Category: 中医诊法

实际上，一般我们要是说身痛，或者身重，身怎么怎么样，就是指周身都有这个症状。 如果是周身的症状，一般是全身的气血有病变，或者是邪气侵犯气血，弥漫全身引起的。 而引起的具体症状，比如疼痛，或者麻木，或者重着，或者酸胀，还是与这个症状本身 的病机有关。
比如疼痛，全身疼痛，那就是周身作痛，也就是身痛。那就必然是周身气血凝滞，不通 则痛，或者是一身气血不足，主要是阴血不足，而引起的不荣则痛。我们辨证诊断的重 点，其实是要搞清楚到底是什么原因引起的这个不通和不荣。气血周行于全身，不会自 已停滞下来，所以不通的最常见原因就是邪气阻滞。既能弥漫全身，又能阻滞气血的邪 气是什么呢？寒主收引，湿阻气机，就以寒湿二邪侵袭人体最为常见。外感风寒，或者 外感风湿之邪，寒湿之邪凝滞、收引经络经气不利，故而不通则痛。那么风寒为主的就 是痛，或者冷痛，或者肢节痛；而风湿侵袭引起的就是重痛。这是由邪气的致病特点决 定的。或者，如果各种原因引起的人血虚不养，营气不足，不能濡养周身，也会引起周 身疼痛，这种疼痛往往是一种酸痛，但也可以是比较剧烈或者单纯的疼痛。曾经有个病 人，是来看阳痿的，然后他有个重要的症状就是身痛，总觉得全身都有一种酸痛感，但 是并不重，很是烦人。这个人除了身痛、阳痿，还有情绪低落，舌淡嫩而苔少，脉弦细 而软的表现，这就是一个典型的肝血不足，于是给他用养肝的方法，稍稍加些行气的药， 病情就好起来了。
有的时候，病人不是觉得身体疼痛，而是说身体很沉重的感觉，这个称为身重。湿性重 浊，所以身重就往往与湿邪有关系。因为湿邪而引起的身痛，他的特点是什么呢？除了 头身困重以外，还有其它湿邪困阻的表现。湿邪侵袭人体，最容易伤脾碍胃，阻滞中焦 气机，所以就会有脘腹痞闷，食欲差，大便稀溏。舌苔多半就是腻苔，而典型的脉象就 是濡脉。除了湿邪之外呢，因为脾主四肢，脾主肌肉，所以内经里说脾病则四肢不举。 什么叫四肢不举，就是四肢困重，懒得动。所以如果是病人是身体和四肢困重，特别懒 得动，也懒得说话，力气也不够，我们中医诊断术语来说就是少气懒言，倦怠乏力，那 往往就是气虚引起的。什么气虚呢？脾气虚，脾气虚了以后，不能升举清阳，清阳不能 实四肢，养肌肉，所以就觉得身体四肢困重难安。
好的，那以上呢，是讲的周身不适的症状，身痛，或者身重。再来看看四肢的不适症状。 发生在四肢的不适症状当然非常多，比如四肢局部的痒、麻、胀、痛，活动不利，抽搐，
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润动等等。但是我们今天在这里呢，重点就讲一个：四肢痛。其实一说到四肢痛，大家 首先想到的肯定是四肢的关节疼痛，而四肢关节疼痛，大家一定会想到风湿。就中医来 说，四肢关节痛，就是痹证的典型表现。但我们对痹证的定义，却不是从症状上来的， 而是着重在病机。内经痹论里说啊，风寒湿三气杂至，合而为痹。他并没有说一定是四 肢关节的疼痛。这是因为在《内经》里啊，除了四肢疼痛的筋骨之痹以外，在外还有皮 肤腠理的痹，称为皮痹，在内还有五脏六腑的痹。只是我们现在讲痹证，一般就只讲四 肢关节疼痛了。其实也有例外的，比如胸痹，就是胸阳的痹阻不通，它也没有四肢痛。 不过，这个变化并不影响我们现在理解四肢关节疼痛的病机，因为至少它也是痹的一种 嘛。痹就是闭合的闭，他通闭，所以就是闭阻不通的意思。为什么会闭阻不通呢？因为 有邪气的阻滞，具体来说，就是风寒湿三种邪气的阻滞。这就是《内经》中说“风寒湿 三气杂至，合而为痹”的意思。所以四肢关节疼痛的痹证，就是外感风寒湿邪引起的。 三种邪气的轻重不同，这个痹的表现也不同。以关节游走疼痛为主的，这个是感风邪为 主，因为风性善行嘛，所以疼痛位置不固定，就称为行痹。以关节疼痛剧烈为主的呢？ 痛得厉害，那就叫痛痹咯。寒性收引，最能凝滞经气，所以痛痹就是寒偏甚引起的，也 可以叫它寒痹。以痛处沉重不移为特点的，这叫著痹。著是多音字，就是著作的著，在 这里要读着。湿性重着，所以这是湿偏盛引起的，也叫湿痹。不管风寒湿邪哪个邪气偏 盛，反正是阻滞气血了，才会疼痛。而气血也好，邪气也好，只要久停不去，就可能郁 而化热，这样的话，除了痛，局部还会有红肿，还会有灼热感，甚至摸上去也是热热的， 这个叫热痹，是风湿热邪痹阻气机引起的。那寒邪去哪儿呢？哪也没去，等郁结的这阵 子热散掉，或者治疗掉了，寒的特性还是会表现出来。这就是四肢痛的诊断辨析。
再来看看腰痛。腰为肾之外应，所以腰有什么问题，我们第一个想到的就是肾。这个观 点在中国来说应该是深入人心。你看电视上补肾药的广告，不是暗示病人“不行”，就 是说病人腰痛。那么腰痛是不是就一定是肾虚呢？那就未必了。因为腰除了是肾之外应 以外，它也是诸多经络所过之处，也有筋骨肌肉皮毛，所以这个位置不舒服，痛了，也 可能与这些经络、五体有关呢？最简单的情况是我们腰扭到或者被撞到、打到了，那么 局部一块乌青块，腰也痛得紧，这个肯定就不是肾虚啊，这是外伤损及经络，血溢脉外， 气血阻滞引起的，是因瘀血而致之腰痛。也有因为其它原因，瘀血停于局部，阻滞经脉 引起的腰痛，那么它就表现为腰痛固定不移，以刺痛为主，有时还会影响活动。或者病 人不是刺痛，而是冷痛，冷痛而且沉重，一变天就加重，冷则为寒，重则为湿，这是寒 湿困阻经络引起的腰痛。或者病人也不是冷痛，而是胀痛，甚至胀痛而且伴有烘热感， 小腹外阴也有胀满、烘热、牵拉的感觉，这说明是下焦湿热阻滞，经络不通引起的腰痛。 那讲了这么多腰痛，都不是肾虚，肾虚呢，肾虚难道不会引起腰痛吗？怎么可能！肾虚 腰痛当然是有的。这个病人如果是长期的，慢性的疼痛，隐痛，伴有局部酸软无力的， 那可能就是肾虚引起的腰痛了。肾虚腰痛还有一个特点，就是往往在房事以后加重。典 型的肾精亏虚腰痛还会表现为空痛的感觉。
最近刚刚有个老同学，在我这儿看腰痛，他是以胀痛为主，伴有重坠刺痛感。劳累以后 就明显。因为他是外科医生，要长时间站着，而且不是以一个舒适的姿势站着，这样就 很影响他的生活和工作。那么他的起病就与肾虚有关，久立伤骨，骨属肾嘛，加上长期

