我们讲鉴别诊断，一般来说总是抓主症、辨兼证、平脉象这三条思路。王堉在这本书里基本上也是循着这三大块来的，只是在具体内容上有他自己的特色。下面我们就先来看辨主症，也就是今天要讲的第一个医案。
一、痰火郁肺
【医案原文】
邻人郭某之女，再醮于邻村，归宁恒数月不返。一日忽患咳嗽，初略不为意，久而增盛，延人治之，则曰，此虚劳也。始而补气，继而行瘀，又转而理脾疏肝。药屡易而病不减。一日其母偕之来，俛余治。因问曰，嗽时作时止乎？抑咳则面赤气急，声声接续乎？曰急甚。观其面色红润，知非虚证。乃诊其脉，则右寸浮滑而数，余则平平。告曰，此痰火郁在肺经，常苦胸膈满闷，发则痰嗽俱出，不但非虚劳，且大实热证也，进以芩连二陈丸加桑皮，木通以疏之，三日而嗽减。再请余治，则数象减而滑则依然。余曰，热退而痰仍在，不去之，恐复作，因用平陈汤加枳实、大黄下之。凡二进，下顽痰数碗，胸膈顿宽，而嗽亦止矣。
【讲解】
先交代一下题解：这本书里所有的医案都有标题，但这些标题是后来点校的老师加上去的，原来手抄本只有内容、没有标题。
案中这位郭某之女，是“再醮于邻村”。再醮就是再嫁，醮的本意是祭祀，因为婚嫁是人生大事，要祭告父母。她嫁到邻村以后，常常回娘家一住就是好几个月。忽然有一天咳嗽起来了，起初大家不以为意，后来逐渐加重。请人治，有人说是虚劳，先补气，再行瘀，又转去理脾疏肝，药换了一茬又一茬，病却不见好。于是她母亲带她来求王堉诊治。
这里“俛余治”的俛字，我们在《黄帝内经》里常见，一般读作勉，但在这里应该读作俯，就是弯下身子、恳求的意思。王堉写文章就是这样，喜欢用一些我们现在不太常用的字，后面还会经常见到。
王堉没有急于开方，而是先问主症：你这咳嗽，是“时作时止”的，还是一咳起来就“面赤气急、声声接续”、停不下来？病人答“急甚”，咳得厉害。再观其“面色红润”，便知不是虚证。又诊其脉：“右寸浮滑而数”，其余各部平平。于是他判断：“此痰火郁在肺经，常苦胸膈满闷，发则痰嗽俱出，不但非虚劳，且大实热证也。”投以芩连二陈丸加桑皮、木通以疏通之，三天咳嗽就减轻了。
复诊时，脉象“数象减而滑则依然”，热象退了，痰象还在。王堉说：“热退而痰仍在，不去之，恐复作。”于是改用平陈汤加枳实、大黄下之，两剂下去，“下顽痰数碗，胸膈顿宽”，咳嗽也就彻底止住了。
这实际上是一个误治案。前面医生换了各种治法都没效，治法变来变去，说明诊断并不明确，每次来看都可能有一个不同的诊断，治法自然跟着乱。所以王堉来治，首先就要搞清楚这病到底是什么，他用的就是辨主症的方法：以咳嗽为主症，先问清咳嗽的虚实。
问嗽时作时止，抑面赤气急、声声接续，首先是在辨虚实。在望诊上再合上面色红润，这三个症状加在一起，就指向这是一个实证。我们在临床上知道：若一个病人咳嗽而气息声声接续，说明他的气是有余的。按中医内科学的鉴别要点，这属于气火咳，有气有火的咳嗽。但病人是不是气火咳，单凭这一点还不好定。再看面色红润，面赤为热，这没问题；但我们都知道，面色红既可以见于实热，也可以见于虚热，不能光看到面色红就断为实热。理论上讲实热证是满面通红、面红耳赤，但临床上不是每个病人都这么典型，虚热证不一定就两颧潮红，实热证也不一定就全面通红。
所以还要诊脉。右寸是肺脉，浮滑而数，是肺有痰热的表现，用我们现在更习惯的说法，就是痰热蕴肺证。既然是痰热蕴肺，重点首先应该放在化痰上，痰去则热自去；如果只去清热，热暂去而痰仍在，热就会源源不断地再生出来。所以王堉以二陈汤为基础，用芩连二陈丸，再加桑白皮、木通。桑皮、木通在这里干什么？一个泻肺，一个下气通气，所以效果非常好，三天就见效。
复诊时换方的依据，也是脉象：数象减而滑象在，说明热已退而痰未尽。痰不除掉病根不除，所以他换成平陈汤加枳实、大黄来下痰。平陈汤和前面的芩连二陈丸有什么区别？其实就是把二陈中的黄芩、黄连换成了平胃散。平胃散的主要药是三味，苍术、厚朴、陈皮，甘草有时作为使药。很明显，这是个燥湿化痰的方子。但燥湿化痰要化痰谈何容易，那么多痰，都当作湿邪去燥，是很难燥完的，还是要使邪有出路，所以再加枳实、大黄，最后“下顽痰数碗”而愈。这里提示我们一个要点：要让邪有出路。
回顾整个案子，这是我们今天看的第一个案，是不是和我们本科教学期间学到的思路完全一脉相承？这正是《醉花窗医案》很大的一个特点。我之所以常向人推荐这本书，就是因为它和我们本科教学衔接得非常好；不像某些医家的医案，思路和治法与我们现在熟悉的东西相去甚远，不容易接受。这本书读起来，几乎就是我们教科书的注脚。
