先在胃里头。所以我们说五脏都禀气于胃，都要靠胃气的这个濡养。这个不光是靠胃自己的功能，还有脾来帮助它。
胃除了受纳和腐熟水谷的作用以外，其实在一身气机的调节中也非常的重要。作为六腑之一，胃气的特点是降。与其它六腑不一样的是，胃对于一身气机的通降有着重要的调节作用，可以说是主通降，所以它的气机以降为和。正常情况下，胃气能降，脾气就能够升，一身的气机就调和。要是得病呢？胃的毛病容易导致胃气降之不够，或者干脆不降反升，这个就是我们常说的胃气上逆。胃气上逆的症状也非常的典型，恶心、呕吐、呃逆、嗳气，这些个都是典型的胃气上逆的症状。
胃为阳土，脾是阴土，它还有一个重要的功能特点就是喜润而恶燥。它喜欢柔润一点而不喜欢太过温燥。温燥是属阳还是属阴？温燥属阳，柔润属阴。所以柔润才符合胃的通降下行的气机特点。有人说胃不是阳吗？从相表里的关系上来说，胃为阳土，脾为阴土。阴阳相济，因为胃为阳，所以它的功能上表现为喜阴喜降。所以你看六腑属阳，但是它们的气机都是通降的，这个就是阴阳相济的作用在里头。
知道了胃喜润而恶燥的这个功能特点，在辨治与胃相关的疾病的时候，用药就要注意不可以太过温燥。为什么要特别提及这一点呢？因为我们前面讲到，胃如果病了，气机的升降就会出现问题，就会出现胃气上逆，就会出现胃气不降，就会出现腹胀、胃胀、胃痛。这个时候往往喜欢用点行气药。但行气药通常是温燥的，就会伤到胃。因为胃喜润而恶燥。所以我们在用这些行气药的时候就要注意了，或者是用柔润的行气药，或者在用行气药的时候稍微加一点柔润之品，或者是养胃阴的药，效果可能就会好一些。
那脾和胃的关系是什么呢？首先我们强调脾胃共同为后天之本，可以说在脏腑的表里关系之中，没有哪一对表里关系比脾胃这一对表里关系更为密切的。你看五脏十二官，都是各脏各腑为一官。唯独脾胃，它说“脾胃者，仓廩之官，五味出焉”，它是脾胃并称的。我们临床上辨治疾病的时候也往往喜欢说脾胃。把脾胃放在一起说原因，就是它们二者的关系非常的密切。具体表现在：第一个，它们的位置非常临近，脾与胃以膜相连，非常的近。第二个，在经络上，脾胃是相互络属的。这两个特点基本上是所有的脏腑关系都具有的特点。经络络属都有，那么位置临近，我们前面讲肝胆也有，脾胃也有，肾与膀胱也有，心和肺因为它们的位置比较高，它们位置上就没有像其它的脏腑那么近，但是更重要的是，脾和胃还具有纳运相承，升降相因，燥湿相济这三个功能联系。
我们首先讲气机，升降相因。前面已经讲了脾升胃降，脾胃共居中焦，能够斡旋一身的气机升降。这个对于人身气机的升降是非常的重要的。在人体内气机的升降能够如常，主要就是靠脾胃和肝肺这几个脏腑来实现的。肝升就肺降。对于脾胃来说，就是脾升和胃降。那么要说心和肾的，心和肾我们后面讲脏腑关系的时候还要谈到，它们当然也涉及气机的升降，但是我们往往不直接说是气机升降，而是说是水火的升降，因为它具有更多的水火的特点。
脾胃的这个升降相因，我们在临床上就用的非常多。脾不能升，胃就不能降。或者反过来，胃不能降，脾就不能升。脾胃的功能失常往往会导致一身的气机出问题。当一身的气机紊乱我们不知道从哪里辨治的时候，可以从脾胃下手。那么它这个气机通过脾升胃降，也能够得到调理。所以说“上下交病，治之中”就是这个道理。
第二个特点是纳运相承。胃主受纳，脾主运化。胃主受纳以后，它要腐熟，它要把水谷化生成为水谷津液输布到全身，荣养全身的四肢百骸，那么就必须要借助脾主升清，脾主运化的这个功能。所以我们叫脾能为胃行其津液，这样就能够灌溉四旁。
第三个特点就是燥湿相济。前面我们已经讲过胃是喜润而恶燥的。而脾呢，就恰好与它相反，是喜燥而恶湿。脾胃两个在一起，就恰好燥湿相济。这样的话，我们临床上治疗脾胃病的时候就往往会出问题。脾既然喜燥而恶湿，现在如果脾病了，我们就会用燥药，可是胃又不喜欢。胃病了，我们要给它用润药，脾又不喜欢。怎样在这燥湿之间寻得一个平衡呢？那就要看脾胃二者之间是怎样的一种疾病的状态了。如果是以脾病为主，湿困为主，那么我们还是要燥湿。假如说是以胃病为主，那么我们可能就要以柔润为主了。所以我们在治疗脾胃病的时候，虽然我们平时讲脾胃并重，但是也要考虑到脾胃分治。这一点上，叶天士给我们做出了非常多的贡献。有兴趣的话，可以去看看叶天士对于胃阴理论的阐述。

肝的形体官窍主要包括以下内容：在志为怒，在液为泪，在体合筋，其华在发，在窍为目。
肝志为怒，在我们前面的讲课里已不自觉地多次提到。为什么肝志为怒呢？这还是跟气机特点有关。大家想一想，怒的气机特点是什么？怒的气机特点是向上的。岳元帅的《满江红》，第一句就是“怒发冲冠”。为什么怒发会冲冠呢？因为生气了，气机就往上，上到哪里是极点呢？对于人来说，气升到极点也就是只能升到头发上。他为了形容说愤怒到了极点，就说愤怒得、气得把头发都竖起来了，就说怒发能够冲冠。所以说怒的气机特点就是往上走。《素问·举痛论篇》里的“九气之变”就说“怒则气上”。而我们知道肝气是主升，是往上走的，这也跟木行的气化特点有关系，所以肝在志为怒。
在正常情况下，如果肝的疏泄和藏血功能正常，就表现为怒而有节。不是不发怒。也会发怒，但是有节制，只在需要发怒时可以发怒，而且怒而有度，这就是一种正常情况。
那么在异常情况下，比如大怒、过怒，就会伤肝。反过来说，如果肝的阴阳气血出了问题，也会引起异常的、过度的发怒。或者是发怒不及，就是应该生气的情况却不生气。这当然可能是因为人家涵养好，更可能是生病了。
怒则伤肝。《素问悬解》说“大怒伤肝，不能藏血”。其实这个老百姓都是常识。有句俗话叫“气得肝痛”，生气后就会觉得肝的位置特别痛。肝在哪边？肝在右边，那就是右边痛，有的人是右边痛；也有人左边会痛。为什么？肝左肺右，中医觉得肝在左边啊，那道底是右边还是左边呢？生气了两边都会痛，因为两边各有一条肝经。之所以生气后两边都会痛，是因为这是肝经所过。怒则伤肝，肝伤则肝之经气不利；经气不利所以经气循行所过之处就会出现痛，而跟肝在哪个位置没有直接的关系。所以左边也会痛，右边也会痛。不但是胁肋部、小腹、阴器都会痛，因为这些都是肝经循行的部位。
在临床上更为常见另外的一种情况是什么？是因为肝的阴阳气血出了问题，而表现为一种异常的怒。即使不需要生气的情况，病人却也很生气。这就是一种异常的怒，太过了。《灵枢·本神》里说：“肝气实则怒。”这说明这个人可能本身有肝气的郁结、横逆，甚至是肝阳的上亢，那么这种情况下就表现为易怒，发脾气，情绪不好。
在另外一个极端上来说，有没有可能出现因为肝的某种气血异常的最后到导致这个人不发脾气的？会。但要注意这种不发脾气不是说情绪平和，如沐春风。而是另外两种情况，第一个是想发不敢发，闷在心里，这叫郁怒。往往是肝气郁结的病人容易出现的一种表现。还有一种可能性是本来应该发怒，却不发怒，反而是走到另一个极端——恐惧、害怕，不敢发怒。这在《灵枢·本神篇》里也有描述：“肝气虚则恐”。肝气虚则失去了发怒的能力，它发不出来。肝志为怒，现在肝虚了以后，它的志就不足，怒不起来，反而表现为一种恐惧的情绪。
那么反过来讲，假如一个人有太多恐惧的情绪，我们怎么去治疗他呢？按七情相胜的理论，恐为水志，土克水，土志为思。所以思就能胜恐。那么我们就要给病人开导，跟他讲道理，告诉他不要害怕，而要正确地去面对，让他通过自已的思考，来克服这种恐惧。如果要药物治疗，就直接补肝气。肝气充实了，能够应对情绪变化，他就不恐了，可以恢复正常的情志状态。
肝在液为泪。如果肝的功能正常，眼睛就能够得到泪液的濡润而不太过。眼泪不会多到流出来，也不会出现两目的干涩。如果肝有病了，眼泪就不听使唤了。要么没眼泪：肝阴虚时就泪水少，两目干涩。现在很多人是看电脑、平板的时间太长而两目干涩。那大家想想，这种情况下的两目干涩反映的是一种什么情况？看电视、平板、手机等时间太长，出现两目干涩时，说明内在的肝血、肝阴已经受到了损伤，这就是所谓的“久视伤血”。那如果是肝经风热呢？就表现为迎风流泪，风一吹就流眼泪。这个迎风流泪还不能死板的认为是一定要风吹到才流泪，而是说这个人特别容易流眼泪，尤其是在空气流动、有风的时候症状更明显，并不是说一定要风才能流眼泪。那如果是热症，比如肝经湿热呢，就表现为眼睛红，我们后面会讲肝开窍于目；然后表现为眼屎比较多，就是眵（chi）多。这是肝在液为泪。