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劳累，又缺少锻炼，气血不行，所以就发生腰痛了。这是一个脾肾亏虚，瘀血阻络的腰 痛，给他针刺治疗了三次，脐针加体针，现在就好多了。当然最重要是他最近手术要少 一些，也可以休息一下。为什么会脾虚，饮食不规律，脾胃当然不好。实际上，没有哪 个外科医生的饮食是规律的，算是职业病吧。
除了腰痛，有些人可能主要感觉的是腰酸，他并不是很痛，但腰酸得紧。这个往往是肾 虚，或者肝肾亏虚。古人有这么一个说法：腰痛者，有虚有实，腰酸者，则唯有虚耳。 就是说腰酸都是肾虚引起的。不过大家可不要被他骗了。古人讲唯什么什么，必什么什 么，都是强调这种病机或者表现而已，哪有一对一，那么绝的事情。腰酸属实的就不少。 最常见的比如肝经湿热，就会有下腰部，腰骶部的酸胀不适感。这个往往以年青人居多， 同时也就还会有肝经湿热的表现。比如外阴潮湿，尿频而浊，大便溏薄而粘，小腹酸胀 等等。

首先呢，还是按照惯例，来复习一下头的生理特点，这样可以帮助我们理解头部的各种 症状。
头的第一个特点是高，它在人体的最上面，在上为阳，所以头面属阳。而我们在学习经 络的时候有讲过，手之三阳，从手走头，足之三阳，从头走足。手三阳经从手指端上行 至头，在头部与同名的足三阳经相交接，然后足三阳经由头而起，下行至足。这样的话， 手中三阳是不是都要行于头啊，所以说头为诸阳之会，是人身阳气最旺盛的地方，当然 如果头部有病变，也就往往与阳气或阳邪有关系。
头的第二个特点是，头上除了五官七窍，还有脑，脑为奇恒之府，内藏脑髓，所以叫髓 海。髓是由肾精化生而来的。脑和五官七窍，都被称为清窍，意思是要以清灵为胜，要 有清气以养，最不耐受浊邪之气。受哪些清气以养之呢？气、血和精。所以任何原因引 起的气、血、精不能养头目了，就会出现头和头上五官七窍的病变。
知道了头的这两个生理特点，我们再来看看头的常见症状。头的不适症状，主要讲两个， 一个是头痛，一个是头晕。
头痛是一个非常有特色，有代表性的症状。为什么这么说呢？因为头痛是分经辨证的典 型。也是最早有医家进行分经辨证的症状。脏腑辨证的重要宗师张元素在他给爱徒李东 垣量身定做的教科书《医学启源》中说“头痛必用川芎，不愈各加引经之药”，这就是 最早开始对头痛进行的分经论治。后面学腹痛、背痛都会有类似的思想，但是头痛是最 早的。
那么具体来说，头痛的分经辨证是什么意思呢？很简单，就是不同的头痛部位代表不同 的经络受病，因而也就与不同的脏腑联系起来。具体来说，前额痛，或者连及眉棱骨痛， 属阳明胃经之头痛。因为足阳明胃经是循发际至额颅，行于前头部及额部，所以这儿痛 就属阳明胃经。
如果是侧头部呢，就是痛在两侧太阳穴附近，或者有时候我们也叫两侧头角痛，这个是 属于少阳胆经的头痛。也还是经络循行的缘故。足少阳胆经是经两侧头角，行于侧头部 的。
如果是后头部连及项痛呢，就属太阳经头痛。因为足太阳膀胱经就是从巅顶入络脑，然 后出来由后项而下，行于后头及项部。所以邪犯太阳经就引起后头和后面的颈项痛。这 里还要特别说一下，我们一般说的脖子，在中医来说，前面为颈，后面为项。所以颈项
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并称就是脖子，如果只说项，那就一定是特指后脖子。在《伤寒论》太阳病题纲里， “脉浮，头项强痛而恶寒”，也是因为太阳膀胱经是这么循行的缘故。
巅顶痛，巅顶就是正头顶心，是头的最高峰那个位置，所以叫巅。这儿痛是足厥阴肝经 的头痛。因为足厥阴肝经是与督脉络于巅顶的。这个也可以从阴阳的角度来理解和记忆。 头为阳，头顶最高的地方就是至阳之处，至阳之处，则必然是一阴初生之处。足厥阴肝 经就是一阴初生，厥阴就是弱阴，阴之初生嘛，所以巅顶属厥阴。
头痛连齿则是足少阴肾经之头痛。因为足少阴肾经主骨生髓通脑，而齿为骨之余，脑为 髓之海，所以头痛连齿就属少阴肾经之痛。如果是头痛，而且昏昏沉沉的，同时还伴有 腹泻自汗呢，这是足太阴脾经之头痛。脾主升清，脾虚清阳不升，所以头痛，还昏昏沉 沉。
好的，以上这些就是根据头痛的部位不同，而辨不同的经、脏主病。主要是足三阴三阳 经。前额为阳明，两侧头角为少阳，后项为太阳；巅顶为厥阴，连齿为少阴，昏沉为太 阴。其实这种分类辨别的方法，不但适用于头痛，也适用于所有的头部不适症状。打个 比方，比如长粉刺，中医叫痤疮的，如果前额长得多，可能以阳明经病为主，如果两侧 脸部长得多，可能以少阳病为主；如果两侧牙关长得多，可能以少阴病为主。以此类推。 这些其实我们之前在讲望诊也有提及。
讲完了头痛部位的辨析，我们再来看看头痛性质。首先是可以根据头痛的性质来辨别是 外感还是内伤引起的头痛。如果发病急，病程短，头痛持续存在，往往程度也比较剧烈 的，多半是外感头痛，是实证。根据头痛的性质，还可以帮助判断是哪种邪气引起的头 痛。如果是头痛连及颈项，遇风寒则加重的，那是伤于风寒，阻遏足太阳经，经气郁塞。 如果是头痛而热，面红目赤的，这是有热啊，所以就是外感风热之邪引起的。如果是头 痛如裹，还伴有肢体困重的，这是有湿啊，湿性重浊嘛，所以是外感风湿之邪引起的头 痛。
那么，相对应的，那些发病慢，病程长，头痛时好时重，程度相对没有那么剧烈的，就 往往是内伤头痛，属虚证。虚证的话，我们的关注点就要看是哪种正气有所不足。如果 是绵绵头痛，劳累以后更明显的，这是气虚不能上养清窍脑府引起的；如果是头痛同时 还伴有眩晕，面色萎黄的，这是血虚不养的头痛。实际上气虚头痛也会有眩晕，所以二 者的鉴别重点还是看全身有没有气虚，或者血虚的表现。第三种虚相对好鉴别，就是病 人感到头脑空空作痛，这个我们前面在讲疼痛性质的时候，讲空痛，就是用这种头痛做 例子的，他是肾中精气不足，髓海不充而引起的头痛。所以内伤头痛，我们的关键点是 记住气、血、精的亏虚都可以引起头痛，结合全身的表现可以更准确地鉴别。