二、水气下注腿脚作肿
【医案原文】
赵梅村先生，崞县人，工书，兼精笔札。见者辄赏之。以廪生博广文尚在需次，为榆林观察芝田先生记室，后芝翁以内艰归里，梅翁亦家居，近为定襄令同谱弟戴幼安翁司笔札。壬戌夏，定襄县试，幼翁邀余阅卷，与梅翁朝夕聚谈。一日梅翁曰：弟素颇健，近不知何故，两腿连脚作肿，午后益盛，闷滞不能屈伸。余问皮皱乎？曰然。光亮乎？曰然。小便不利乎？曰然。胸膈发闷乎？曰然。告曰，此必饮水太多，水气下注，不治则成水肿，渐而至腰，至腹，则无救矣。梅翁请一诊，余曰，不必诊脉，但疏泻其水，小便利则肿自已。至于茶水，渴而后饮，不渴时则绝之，勿过贪也。因进以五苓散加木通、牛膝、防己、瞿麦，至夜则小便五六次，觉肚腹宽舒。天明视之，肿消其半，连服三剂。则肿迹全无，步履矫健。梅翁为书对联、横幅，称神者再再。
【讲解】
赵梅村先生是崞县人，崞县也是山西的县，离作者家乡介休非常近。他工于书法，又精于笔札，文章写得好，见到的人都欣赏他。这是中国古人的一大文化特色：文章若写得好，好到符合当时审美标准，大家就愿意接近他，和他交朋友。
他读书的成绩并不是特别突出，身份是廪生，中了秀才，成绩还不错，但还没有中举人。此时国家出钱养着他，享受这种待遇的秀才就叫廪生。尚在需次，是说他没有继续考，但他已经准备当官，只是当不了大官，只能等着补空缺的小官，需要排队。不过他并不缺饭吃，他给榆林观察芝田先生做记室，也就是幕僚。后来芝翁以内艰归里，内艰就是母亲去世，官员要丁忧回家守制。我们这位作者自己也是因为母亲病故有过类似的经历。芝翁既然内艰归里、不再做官，赵梅村也就失业了，闲居在家。之后他转去给定襄县令做秘书，司笔札。这位定襄县令是作者同谱的弟弟戴幼安。
壬戌年夏天，定襄县举行县试，县试通过就能取得秀才资格。戴幼安请作者去批阅试卷，于是作者与梅翁朝夕聚谈，这才发现了梅翁的病。有一天梅翁说：“我一向身体很好，近日不知何故，两腿连脚作肿，午后更盛，闷滞得不能屈伸。”这是他最主要的不适。
王堉于是开始追问主症的特点：“皮皱乎？曰然。光亮乎？曰然。小便不利乎？曰然。胸膈发闷乎？曰然。”
这里其实有个存疑之处：“皮皱乎？曰然”与“光亮乎？曰然”是矛盾的，皮都皱了，怎么还会光亮？我们中医内科学讲，水湿浸渍证的特点是皮肤按之没指、光亮。所以这里很可能是手抄本漏了一个“不”字，应当是“皮不皱乎？曰然”，然后才有后面的光亮。皮皱巴巴的，怎么可能光亮呢？但从他后面的诊断叙述来看，这确实是一个肿得很厉害、皮肤绷紧光亮的状态。
小便不利、胸膈满闷，这是一个什么病机？这是水气浸渍、内停之后，阻滞了阳气，阳气不化，小便不出。气机不能顺接，上不能下，下不来上，所以胸膈满闷。它的核心在于水停，也就是我们现在所说的水饮证。所以王堉说：“此必饮水太多，水气下注，不治则成水肿”，再进一步及腰、及腹，那就无救了。水饮内停，闭阻阳气，阳气大虚之后，就很难治了。
有意思的是，王堉下面说：“不必诊脉，但疏泻其水，小便利则肿自已。”这位作者一向非常强调脉诊，但在他好几个医案里都出现不必诊脉的话。这是我判断他不专业的一个重要证据：因为他并非专业出身，学医更多出于爱好，好炫耀，而解除疾苦的念头相对少些，这是我给他下的总结。所以有时难免有自矜神奇、故弄玄虚的成分在里头。虽然我后面还要讲他的脉诊，他的脉诊确实非常好、非常有特色，但这种不必诊脉的思想，不是我们要学的，其中有自矜的成分。
不过从另一个角度讲，这也说明当时他对这个诊断已经非常明确了：他认为这就是一个水气病。水气病怎么治？这是水气初期，病人素体很好，弟素颇健，身体一向不错，所以此时可以先去水，用什么方？五苓散加木通、牛膝、防己、瞿麦。这完全是一个化气行水的方子，用上去非常有效，效果也快：当夜“小便五六次，觉肚腹宽舒，天明视之肿消其半”，连服三剂，“肿迹全无、步履矫健”。梅翁为此还给他写了对联、横幅，一再说“称神”。
五苓散加木通、牛膝、防己、瞿麦去水气，效果毫无疑问是好的；尤其是五苓散，对于水湿浸渍的病人用它来化气行水，是屡用屡效的，并非王堉首创。这里他后面没有继续写，但在他的其他医案里可以佐证：通常治疗完之后还要调摄，他最常用的调摄法是从脾胃入手，比如香砂六君子之类。但这里他没有用药物调摄，而是嘱咐梅翁：“茶水渴而后饮，不渴时则绝之，勿过贪”，也就是要限制饮水量。