肝在体就合筋。《素问·五脏生成篇》里说：“诸筋者均属于节。”这就是中医对筋的定义，附着于节，节是指肢节、关节，附着于肢节上的组织叫筋。那么肝就主一身之筋膜，所以叫肝在体合筋。
为什么筋为肝所主呢？这是因为筋必须靠血来濡养，才能正常的发挥它灵活活动而有力的这个功能。肝藏血，所以肝主筋。当然也可以从取类比象的角度来讲，筋的形态很像树木的枝条，所以五行属木，在体就合筋，这也是一说吧。但是肝藏血，血养筋更符合中医的医理解释。
那如果肝的功能异常了，就会出现肝不藏血、血不养筋，于是就筋力不健盛，运动不流利，甚至还出现手足震颤、麻木、肢节的曲伸不利等等这样一些筋的症状。上述这三个症状我们往往有一个专有名词，叫风证。并不是说风证只有这三个症状，这三个症状都是风的典型表现。风在五行上也恰好是属木、应肝的呀，所以“诸风吊眩，皆属于肝”。所有的风症、会动的症状，都是属于肝的，就是这个道理。我们之后学病因时还会再学“风胜则动”，也是这个道理。
其华在爪。肝的外华是在爪甲上面，爪就是指甲。爪为筋之余，肝合筋，所以其华在爪。如果说肝功能正常的情况下，爪甲就坚韧、明亮、红润、有光泽。现在街上有很多美甲店，很多小姑娘很喜欢做美甲，把指甲涂得很漂亮。但实际上最好的美甲方法就是养肝血，只要肝血充足，你的指甲一定很漂亮。当然不可能长成你要的各种五颜六色的，只能是红润的颜色。
如果说肝血不足或者肝的功能出现异常，就会出现爪甲的各种改变，这些改变主要是与肝的阴血不足有关系。如果肝的阴血不足，就会出现爪甲又软又薄，颜色也很枯槁，甚至会变形枯裂。其中最典型的一种表现叫做反甲，就是指甲中间凹进去了。对这种病人往往就需要养肝血、滋肝阴来治疗。
还需要指出的是，中医理论并不是说肝其华在爪，那么爪的所有变化都是由肝引起的。其实民间有一种诊法，叫观甲诊病，就是看指甲的各种变化，来判断整体的阴阳气血，这就不仅仅是局限在肝上面了。但是要指出的是爪甲主要还是在于肝的，因为肝的华在爪甲。
肝开窍于目。这个在《素问·五脏生成篇》里专门有说：“目受血而能视。”这就是肝开窍于目。要指出的是肝开窍于目，目的功能肝的关系与最为密切。但是“五脏六腑之精气皆上注于目而为精”（《灵枢·大惑论》），所以实际上眼睛是心灵的窗户，气血阴阳状态的窗户，看眼睛就能看五脏六腑的变化，而不仅仅是只看到肝的变化。
那么如果说肝的功能正常的话，就会视物清晰，眼神灵活。假如说肝的功能不正常，比如说肝血不足，就可能视物昏花或夜盲。如是肝火上炎，就可能是目赤、眼睛发红。甚至是胬肉攀睛，就是眼角有一块肉长出来，可能是红的也可能是白的，慢慢的甚至会覆盖整个眼睛。这个在过去治疗起来还是比较困难的，现在很多人会求助于手术。
实际上几乎任何一种眼睛的病变，基本上都与肝有关系。所以眼科的医生就特别重视肝。但是我们前面讲过“五脏六腑之精气皆上注于目而为精”，所以我们同时也要想到目的各种变化既可能与肝有关系，也可能与五脏六腑都有关系。那么同样在《灵枢·大惑论》里面就讲了五脏在目里面相对应的是哪些部位，比方说就肝来说，它就对应的就是黑睛，即所谓的黑眼珠子，当然老外就会是蓝色、褐色、绿色等颜色的眼珠子，总之就是我们现在叫虹膜那个部位。肾就对应中间的瞳子，就是瞳仁、瞳孔。
以此类推，通过观察眼睛不同部位的变化，我们就能够了解五脏六腑的精气变化，而不仅仅就局限在肝。这个是需要我们注意的。目的变化以肝为主，不离于肝，但是不仅仅局限于肝，不然我们就把中医给学死了。

关于肾藏精，《素问·六节藏象论》中说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”精所待的地方，那就是“精之处”。在《上古天真论》中就讲得更加明白，说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”在这里就有一个问题，你讲“精之处”也好，讲“受五脏六腑之精而藏之”也好，什么东西是精？精的概念是什么？我们在讲肾藏精的时候，又往往把它跟主生长、发育、生殖联系在一起，为什么肾藏精就能够主生长、发育、生殖？在这里，肾气、天癸、元阴元阳以及肾精之间是怎么样一个关系？这些都是我们必须要掌握的。
首先来看一下什么叫做精。大体来说，人身的精，一般把它分为先天之精和后天之精。先天之精，顾名思义，就是在我们人体自胎儿起就有的精，它叫做先天之精。后天之精就是生出来以后，源源不断产生的精，叫做后天之精。关于先天之精，《灵枢·决气》篇这么说的：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”意思是说，两个个体在一起，阴阳相合，就像《上古天真论》里讲：“阴阳和故能有子。”那么阴阳和合以后，遂而成形。这个在人的身体成形之前就已经存在的东西，叫做精。所以，精是在人体形成之前就有的——先天之精。
《医宗必读·肾为先天之本脾为后天之本论》里面就对这段话进行了一个发挥。它说，“婴儿初生”，就是小孩子刚刚产生。这个时候“初生”，不是说已经生出来了，而是说刚刚在母体里产生胚胎的时候，是“先生两肾”。天一生水嘛，最开始产生的就是与水相应的肾。没有这个身体的时候，就先有两肾了。所以说，“肾为先天之本”。“肾为先天之本”这句话，就是这么来的。这个精，我们叫做先天之精，是在身体形成之前就产生的。那这个先天之精又是从哪来的呢？是父母之精相媾和而成，是阴阳和合以成先天之精。那一旦人出生以后呢，就得靠后天之精源源不断地的供养。
这个后天之精是从哪来的？后天之精，就是五脏六腑之精藏于肾，是肾“受五脏六腑之精而藏之”的那个精。五脏六腑之精又是从哪来得？前面我们对于五脏的其他构造也都已经讲到过相关的知识，五脏六腑之精是由水谷化生而来，由天地之精气化生而来。所以五脏六腑之精实际上一定要我们吃东西、呼吸，才能源源不断地产生，要五脏六腑功能正常才能源源不断地产生。讲到这里，我们想想，假如五脏六腑，比如有一脏或一腑的功能不正常、生病了，是不是就一定会影响到肾“受五脏六腑之精而藏之”这个功能啊？所以久病及肾，不管是哪里的病，最终一定会影响到肾，因为肾“受五脏六腑之精而藏之”。
为什么还会有一个生殖之精？生殖之精要跟先天之精结合在一起讲。前面讲，“两神相搏”是父母阴阳和合，媾精而成胎儿。那么父母媾精的这个精，是肾精，先天之精，还是后天之精呢？都不是。是生殖之精。这个生殖之精是藏于精室，而不是藏于肾的。生殖之精如果是藏于肾的话，肾为五脏，藏精气而不泄也。既然藏而不泄，那这个生殖之精怎么能排得出来？又怎样能“阴阳和而有子”呢？所以它必然是要能藏能泄。什么东西是能藏能泄的？奇恒之腑就能藏能泄。哪个奇恒之腑藏精？精室就藏精，精室来管这个生育之精的藏泄。《素问·上古天真论》里面讲生长发育规律的时候，讲“丈夫二八，肾气盛，天癸至，精气溢泄。”这个精气是可以溢泄的，那就必然不是藏而不泄的肾精。然后阴阳和，把阴精和阳精相合，然后才会有孩子，才会产生先天之精，是这样的道理。所以，这三种精的关系就是，先有先天之精，然后生出来之后，有了后天之精，先天之精和后天之精的共同作用产生生殖之精，藏于精室。这个生殖之精又能在阴阳和的基础上孕育胎儿。胎儿就是它自己的先天之精。
那先天之精和后天之精又是什么关系？先天之精是促进后天之精产生的，是生精气之根本，“未有此身，先有此两肾”，这叫做先天促后天——先天之精能够促进后天之精的产生。那么有些人说，我生下来就先天之精不足，爸爸妈妈给得不够好，那是不是就没有希望了？也未必然。后天之精反过来可以滋养先天之精。这就是所谓的后天滋先天。所以，先天不足者，只要后天的调摄得当，也能够逐渐地充满。当然，这个过程必然是漫长而艰难的，但并非是不可能的。