头部的另一个重要症状是头晕。头晕是个比较容易搞错的概念。晕和昏是不一样的，所 谓头晕，是指病人感到头部晕动，就象坐船坐车一样，有点晃来晃动的感觉。轻的可能 闭闭眼睛就好了，严重的甚至看东西都会转，站不稳，要找个东西扶一下。有时候还会 有恶心呕吐，或者干脆就晕倒了。所以头晕，一定要有动的感觉。这个是头昏是不一样， 头昏是说头部昏沉沉的，不太清爽的感觉，但是不会有如舟车的晃动感。所谓风胜则动，
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所以头晕呢，首先就和风有关系。这个风，多半就是内风。其实，与头目清窍失养有关。 哪些精微物质的不足会引起头目清窍失养而头晕。对啦，我们之前头痛已经讲过啦，就 是气、血、精。知道了这些，再来看头晕的主病，就比较简单了。
首先呢，头晕可以是肝风内动引起来的。最典型的肝风内动就是肝阳上亢而化风了。这 样的头晕有什么特点呢？病人在头晕的同时，往往还有胀痛感。因为肝阳上亢而不下嘛， 阳气积于头部，可不就得胀嘛。同时就还会有面红耳鸣，口苦咽干。
如果病人在头晕的同时还有昏昏沉沉的感觉，有胸闷的感觉，恶心的感觉，或才干脆就 吐出痰来，这是什么原因引起的头晕呢？对啦，就是痰湿引起来的。湿性重浊，所以病 人头晕而昏沉。痰湿最能阻碍清阳，胸中清阳郁遏，所以胸闷，胃脘为痰湿阻滞，胃气 不降，所以呕恶痰出。清阳为痰湿阻滞而不能上养于头，所以头晕。
如果病人在头晕的同时，还有两眼发花，突然起立的时候就更加厉害，劳累后也会加重， 还伴有面白舌淡，心悸失眠呢？这是气血两虚的表现。
如果是头晕耳鸣，遗精健忘，腰膝酸软呢？腰是肾的外应，所以我们首先想到肾，对不 对。肾开窍于耳，肾藏精生髓通脑，所以肾精不足，就会头晕耳鸣。脑为元神之府，髓 海不充，则元神不养，所以健忘。肾精不足，则残精易走，所以遗精。这是一个肾精亏 虚引起的头晕。
总结一下，头晕最觉见的主病就包括肝阳上亢、痰湿中阻，气血不足，肾精亏虚。总之， 或者是邪气郁阻，比如肝阳和痰湿，或者是气血精的不足，导致头部清窍不养，就会出 现头晕的表现。

什么是疼痛应该就不用讲了，绝大多数病人都还是可以准确描述自已有没有疼痛的。那 么如果患者出现了疼痛症状，这说明什么问题呢？中医认为啊，疼痛的基本原因只有两 个，那就是不通则痛，和不荣则痛。不通则痛，是说任何原因引起的经络不通，气血不 行，就会引起疼痛。而不荣则痛呢，则是说任何原因引起的气血阴阳不足，不能荣养脏 腑筋骨肌肉，就会出现疼痛。对于不通则痛来说，痰、瘀、湿、气、寒、热都可以阻滞 经络，引起疼痛，其中气血的郁滞最为常见。而对于不荣则痛来说，气血阴阳的不足都 可以因其失荣而痛，而以阴血不养最为常见。
不同原因引起的疼痛，其疼痛性质也不一样。常见的疼痛性质包括胀痛、刺痛、绞痛、 窜痛、掣痛、灼痛、冷痛、重痛、空痛、隐痛。我们分别来了解一下。
首先是胀痛。胀痛的意思就是胀满疼痛，在疼痛的同时伴有胀满、撑胀的感觉。胀痛是 气滞疼痛的特点。任何原因引起的气行停滞都可以表现为胀痛。比如脘腹的胀满疼痛， 说明中焦气机不通；胁肋胀痛说明肝气郁滞；胸部的满闷胀痛，说明心肺气机不利。最 典型，最常见的胀痛是我们吃太多好吃的以后，肚子胀胀的，甚至有些痛，这个胀痛就 是因为过于饱食，食物停于胃脘，中焦气机停滞而引起的。我们轻轻地摩摩腹，或者走 动一下，食物消化了，不再阻滞中焦气机了，这个胀痛感就消失了。也有些胀痛，气滞 的特点就不是那么明显。比如肝阳上亢或者肝火上炎，肝经气火上行，也会引起头目胀 痛。这种胀痛乍一看，似乎和气滞无关。但其实我们只要明白肝阳、肝火的上行本质是 气火的上行，就可以理解这是气上而不降，郁结于头目引起的。只不过，它的主要病机 不是气滞，局部头目的气滞是由于气上而不降引起的，给它降气就可以了。所以我们会 用降气、降火、重镇、养阴等等的方法来治疗这些肝阳上亢、肝火上炎的头目胀痛。
第二种疼痛是刺痛。刺痛，顾名思义，就是痛如针刺，象是有小针扎。典型的刺痛可能 就是象一根或者很多根小针扎的感觉。但更多的刺痛实际上是疼痛而伴有针刺感。这种 疼痛是可以很剧烈的。刺痛是血瘀作痛的典型表现。具体来说，血瘀在哪儿，哪儿可能 就会出现这种刺痛。当然，同时可能也就还伴有其它的瘀血见症，比如局部的青紫、固 定不移的包块等等。
第三种疼痛是绞痛。绞痛通常是一种比较剧烈的疼痛。因为痛如刀绞，所以称为绞痛。 一般是见于胸腹部的疼痛，四肢头目就不太会有绞痛。绞痛多半是由于有形实邪闭阻气 机，或者寒邪凝滞气机，气机突然闭阻不通引起的。其实大多数人都有过绞痛的经历， 那就是急性腹泻之前的腹部，它往往表现为绞痛。尤其是受寒以后发生的急性腹痛，会 表现为剧烈的绞痛，这个绞痛往往在大便以后会有明显的缓解，因为大便以后腑气得通，
123 疼痛居然有这么多种
气机凝滞会有减轻。多数人这样就好了。如果中焦素虚的，可能还会再痛，痛了再泻， 反复数次，才会慢慢地好起来。当然，临床可不止是凉了肚子会绞痛。比如痰瘀互结， 痹阻心脉，也会引起绞痛，哪儿绞痛呢？对的，前胸虚里的绞痛，中医称之为厥心痛。 厥就是厥逆的那个厥。还有临床非常常见的肾绞痛。你看它的病名就是绞痛。当然这是 个西医病名。那么中医就认为这种肾绞痛是肝经、膀胱经或胃经经气卒然不利引起的， 其中以肝经气滞最为常见，所以你看肾绞痛，典型的位置在哪里？西医的描述是腰腹部 疼痛，这个不就是中医说的胁肋吗？也有腰痛或者腹痛为主的，那就分别在膀胱经或者 胃经。总之，绞痛以痛为刀绞为特点，其主病是气机的骤然闭阻，往往有有形实邪为患。