这让我想到自己科室的一次业务学习：讲到结石的形成，在所有预防结石的方法里，唯一被确定有效的就是大量饮水，但依从性非常差，因为要每天尿量达到两升以上，需要喝的水量很大，不是每个人的脾胃都能承受的。大量饮水，必生水饮；那再想想，水饮内停，会不会反而增加结石发生的几率？
我们讲中医的结石形成，其实就两大病机：一个叫湿热蕴结，这在中医内科学、中医外科学里老师都讲过；另一个叫水饮凝滞，外科学里不太讲这个，就是阳虚水饮内停、凝结沉实，好比冬天温度降低会结冰一样。所以说起来多喝水能降低结石形成的几率，但实施起来常出各种问题。这位梅翁就是多饮水而发病的；在别的医案里，王堉也有以好饮水而得病的案例。而水饮一旦生成，就变化多端了，不只是小便不利，还可以有失眠、喘咳等等。这个我们讲到水饮病的时候再专门展开。
三、阴虚内热身面皆赤
【医案原文】
新作室某氏之女，年十三，能诵八股四子书，唐诗古文，皆略上口，作字亦有法度。父母爱如拱璧。乙卯夏，偶患发热，身面皆赤。延医视之，或曰瘟疫也，用藿香正气散；或曰过食生冷，郁于脾也，用升阳散火汤；或曰中暑，用香薷饮；或曰实火，用承气汤，天水散。而皆不效。极急，遣刚宜于楷。楷至，问曰：头痛乎？曰：否。然则非瘟疫也。问：腹中痛乎？曰：否。然则非生冷郁脾也。问：二便如常乎？曰：否。然则非中暑也。问：汗出乎？曰：否。然则非实火也。既非此数者，必午后转甚也。曰：然。且眼黑耳鸣也。曰：然。且口干咽痛也。曰：然。乃曰：此阴虚内热也，无须诊脉。投以归芍地黄汤加丹皮，二服而愈。
【讲解】
这是某家一位十三岁虚岁的女孩，非常优秀：“能诵八股四子书，唐诗古文皆略上口”，写字也颇有法度，父母“爱如拱璧”。乙卯年夏天，忽然发热，身面皆赤。请医生看，医生的想法相当多：有的说是瘟疫，用藿香正气散；有的说过食生冷、郁于脾，用升阳散火汤，散脾中郁结之阳火；有的说是中暑，用香薷饮；有的说是实火，用承气汤、天水散，天水散就是我们非常熟悉的六一散。结果都不效。
这段话我们可能一扫而过，这是误治没治好嘛。但误治，实际上是当时的常规治疗！就好比我们现在上呼吸道感染，去医院挂盐水、用抗生素，这就是常规治疗。当时的常规治疗是什么呢？瘟疫初期可用藿香正气散；过食生冷、阳郁于脾，用升阳散火汤；中暑用香薷饮；实火用承气汤、六一散，这些都是常法。可它都没效。
这时“遣刚宜于楷”。我刚读这本书时，还以为是明朝那个锦衣卫头子，吓一跳。其实这里是 1840 年以后，楷是仆人的意思，就是赶紧叫仆人去请作者来看。
作者到了以后，先了解情况，然后逐一追问辨析：
问“头痛乎？”曰“否”，那就不像瘟疫。若是瘟疫，应当有头痛。
问“腹痛、吐泻乎？”曰“否”，那就不是生冷郁脾。若果真有阳气郁结于脾，应当有腹痛吐泻；而且阳气郁结于里，应当有身热不扬的热型。我们上课讲过，湿热郁结于里的典型热型就是身热不扬、午后热甚、口苦咽干之类。可她都没有。
问“二便如常乎？”曰“否”。这里原文应当是对，也就是“二便如常乎？曰然”才通顺。总之没有中暑的表现：中暑多挟湿，湿阻脾阳，应当腹痛吐泻。没有。
问“汗出乎？”曰“否”，实火必然伤津，若是实火应当有汗出，没有，那就不是实火。
这样，前面四位医生的四个诊断，被一一排除了。这里运用的，就是典型的凭兼证进行鉴别诊断的方法。
排除之后，病人的主症是发热、身面皆赤。前面说过，发热本身就是热证，所以这个孩子是热证，毋庸置疑。既非实热，则当为虚热。于是作者继续追问虚热的见证：虚热常见的表现，如“午后转甚”，阴虚发热的典型潮热时间就是夜间和午后这两个时段，她“午后转甚”吗？曰“然”。且“眼黑耳鸣”，这不就是肝肾亏虚的表现吗？曰“然”。既然是肝肾亏虚，阴虚则燥，再推测“口干咽痛”，曰“然”。到此为止，诊断其实已经非常明确了，这就是一个阴虚发热。
于是作者说：“此为阴虚内热，无须诊脉。”家属很惊讶：你还没诊脉，怎么就知道我的病情？他说：“既非此，则必在彼”，不是那个，就是这个。你看，又来了一个“不必诊脉”。
治疗上，既是阴虚发热、肝肾亏虚，就用归芍地黄汤；既然有热，而且热势表现在上部为主，身面皆赤，所以再加丹皮以清虚热凉血，“二服而愈”。
这个案子非常清晰地反映了作者的思维过程：抓主症、辨兼证、排误诊、定虚实、断病机，非常值得我们反复推敲和学习。它教给我们一个最重要的方法论：鉴别诊断不是凭感觉，而是凭证据逐条排除。
四、湿痹似瘫
【医案原文】