我经常大不敬地举一个例子，就是孔夫子的例子。孔夫子一定是先天不足的人，理由如下：第一，他的爸爸八十多岁生的他；第二，他的名字叫孔丘。有人说是因为他在小山丘上生的，所以叫孔丘。但是也有考证说，之所以叫孔丘，是因为他生下来头颅似丘，故叫孔丘。头颅似丘，这就是我们的先天不良的常见症状。所以他的先天是不足的。可是孔夫子活了多少岁？孔夫子活了七十三岁。孔夫子身体不错，还可以周游列国，靠的是什么？后天的摄养。这个后天的摄养就不光是说吃好了就可以，多少王孙贵族，营养条件没得说，可先天之精反而受到戕伐。所以关键是后天要调摄得当。除了吃好睡好，还要心情舒畅，还要运动。这些我们看看《论语》都知道，孔夫子做得非常的到位，所以在先天不足的劣势下，他能够后天扶先天，把先天不足的精滋养起来。
第二个问题，就是天癸这个概念。为什么这里会讲到天癸这个概念？因为肾藏精，生长、发育、生殖的重要物质基础就是天癸这个东西。天癸这个名词出自于《素问上古天真论》，但是到底这个天癸是个啥东西，一直就说不清楚。那么我们看看《素问上古天真论》是这么说，“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”这是一个天癸。“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，前面是天癸至，这里是天癸竭，“地道不通，故形坏而无子也”。天癸一共就是出现了这两次，一个是来，一个是去。在这个中间，实际上经历了天癸逐渐充盛，到达顶峰，再逐渐衰竭的这个过程。单纯从原文，其实我们看不出来这个天癸是什么。但是我们知道，天癸总是跟肾气的充盛或者是肾气的衰少建立联系的。所以天癸跟肾气有一定的关系。
后世对这段话的注解给我们一些提示。《黄帝素问直解》里面就直接说，“天癸者，男精女血，天一所生癸水也。”他认为，天癸其实就是天一之水的精华。《素问悬解》里也是类似的解释：“阴气始凝，则天癸至。”还是讲天一生水。那么，单纯从《黄帝素问直解》上讲，我们可以把天癸理解为天一之水的精华，或者说是先天精水的精华，意思都是一样的，指肾气充盛以后产生的一种精的物质。所以我们中医教材里对天癸的定义是，肾精充盛到一定的阶段以后，产生的一种促进性腺发育、成熟的物质。这个定义，我非常不喜欢。因为促进性腺发育、成熟，也就是说它的功能仅仅在于性腺，这个西医的概念可能跟中医的体系能比较好地契合起来，所以接受的人还蛮多。我们宁愿把它替换成另外一个概念：就是肾精充实到一定程度以后，能够促进生殖之精产生的一种物质。这个生殖之精除了繁殖以外，还主生长、发育、生殖。
虽然我们对这个定义有疑问，但至少可以知道天癸具有什么特点，这个特点都是可以从《内经》原文来分析出来的，我们有个印象就可以了。
第一个特点，天癸至，标志着肾气的充盛，气血的充盈。无论男女都是一样的。第二个特点，天癸的盛衰，与生长和衰老有关系。所以年纪大了，到了七七八八之岁的时候，天癸就竭，就没有了。天癸竭了以后是不是人就一定死了？那倒不是。天癸之有无，跟生存没有关系。跟能不能继续活下去，或者生活质量怎么样没有直接的关系。但是天癸的盛衰与子嗣很有关系，没有天癸就不能生孩子，就不能精气溢泄，就不能够阴阳和，就不能够有子。天癸旺盛，天癸至就能够精气溢泄、阴阳和、能有子。
最后一件事，即使有了天癸，能够阴阳和，也不见得一定有孩子。它只是一个前提，不是说必然会产生这个后果。
所以说，天癸是肾中精气的精华，只有肾中精气充盛，才能产生天癸。而且只有正当青壮年，气血正旺盛的时候，天癸才是最旺盛的。精血渐衰以后，肾中精气渐衰以后，天癸就没有了。
那么讲到天癸，讲到肾精，讲到先天之精、后天之精、生殖之精，我们还再辨析一下，精和气的关系。在这里具体来说，就是肾精和肾气之间的关系。因为肾跟其他的四脏不一样。其他四脏，心、肝、脾、肺，无非就是气血阴阳。只有肾，它讲的是精气阴阳。我们经常就搞不清楚，这个肾精和肾气到底是什么关系。远古的时候，精和气是一个意思，我们叫精气学说。在管仲所著的杂家代表著作《管子》这本书里面，有专门讲精气学说，说精和气是一个意思，是通用的。
现在我们一般认为，肾精和肾气它不完全是一回事，它存在一个精气互化的关系。肾精可以化为肾气，肾气可以化为肾精。那么这个肾精和肾气间的互化是怎么完成的呢？它是通过肾阴和肾阳完成的，肾精既有阴的属性，也有阳的属性，所以有人说肾精包括了肾阴和肾阳，这可以作为一说吧，是一种理解方式。肾阳能够蒸腾肾阴，化生肾气，肾阴又能够濡养肾阳，使肾阳生化不竭。那么在肾阴和肾阳的这种相互作用过程中，肾气就源源不断地产生了。张仲景的金匮肾气丸里就是在大队补阴药里面，在生地、山茱萸、山药三补的基础上，略加少火生气，桂枝，附子，它就能产生肾气，少火生的就是肾气，是这么一个关系。
元阴、元阳又是怎么回事？元就是初始的意思，元阴、元阳就是最重要的阴阳。人身最重要的阴阳，为什么在讲阴阳的时候不说，一定要讲到肾的时候才说？因为元阴、元阳是藏于肾的。肾为水火之宅，元阴、元阳所藏之处，所以有些人经常把元阴、元阳和肾阴、肾阳或者是真阴、真阳这几个概念等同起来。一般情况下，元阴、肾阴、真阴我们不做过多地辨析，元阳、肾阳、真阳也同样不做过多地辨析。把它们说是一身阴阳的根本就可以了。那如果说，有肾阴的不足呢？就会出现全身的症状，而不仅仅是肾的症状，还会有全身的症状。比方说，阴虚则内热，会有发热，眩晕的症状。因为阴精不能上升濡养七窍，就会有耳鸣、腰酸、膝软、遗精等症状。如果是元阳不足、肾阳不足呢？元阳不足和肾阳不足，前面讲过，其实是可以替换的一组概念。就会出现疲乏、怕冷、手足冰冷，而且往往是手冷或者足冷过膝的这种冷，腰膝的冷痛，以及尿频，甚至于遗尿。大、小便失禁，性功能的减退，或者是各种水病等等这样的一些疾病。
元阴、元阳是一身阴阳的根本，所以它也具有阴阳互补、相互转化，所以元阴、元阳是相互滋生、相互转化的，且一定是阴阳互生的。因为肾藏精，所以肾能够主生长、发育、生殖，前面我们讲天癸的时候我已经有讲过了。在正常情况下，人就能够应天之命而生长壮老已，而不是说人能够长盛不衰，这是不可能的。生长壮老已是自然的规律。但是，在肾的功能都正常的情况下，按它自然地节律，按照这个所谓的七七八八之数乃至生长壮老已的规律发展。假如肾的功能异常呢？这个生长发育规律就被破坏了，就不会出现典型的生长壮老已这个规律。
比方说，会出现生长发育的迟缓。我们中医里概括的典型症状就是五迟、五软。什么是五迟呢？指的是小孩的发育迟缓，立迟、行迟、发迟（长头发迟）、齿迟（长牙齿迟、换牙齿迟，都属于齿迟）、语迟（会说话很晚）。五软呢，头项软、口软、手软、足软、脊柱软，这个不就是现在的脑瘫吗？非常像。所以我们现在治脑瘫的话，也往往用补肾法。包括虽然发育正常，但第二性征的发育不正常，也可以用补肾法来治疗。这些都是因为肾精不足，气血衰少，所以容易发育过晚。
如果发育过早呢？现在的性早熟就非常的多。那这个性早熟，是因为肾精过于充盛而性早熟吗？前面讲了，肾精充盛，它就会按照七七八八的规律来，它一定是二七而天癸至，二八而精气溢泄，阴阳和故能有子。现在还没有到二七、二八，一七、一八他就开始发育了。这样的过早发育，实际上是一种虚象。这种虚象是一种相火的妄动，冲任的上逆。那我们也是通过滋补肾阴，平冲降逆，降相火，清相火来进行治疗。还有一种是早衰。正常情况下到七七八八才衰老，而有人到三七、四七就衰老了。还有一种病，讲就是表现为生殖异常，生殖能力的下降，或者是不能生，或者是性功能的损伤，这个都有可能。