第四种疼痛是窜痛，又叫串痛，走窜痛，是指疼痛部位游走不定，走窜攻痛。有时候我 们也叫攻冲作痛，如果是讲攻冲，那么这个疼痛就有一个顶住的感觉。有人打比方说， 象是有个小野猪在肚子里横冲直撞。当然，这个小野猪的路线通常是相对规律的。比如 胁胁攻冲，就是小野猪冲到胁肋部去了。如果是胸胁部，脘腹部的走窜痛，多半是气痛， 是气滞引起的。而如果是肢体关节的疼痛而且游走不定，它往往不会有这种小野猪的感 觉，而只是疼痛部位的变化，这个称为游走痛，常见于风湿痹痛。因为这个痛跑来跑去 不固定，所以这种痹证就叫做行痹。风性变动不居，而风寒湿三气杂至合而为痹，所以 这种行痹就是由风寒湿三种邪气侵袭经脉，而为风邪为主形成的。
第五种疼痛是掣痛。意思就是抽掣牵扯而痛，从一个地方，牵扯、牵拉到另一个地方， 所以也叫引痛、彻痛。病人主诉往往是在疼痛的同时，有牵引感，或者放射痛。掣痛往 往是因为经脉失养或阻滞不通引起的。比如最有名的彻痛，那一定是心痛彻背，背痛彻 心的胸痹了，它就是胸阳不足，寒邪乘之引起的，既有经脉失养，也有阻滞不通。但最 常见的掣痛却不是胸痹，而是肝经病，比如睾丸阴器的牵掣作痛，或者肢体关节的掣痛， 都与肝的病证有关。
第六种疼痛是灼痛，灼痛灼痛，就是灼热疼痛。在疼痛的时候伴有热热的感觉。这个多 半是热邪引起的，可以是实热，比如火邪流窜经络，最典型的就是缠腰火丹的疼痛，就 是剧痛的同时伴有火烧的感觉。也可以是虚热，那就往往是隐痛而伴有热感。
与灼痛相对应的就是第七种疼痛：冷痛了。顾名思义，那就是疼痛的时候伴有冷或者凉 的感觉。冷痛就多半是寒邪引起的，可以是实寒，也可以是虚寒。冷痛除了痛而冷，就 往往还有喜暖而恶凉的特点。这样的病人就往往喜欢抱个热水袋，或者是在疼痛的部位 热敷。实寒的，比如寒邪阻络而引起的疼痛，就表现为冷痛。寒邪客于脘腹部的经络， 比如足阳明胃经，就会有脘腹的冷痛；寒邪客于四肢关节，就会有四肢关节的冷痛。也 可以是阳气不足，内生虚寒而引起冷痛。最典型的虚寒冷痛就是女孩子虚寒痛经的痛了。 你看，女孩儿在痛经的时候，是不是往往就喜欢抱个热水袋？或者是喝一杯热热的生姜 红糖茶。
第八种疼痛是重痛，是指疼痛并且有沉重的感觉。头部、四肢、腰部和全身都可以出现 重痛的感觉。湿邪重着，所以重痛是湿邪困阻气机，引起疼痛的标志性症状。比如在 《金匮要略》里的肾着病，说他是“腹重如带五千钱”，这个人的腹痛沉重的感觉很严

123 疼痛居然有这么多种
重，就象是在这里带了五千个铜板一样。大家试着想一想在裤子口袋里装五千枚硬币， 那是怎样的一种感觉，所以这个沉重感是非常明显的。当然未必所有的重痛都有这么明 显。很多人的头痛是一种昏昏沉沉的头痛，同时有一种头好重，抬不起来的感觉，这也 是重痛，是湿邪困阻头目清窍引起来的。
第九种疼痛是空痛。就是在疼痛的时候，局部还有一种空落落的感觉，这就是空痛。空 痛一般是头部、腰腹部比较多见。空，说明有不足，所以往往是虚证，是由于气血精髓 亏虚引起来的。比如我们男科，很多患者会抱怨说房事以后，腰痛的同时，还会有一种 空空的感觉，这个一般是肾精不足引起来的。但是肾精不足可不仅仅是会腰部空痛，还 会因为精微不能上承而引起头痛，那么这种头痛也可能是一种空痛，往往同时还伴有眩 晕、耳鸣。
第十种疼痛是隐痛。隐痛就是隐隐约约地感到有点痛，疼痛程度可能并不厉害，但是持 续的时间往往可以比较长。隐痛一般是虚痛，因为不足而引起的疼痛往往是以隐痛为主 要表现的，当然也可以是前面说过的空痛。精血亏损也好，阳气不足也好都会因为失于 濡养或者经脉气血运行迟缓而发生疼痛。
常见的疼痛性质就是这些了，不同的性质的疼痛往往也会相兼而出现。比如隐痛的同时 还有冷痛，胀痛的同时还有刺痛，灼痛的同时还有重痛等。要根据临床的具体情况进行 分析。当然基础的知识就是这些了。关于疼痛性质，我们今天就讲到这里，咱们下次再 见。

正式开启，千万流量等你来拿！
那么在讲各种出汗异常之前呢，我们先来复习一下中医是怎么认识汗的。所谓“阳加之 阴谓之汗”，汗液是阳气蒸腾阴津所形成的。汗为心之液，所以汗液的产生也与心的关 系非常密切。当阳气蒸腾阴津以后呢，汗液就从汗孔，中医也叫玄府，透体而出。你看， 因为汗液的产生与阳气、阴津都有关系，所以我们出汗以后啊，就会觉得凉爽，汗出多 了，还会感到口渴。汗孔是位于肌肤腠理的，所以出汗还和肌肤腠理的功能有关系。
好的，复习了这些关于汗的基本知识之后呢，我们来看看有哪些常见的异常汗出。一个 是不出汗，我们称做无汗；一个是有汗，但是出的时候不对，比如白天没事就出汗，或 者稍微动一下，就出汗，这个叫自汗；或者是睡着了以后就出汗，一醒过来这个汗就没 有，这个叫盗汗。盗就是偷的意思，盗汗，就是偷偷地出汗。或者是出汗的时候还伴有 寒战，一边寒战，一边出汗，往往同时还伴有发热，这个叫战汗。最后一类呢，是局部 的出汗。身上别的地方都不出汗，就这儿出汗。比如就头上汗多，或者就半边身子汗多， 或者就是手上或脚上汗多，或者就是前胸、后背汗多，等等，等等。
我们先来看看无汗。无汗就是该出汗的时候没汗出来。比如天特别热的时候，或者剧烈 运动的时候，大家都要出汗了，可是他不出汗，这个叫无汗。平时咱们坐在这儿，也没 什么特殊情况，也不出汗，这个不叫无汗。那么我们想想，阳加之阴，由汗孔而出，是 谓汗。那么现在不出汗了，可能有三种情况：一是阳气不够，不能蒸腾阴津；二是阴津 太少，没有多余的来出汗；三是汗孔有问题，开合不利了，汗出不来，所以没汗。第一 种情况，阳虚到不能蒸津液为汗了，这个不太会。为什么呢？因为阳气除了蒸腾津液而 为汗以外，还有很多其它的功能，比如固摄津液，防御外邪。如果真的阳气大虚了，那 就是不能加之于阴而为汗了，而是不能固摄津液，而表现为多汗了。所以后面我们会讲， 自汗的一个常见主病就是阳气不足。那么第二种情况，阴津太少，没有多余的阴津来出 汗。这个是有的，我们称之为汗出乏源，就是说没钱出汗的意思。最常见的有两种，一 是温病邪热入营以后，灼伤阴液，结果阴液大伤，汗出乏源。表现为无汗，而且高热不 退，因为温热之邪还在营分啊，所以高热，而且烦燥失眠，舌绛而干。因为这种病人， 他的热是在营分的，所以虽然热很甚，阴津也伤得很厉害，却反而是不觉得特别渴。还 有一种情况呢，就不是温病了，而是各种原因引起的阴虚血少，其中最常见的当然是久 病之后了。病人的阴津大亏了，也会无津以化汗，表现为无汗。这种无汗就一定会伴有 阴津亏少，不能濡润的表现，比如皮肤干燥，毛发焦枯等等。因为阴虚则内热，所以病 人往往也会有五心烦热的表现。五心烦热，就是手心、足心和心口，一共五个，所以叫 五心烦热。
