本文是《医宗必读》的第三篇医论，主要讨论了古今处方用药不同是由于元气厚薄变化导致的，并由古之元气厚，今之元气薄而引出慎攻重补的治疗思想。
善夫！古人有言曰：用古方疗今病，譬之拆旧料改新房，不再经匠氏之手，其可用乎？是有察于古今元气之不同也。
“用古方疗今病……”一句，出自《格致余论》“张子和攻击注论”。其原文曰：“是时罗又言用古方治今病，正如拆旧屋凑新屋，其材木非一，不再经匠氏之手，其可用乎？由是又思许学士释微论曰∶予读仲景书，用仲景之法，然未尝守仲景之方。乃为得仲景之心也。”是朱丹溪回忆当年从罗知悌学习时，罗知悌曾经告诉他用古方治今病，就象用拆掉老房子剩下材料来拼装一个新房子，如果没有工匠的再加工，这个新房子是建不起来的。由此引申出罗知悌读许叔微《伤寒发微论》时所说的读仲景书，用仲景法，但也并不只守仲景之方而用，这才是真正学到了仲景学说的精髓，所谓”得仲景之心也“。李中梓引丹溪句为引，提出本文的第一个核心观点：用古人之方治今人之病，必须有所取舍、加工，才能适用。并进一步指出，之所以必须对古人之方加以取舍、加工，是因为”古今元气“不同的缘故。
尝考五帝之寿，咸逾百岁，三王之后，及百者鲜矣。
五帝，是指轩辕黄帝、高阳顓顼、高辛帝喾、以及尧、舜二帝。《素问•上古天真论》说黄帝“成而登仙”，现在在传说他乘龙飞升的缙云仙都还有黄帝祠，每年都有祭祀活动。这个就不必说了。即使是尧、舜在传说中也是很长寿的。尧寿一百一十八岁，舜是一百一十岁，都是“度百岁乃去”，所以《素问•上古天真论》会说“余闻上古之人，春秋皆度百岁，而动作不衰”。
三王是指大禹、成汤和文王，这就已经到周朝了。三王以后，活到百岁以上的人就很少有耳闻了。原因何在呢？
夫人在气交之中，宛尔一小天地。当天地初开，气化浓密，则受气常强；及其久也，气化渐薄，则受气常弱。
李中梓认为这是天地元气渐薄的缘故。首先来看为什么人的寿命会与天地元气有关系。源于齐国稷下学精气学说的气论是中国人世界观的基础。在中国人看来，这个世界是由气构成的。气的升降交感，就称为气交。气的升降出入等运动变化，产生了天地之间的万事万物，所以万物皆生于“气交”。《素问•六微旨大论》说“天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之；气交之分，人气从之，万物由之，此之谓也。”李中梓十二岁中秀才，三十多岁开始深研《内经》，对《内经》和历代儒学所讲的气论都非常精通，所以指出“夫人在气交之中，宛尔一小天地。”既然人由天地之气所生，那么天地元气的厚薄当然也就影响到人的元气禀赋之强弱。如果天地元气由厚转薄，人的体质也就会随之由强转弱，寿命随之由长转短。这就是“当天地初开，气化浓密，则受气常强；及其久也，气化渐薄，则受气渐弱”的意思。
那么元气由“天地初开”之厚，渐而转薄，这个说法有依据吗？
这就得回到对气的认识上。在战国后期，气论已渐成形，天地万物由气所生这个理论已经被大多数学者所认可。《内经》中就是非常多的相关记载，比如“宝命全形论”说“夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”“五常政大论”说：“气始而生化，气散而有形，气布而繁育，气终而象变，其致一也。”都是在说天地万物由气则而，气亦由气而生。诸子百家讲气生万物，而最为我们所熟知的，大概是《庄子》了，他在“知北游”说“通天下一气耳”，天下都只是一气所生。但是诸子百家，直到两汉，都没有对生成万物的气有没有数量的变化，种类的区别，以及气是如何生成万物的等关键都没有一个准确的回答。所以不同的学说，见解观点大有不同，或者干脆避而不谈。
到了北宋时期，有位非常著名的大儒叫邵壅。因为他谙熟《易经》，精通术数，所以常常被很多人误以为是道士。但实际上邵壅是北宋最著名的大儒之一，他与我们更加熟悉一些的周敦颐、二程（程颐、程灏）、张载合称北宋五子。邵壅有一本很著名的书叫《皇极经世书》，他在书中依据卦气说和阴阳消长规律，得出了“天地终始”学说，主张天地有毁灭和继数，并以元、会、运、世四个单位来计算天地历史，将天地演化分为四个时间尺度。最大的是元，一元是129600年，十二万九千六百年；其次是会，一会有10800年，一万八百年；再次是运，一运360年；最小的世，只有30年。一元尽后，又开始一个新的周期。最重要的是，他认为在每一元内，天地的元气会由厚变薄。尧舜时代大约是第六会，是人类社会极盛的世代，之后一直到最后的第十七会，剥卦五阴增长，元气稀薄，万物灭绝，然后再开始新的一元。