肾的第二个主体功能，是肾主水。所以说：“肾者水脏，主津液。”这两句就是肾主水的意思。水在体内是怎么代谢的？前面已经引用过这段条文，《素问·经脉别论》篇里： “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳。”这一段话就是讲水饮以入胃以后，如何进行气化、变化最后转化为精液濡养全身的。大家看，在这段话里面，没有一个字提到肾。肾在什么地方呢？《素问·灵兰秘典论》里面讲：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”有没有提到肾呢？没有。肾在什么地方？肾为其根本。从“饮入于胃”到最后“水精四布，五经并行”，这些变化的动力都是肾阳的蒸腾。肾阳蒸腾让水以得化，能够“合于四时，五脏阴阳”。“水精四布，五经并行”以后产生的是了精液，产生的是精微物质。这些精液，这些精微物质最终化为元阴。元阴藏于哪里啊？藏于肾，就是肾阴。所以通过这样一个运化、化生的过程，就能把水饮化为真阴、肾阴。反过来，肾阴又来滋养肾阳，于是生化无穷。
肾阳是一身水液代谢的根本。所以我们讲，肾主水。如果肾主水的功能正常，一身的水液得化、化生精微濡养全身。如果不正常呢，就水饮停滞。前面讲过，一旦水液停滞，就会化生痰、湿、水、饮这些阴邪。
第二个，肾主水的功能出现异常了，还会出现各式各样的排尿障碍。可以说，各式各样的排尿障碍都可能因为肾主水的功能出现异常而引起。尿频、尿急、尿痛、尿不畅、夜尿增多、小便短赤、黄赤，甚至大便的异常，都有可能。当然，具体病机会有所区别。为什么会引起大便的异常呢？因为，肾阳的蒸腾不仅仅有助于水液的这个代谢，还表现为排便。大肠的传导、变化也需要精液的濡润。脾胃功能的正常也需要肾阳的蒸腾啊。
所以肾阳不足就会出现腹泻、五更泄。典型的肾阳不足出现的腹泻就是五更作泄，因为五更的时候，正是阴气最盛的时候，这个时候如果病人本来有阳虚，两虚相得，就会发生腹泻。
第三个主体功能是肾主化气。我们前面讲肺的功能时有讲过，“肺主气，司呼吸”，肺主宣发、肃降。所以它借这个肃降之力使气能吸入。但是我们的呼吸，怎样才能做到深沉有根呢？气沉丹田这种状态是该怎么去做？那就要靠我们的肾主纳气的作用，所以在《难经·四难》里面说“呼出心与肺，吸入肾与肝”。肺主出气，肾主纳气，纳就是收纳的意思。如果肾主纳气的功能正常，呼吸就均匀协调，有深度，能够气吸得进去、能够沉得下来。如果肾的功能发生了异常，肾不纳气，不能够吸纳清气，就表现为呼吸轻浅。虽然在呼吸，但它很轻浅，而且动一动就喘气。喘还是一个肺气上逆，气不能入的一个表现。呼多吸少，这个就是肾不纳气的表现。后面学方剂学的时候，会学到一个方子——定喘方，定喘方的运用有很多，平喘、治肺，最后还要再加一个沉香、肉桂，干什么用啊，就是温肾纳气，就是干这个用的。

首先是“在志为恐”。从气机上来讲，惊恐都属肾所主。恐则气下，惊则气乱。如果说惊恐两个情志异常，往往就会伤肾。所以，在正常情况下，如果肾中的精气充盛而平和，人的七情也正常，没有过度惊恐，我们应该表现为知惊避恐，也就是所谓的趋吉避凶，能够知道自己应该躲避一些危险、惊恐的一些事情。在异常情况下，往往体现在惊恐伤肾上。过激、过久的惊恐情绪，就会损失肾中的精气阴阳，就导致遗精、遗尿、两便失禁等等这样一些情况。那为什么以遗精、遗尿为主？我们前面说过，恐则气下，气机下，不能收涩，那就表现为遗精、遗尿。
肾在志为唾。唾和涎是什么关系呢？我们前面讲，脾液为涎。唾液里比较稠厚的部分，我们就叫它为唾。我们经常讲唾沫。唾这个东西，它与肾液密切相关。肾藏一身的元阴元阳，那肾液可不可以轻易地毁损、损伤？当然不可以，所以不能轻易地把它吐出来。从中医养生的角度上来讲，有一句话，叫“远唾不如近唾，近唾不如不唾”。道家养生里，很多丹书里，就把这个唾液说成是金津玉液，是人生之宝。所以，必须要叩齿、吞津、咽液，用意念把它重新吞入丹田，成为一种修练的法门。《性命圭旨》里就说：“白玉齿边流舍利。”这个舍利是指非常珍贵的东西，在这里，指的就是唾。“红莲香上放毫光，喉中甘露涓涓润，心内醍醐滴滴凉。”这里讲的就是“咽唾”养生的一个功效。
我记得西北的一个气功世家在清末写过一本书，我现在记不起名字，他就讲到可以用唾液来养生。他是把唾液放在手上，两手搓热以后，再用来搓脸九九八十一遍，就会使得皮肤非常柔润光滑。说明什么问题呢？说明“唾”是非常重要的人身津液。所以，我们还是要十分注意平时保持唾液，不要随意地吐唾。唾液和痰不一样，吐痰可以，但唾液不能随便吐。
要注意的是，唾液虽然属于肾液，但它与脾胃也有关。所以唾液的疾病，往往既从肾治，也从脾治。多唾的病，比方所肾虚损伤，也可以是脾胃虚寒。如果是肾虚损伤的话，往往表现为多唾而口咸。如果是脾胃虚寒，那就是多唾而口淡。稍微有一些区别。
在体合骨。骨这个东西，它还有后续。所谓的后续，是说骨还有骨的功能。骨能够生髓、通脑。然后，肾其华在发。
肾能生骨髓，所以，肾主骨。骨对站立、行走的功能。那如果是久立、久行，那就不利于骨，进而由之伤肾。我们经常讲 “五劳七伤”，久立、久行、久卧、久坐等等，久立伤的就是骨。
我们前面讲心的时候，也辨析过，说这个神明到底是在心，还是在脑。我们最终的结论说，中医的“神明”还是为心所主。那么脑为髓海。在《灵枢·海论》里说：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。” “脑为髓海”这个理论，在《灵枢·海论》就是这么一句话，但在后世道家诸多丹书里，就发挥到一个极致。这个髓海还能藏于元神，所以，它也有一部分主神明的功能在里面了。现在去争论说是脑主神明还是心主神明，其实是没有必要的。二者都主，但是，肯定是以心主神明为主。既然说脑为髓海，如果说肾精的亏虚不能生髓，那么脑就不能为之所充，就会出现髓海不足的“脑转耳鸣，胫酸眩冒”等上气不足的症状。
肾还主齿。为什么主齿？因为“齿为骨之余”。我们前面讲“肝”的时候，也有讲过“余”，那是“爪为精之余”，所以肝其华在爪，肝主爪。肾主齿，齿为骨之余，所以肾主齿。所以齿方面的一些疾病，往往始于肾气的变化。《素问·上古天真论》里讲，男孩子与女孩子的发育，男子“三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极”。“真牙生”就是长出智齿的意思。肾气强盛，那我们就能够牙齿坚固。一七的时候，就能“齿更发长”，换牙齿。到了三八的时候，就是“真牙生”，真牙就是智齿。这些都反映出肾气与牙齿之间的关系。到了年纪衰老以后，就会掉牙齿，“五八，肾气衰，发堕齿槁”。有一种诊法，是根据梦境来推测病情的。如果是梦见齿落，往往是提示肾精有问题了，都是从这个理论里来的。
三余，爪为精之余，齿为骨之余，还有一个就是“发为血之余”。所以肾其华在发。”发为血之余，那肝藏血啊，本应该是肝其华在发，为什么是肾呢？因为精血同源。因为这样的道理，所以发为血之余——肾藏精，其华在发。这一点我们平时就非常熟悉了。如果看见一个人有掉头发，我们就会讲这个人可能肾虚，或者说掉头发，就常常嘲笑他肾虚。有一个片子，《泰囧》。那里面涉及到很多肾上的问题，比如说，不育、谢顶、早泄。那这里探讨一下，谢顶与早泄之间有没有关系呢？从中医角度来讲，是有可能有关系的。因为，它们都可能是由于肾的病变而发生的。当然，不见得都是因为肾——年纪大了，肾气不足了，也会表现为脱发。所以 “发堕齿槁”，头发就会掉了。当然，这个“发堕”，不是我们现在讲的掉头发，因为古人是梳长头发的，它是指这个长头发梳成的发髻，不能坚挺地竖在上面，就往下堕，是这样的感觉。所以你们去注意一下，年纪比较大的男同胞，现在是没有长头发，你注意一下老年的女性，她的发髻一定是垂下来的，这就是“发堕”的意思。
肾的开窍也很有特色。别的五脏都是开于一窍，它却开于两窍，或者开于三窍。为什么说是两窍或者三窍？开两窍，是说它开窍于耳和阴（外阴）。外阴就包括前后二阴，所以认为它开了三窍。