122 常见汗出异常的诊断
第三种情况其实最常见，那就是邪气阻滞肌腠了，汗孔开合不利，所以无汗。最常见的 邪气是寒邪。因为寒性收引啊，所以寒邪侵犯人体，留于肌腠以后呢，就会使得肌腠闭 拒而不开，那汗当然就出不来了。同时还有恶寒发热的表证。这种病人就往往是恶寒比 较重，而发热比较轻。
我们再来看看有汗的汗出异常。前面说过，寒邪伤人肌表，则使人无汗，那如果不是寒 邪，而是风邪呢？风性开泄，它反而能开泄腠理，那么汗孔就是开而不合，所以病人会 出汗，有时候甚至出汗还比较多。同时也会有恶风、发热、脉浮的表证。但因为是风邪 所中，所以恶寒就没有那么厉害，只是表现为怕风，也就是所谓的恶风。
那如果不是风，也不是寒，而是风热相合，侵犯人体呢？热为阳邪，阳为开，所以热邪 也不会引起肌腠闭拒，所以也会是有汗的。但是呢，毕竟风热之邪也停留于肌腠，所以 就表现为虽然有汗出，但是汗出不畅。同时伴有发热重，恶寒轻，咽痛等等这样一些风 热表证的表现。
或者不是表热，而是里热，身体里面有热了，而且是大热。那么体内的热邪也能蒸腾阴 津，迫其外出，而表现为汗出。这样的汗出，就一定是大汗，就一定会伴有全身的壮热。 因为热邪伤阴，而迫津外出，津液是伤上加伤，所以病人就会觉得口渴，非常渴，非常 想喝水来补充体内不足的津液。这个叫饮水自救。体内热邪炽盛，鼓动气血，所以脉也 是很洪大的。大家发现没有，这个不就是我们之前讲过的汗大出，身大热，口大渴，脉 洪大的四大证吗？这往往见于阳明经热，或者温病的气分热证，是典型的里实热证。
或者体内虽然有热，但不是实热，而是虚热。最常见的虚热是什么原因导致的呢？阴虚 则内热，是由阴虚不足以制阳而引起的。这种情况下，它的热通常是不甚的，毕竟是虚 热嘛。所以白天的时候，还不足以蒸津外出而为汗。可是到了晚上睡觉的时候呢？我们 知道，人一睡着啊，卫气就由足少阴肾经而入于里了，游行于脏腑之里以温养五脏。这 个时候，原来力量不强的虚热，得到卫阳的帮助，就可以蒸腾津液，外出而为汗了。所 以病人一睡着就出汗。可是他一醒过来，卫气出表，这个汗就没有了。因为这个汗一定 是睡着了才会出，感觉有点偷偷摸摸的，所以就叫盗汗。因为阴虚而引起的盗汗是最常 见的，这就是阴虚盗汗。
前面说过，阳气有固密肌表的作用。所以阳气旺盛，人体的阴津就乖乘地藏在身体里面， 发挥它濡养滋润的作用。如果阳气不足了，就不能固护肌表，收摄津液，于是稍有点风 吹草动，津液就自已跑出来了，那么外在的表现就是出汗了。所以阳气不足的时候，也 会出汗，而且往往出汗还比较多。好，自汗症是不是只有阳气不足才会有呢？当然不是，但是自汗最常见的原因就是阳虚和气 虚。而阳气亏虚到极点的时候，还会出现所谓的脱汗。意思是说阴阳虚极，汗液亦随之 而脱。阳气亏虚到极点，当然是脱阳了，那就表现为冷汗淋漓，汗出清稀似水，面色苍

122 常见汗出异常的诊断
白，四肢厥冷，脉微欲绝。脱阴也会有脱汗，但那就是汗出如油，面红而四肢温，脉洪 大燥疾无根。这些都是脱汗。
还有一种特殊的出汗，叫战汗。战汗是什么意思呢？所谓战汗，就是病人先有恶寒战粟， 表情痛苦，在经过痛苦的挣扎以后汗出者，称为战汗。战汗反映的其它是体内正邪激烈 的交锋。所以往往是疾病发展的转折点。如果正气打赢了，那么战汗之后，热退脉缓， 这是邪去正安，疾病好转的表现。如果正气打输了，那么战汗以后仍然是高热不退，或 者稍退一点，马上又热回来，脉象仍有燥急。
很多时候，汗出异常并不是全身性的，而只是表现在身体的某一部位出汗。比如头面部 的汗出。头为诸阳之会，所以头部的汗出就往往与阳盛有关。有真的是阳气亢盛的，比 如上焦郁热不解，邪热上蒸而引起的头面汗出，那就表现为头面汗出的同时，心胸烦闷 不安，因为心胸有热扰动嘛，所以烦闷不安。还会有脸也是红的，口也是渴的，舌尖也 是红的，苔也是黄的，这些都是热的表现。
也有的人并不是真的有热，而是中焦被痰、食、气堵住了，阳气下不去，只好郁结在上 面，结果阳气在上逼迫津液外出而为汗。所以他在头汗的同时就一定有胃脘胀痛不适的 表现。既然是中焦阻塞了，那他的胃口也往往不好，表现为纳呆。
还有一种不算热的热，是什么呢？是小孩子。小儿为纯阳之体，所以这个纯阳之体有时 也会蒸津外出，但是这个小孩他没有其它的不舒服，就是头上汗多。这个是不要紧的， 注意不要着凉就好了。民间也把这种情况叫做蒸笼头。如果确实汗出得比较多的，也可 以用一些安神收汗的药，比如龙骨、牡蛎、鸡内金、芡实之类的。
也有人它不是热，而是正气虚弱，不能收汗引起的。因为头的阳气最甚，所以最易蒸津 外出，而表现为头汗。比如一些老人，或者刚生完孩子的产妇，以及一些长期患有慢性 疾病的患者，都有可能有这种情况。
那么半身出汗说明什么问题呢？这里有个相对性的问题，到底是出汗的半身正常呢，还 是没出汗的半身正常呢？这个得根据具体情况判断，出汗情况和正常人接近的那半边儿 就是正常的，一般来说是不出汗的半身不正常，这个往往是患侧经络闭阻，结果气血运 行不周而引起的，最常见于中风先兆或是后遗症，还有痿症和偏瘫也会出现这种情况。
如果光是手足心出汗呢？一个是热证，四肢为诸阳之本，所以热证逼迫津液外出，就往 往是在手足心比较明显。或者是实热，比如阳明腑实证，就会手足心汗多，同时还有日 晡潮热，腹胀便秘；也可以是胃热，这也是实热，那就还会伴有口干啊，牙龈肿痛啊这 样的症状。或者是虚热，比如阴虚引起的五心烦热，往往也伴有手足心汗，甚至五心烦 汗，连心口也会有汗出。