因此，在邵壅的观点里，元气的量是有增减的，并且有一元一循环的规律。他的推演主要是基于象数卦气而来的，在数理上很有说服力，所以相信的人很多。李中梓在这里就借用了邵壅的理论，认为随着时间推进，天地元气越来越薄，人所受气也越来越弱。古人按当时元气厚重之时所制订的方药当然就不适合当前元气渐薄的人了。这也是本篇题名“古今元气不同”的来历。
故东汉之世，仲景处方，辄以两计；宋元而后，东垣、丹溪，不过钱计而已。岂非深明造化，与时偕行者欤？今去朱李之世，又五百年，元气转薄，乃必然之理。所以抵当、承气，日就减削；补中、归脾，日就增多。临证施治，多事调养，专防克伐；多事温补，痛戒寒凉。此今时治法之变通也。
如果说前面讲的都只是理论推导，那么从这一段开始，李中梓就具体论述了古今药量之不同。这其实也是这几年，我们学中医，尤其是学经方，争论比较多的一个问题。
东汉年间，仲景《伤寒杂病论》的用药，都是以两为单位。但是宋元之后，比如金元四大家的著作中所列诸方，往往是以钱为单位。一般来说，一两折合十钱，这就差了有数量级了。为什么会有这种变化呢？
李中梓认为这正是金元四大家等前辈先贤“深明造化，与时偕行”，明白元气渐薄，所受渐弱，今人不能耐古方的缘故。而李中梓所处的时代离朱丹溪、李杲之时又有五百年过去了，“元气转薄，乃必然之理”，那么用药，特别是攻伐正气的药用量越来来少，就是当然之理了。相对应的，扶助正气的药方比如补中益气汤、归脾汤之类的使用机会和用量反而就要增加了。医生们在看病的时候，往往要“多事调养，专防克伐；多事温补，痛戒寒凉”，以免伤及本来就已经受气薄弱的正气。这是针对天地元气渐薄而出现的“治法之变通”。
但实际上，中药处方剂量由汉唐的以“两”计，到宋元以后的以“钱”计可能有多方面的因素。
高晓山先生在《中药药性论》对中药剂量的变迁做过专门的考证。古代改朝换代较为频繁，每立新朝，常常会推出新的度量衡标准。因此，同一两，不同朝代是可以大为不同。为了保证中药疗效，就形成了药秤不随市秤改变的习惯。药秤是以黍为标准的，十黍为一铢，六铢为一分，四分为一两，十六两为一斤。因此一两为240黍。如果以北京效区所产的较饱满的黍来计算，240粒黍大约重1.5-1.6g 。更早一些的日本《经方权量考》则称出240粒黍为1.305g。这都远远小于一般使用剂量。
在《唐六典》中还记载有一种药秤，亦称丝绵秤，是以百黍为一铢，折算一两大约就是13.05g，这个定量与《本草经集注》中记载的附子、乌头、红枣等单颗重量最为符合。因此，高晓山先生认为从公元二世纪至六世纪的四百年前，用的都是百黍一铢的药秤，每两约13-14g。宋以后，国家度量衡变化较少，就不再专用药秤，而是统一使用国家规定的市秤了。
我国虽然1959年以后市秤就改为十进制，即由原来的一斤十六两改为十两，但中药药秤没有马上改。直到1986年7月1日起施行1984年6月9日国家计量局公布的《中华人民共和国法定计量单位使用方法》，全国中药剂量才改为按十进制市秤调配。按照国家计量局规定的“中药剂量（新旧市秤与法定计量单位）的换算”，16两制1斤等于500g，1两30g，1钱3g，1分0.3g。这就是现在通行的一钱换算为3g的由来。
古今药量减少的另一个原因，可能是因为中药剂量有一定的模糊性，当因为某种原因减少剂量以后，并没有影响疗效，医者也就不再加量了。比如清代以前的几百年间，法定的衡制都是每两37.3g，每钱3.73g，这几百年间积累了大量方剂，大量方书，民国年间开始使用市秤，每两31.25g，每钱3.125g，虽然有近20％的差异，从民国年间至建国后几十年间，一般中医并没有因此加大方书中的剂量数，无形中，却将实际药量减少近20％，这方面没有任何影响疗效的议论。
后来中药剂量改用g，通行按每钱3g换算，剂量又少了4％，而且，常用的三钱量，有的医生写作9g，有的写作10g，相差10％，大家也相安无事，没有异议。