里中田氏乔某，年老得病，或手或足，痛发左右无定，医者皆以为瘫痪，治之数年，病日以剧。虽痛，而饮食二便尚无大碍。里中有商于京师者，知余名，延余治。余未至其家，先问其子曰：尊大人是何病？其子以瘫痪对。余曰：老年人得此病，十无二三愈者，恐无益也。既至，病者拱手称谢，问答如常，口眼无歪斜状，神气亦清。问手足麻木乎？曰：不麻，惟有时作痛。乃诊其脉，六部俱缓而沉，略带弱象。告之曰：君所患乃湿痹，既非瘫痪，又非痿证。盖寒湿着于皮肤，四肢重着，转侧不能，如泥着石，非人不行。病者曰：诚如君言，先生所认即证。乃进以五积散加附子、苍术、桂枝。五服而痛止，肚腹宽，饮食进。再以羌活渗湿汤加牛膝、肉桂之类，命多服之。半月后，痛全愈，举动便利。因更进白术附子汤，加杜仲、牛膝、萆薢等，为丸常服。又嘱早晚遣人扶掖，往返数十步，以宣通阳气。病者遵之。越三月，驱车备物，衣冠而来，见其行走如常，惟上阶尚艰。乃戒之曰：大病初愈，阳气未复，切勿过劳。冬十一月，寓于介休城，则指挥如意，毫无痛苦矣。
【讲解】
案中这位田姓老者，年老得病，或手或足、痛发左右无定。这样的病，我们现在首先会想到什么？很可能会想到风湿、痹证。但当时，诸医皆以为瘫痪，医治几年，病反而日益加重，医治千百计，尽无效，那就不是一年两年的事了，病情应该已经很严重。虽然文字上只说或手或足的疼痛，但已经委顿经年，甚至开始给自己准备后事了，可见当时病势之重。不过，虽然疼痛，饮食二便尚无大碍。
乡里有一个人在京城做官，知道作者的名声，于是请他去治。因为是介休老乡，作者就去了。到人家门口，还没见病人，先问其子：“尊大人是何病？”其子“以瘫痪对”。作者在没有见到病人的情况下，先给了一个预后的推测：“老年人得此病，十无二三愈者，恐无益也。”但既然来了，总得看一看，于是入室。
这里有一个历史背景：我们中医讲的中风、痹证、痿证，这三个病都是肢体不用的疾病，历来难以区分，风、痿、痹三证同论，一直到隋唐时期都没有明确分开，是到金元四大家时才把它明确、分而论述的。因为这三个病确实很难精准地分开，需要我们医学发展到一定程度才能做到。
我举个例子：前年或去年，湖南中医药大学的熊继柏教授在一个内科高峰论坛上讲课，那时正值渐冻人这个病特别受关注，就是冰桶挑战那个病。讲完后，有学生问熊老师：您讲了那么多内科病，能不能说说渐冻人中医怎么论治？熊老师很实在：我没看过渐冻人，没法回答。旁边有人大概讲了一下渐冻人的症状，熊老师说：这有可能是中医的痿证，也可能诊断为痹证，要看病人的情况；假如是痿证，应当如何如何治。
我举这个例子的意思是：直到今天，如果我们遇到一个并不熟悉的疾病、只有这样的临床症状，我们仍然要在痿、痹、风之间斟酌一番。所以这个病人虽然书中写的是湿痹，但前医诊断为瘫痪，在当时是非常常见的。
我们看看王堉是怎么鉴别的。到了房间，“病者拱手称谢，问答如常”，口舌便利，神志清楚；“口眼无歪斜，神气亦清”，说明风证不明显。再问“手足麻木乎？”曰“不麻，惟有时作痛”。以痛为主，这就坐实了风象不明显，而以痛为要。既然以痛为主，风寒湿三气杂至，合而为痹，这正符合痹证的特点。再诊其脉：“六部俱缓而沉，略带弱象”。脉缓为湿，脉沉为病在里，略带弱象是内有不足。凭这脉象，可以初步判断病人应是内虚而有湿。
于是诊断出来了：“君所患乃湿痹，既非瘫痪，又非痿证。盖寒湿着于皮肤，四肢重着，转侧不能，如泥着石，非人不行。”也就是说，你这病应该表现为重着。这实际上是一个由脉测证的过程：摸到脉象缓而沉，推测这是湿病、湿痹，那么它就应当有沉重的症状，四肢重坠，转侧不能，如泥着石。病人一听，说“诚如君言”，确实有此见证。由脉测证得到了验证，诊断就比较明确了。
湿痹怎么治？愈则可愈，然无速效，需服药数十副，起居调摄，乃杖而起，早亦在三月外，迟则半年。这是先给病人交代疾病的发展过程，让病人安心。病人一听：只要能治好就行，急不急倒还在其次，这是大多数病人的想法。以我们科而言，我们看阳痿也好、早泄也好、不育也好，都没有速效，都需要看一段时间；我们在给病人交代病情时，也往往必须强调这一点，否则会大大影响病人的依从性。这也是王堉反复强调的所谓不失人情，你要能理解患者心中所想，事先告知他可能出现的问题和疾病的走向，才能获得患者的积极配合。
具体怎么治？先以五积散加附子、苍术、桂枝。既然是内有水湿，那就化水；既然内有虚，那就补虚。但补虚要放在温阳之后，因为温阳快、补虚慢，阳气旺盛了，自然能够运化水湿。所以“五服”以后，“痛止、肚腹宽、饮食进”，好起来了。接下来，肢体关节肌肉的沉重就变成了重点，再以羌活渗湿汤加牛膝、肉桂之类，“命多服之”，要持续吃一段时间，不是大剂量猛攻。吃了多久？半个月，“痛全愈，举动便利”。这时就进一步加强扶正祛邪的力量：前面羌活渗湿汤以化湿为主，现在逐渐转到扶正，用白术附子汤加杜仲、牛膝、萆薢等，做成丸药常服，这就是调养了。