如果就是心胸出汗呢？就往往与心病有关系，要么是心脾两虚，会有心胸出汗，食少神 疲而多梦。心脾两虚的心胸汗出还可能伴有手足心，尤其是手心汗出，因为脾主四肢嘛， 所以脾病则四肢之末端，也就是手心就会出汗。要么是心肾阴虚，那就同时还会伴有心 肾阴虚，心肾不交的表现，比如虚烦失眠，心悸健忘等等。
122 常见汗出异常的诊断
最后简单总结一下。无汗证，伤寒则寒束无汗，此为病在表；温病则阴伤而无汗，此为 病在营分。有汗证，最常见是自汗、盗汗和战汗。自汗多阳气虚；盗汗则多为阴虚；战 汗是伤寒正邪相争，往往为病情转机之时。亦有局部汗出者。头汗或为阳盛，如上焦郁 热或食积中焦；或者正虚不摄津液，甚至绝汗。还有一种小儿的蒸笼头。半身汗则名为 偏枯，多为患侧经络闭阻，气血运行不周所致，比如中风先兆或中风后遗症，还有痿病、 截瘫等等。手足出汗也是热，实热多在阳明，或者胃热，或者阳明腑实；虚热则是阴虚 扰动。心胸出汗多病在心，或心脾两虚，或心肾阴虚。好的，关于汗证，我们就讲到这 里。

首先是姓名。这个要验名正身的作用。现在医院都比较忙，病人也很多。有的时候，桌 上可能放了一堆病历本。如果不验明正身，很容易搞错，那就麻烦了。其次，也是为了 方便交流，毕竟不能一直交流，没有个称呼吧。知道了名字，可以称呼患者，至少叫个 小刘、王老之类的是可以的。患者也会觉得亲切一些。
然后是年龄。不同年龄，疾病特点不一样，体质特点也不一样。虽然可以目测大约的年 龄，但毕竟只是猜测，为不什么不直接问呢？形容面貌与年龄不符，本身就是一种临床 表现，对辨证有着重要意义。性别不用问，一般不会看不出。实在男女莫辨的，也只能 问一下，呵呵。
问职业则可以帮助了解某些病的病因。比如水中工作的，易中湿邪。搞 IT的喜欢熬夜， 做业务的烟酒比较多，开出租的久坐，做保安的久立等等。曾经有个病人，寒邪很盛， 后来一问，哦，是个送快递的小哥。老是骑电瓶车骑得很快，却没有防护措施，风寒久 袭引起的。还有一些是职业病，比如矽肺、铅中毒等等。
问籍贯和住址则与地方病有关，比如瘿瘤、大骨节病之类的。以浙江来说，沿海的海鲜 吃得多，可能痛风病人就多。而山区的常易沾染寒湿，患风湿痹痛的就比较多。
一般情况了解之后，还要问生活史，也就是生活习惯。包括病人的生活经历啦，饮食嗜 好，劳逸起居等等。这些其实可能都是非常重要的病因。比如有个病人，一直是湿热很 重，体内浊气很盛。清热利湿的药用了不少，效果有，但总归不好。问他是不是经常喝 酒。他说现在喝得不多。但总觉得还是不对。再仔细问，一天喝多少。原来是以前每天 半斤黄酒，现在自已也觉得不好，于是每天喝二两。那么这个嗜酒就与他的湿热浊邪有 很大的关系。让他戒酒，处方里呢，也加上了解酒毒的药，象什么葛花、枳具子之类。 他很快就好起来了。
生活经历对病情的影响是非常大的。包括他工作的性质，是脑力劳动还是体力劳动，经 济状况如何等等。比如博士生，他们要做研究，钱又少，每天各种想问题。单纯一点的 想学术问题，复杂一点的还要想生计问题，就容易劳神太过。有一个大学的博士，他是 博士快毕业来看病的，看遗精。非常典型的劳神太过引起了心脾两虚。一用药就好，可 停药以后没多久又会复发。后又做博士后，再留校做研究型教师。一直是隔三叉五就来 看看我。好不起来，也不敢结婚。后来呢，出国作访问学者一年，工作一下就轻松了，
120 问一般情况
病就全好了。你看这个生活经历重不重要。总之工作顺利，心情愉快，那就容易健康无 病；而如经历曲折，心情苦闷就容易得病。有一个民企老板，因为三角债，欠人家上千 万的订单发不出。再加上其它一些事儿，就到我这儿看阳痿了。经过治疗以后，病情好 转了，他才道出实情。怎么办？只能是安慰鼓励他。结果他自已终于想到办法把这个问 题解决了，那病也就随之而愈了。其实，多数内伤疾病都与生活经历和情感历程有关。 你看叶天士的《临证指南医案》经常开篇就是“操持过度”，还有什么“久有悒郁”之 类的，这就是病因啊。
饮食方面也很重要。偏食五味，就会导致脏气的偏盛偏衰。偏嗜寒热的，也会引起相应 的寒热之变。老是吃冰淇淋的就容易胃寒；经常吃火锅烧烤的就容易胃热。嗜食肥甘厚 味，容易生湿助热。
生活环境也有影响。生活艰苦，劳倦太过的，容易出现劳伤；而生活富足，好逸恶劳的， 也容易劳伤，久坐伤肉，久卧伤气。久卧不动，脾不健运，还容易生痰湿。长期熬夜的 必伤阴血，久卧不起的必伤阳气。
除此之外，还要问家族史和既往史。家族史就是家里的直系亲属健康如何？有没有得过 什么病。很多疾病是由先天禀赋而来的，父母有什么病，子女就也容易得这个病。这个 叫子女与父母五脏之气一一相禀。但有的时候，可能在父母身上没体现出来，却在兄弟 身上体现出来了，这可能是隔代相传。因为祖辈有这个问题，那么可能隔代，或者每一 代有一定比率出现这个疾病。
家族史还与生活习惯有关。比如家里有人得胃病，可能其它人也容易得胃病，因为一家 人都有类似的饮食习惯，或者是传染病，有个得了痨病，家里其它人可能也会被传染。 就象古人说疫症“延门阖户，皆相易染”，一个人得病了，一家人都被传染。想想好象 蛮可怕的。但其实我们经常有遇到。经常是孩子感冒了，爸爸妈妈照顾他，结果孩子好 了，爸爸妈妈又感冒了。是不是有点类似。
既往史是指病人以前的健康状况，有没有得过什么病。也可以做为这次疾病的参考。比 如这个人以前就老是感冒，那么他可能一直就有卫表不固，肺气不足。这次突发哮喘就 可能与肺气素虚有关。再比如这个一直是中寒喜痛的，那么这次伤于饮食，而作腹泻就 可能与脾阳素虚有关。比如其人素有癫狂的，这次稍受刺激就大发狂症就可以解释了。 可见，问清楚即往史，对诊断当前病证是很有帮助的。
即使是问这次的病情，也就是现证，也要把这次疾病发生发展的全过程问起清楚。这个 叫问起病。就是问清起病的过程，包括起病的原因，之后的治疗和变化，以及这些变化 有何规律。
以起病原因来说，伤于寒者多为寒，伤于湿者多为湿。这个病人是衣服穿少了，又卒遇 降温起病的，那多半就是寒证；这个病人是冒雨涉水而起病的，那多半是寒湿证。这个 病人是和人吵架以后发病，则多半是肝郁或气逆。是卒受惊恐起病的，则多半是心伤和 肾虚。而治疗经过和效果则可以作为我们这次看病用药的参考。比如这个病人补肾已经