肾开窍于耳，是《灵枢·脉度篇》里有提到：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣”。就是说，如果肾气通畅的话，肾气和谐的话，耳的功能就能正常。耳的功能正常，耳的功能是听声音，辩声音。所以，如果说肾的功能出现异常，尤其是肾虚，就会表现出耳的听力异常。比如说，听不见、耳聋，或者重听，或者是耳鸣。这就很容易解释说，为什么年纪大了，耳朵就听不见了。这叫作“耳为聪，目不明”。聪明聪明，就是这么来的。耳不聪，听不见东西了。我们从五脏的角度来讲的话，除了肾气通于耳，与耳的功能相关以外，肝胆与耳的关系也非常密切。千万不能说，一看到耳，就想起说可能是肾的问题，并不一定是肾。
肾同时还开窍于二阴，就是前后二阴。肾开窍于前后二阴，包括这么几个内容：
第一个，因为肾主水，而前后二阴恰好是水液最后排出人体的通道，或者为大便而出，或者为小便而出，或者由汗液循环而出，那么，由大便、小便而出，都是由肾所主的。所以，肾主水，肾开窍于二阴。
同时，也正因为肾开窍于二阴，所以 “肾为胃之关”。因为不管说是大便也好，还是小便也好，它都是由水谷化生而来的，化生水谷是脾胃的功能。所以“肾为胃之关”。那在这种情况下就能理解，如果肾中的阴阳气血出了问题，就可能会表现为大小便的异常。肾虚可能会影响到脾胃的功能，这是肾脏病的另一种现象。
第三个方面，我们前后二阴的前阴，除了是溺窍以外，它还是精窍，与生殖相关。肾与生殖的关系非常密切。因为肾开窍于二阴，又与生殖相关，所以肾的阴阳出现了异常，就会表现为前阴的一些症状，比方说阳痿、早泄、遗精，精浊或者妇女的白带增多，以及各种生育方面的疾病，都可能会与之相关。那为什么不说“肾主生殖”而说“肾主二阴”？因为，它很多症状是通过二阴来表现出来的。就像分娩，它也是从外阴分娩而来的。所以，无论男女，都是“肾开窍于二阴”。既开于溺窍，也开于精窍。是这样一个规律。
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腑是与脏相对应的，脏为里，腑为表。脏腑一一相对应，形成一对表里关系。所谓的六腑指的就是胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦这六个脏器。那么这六个脏器呢，他们具有共同的特点，所以合称六腑。在《素问·五脏别论》里说：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泄而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府。”这是说胃、大肠、小肠、三焦、膀胱这五腑，以传化的功能为主，所以叫做传化之府。除此之外，再加上一个与肝相表里的胆就是六腑。
六腑主要的功能是什么呢？这个在《六节藏象论》里面也说得非常地清楚，它说这六腑：“名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”意思是说，它们就像是一个容器一样，器就是容器的器，能够装装水谷，并且在装水谷的同时，把它逐渐地化成糟粕。转味而入出，转味就是把五谷进行转化，营养物质、精微物质就为人体所用。糟粕就逐渐地被排出体外。一腑一腑逐渐地下行，最后化为糟粕，进入膀胱、大肠，排出体外。这个就是六腑的主要功能。所以我们经常讲，“六府者，传化物而不藏”，它的主要功能就是传化物。
因为六腑有传化物而不藏的这个功能特点，所以说它是“实而不能满”。什么叫实而不能满？意思是说，能够被水谷或者糟粕所充实，但是不能被精气所充满，六腑是不能够藏精气的。那么为什么这样？因为水谷吃下去，先到胃里头，胃被水谷充实了。这个时候，大肠、小肠是相对空虚的。水谷由胃而下，进入小肠，再到大肠，“食下，则肠实而胃虚”，肠子就被充满了，肠道里面就被食物、水谷所充满，而胃就又空虚了。
所以说“实而不满，满而不实”。正因为六腑有这样传化物而不藏的特点，所以在生理情况下，就会希望六腑就能够保持传化通降，叫做以通降为顺。中医里讲“补”讲“泻”，最重要的一点就是 “顺其性为补，逆其性为泻”。六腑以通为补，想要让六腑的功能正常，就必须要通之降之，这样才能保证六腑传化物功能的正常。
那么反过来说，六腑得病，也就往往是不通之病。六腑的这个通降有没有一个渐次的顺序呢？有的。这就是《难经·四十四难》所谓的七冲门。就是说食物从我们吃到嘴里，从口一直到最后经肛门排出体外，一共有七道门。那么在七道门之间，就是我们的六腑，或者说四腑。因为七冲门之间不涉及膀胱也不涉及胆。三焦自在其中，没有专门地提及。
七冲门是哪七个？“唇为飞门，齿为户门，会厌为吸门，胃为贲门，太仓下口为幽门，大肠、小肠会为阑门，下极为魄门”这就是我们所谓的七冲门。

胆的主要特点，其实都来源于胆的基本阴阳属性。胆主少阳，为春生之气，寄相火。因为他有这样的阴阳属性，所以就决定了他的第一个特点是主勇气。胆能够主勇气，因为胆主少阳春生之气，是一年之中阳气升发的趋势最强的时候。所以说它能够寄相火，那么这个向上升发的阳气就能够赋予人勇气。所以《内经》里边说“勇者气行则已，怯者则著而为病也。”胆对人来说，不光是我们说的胆子大、胆子小的这个勇气，它也涉及到正气的勇气。如果说用其强，正气盛，就不容易得病。反之就容易得病。所以我们在临床上，经常看到有一些人，同样是碰到外界的不良刺激。比方说外邪，或不良的精神刺激，不好的饮食习惯，不节制饮食。有的人发病，有的人不发病。这当然跟人的正气有关系。而在这个正气之中，胆气的充盛与否起了重要的作用。
第二个，就是我们所谓的五脏十二官。胆为中正之官，主决断。因为他是中正之官，不偏不倚。所以能够主决断。所以凡十一脏，取决于胆。除了胆以外，六脏六腑去掉一个胆，一共十一脏。都能被胆的主决断的功能所影响。这个胆主决断，凡十一脏，取决于胆。还是与胆主少阳春生之气有关系，因为少阳春生之气，是一阳初生之气。那么所有的脏腑气血的充盛和运行都有赖于这个一阳初生之气。所以说十一脏取决于胆。当然也有人说因为胆主勇气，是中正之官，主决断，所以胆就能够主决断十一脏。当然也是一个说法，但是理由似乎不是那么的充足。
那么胆的其他一些功能就通过和肝的相表里体现出来。胆和肝相连，位置上是相邻的，同时经络上，也是相互络属的。我们前面讲胆居肝的小叶间，位置上也是非常近的。所以我们有个成语是肝胆相照，说明肝和胆的关系是非常密切的。这个密切的关系在功能上主要体现在三个方面。
第一个，从阴阳的角度方向。胆和肝分别是少阳和厥阴，是比较弱的阳和阴。“弱”，只是讲他的程度，而不是讲他的趋势。对于胆来说呢，他是一阳初生为少阳，肝为厥阴。这个厥阴有不同的说法，有人说厥阴是一阴初生，也有人说一阴初生是少阴。而《内经》的主要观点还是一阴初生是少阴。厥阴是阴之将近，不管是一阴初生也好，阴之将近也好。总之，它这时候的阴是比较弱的。阴气尽了，阳气自然就生。整个阴阳的生长，对于肝胆来说是相互贯穿的。厥阴经气已近，一阳之生已升，是这样的一个关系。
第二个，肝和胆共为疏泄的作用。我们都知道肝是主疏泄的，因为肝属木。肝木为乙木，阴木。胆为甲木或者说是阳木，也有疏泄的作用。这个胆的疏泄作用和肝的疏泄作用，相辅相成，一起完成木能疏土以及疏泄周身气机的作用。现在也有人说胆主疏泄能够帮助脾胃来运化水谷。胆所藏之精汁也能溢泄于小肠，帮助小肠受盛化物，来消化食物。也可以为一说吧。
第三个，他们在一起的共同功能特点是谋断相成。肝是主谋略的，胆主决断。但凡做事，用谋虑就必须有断。如果说只谋不断，断而不谋，难免思前想后，顾虑重重，临床上就往往表现为郁症。或者是西医现在讲的忧虑症，还有强迫症。如果说是断而无谋，那往往是我们讲的“冲动是魔鬼”的那种情况吧——没有经过充分思考，就做出了决定。这个时候也许就是肝的谋略不足，也有可能是胆的决断太过。所以肝和胆之间存在着一个谋断相成的一个关系。