同时，他的非药物治疗也非常值得我们借鉴：早晚遣人扶掖，往返数十步，每天早晚叫人扶着老爷子走几十步。这是干什么？宣通阳气。我们不要看到这个就觉得是治痹证、做功能恢复，从功能恢复的角度讲，数十步的剂量恐怕小了点。这是微动四极的意思：微动四极，就能振奋阳气。王堉说不必再诊，你就按我说的，用白术附子汤的丸药长期吃，每天活动肢体。病者遵之。
三个月以后，老者“驱车备物、衣冠而来”，驾着车准备了礼物，穿得非常正式地来答谢。见他“行走如常”，只是上台阶还有些困难。于是王堉戒之曰：“大病初愈，阳气未复，切勿过劳”，戒其还而养之。注意这个细节：他是从山西介休坐着马车到北京城来的，不是现在坐个班车就行，所以旅途其实非常艰苦，虽然山西离北京很近，但也要好几天行程。所以大病之后、阳气未复，若再过劳，就容易出问题。病后的调养，非常重要。
冬十一月，老者“寓于介休城，则指挥如意、毫无痛苦”了。这里的指挥不是指挥别人，是指挥自己的手脚，说明病已完全好了。
这个案的记录，后面还加了一句：此事相隔十余年，其子又来求治，谈及其事、具陈本末，作者才忆而录之。这个病案当时看过就忘了，过了十几年，家乡父老的儿子又来求诊，才把这个案子回忆起来、写了下来。原书在这个案后面紧接着就是讲他儿子的案子，因为我们打乱了顺序，在这里就不知道了。
五、痰热上潮喉中结核数年不孕
【医案原文】
定襄某氏之妇，于归数年不孕，月事不以时下，饮食亦少。今春忽患喉痛，医以为瘟疫，解毒散风消火凉血之药，无所不施，喉痛如故。延余治之。诊其脉沉而滑，有余火在里之象。恐其喉间肿烂，乃于暗处视之，则痰核累累，如贯珠然，上有白膜，连及上腭。乃笑曰：如此不着紧病，乃累赘之疾乎！头痛鼻塞，非感冒也；不热，非火也；不汗，非风也。既非风火，又非瘟疫，此乃痰热上潮，结而成核。脉沉而滑，体素肥，胖人多痰湿，痰膜凝结，所以数年不孕、月事不调也。但治其痰，则血络自通，不独喉痛愈也。其父大喜，请方。乃以芩连二陈汤与之，曰：二服喉痛自止。再合加味二陈丸一料，时常服之，服半年，病根当尽。后果如其言，次年遂孕。
【讲解】
痰热上潮喉中结核数年不孕，这个标题本身，就能让你感觉到病人主症甚多。
主症多，很多时候并不是病人自己的主诉多，而是医生的仔细发现。我们中医看病，经常会问一些看起来无关的问题，目的就是为了尽可能多地发现兼证。所以我们看病常问：大便怎么样、小便怎么样、吃饭怎么样、睡觉怎么样？有时病人会不太理解：我吃饭好不好，跟我没孩子有关系吗？是不是我吃了什么影响生育的药？不是的，而是说你身上的一切表现，都可能跟你的疾病有关系。所以我们需要对患者做持之以恒的患教。
这个案是怎么回事？“定襄某氏之妇”，已经嫁人，好几年没有怀孕。月经是失调的，“月事不以时下”，饮食也少。她来看病，是因为春天忽然咽喉痛。得了喉痛，当地医生以为是感冒瘟疫，于是“解毒散风消火凉血之药，无所不施”，“喉痛如故”。
我们现在也是这样：咽喉痛了，是不是都去吃一些凉药？我个人有咽炎，咽炎发作起来特别难受，尤其像我常要讲课、说很多话，喉痛就影响很大。于是饮鸩止渴，去买什么金嗓子、草珊瑚，这全是凉药。吃了以后当时会舒服一些，但我个人体验有两个非常讨厌的副作用：第一，吃了其实胃不舒服，太凉了；第二，当时舒服，事后更难受，原来吃一颗的，现在要吃两颗；原来吃两颗的，恨不得吃三颗。像金嗓子喉宝，我第一次吃时觉得味道好冲，现在却味同嚼蜡，吃进去完全无感，这都是问题。后来我这段时间好一些了，一方面是节约用嗓子，另一方面很重要的，是用了扶正的方子，比如肾气丸之类来扶正，反而效果好。
案中这位病人，也是用解毒散风消火凉血的药都没治好，于是请作者来治。“诊其脉沉而滑”，这是“有余火在里”的表现。作者担心她喉中肿烂，怕是喉痈之类的急症，所以让她到暗处张开嘴细看。结果并没有看到预想中的喉咙肿胀，反而是“痰核累累，如贯珠然”，颌下、喉间痰核累累，像串起来的珠子一样，上面“有白膜，连及上腭”。
这里的痰核累累，我们不能理解成我们现在所说的淋巴结结核，不是的。痰核的特点是什么？凸起、有边界、皮色不变、触之不痛，这是痰核的特点，中医外科学就是这么教的。至于那层白膜，也千万不要把它当成现在的白喉病。我们读古人的医案，对这一点要特别警惕：不要把现在的病名和古人所说的病名混为一谈。