再加上医者自身的习惯和学术思想影响，在同一时代，中药剂量亦有非常大的不同。把这些变化都归于古今元气之不同，似乎也不太合适。但只要能接受元气古厚而今薄，那么古今元气不同至少是中药剂量渐减的原因之一，这就是李中梓称赞东垣、丹溪”岂非深明造化，与时偕行者欤“的原因所在。
元气厚薄变化引出的另一个用药变化是攻补偏重的转变。古时元气厚，病人体质强而能受攻伐；今时元气薄，病人体质弱而不受攻伐。所以攻药如抵当、承气就越用越少，而补中、归脾之类的补药反而越用越多。元气转薄的大背景下，医生在治疗病人时，应当多事调养，善用温补以顾护正气；少用攻伐、寒凉之类的方药，以免伤正。
李中梓做为温补学派的代表医家之一，以元气厚薄做为是补非攻的理由当然可以理解。但明未的温补风气实际与元气之变没有什么关系。当时丹溪等金元四大家之学盛行，由纠北宋时方之弊转而又成寒凉太过之弊，时医常常滥用攻伐、寒凉之药。有识之士如薛己、孙一奎、赵献可、张景岳、李中梓等重归《内经》，提倡重视正气，攻邪不可伤正，为温补学派的出现提供了理论基础。加之江南富庶之地，人们劳作渐减，对自已的健康要求也更高，在意愿和经济能力上都为接受更多补药创造了条件，于是温补学派应之而起，至今尤盛。清初之时，江南地区甚至流行“不怕病死，只怕虚死”的民谚，其好补之风，可见一斑。难怪徐灵胎会感慨说：“此风之起，不过三十余年，今则更甚，不知何时而可挽回也！”
假令病宜用热，亦当先之以温；病宜用寒，亦当先之以清。纵有积宜消，必须先养胃气；纵有邪宜祛，必须随时逐散，不得过剂，以伤气血。气血者，人之所赖以生者也。气血充盈，则百邪外御，病发安从来？气血虚损，则诸邪辐辏，百病丛集。
承接上文，李中梓进一步分析，即使因为病情需要，宜用攻伐之法，也要轻药渐加，不要卒加重剂攻伐，反而伤及胃气。若要用热药的，不妨先用温药；要用寒药的，可以先用凉药，渐次加重，千万不能过用攻伐，伤害气血。
为什么李中梓用攻如此谨慎呢？这是因为气血是人身之根本，只要气血充盈，就算有邪气侵袭，也自有卫外之力，病浅而易愈。反之，如果气血虚损，则内不能养脏腑，外不能御邪气，易病而难愈。就治疗目标来说，祛邪的目的是为了扶正，如果以伤正为代价来祛邪，邪虽去而正已伤，邪气还会再来，怎么可能真正治好疾病呢？
嗟乎！世人之病，十有九虚。医师之药，百无一补。宁知投药少差，实则即虚，虚者即死，是死于医药，非死于疾病也。古语为之戒曰：病伤犹可疗，药伤最难医。故夫其难其慎，属诸司命。临证之顷，宜加战兢。若执成方，或矜家秘，惟知尽剂，不顾本元，惟知古法，不审时宜，皆读书而过，未窥元会运世之微者也。
但当时的风气就是重攻而少补，造成了“世人之病，十有九虚。医师之药，百无一补”的局面。李中梓认为虚者宜补，实者宜攻不必待言，但在攻补之间，补比攻更重要，攻比补风险更大。这也是当时温补学派的共同观点。张景岳在《景岳全书•补略》中曾经指出“实而误补，不过增病，病增者可解；虚而误攻，必先脱元，元脱者，无治矣。”意思是说实证误用补法，当然不对，但也不过是加重疾病而已，至少还有再改正的机会。而虚证误用攻法，就可能大伤元气，直接断绝生机，可能连改正的机会也没有了。对于虚实难辨的重症患者，确实有启发意义。
更糟糕的是，风气之下，很多医生可能是一攻再攻，错而又错，那病人就很危险了，这就是“病伤犹可疗，药伤最难医”。李中梓于此谆谆告诫说治病之道，“其难其慎，属诸司命。临证之顷，宜加战兢”，必须仔细诊断，反复推演，切不能孟浪用药。
那为什么会有的医生这么没有判断力呢？其根本原因还是在于他们缺少对疾病的正确认识，并不知道诊治疾病的理论根据，知其然而不知其所以然，那就只能是或“执成方，或矜家秘，惟知尽剂，不顾本元，惟知古法，不审时宜”了。不是他们不想，实在是因为他们没有这个能力啊。李中梓感叹这是“读书而过”，诚然是也。如果读书只是浮光掠影，学得一二方剂，却不知方从何来，变通之法，怎么可能具备“审知宜”、变古法的能力呢？
从今天的眼光看，李中梓将这种学习不深入归于“未窥元会运世之微”，若以元会运世元气之变而言则未必；若以不深研经旨，知其本源而言则是矣。毕竟，无论学习哪一门学科，或者技术，了解其背后的道理才是最重要的。