今天我们主要讲五脏中的第三脏——脾，讲一讲脾的主体功能。脾居于中焦，五行属土，为阴中之至阴，于四时而言，应长夏之期，于五色而言为黄，其气升清，它的主要气化特点，也是升清。有人说脾胃居中焦，它应该是能升能降，斡旋气机，为什么只讲升清呢？主要是因为斡旋气机中，降的这一部分，是为胃所主的。我们经常讲脾胃的气机运化特点是脾升胃降，升降相因。为什么要说是阴中之至阴？我们知道，在上为阳，在下为阴，所以在上的心和肺就为阳，在下的脾、肺、肾三脏就为阴。为阳的心和肺，心为阳中之太阳，肺为阳中之少阴；在下的三个脏中，肝为阴中之阳，肾为阴中之阴。多一个脾出来，我们就叫它阴中之至阴。为什么要叫它为至阴？这和它四时应长夏时节有关。
四时有春夏秋冬，这个长夏是个什么？长夏有不同的说法，我们通常取的说法是，在夏天之后秋天之前的这么一个时间，或者说是脾不独主一时，就不专门划一个时间段给它，春夏秋冬每一季的最后的18天，各18天集之给脾，那么四个18天加到一起这就叫做长夏。但我们临床上，应用更多还是前一种说法，就是夏以后秋以前的这段时间叫做长夏。长夏这个时间段呢，我们知道正是一年之中最闷热的时候，所以长夏之气呢，就是应湿，这与我们五行中湿属土也是相对应的。长夏这个时候，不就是由阳转阴，刚刚摸到阴的门槛吗？这就是至阴，至是到达的意思。
脾最大的特点，就是脾为气血生化之源，所以《素问•灵兰秘典论》中说“脾胃者，仓禀之官，五味出焉”。五味是什么？五味就是我们吃进去的五谷杂粮了。我们所吃的东西都是五味，所以说地以五味养人。地气就是能出五味的，所以能养我们人类。万世间所有的生物都是这个五味所养的。
脾的主体功能包括哪些呢？脾的主要功能，包括三个方面，我们前面概述的时候已经基本讲过了。第一个脾主运化。第二个脾主升清，这是它的气化特点，也是它的主体功能。第三个脾主统血。
脾主运化。运化是什么意思呢？运化就是说，脾能把我们吃进去的食物——中医叫水谷——把它变化成为人体的一部分，变化成为各种精微物质来荣养人体。其中的那些浊厚的，不能够为我们所用的这些东西，就把它排出体外。这么一个过程就把它叫做运化。所以在《素问•经脉别论》里面说“食气入胃（就是东西吃到胃里面），散精于肝（精微呢就散于肝，当然不仅仅是肝，它是以肝为例），浊气归心，淫精于脉”这实际上就是五脏皆养了。实际上这段话再往后讲就是毛脉合精，水谷精微是如何运送到手太阴肺经上去的。因为手太阴肺经有一个动脉，这个动脉不是我们一般理解上西医的这个动脉（血液从心脏输送到身体各个部位的血管叫动脉。）中医把体表能够感受搏动的脉，就叫动脉。手太阴肺经是如何运行的？它是出于胸中之后，从那个上臂的内侧前缘一直走到桡骨这里，就是大拇指这一段，然后沿着大拇指的鱼际到大拇指的外侧，阳面就是外侧。这个就是手太阴肺经运行的一个简单的路线。你看在这条经脉上是不是我们平时摸脉摸的这个地方？这就是所谓的寸口脉，这就是手太阴肺经的动脉。所有的气血，所有的物质都通于手太阴肺经。所以我们独取寸口，这个寸口脉就可以了解五脏六腑的这个气血运营的变化，就是这么来的。那这段话放到这里的意思是什么？意思就是说：东西吃进去以后还是经过脾胃的运化功能，然后化生成为水谷精微，荣养周身。所以在《内经》里面说：“脾主为胃行其精液者也”。东西吃进去都放到胃里面，胃有受纳的功能，而最后把这些水谷转化成精微，输送到全身，是靠脾实现的。是靠脾主运化的功能来实现的。
另外一方面，它除了运化食物以外，还能运化水。就是喝进去的水。当然不仅仅是喝进去的水，我们吃的其它东西，可能也包含了水，包括喝的汤，还有水谷这些，所有的水液，它都是能够运化的，都要经过脾运化。
在正常情况下，吃进去的东西经脾运化以后，就化升为各种精微物质，这其中最重要的就是气血。所以说，脾为气血生化之源。然后经过十二经脉，经过五脏六腑的气化功能，就把这些水谷精微输布到全身。于是脏腑得养，四肢百骇都能得到荣养。正因为这个原因，我们说脾为后天之本。人只要生出来，就需要吃饭，所以《内经》里说：“一日不再食则饥”，一天不吃两顿饭就会觉得饿。这就是自然的规律，那么我们要身体强壮，要有抵抗力，要身体健康，我们就必须能吃，并且要将吃下去的食物运化变成水谷精微，这就是为什么脾叫“后天之本”的原因。
假如说脾出了问题，脾的阴阳气血不正常，会出现什么问题？就不能运化水谷，一方面表现为纳呆，就是吃东西吃不进。纳就是吃东西的意思，受纳的意思；呆就是减退。纳呆就是吃东西差，也叫纳差食少。吃一点就肚子胀，不舒服，腹胀，大便就溏薄，不成型。这个主要是脾不能够运化水谷出现的一些症状。脾不能够运化水谷以后，就不能生气血，气血不能生，就虚，会出现一些气虚血少的症状，包括没有力气，消瘦，精神不好。所以我们现在经常讲的亚健康状态，往往就跟这个有关系。
脾还能运化水液。我们刚才讲了脾除了能运化食物以外，还能够把我们吃进去的各种水份，把它运化成为精微物质。你想，我们人体的精微物质无非是气，血，精，液，津，就是这些东西。它往往是液态的啊，跟水液是有关系的。那它是怎么来的呢？就是由我们喝进去的水变化而来的。由谁变化来的？由脾变化而来的。或者说脾在这个运化过程中起着非常重要的作用。
《素问•经脉别论》有段原文。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。” 就这么短短的一句话，包含了所有的中医对水液代谢的认识。这句话在所有的中医基础理论的课本里面都有提到，所以大家最好是能够背下来。水喝进去以后，“饮入于胃，游溢精气”。游溢，游就是游动的这种感觉，溢是溢出来了，它把水液中的精微之气，非常的充满，满溢，把它变成这个精气之后，通过脾，上输于脾，通过脾把这个精气上输于肺。把它上输到肺，然后通过肺的通调水道的作用，或宣或降，那么其中降的这部分，就下输膀胱。往下就输送到膀胱，经过膀胱的气化功能，水经四布，五经并行。这水中的精微物质就可以分布到周身。五经并行，实际上指的是在所有的经脉里面运行。这个水经四布，五经并行的规律有什么特点呢？合于四时五脏阴阳。它于天地之间的这个阴阳变化是相和谐的。与五脏的功能是相和调的。这叫做合于四时五脏阴阳，这样一种水液代谢的过程就是人体的正常规律，“揆度以为常也”。揆度是《内经》引用的过去的书。《揆度》里面，这本书里面认为这就是一种正常的现象。假如说脾的运化功能正常，喝进去的水，就能够正常的化升为津液，水液则化，津液则生。基于这个角度，我们对脾有一个说法，脾为水之制。制就是制约，约束的意思。所以，脾对于水液的代谢，实际上起到一个居中协调制约的这么一个作用。
以后我们如果学到《伤寒论》，会有一个脾约症。脾虚了以后就不能约束水液了，就不能够制约水液了，那么水液的代谢就会出现混乱。那么这个水就偏渗膀胱，所有的水都输送到膀胱了，前面出的水就多，尿频，尿急。可是后面水就没有了，没有津液去滋润大肠了，那么大便就变得干燥，就会出现便秘，这就是所谓的脾虚症。我们用麻仁丸来治，可能很多人不知道脾约症，但是吃过麻仁丸，就是这样一个道理。
那么假如脾主运化水液的功能失调了，它还会发生什么样的变化？这个变化就多了，水液不能运化，就会停滞下来，变成痰，湿，水，饮，这样的一些阴邪。痰，湿，水，饮，在人体各个部分都有可能体现出来，那么它停在哪里，就影响到哪里，于是百病由生，我们后面讲病理因素的时候，还会专门分析痰，湿，水，饮是什么东西。我们经常讲“百病皆由痰作祟”，痰，湿，水，饮，这些阴邪实际上是导致疾病的非常重要的因素。可以说没有哪种疾病跟痰，湿，水，饮没有一点关系的。它们的产生的主要原因之一就是脾不能运化水液。所以说脾的功能对于维持我们的身体健康是非常重要的。再次说明它称得上是后天之本。