看到这些，作者就笑了：“如此不着紧病，乃累赘之疾乎！”看到喉间痰核累累、白膜连及上腭，说明它只是一个痰病，而不是急性的瘟疫，也不是火毒内陷，那就不着急了，预后是相对好的。再追问兼证来鉴别：“头痛鼻塞，非感冒也；不热，非火也；不汗，非风也。”既然非风、非火、又非瘟疫，那这就是一个不着紧的病。
所以作者进一步明确：“此乃痰热上潮，结而成核。脉沉而滑”，病人“体素肥”，胖人多痰湿，痰膜凝结，所以“数年不孕、月事不调”。在这种情况下，只要治痰，“则血络自通”，不仅喉痛会好，月经也会调、也能受孕。
这么一说，病人的父亲当然非常开心，赶紧请方。作者用的是芩连二陈汤，这是我们第二次看到芩连二陈汤了，他的方子都是这类常见方。他说：“二服喉痛自止。再合加味二陈丸一料，时常服之，服半年，病根当尽。”芩连二陈汤，就是在化痰的二陈汤基础上加黄连、黄芩两位来清热的。但这个热只是一个标象，所以二服喉痛即止，热去痰未必去；剩下的痰，不是一天两天能除掉的，就需要用二陈丸常年扶正化痰，服半年。
结果如何呢？一年后，作者在某人处遇到病家，其人致谢说：“小女病，尽如君言，今已报子矣”，已经怀孕了。说明她的痰阻、月经不调、不孕，都被治好了。
因痰而不孕，古人是非常重视的，这也不是什么新观点。中医妇科的安胎方里，有一个非常有名的方子叫束胎饮。束是约束的束，束胎就是约束胎儿。为什么要约束胎儿、不让它长太大？因为母亲痰气太盛、气血旺盛，胎儿会越长越大，最后难产。怎么办呢？化痰健脾益气，让小孩不要长那么大，孩子就能顺利生下来。这是一个安胎名方。当然，所有的名方都有故事，据说束胎饮出自唐代的平阳公主，因为是公主吃的，所以后世流传颇广。这个案，可以与束胎饮互参。
六、阴热目痛
【医案原文】
郭鹤轩名长年，医也，货药于乡。甲辰夏，忽患目痛。自以风火之疾，用黄连、山栀、菊花、薄荷之类清之，不效，反剧。乃请余治。视其目，不红不肿，稍带胀意，又无翳障，惟黑珠起红一点。诊其脉沉弱而细。余曰：此阴虚血热，郁于肝脏，无怪寒凉不应也。乃以杞菊地黄丸，易熟地为生地，投之。一服而痛减，三服而红点除、痛全失。郭乃设酒相谢，问曰：余用清热祛风之药，反不效；君用补阴之药，而效若桴鼓，其理安在？
【讲解】
郭鹤轩是个医生，名长年，在乡里卖药，是一位底层的基层医生。甲辰年夏天，他忽然患目痛。眼睛的病，多半都是“风火之疾”，他自己懂一些，就用“黄连、山栀、菊花、薄荷之类”清之，结果这次清之没效，反而加重。没办法，只好请王堉帮他看。
王堉看他的眼睛：“不红不肿，稍带胀意，又无翳障”，只是“黑珠起红一点”。再诊其脉：“沉弱而细”。根据这个脉象，王堉诊断：“此阴虚血热，郁于肝脏，无怪寒凉不应也。”于是以杞菊地黄丸，“易熟地为生地”，投之。“一服而痛减，三服而红点除、痛全失。”郭鹤轩很高兴，设酒相谢，请教：“我用清热祛风之药，反不效；君用补阴之药，而效若桴鼓，其理安在？”
作者后面的一段鉴别，详细讲清了他的诊断思路。他说：“凡眼疾有内外之分。”前人常说“眼无火不病”，眼睛的病没有不是火热的。但火有虚实，病有内外。比如暑天酷热，天行暴肿，羞涩难开，这是外障，是个实热证，多伴目赤羞明而难睁。案中这人没有这些，对吧？如果是这种外证，那就是“风火之证”，用黄连清火、蝉蜕祛风、煎汤洗眼，就可以了。又如“湿热内淫，脾胃蕴火，循经上攻于目”，这是内火上攻，必兼头晕口渴、目赤肿痛之类，这种也可下之。如果“目不红不肿、又无翳障”，那断为“阴热”无疑。
对于眼睛的病，确实是热证为主。但这种不红不肿、没有翳障的，往往是阴虚而热。注意，这里的阴热是指阴虚而热，不是李东垣讲的阴火证，不要混淆。既然是阴虚，再用寒凉，岂不是伤其生发之机、反而加重病情？所以这种情况下，用地黄丸系列，效果当然好。
还有一点值得注意：我们看他这个案子，仿佛是根据脉象来诊断的；但实际上，作者是成竹在胸，他看了病人目不红、稍肿、无翳障、黑珠起红，就足以排除风热证、实火上攻证了。所以他还是凭兼证进行鉴别的，脉象只是一个佐证。
七、湿热内淫实证遗精
【医案原文】