120 问一般情况
补了大半年了都没效，你就要考虑是不是肾虚？或者是补之不得其法。这个病人明明是 腹部胀满，结果用了理气顺气药反而胀得更厉害，就要考虑这是不是一个虚胀，是不是 脾胃虚弱，无力运化水谷引起的。总之，一定要问清疾病的全部经过，才能准确地判断 病情。这就是十问歌里的“九问旧病十问因，再兼服药参机变”。
121 问寒热

那么这里呢，就有一个误解。很多人觉得比较牛的中医不用问，只要看脉就可以完全了 解病情了。那当然就不是这样。首先，即使没有问诊，也不止是切脉这一诊啊，我们还 可以看，这是望诊；还可以听，可以嗅，这是闻诊；四诊只是差问诊一个而已，所以并 非完全没有辨证的思路，更不是只凭脉诊。其次，只有问诊才能精准地知道患者的自身 感受，这对于准确诊断是非常重要的。除非病人口不能言，否则为什么要舍弃问诊这个 最准确的临床信收集手段呢？最后，在中医的经典论述中也是非常重视问诊的，绝对不 存在开口问病人了，就显得医术落于下乘的说法。你看《素问·三部九候论》里说：必审 问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉。意思就是说，看病得先问，问清楚了， 再切脉。而《素问·征四失论》里则说“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度， 或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？”意思是说您看病，不仔细问诊，就把把 脉，哪个病能看得准呢？象这样强调问诊的条文在《内经》还非常多。说明问诊是非常 重要的。
当然，问诊做为四诊之一，是有专门技巧的，不是随便问问，或者是象街坊聊天，而是 有目的的，系统而专业地进行询问。首先就是问诊应当包括哪些内容呢？明代张景岳在 他的《景岳全书》里对问诊的内容和意义作了详细的阐述，最关键的是，他把这些内容 总结成了一首歌诀，这就是著名的十问歌。现在我们学问诊，一般都是建议初学者先按 照十问歌来问，可以做到全面了解病情，少有遗失。实际上我们多数教材的问诊这部分， 也是参照十问歌的顺序来的。所以大家应该把这个十问歌背下来，反正也不长。
不过我背的不是张景岳的版本，而是清代陈修园的版本。出自于《医学实在易·问证诗》： 一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问 因，再兼服药参机变，妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹 全占验。我觉得这个比较顺口，大家可以背一下。
其次呢，在问诊的时候，一定抓往病人的主要病痛，也就是现在常说的主诉。然后再围 绕这个主诉进行有目的的，有步骤的问诊。当然，当主要病痛了解清楚以后，也还必须 了解病人的其它情况，这样才可以做到全面了解病人的情况。
问诊的时候，不要急，态度要温和，措词要通俗易懂，既要足够细致，也不能任由病人 发挥。有些久病的患者，或者是老年人，你让他们慢慢讲，他们能和你讲一天。所以一
闻诊之问诊概述
方面，该了解的，都要了解到；另一方面，要有思路，有方法，引导病人把病情清楚、 详细地倾吐出来。
这里特别要注意的有几点：一是不能诱导病人回答问题。问病的时候，可以提示，可以 启发，但不能按主观意愿来套问或者暗示病人。比如有的医生会问：你这个人是不是老 头痛的。这个往往就会诱导病人回答说是啊，是啊。但其实他可能并不头痛，或者头痛 并不常见。这些就会造成误诊。我们应该问：你平时有没有头痛啊？
当病人说不清楚的时候，我们也可以提示。比如说病人抱怨小腹不舒服，但是细问是什 么不舒服的时候，他可能表示说不清。咱们可能提示说，你这个不舒服，是胀啊，是酸 啊，还是痛呢？或者是有拉拉牢的感觉？下坠的感觉？那么病人就可以更具体回忆出发 病时的感受。
二是问诊的语言要通俗，不要用术语。医生不要用，病人也不要用。就用最平实，最具 体，最没有岐义的语言来平时问诊时的交流。比如，就不要问病人说，你有没有眩晕啦？ 眩晕是个专业词，很多病人可能不了解，或者有误解，他就不能准确的回答这个问题。 当然，病人就更不要用专业词汇。如果病人用专业词汇回答，医生也务必要用通俗的语 言再确认一次。不然可能真的是差之毫厘，谬以千里。比如我们男科，很多病人一来， 第一句话就是，医生，我前列腺痛，或者我会阴部不舒服。可不能真的就以为他有前列 腺痛这个疾病，或者真的会阴不舒服。他所谓的前列腺痛，可能是小腹痛，可能是少腹 痛，可能腰骶痛，可能是睾丸痛，可能是会阴痛，可能是肛周痛，但是病人并不清楚， 他以他的想法，说了一个前列腺痛，这当然是非常不准确的。或者，会阴痛，会阴也是 很专业的一个词。你就不能以为他真的有会阴痛，而是应该让病人清楚地在身上指出来 是哪个部位痛。我见过说是会阴痛，结果实际上是耻骨痛的，小腹痛的，少腹痛的，肛 门痛的，五花八门，所以必须眼见为实，让病人清楚地指出疼痛位置，以避免误诊。
三是问诊的时候，要充分考虑患者的感受。不要给患者精神带来不良刺激或者不良影响。 比如患者主诉健忘，反应迟钝，医生就不能说：哎呀，你这个得排除老年痴呆呀。尤其 我们男科，说话要注意。患者说我那方面不行，你就不能接一句，哦哦这个是阳痿。在 多数病人心里，阳痿是个贬义词。所以少说，只要就事论事，把病情问清楚就可以了。 当然更不能随意对病人或其家人做评论。比如病人说老婆老是因这个问题和他吵架。我 们可以疏导他，但不可以说，哦，你这个老婆太过份了。这都是非常不专业，很可能会 严重影响医患交流，诊治疾病的错误行为。当然，对患者来说，去看病的时候，就应该 尽量清楚明白地把病情告诉给医生，不要因为害羞而遮遮掩掩，更不要有意测试医生而 隐瞒信息，毕竟最后吃亏还是患者自已。在交流过程中，也不要去试图猜测医生的意图， 如果有疑问，可以当时就清楚明白把疑问的地方提出来。医患双方充份沟通是保证治疗 效果的基本前题。