脾的第二个功能是脾主升清。脾主升清的意思是说，脾具有升举清气的作用，它能够各举身体中的清气。我们知道清气本来属阳，阳主升。在讲阴阳的时候，应该就有学到过 “清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀”这句话。这个清气则升，靠的就是脾主升清的功能。那如果脾的功能正常，清气就则升，清气升了，浊气自然就能够降。所以我们讲脾以升为健，我们经常把它比喻成是一直在运动，一直维持着升清的这样一个状态，有一种天行健的意思在里面。中医里经常讲，顺其性为补。那如果要补脾的话，应该升还是降？就应该升，用升清的方法。假如说脾的功能出现了异常，它就往往表现为不能升。不能升，清气不往上走，那就往下走。就变成“清气在下，则生飧泄”。飧泄就是拉肚子的症状。这种飧泄除了说拉肚子的症状以外，还有一个特点就是往往会拉出一些没有完全消化的食物。而且这种飧泄，不是水泄，不是这种暴如下瀑，很急迫的这种下泄，它往往是溏稀的，慢性的这种大便不成形，比较湿，这样的一种泄，叫飧泄。
脾主升清的第二个作用是具有升提脏器的作用。什么叫做升提脏器？你看我们站在这里，心肝脾肺肾就在它应该待的地方待着，没有说心脏本来应该在胸腔里，扑通掉到肚子里面去了，这不会出现这种情况。为什么心肝脾肺肾能够各守其位呢？就是靠脾主升清的作用，提升脏器的作用来实现的。另外一个方面，气血精津液这些精微物质，也有它应该待的地方。血行于脉内。津液也可以行于脉内，而且在荣养四肢百骇的时候，还可以行于脉外。这些精微物质为什么会待在它应该待的地方呢？也与这个升清的作用有关。如果说脾的这个升提脏器的作用失常了，它会出现什么情况？一个就是脏器下垂，我们经常熟悉的就是胃下垂，肾下垂，子宫脱垂，阴道前壁脱垂等等，各种脏器的下垂，都与脾主升清的功能减弱减退有关系。我们有一个专有名词，叫中气下陷。什么叫做中气？脾居于中，所以中气就是脾气，或者说脾胃之气，主要还是指脾气。
那么脾气不足，中气虚弱了，它就不能升清。不能升清，升之不足则为陷，所以叫做中气下陷。中气下陷最常见的，最典型的表现之一就是脏器的下垂。除了有形的脏器下垂，它还可以有精微的失守，这些精微物质不能在它原来的地方待着了。比方说，如果尿液不能在膀胱里待着，就变成了尿失禁；如果大便不能在大肠里待着，就成了大便失禁；精液不能在精室里待着，就变成了遗精或者早泄。如果汗液不能够“阳加于阴谓之汗”，如果汗液的产生不正常，产生的太多了，不能够约束津液，津液自汗孔而出，就变成自汗症，这个都与脾主升清的功能有关系。在这里特别要说一下的是精微的失守，你可以把它理解为脾主升清的一部分，也可以把它理解为脾的第三大功能，脾主统血的一部分。但是为什么不放在脾主统血里讲呢？因为脾主统血主要强调的是脾有统摄血液的作用。实际上我们知道，它除了统摄血液以外，也能够统摄其它的所有的津液，这就是为什么我们前面讲的，你说它是脾主升清也好呢，说它是脾主统血也好，总之脾虚了之后就会出现遗精，早泄，小便失禁，大便失禁等等精津失守的这种症状。
脾主统血这个理论从那儿来的呢？最早是《难经》里说的。《难经》说：“脾裹血，温五脏。”裹血就是约束血液，行于脉道。所以裹血的意思就是统血。为什么脾会有统血的这个作用？主要还是气主固摄这个作用来的。因为脾主升清为气血升化之源，所以气主固摄的这个功能主要就落实到脾上面去。如果脾气正常，脾的这个气血阴阳都足够的充足，那么就能够摄血，就能够让血待在它应该待的地方，就是血趋常道。就是在它这个正常的脉道里运行。假如说脾的功能出现了异常，就趋于脉外，不再待在脉里面了。不再待在血脉里面，它流到血脉外面了。别人说这个脉没有破损，血管没破，它怎么会流出来呢？在这里，我们要特别强调一句，中医里讲的这个脉，是这个“壅遏营气，令无所避，是为脉”的“脉”，不是说光有那个血管的意思。所以血管没破，或者说没有看到有形的血管破裂，也是可以出血的啊。这个跟我们日常的认识可能会有一点点的不一样。有人说血管不破怎么可能出血呢？对，血管不破不会出血，但是很多时候血管的破裂不会直接的用肉眼看到，比如妇科的崩漏，你能看到说有血管的破裂吗？看不到，对吧。我们只能推测说，有形的血管破了，在中医里面来说，就是脾可能不统血了。当然脾不统血只是原因之一。
如果说脾不统血，血溢脉外，它主要表现为那些地方的出血？大家想想，脾不统血的这个出血，是虚还是实呢？我们虽然还没有学虚实的概念，但是虚总归是不足。所以脾不统血，它是一种虚症，那么，也是一种阴症，那么虚和实相对应来说，实为阳，虚为阴。所以它的出血，往往表现为阴性的出血。具体来说就是往往是在下部，或者是在阴位的出血。脾不统血主要的表现，包括崩漏，尿血，便血，血精，或者是紫癜紫班，这些紫癜紫斑往往在人体的阴位，比方说四肢的内侧，或者是腹部，有些是下半身，出现一些症状。这个是脾不统血的一个特点。
要治疗的话，就是补脾气，然后再养血就可以了。有人说脾不统血就是气不足，你养血干什么呢？它不是有出血的症状吗？既然出血了，就会有血虚。我们可以根据这个出血和气虚的具体情况来决定是补气为主，还是养血为主。如果是补气为主，我们学方剂学的时候会学到方子黄土汤、补中益气汤，这些方子都可以用。如果同时还有血虚，实际上这种情况更常见，因为出血必然会血虚。那我们可以用归脾汤。

在志为思。前面已经学过，心和肺，心在志为喜，肺在志为忧，喜和忧都是比较容易理解的。那这个思是什么意思？我们说一下。在《灵枢·本神》里面讲“因志而存变谓之思”，这就是对思的定义。这句该怎么理解？意思就是说，志向虽然已经定下来了，但是可能你还是要反复的计度。实际上就是有个反复思量的过程。这个过程就叫作思。
这个思，跟虑，跟考虑问题的“虑”有什么区别？在《灵枢·本神》接下来说：“因志而存变谓之思”，后面就是“因思而远慕谓之虑”。思跟虑是不一样的。那这里“因思而远慕谓之虑”的含义是什么呢？就是说，你虽然经过了反复的思量，反复的考据，反复的这个琢磨。但是你没有结束你的思考。你所有的这些斟酌。都是想要为最后做决定，在你没有做决定之前的，这种前后犹豫，就叫做虑。虑到什么时候为止？当然是一直要虑到做决定为止。所以我们后面学肝的时候，肝在志为怒，胆主决断。所以肝胆相合，就有谋有断。
有时候，真的是很难把思和虑之间的关系理清楚。实际上在临床上看，思虑的这个变化，也往往是同时出现的。所以后面我们再讲“思”的一些具体的病变的时候，还会再有提及。这个需要我们在临床上反复的继续进行辨析。
思为脾之志。《素问•阴阳应象大论》里面说“中央生湿……脾在志为思……思伤脾。”但是需要指出的是，思的这种情志，除了脾以外，一定还与心有关系。所以《针灸甲乙经》里说“思发于脾，而成于心”。这就导致在临床上，比如说过度思虑，最常出现的病机就是“心脾两虚证”。思不仅仅伤脾，它还伤心。在我们脑海必须要有这么个印象。当然这也很容易理解。因为心主神明，思当然与心有关系。另一方面，“思”又是出神明的基础。如果连思考都不会，还谈什么神明，谈什么神志呢？五志也好，七情也好，其实它的最重要的基础就是思。一定要有思考，然后才会有其他的这些情志发生。所以，从五行的角度讲。土生万物，所以脾土主思，思为脾土之志，这个也是有它的道理的。
在正常情况下，就表现为思而有度，既能够思，还能够控制这个度，这就是脾正常的功能。假如说，因为各式各样的原因，导致脾的阴阳气血异常，就会引起思的异常。实际上更常见的是由于思虑的太过，反过来会伤脾。具体表现在哪些方面呢？一个就是，过度的思虑，或者是所欲不遂，会伤脾。怎么伤？思则气结，就是久思，过思，或者是所欲不遂以后，人体的气机就容易结滞不行，这就是所谓的“思则气结”。对于这个“思则气结”的理由，我们的《素问·举痛论》里面，他自己给出了答案。为什么思则气结？因为在思考的时候，就一定是心有所存，难免就老惦记某个事，于是神有所归——你的精神就都集中的某一个具体的问题上去了。去干吗？思呀！所以气血就留著而不行。这就是所谓的“正气留而不行”。所以叫做气结。用我们老百姓说的话就是什么？就是老是想这么多，或者老想着一件事，那么你就结到那里面去了。