黄根源先生，江西人，以捐纳得官，补西安粮道。家素饶裕，性亦宽厚。年五十余，曾患遗精。观察有侍妾数人，幕友有善医者，以为虚损，用三才封髓丹补之。观察又日食燕窝、海参以调养，而遗精如故。幕友以为已成虚劳，不可救药。一日午后无事，遣仆召余，且嘱便服以往。余至，观察延之上座，言曰：余患遗精数年矣，服药百余剂，丸药亦不少，而毫无效验。闻君善医，敢请一诊。余问：饮食何如？曰：虽不能多，然尚非不能食。因幕友嘱以虚劳，故不敢多食。问：咳嗽气少发热自汗否？曰：否。乃告之曰：既无此数者，恐属有余之证，非不足也。观察愕然曰：遗精亦有实证乎？余曰：遗精之因不一，或相火太旺，夜梦失精，此属阴虚，宜滋阴；或湿热内淫，逼迫精室，宜清热利湿；或气充精满，宜疏泄之；或中气下陷，清阳不升，亦可遗精；或色欲过度，精气不交；或恐惧惊惕，精滑不固。若或作或止、无故遗精，则为滑精，肾气大虚，不能固摄，最为危险。今观大人之脉，缓而坚，右关尤盛，此湿热内停于脾也。胸膈常患闷滞，大便溏行厚重，当小便时，即以精遗。此湿热内淫之证。乃以胃苓汤合黄连、川芎之类与之。五日后，观察约余晚饭，谢曰：君言甚有礼，服药后果觉精神增健、食量亦加。遂以渗湿汤、香砂六君丸调养之，而遗精遂愈。
【讲解】
这个案，到现在为止我觉得还有非常好的现实意义。
黄根源先生是江西人，捐纳得官，捐钱买了个官，实质职务是补西安粮道，管西安的粮食，油水非常厚。而且他能捐官，说明家里也很有钱，家资饶裕。这个人本身不是坏人，性格也比较宽厚。他五十多岁的时候得了遗精病，曾患，说明已经得了一阵子了。他又养着好几个侍妾，房事相对频繁。
他手下的幕僚里有懂医的，过去当官都会养很多幕僚，幕僚里有善医的，就以为他遗精、又有这么多妻妾，一定是虚损，便用三才封髓丹补之。这位观察本人又特别讲究养生，每天吃燕窝、海参来调养，燕窝是养阴血的，海参也就是辽参是补阳养气的，他不太懂，混着吃。结果吃了这么多补药，遗精如故。幕友于是以为他已经虚到虚不受补了，补不进去了，是不可救药。
有一天午后无事，上司忽然派人叫他去。这里交代一下：王堉的官并不大，这位西安粮道的官职比他要高，是上司叫他去；而且特意叮嘱便服以往，就是让他别穿官服、穿便服来，意思是找我办私事。作者赶紧去了。上司延之上座，还给他行礼，请他坐上座，这是很可怕的一件事：你的上司突然对你这么客气，你心里得掂量掂量下一句话是什么。果然，观察说：“我患遗精好几年了，服药百余剂、丸药也不少，毫无效验，听说你懂医，请给我看看。”
于是王堉问：“饮食何如？”观察说：“虽不能多，然尚非不能食”，说明没有明显的虚衰表现。只是幕友嘱我这是虚劳，所以不敢多食，饮食清淡。又问：“咳嗽气少发热自汗否？”曰“否”。于是王堉说：“既无此数者，恐属有余之证，非不足也。”
这里用了一个很重要的鉴别：你虽然有遗精，但没有咳嗽、气少、发热、自汗，那就说明没有阴虚火旺、金水不生的表现。我们一般讲虚劳，尤其是近代、清民时期讲劳证，其实都是肺肾亏虚、虚劳久咳为主。所以他说：既无此数者，恐属有余之证，这是个实证，不是不足之证。
观察一听大吃一惊：“遗精亦有实证乎？”直到现在，我们很多医生还认为遗精只有虚证、没有实证。理由大概是：人有多少精血，怎经得起涓滴不止地遗？每天遗一点、每天遗一点，那还不精尽人亡？所以一定是虚证。当然，事实并非如此。
于是王堉开始给他讲遗精之因。他说遗精的病因有数端：
“相火太旺，夜梦失精”，这是阴虚遗精，宜滋阴；
“湿热内淫，逼迫精室”，湿热逼迫精液外泄，宜清热利湿；
“气充精满”，自溢而遗，精气过于充盛，精满自溢，宜疏泄之；
“中气下陷，清阳不升”，也可以遗精；
“色欲过度，精气不交”；
“恐惧惊惕，精滑不固”；
若“或作或止、无故遗精”，那就是我们现在所说的滑精证，是“肾气大虚，不能固摄”，最为危险。
王堉感叹：一般医生分不清楚这些，见到遗精就说你是色欲过度。非常有趣的是，人家说你色欲过度，没人敢反驳，这就叫不敢自辨，只好捏着鼻子认了。
这一段辨析，一共讲了七种遗精。这种思路，实际上是我们古人看病最常见的思路。我给它一个说法，叫论法不论证。我们现在看内科书、外科书，都是一病而分数证，什么心脾两虚证、肾气不足证；但古人论病，是以法为主、不以证为主，他会说治某病用某法或某病某法。法是与病机相对应的，所以这里实际上是讲了七种不同的病机。讲了病机，后面一定会讲法，因为它的落脚点在法上，这个我们姑且称之为遗精七法。它和《临证指南医案》遗精篇非常类似，虽然细节上有些不一样，但总体情况是一致的，说明这种对遗精的辨析，是当时的主流认识。