《内科摘要》有个医案，就给我们很大的一个启发。讲一个读书人。读书人在过去来说，考试是第一重要的事情。但是这个人，平时心情可能就不是特别好。再加上这次去考试呢，又考的不是特别顺利。考完以后就发病了，发热，口渴，觉得胸闷、纳差。吃饭也不是很想吃。医生就给他开了清热的药，化痰的药，还有理气的药。这个实际上如果在临床上看到，多数情况下也就会这么处理。发热了，肯定想要清热。但是可能因为热伤津液了，他们清热没有效。胸部老是觉得闷，老是觉得有不舒服的感觉，那可不可能是痰呢？如果是痰，又得化痰。病人平时情绪就郁结，最近又碰到了很郁闷的事情——考试考的不好——很可能是肝气郁结啊，还得疏肝理气。可是实际上，这些药用上去以后效果都不好，反而症状加重了，并且出现了肢体倦怠。就是四肢都没有力气，老是想休息，困倦，这么一个症状。他来找薛已看，薛已结合脉证就认为这是郁结伤脾的表现。所以他用加味的归脾汤治。归脾汤这个方子，在学方剂的时候，是作为重点方剂来讲的。他实际一方面是治脾，一方面是治心。我们前面讲，思这个情志，实际上除了与脾相关以外，还与心相关。这个病人是思虑太过，既伤脾，又伤心，正好用归脾汤来治。用了加味归脾汤以后，饮食也好啦，症状也减轻了。但是别的症状出来了，大便不是很通畅，两颧又有点发红。两颧这个地方，属于肾所主。所以看到颧红，考虑到是肝肾的虚火。薛已也是这么认为的，这是肝肾虚火呀，思考太过，内伤阴血，那么就大补血虚，在稍加补肾之品。用了30多天，大便也好了。这个病人就痊愈了。
这个案拿到这说，主要告诉大家，思则气结。思虑太过是可以引起气机结滞的。这个案，如果是我们现在看，往往会把它误诊为气郁，要行气。其实我们临床上对这种类型的病，除了想到气郁，要行气外，还要想到可能是思则气结，可能是思虑伤心伤脾。
脾在液为涎，其实很好理解，因为脾本身就主运化，运化五谷。水谷由口而入，涎为口中津液，所以脾为涎，这个我们很容易理解。有可能有人提反对意见：这个嘴巴里面除了涎，它还有别的东西呀。其实我们平时能够直观感觉到的是什么？首先应该是唾沫。但为什么不是唾液，而是涎呢？其实涎才是帮助吃东西，帮助消化的。所以与消化运化水谷相关的还应该是涎。如果脾的阴阳气血都正常的话，它就表现出有足够多的涎能帮助我们吃饭，来润滑这个口腔里的食物。它有润泽的功能，涎出而口润。假如说脾的阴阳气血不正常，属于一种病理状态下的话，它就可能出现各式各样涎液的改变了。比方说，脾虚不能升清，不能把精微物质上传于口，那么口就不润泽，那就表现为口干，涎液比较少。如果说脾胃有湿热，涎就多，而且这个涎粘粘的，有时候还可能甜甜的，病人就老是觉得嘴巴里面有不清爽的感觉。如果说是不但脾虚，而且还虚的比较厉害，不能够固摄精微物质了，那还会出现什么？不但涎多，而且关不住，倒流出来，口涎自出。这个流涎就有好几种可能性了。有的人，平时说话的时候，说着说着，这个嘴角就有点湿润，有涎流出来。那还有的人，他可能就是睡着了以后，涎液从嘴边流出来了，枕头都弄湿掉了。这个都是脾虚的一个表现，尤其在小孩子，会比较常见。对小孩来说，因为小孩本身五脏柔弱，可能本身脾气都还没长健全，可以观察，不用治疗。但是，如果出涎出得比较多，那可能就要健脾了。大人多半都是脾虚，健脾就好了。
有的时候这种口涎自出，或者涎液增多，不光是说脾虚不虚的问题，也可以是热证。比如说脾胃湿热困阻，也可以导致这种口涎液过多。前段时间有个病人，来看前列腺炎的，主要是前列腺炎的症状，但实际上他的热是非常的深。下焦湿热熏及中焦，就出现口中的涎液特别多。口水多的不得了，而且病人口水还有有一股苦味。为什么苦？因为热属火，火味为苦。我们用清热利湿的方子之后，这个症状就逐渐减轻好转了。
脾在体合肌肉。肌和肉，现在一般上认为他们的意思是一样的。但实际上在传统上来说，肌和肉还是有一点点区别。为什么说脾主肌肉？想想肌肉丰厚的地方，是不是往往气血比较旺盛。肉厚之处，多气多血。脾胃为气血生化之源，既然肉要多气多血才长得多，就更加需要气血的濡养。所以脾在体合肉。正常情况下，如果脾的功能正常。大家都知道小孩子要想长得好，长得壮，就多吃饭。那么能吃饭的人，肉就长的好，肌肉就丰满，健壮。这是人身体健壮的标准。《素问·上古天真论》，讲人体的这个生长发育规律，男子肌肉满壮。说明这个人脾胃一定就是非常的好。如果说脾胃功能不正常呢？脾胃功能不好，以后就不能运化水谷，就不能够化生气血，当然也就不能濡养肌肉，就会出现肌肉萎软无力。所以在《内经》治疗这种痿软无力的痿证，就说“治痿者，独取阳明”。治疗脾胃中焦就对了。只要脾胃中焦好了，能够运化水谷，能够化生为精微了，能够濡养肌肉了。那么这个痿证就好了。
更严重会出现肌肉的瘦削。肌肉瘦削，我们当然知道他是有虚证的，但并不是说只有一个纯虚而已。很多时候，它是因为实邪引起来的。最常见的一个实邪就是热，所以以后学内经中痿证的相关内容，会看到很多痿证都是热邪导致的。
脾主肉，还主四肢。为什么主四肢？因为清阳属四肢，脾本来就能够升清阳。所以，脾能够主四肢。《素问·太阴阳明论》里面说：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。”所以这些水谷精微能够输送到四肢。来濡养它，让四肢轻劲有力，靠的就是脾的功能。在正常情况下，脾胃能够运化水谷，四肢就轻。轻是轻松，劲就是有劲有力气，轻劲而且非常灵活。
但是如果脾生病了呢？脾病而四肢不用，这也是“太阴阳明论”里面的。如果脾的功能失常了，就会导致四肢的活动功能出现问题，表现为四肢无力啊，四肢不用就是四肢不举，抬不起来。脾虚的这种四肢无力感。四肢不用，它往往还有一种沉重感。觉得不想抬，抬不起来。那还有一种病变呢，是表现为手足心热。手足心实际上是四肢的最外端。皮肤四肢出了病变就往往会在手足心表现出来。比方说表现为手足心热。我们后面在伤寒论里面学这个阳明胃经的病，阳明腑实证的时候，也是用这个。那么阳明腑实它会出现手足心出汗，大量的汗出。这个也可能因为脾主四肢的这个脾。因为脾与胃相表里嘛。
脾开窍于口，这个太容易理解了。脾与五谷的关系始终是最密切的，而我们这些水谷，就是通过口，才吃到到我们的人体里面去了。所以说“脾气通于口，脾和，则口能知五谷也”。口能知五谷，不仅仅是指能吃东西，更重要的是说能够感知到这个五谷的味道。这不是舌头的功能吗？但它其实也是口的功能。所以如果脾不健运的话，口里可能也会产生各式各样奇怪的味道。比方说口淡。什么是口淡？那就是一点味道都没有。我有段时间也是食欲差，觉得口里淡，一点东西都不想吃。口无味，这就是典型的脾虚表现。或者是嘴里发甜。为什么会发甜呢？五行说土，甜是脾土的本味，而口甜的，往往就出现在脾虚湿困这种证型上。那脾虚湿困除了表现为口甜外，还可以出现口腻，口中粘腻不爽。如果是有郁热呢？那就可能是口苦。口苦除了脾热，还可以有很多其他的原因引起。比方说心热，比方说胆热。口苦是少阳经的重要症状。少阳胆经的病，最重要的这个症状就是口苦。所以我们看到口苦，或者其它任何一个症状都是这样的，必须得综合的进行辨析。这就是为什么中医特别强调四诊合参的原因，绝对不能根据某一个症状就给病人下诊断，这个是太草率了。
脾其华在唇。唇就是嘴上的这个红润的粘膜。所以说脾开窍与口就很容易理解，其华在唇。那如果说脾的功能正常，那个唇色当然是红润的，很可爱的红。如果脾的功能异常就会表现为口唇的各种病变，比如说如果是脾虚，口唇也会变淡。因为脾虚以后，就不能运化成津液，津液不能上传。唇色不但会变淡，而且可能会出现枯燥的这些表现，会比较干。如果是脾虚血燥呢？会出现口唇的颤动。热甚，口唇可以焦躁。若嘴唇不但特别干，而且特别容易破，往往是脾胃热盛引起来的。昨天门诊来了个病人，他说自己特别容易上火。怎么上火呢？就是只要吃瓜子、花生的这些炒货，嘴唇就特别干，口角也会破。这个是什么？就是一个脾胃的郁热。这些个炒货是炒制过的，所以实际是带有热性的。容易加重脾胃的热邪，会导致这个口唇的焦躁，甚至溃破。总之，如果脾的功能异常，往往会通过口唇表现出来，这个表现实际上非常的多样的，远远不止是我们列举的这几个例子。