听完这些，观察心里还是有点慌，毕竟他养着侍妾，生怕自己真的虚了。这时候，王堉就要给这位上司做工作。他诊脉：“脉缓而坚，右关尤盛”。脉缓是有湿，缓而坚是久湿、湿邪内停；右关为脾所主，所以这是湿热内停于脾。于是他断言：大人之病，所谓“湿热内淫”也，“胸膈常患闷滞，大便溏行厚重，当小便时，即以精遗”。湿热内淫导致遗精，这在《内经》里就有，当然也绝非王堉首创。
这里他还讲了一段很有意思的药论。他说用胃苓汤，这是治湿热的药，主脾胃者，并解释了一个观点，培卑监而使之平。什么是“卑监”？土运不及，名曰卑监。培卑监，就是说培养资补不足之土，使洼下去的地方挺起来，这个培不是削平的意思，不是鼓起来把它削掉。这个观点看起来非常有意思，但它并不是一个公认的观点。它实际上是柯韵伯首先提出来的，他说平胃散是培脾胃卑监之土而使之平。但是我们在学平胃散时，老师不是这么讲的：我们学平胃散，是按更早一些宋元明时期的观点，平胃散是平湿邪，以平为平胃散，因为平胃散是北宋《和剂局方》里的方子。
那这两个观点是不是冲突呢？其实没有冲突。因为你要知道：脾虚必然生湿，湿困必然伤脾。所以在很多时候，我们是祛湿以健脾的。我们补脾胃时，看到很多老中医并不是上手就直接黄芪、党参、白术，而是以二陈汤、平胃散，或者二者并用的平陈汤之类打底，在这个基础上稍微加一点健运脾胃之品，就能起到很好的健脾效果。原因就在这里，邪气去，则正气自复。所以柯韵伯提出培卑监而使之平，我觉得是很有道理的。
他还嘱咐观察不用担心用黄连。因为苦能燥湿，但他用的黄连是炒黄连、黄连炒焦了的，这种情况下它的寒性已经去了，是“取其苦、非取其凉”也。
这里我要插一段题外话：前天我还在评一个硕士论文的盲审，那篇论文做数据挖掘，他把所有名称不一样但功用一样的药物都归并了，比如把炙甘草和生甘草都当作甘草，把制首乌和生首乌都当作首乌，放在一起分析。我在评议意见里明确写了：这肯定是错的，药性怎么可能一样？生熟差别甚大。总的来说，生的苦寒之品，生的时候清热力量一定是强的；炒过以后清热力量就弱了，为什么？因为炒是火炙，药得了火，它清热的力量自然就弱，寒性自然相对弱一些。如果炒得厉害，不但没有寒性，反而会有热性；甚至有的时候我们要去性存用，用温热的药来炒它，这样不但没有寒性，还会增加它的热性。比如天台乌药散里的川楝子，就是用巴豆炒的，巴豆是大热之药，炒完以后把巴豆去掉，川楝子就仅有疏肝之性，而无苦寒之性。还有更直接的例子：各种瓜子，冬瓜子、葵花籽，我们吃的时候炒来吃比较好吃，但吃了瓜子以后会上火，对吧？比如冬瓜子，它是能治痈、能清热的，它怎么会使人上火？上火的唯一原因，就是你把它炒了。所以炒制以后是能够增加药性的热性的。现在这个黄连炒焦用，就是用其苦、非用其凉，这正是炮制的奥义。
接着说湿热。湿热能够阻滞经络，阻滞经络就会形成瘀血。这种情况下用川芎行之，就能够疏通、清退虚热。川芎也好，郁金也好，都是气中之血药、血中之气药，既能健脾行气，又能活血，还有香附这些药，它们同时都有通行气机的作用、有很好的疏肝理气作用。原因就在这个地方：虽然川芎是活血药，但是血行则络通，络通则气通。湿热阻滞经络，我用川芎等行血通络之品，让经络通畅，湿热是不是也更容易去除？
我们平时祛湿热，有各种各样的方法，但无论你用何种方法祛湿热，湿热最终是不是总要通过经络才能去除于体外？再说病痰饮者，当以温药和之，我们用温热药治痰饮时，痰饮是怎么消掉的？不也是通过经络来消化、代谢掉的吗？所以我们在讲《内经》饮入于胃、游溢精气、水液代谢这一段时要知道：水液能够在人体流行无阻，靠的是气化；而气化之后，水化为气，它通行的通道是什么？是经络。所以如果经络有拥堵，就必然导致水容易停、气容易停、水容易停。反过来说，气血水任何一种邪气的停滞，我们都要通过通行经络来帮助它消除。所以湿热我们要用川芎以行之；血瘀当然更可以用川芎来行之；气滞也可以用川芎来行之。反过来，瘀血我可不可以用行水的方法？气滞可不可以用行水的方法？可不可以活血？相互之间都是可以打通的。实际上，这些处理方法都隐藏在我们过去的处方、这些名方里，包括我们方剂学学过的这些方子，只不过我们当时把它放过去了，没有深究而已。
最后，说服了这位患者以后，用的什么方？先用渗湿汤去湿，湿去以后用香砂六君丸调养，以绝后患。这样不但遗精能愈，而且他的吃饭也会好起来，因为他之前虽然还能吃，但吃得不多。五日后，观察约作者晚饭，致谢说：“君言甚有礼”，我当时心里还半信半疑，如今服药后，“果觉精神增健、食量亦加”。可见，医者既要明理，也要会讲理。妙答经纬，几乎渊微，医道无方，在究其理而通变之道，这就是讲道理的重要性。