最后，对于危重病人，问诊在简洁明了，切中重点，不要为了枝末细节而耽误诊治时机。 一些具体的细节，可以在病情平稳后，再做补充问诊。
好的，那么关于问诊的基本情况呢，咱们就讲到这里。

闻诊之问诊概述

用鼻子嗅气味，包括嗅病人的气味和病室的气味。当然，这个气味是指与疾病有关的气 味，或者说自然存在的气味，而不是某些人为因素引起的气味。现在很多妹纸出门，都 会喷上各种香水。不管这些香水好不好闻，都不算是病人自已的体味，也不能用于指导 辨证。反倒是会干扰我们四诊。喷香水还好。更多的人，包括男病人，为了礼貌起见， 看病，或者出门之前会特意用嗽口水嗽嗽口，保持口气清新。这也是不对的，因为口臭 也是很重要的一个症状啊。看中医，您得保持您的原生态。
那病室为什么会有气味呢？这是病体本身或者排泄物发出的。气味从病体发展到病室， 可以说明疾病的严重情况，至少比只是身体有气味来得重。
先来看看病人身上的味道。头一个就是口气，正常人说话的时候，不会有臭气。那当然， 吃了某些特殊的食物除外啊，比如大蒜、韭菜之类的。那么如果有口臭呢？说明胃中有 浊气，这个浊气，一个当是食物，这是消化不良，或者是口腔里有病变，比如虫牙龋齿， 或者口腔卫生不好。或者，这个浊气是胃中宿食所化，那么这个病人的口气往往有种食 物的酸腐臭味；或者，这个浊气是胃热所化，这个口气就是一股臭味。假如这个臭味甚 至有腐臭气了，那就说明多半内有痈疡，最常见的是口腔、咽候有溃腐疡疮，有时候内 痈症也可以有这个表现。
再来看汗气，就是俗称的汗臭味。正常情况下，只要出汗了，都会有味儿的，但不是臭 味儿。如果汗臭味儿特别重，尤其是洗了澡以后，很快又会有臭味儿，往往是湿热为患。 全身都有汗臭味儿的比较少，更常见的是某个局部有臭味，比如腋下、外阴等等。我们 可以根据汗出而臭的位置而判断是何经何脏所病。比如外阴汗出而臭，多半是肝、脾二 经之病，而腋下汗多，而以心、肝二经为主。
鼻臭是指鼻出臭气，常常伴有流浊涕而不止，这个鼻渊证。往往是湿热浊邪积于肺经而 引起的。
要是身上臭，我们就得要仔细检查，看看病人身上有没有溃烂、腐溃的疮疡。或者是身 上沾染有排泄物。比如尿失禁的病人，身上往往有种尿骚味儿。
还有一些异常的气味，实际上是来自于排泄物和分泌物。大体来说味臭的多半是热，味 腐的多半是痈疡或浊邪，味腥的多半是寒，味酸腐、酸臭的多半是宿食停滞，其实人身 的各种分泌物和排泄物基本都遵循这个基本原则。以大便为例，大便当然是臭的，但是 突发大便味臭不可近的，或伴有暴注下迫，或伴有大便粘腻的，这是热证，暴注下迫是 实热毒邪为患，大便粘腻是胃肠湿热阻滞；如果是便出酸馊臭腐的，这是宿食积滞胃肠； 如果是便下清稀或溏薄，味腥不臭的，这是寒邪阻滞胃肠或是中焦虚寒。
闻诊之嗅气味
小便也是这样，尿出黄赤灼热而味重的是热邪为患，尿出清长而无味的是寒邪为患。妇 人带下也是这样，味臭者为热，味腥者为寒。
再来看看病室的气味。最常见是瘟疫病的患者居处，疾病一开始就会有臭气触人，轻的 可能只有在床边才闻得到，重的可能就整个房间都是这个味道。如果病人所居房间里有 腐臭味，或者尸臭味的，这是脏腑败坏的表现，一般是病情非常危重了。房间有血腥味， 说明病人有大的出血证。比如有些吐血、呕血的病人，常常是倾盆盈碗地出血，一次吐 个半盆，那么整个房间里就都是血腥味儿，一进房间，不用问病情，就知道一定是个大 出血。还有一些比较特殊的气味，比如尿臊味儿，除了病家有尿失禁以外，还有可能是 水肿病晚期溺毒泛溢引起的。如果病室有一股烂苹果味道，则往往是消渴病。无论何病， 病室气味明显，总归是病情严重的表现，属于危重的证候。

嗳气，古时候又叫“噫”，就是左边一个口，右边一个有意思的意字。也读嗳。所以以 后如果大家在古代典籍里看到这个字，就知道它就是嗳气的意思。那什么是嗳气呢，它 是指气从胃里向上，由咽喉而发出的声音。好，讲到这里，大家应该已经知道了，嗳气的基本病机就是胃气上逆，是胃气上逆的典 型表现之一。所以本来应该和呕吐、呃逆一起讲，更完整。但如果是这样的话，咱们这 一讲就只有太息、喷嚏了，这个内容太少了，所以我们还是按照内容多少，重新组织了 一下。
我们再回到嗳气。既然嗳气就是胃气上逆的表现，那么是不是只要任何原因引起胃气不 降而逆，是不是就有可能会出现胃气上逆啊？胃主受纳，我们吃东西，这些水谷都是先 到胃里，所以最常见的胃气上逆可能就是由食物引起的。正常情况下，吃点东西，打个 隔儿，这个没什么，不算病。但如果饮食不化，成为宿食停滞了，这就是病了。这种情 况下出现的嗳气有什么特点呢？一个是嗳气嗳出来的气有味道，什么味道？食物的酸腐 气味。因为宿食阻滞于胃腑，往往还有胸脘胀满的感觉。
如果嗳气和吃饭没太大关系，而是嗳气的声音很响亮，老是发作，平时可能容易有一些 脘腹胀满的感觉，嗳气以后呢会舒服一点，这个可能是什么原因引起的呢？胀满，嗳气 得舒，这肯定是个实证。是什么邪气停滞为患呢？邪气盛则实啊，实证一定是有邪气为 患啊。这种情况就往往是肝气犯胃，是气滞为患。肝气横逆犯胃，胃气上逆，发为嗳气。 这个嗳气就往往还与情绪变化有关系。
这些都是实证之嗳气，还有虚证之嗳气。既然嗳气是胃气上逆，那么这个虚证，多半也 是脾胃的虚弱。往往表现为嗳气声比较低沉，也不会有酸腐的食物气味，和情绪变化的 关系也不大。同时可能食欲也不太好，吃饭不香。我们称为纳谷不馨。馨，就是香的意 思。有时候，因为汗、吐、下的误治，导致胃虚上逆，也会有频繁的嗳气，我们称为噫 气不除。
除了虚实，还有寒热。寒气入胃，胃气上逆可以嗳气；胃热不除，胃气上逆，也可以嗳 气。那么因寒而生的，往往喜暖而恶寒，不喜欢吃冷东西，嗳出的气也往往没有什么异
闻诊之辨嗳气太息等
味，而因于热而生的，则喜凉而恶暖，就爱吃冷的，还特能吃，胃口比较好，嗳出的气 往往有臭味，或者平时就有口臭。
好的，我们再来看看太息。太就是大的意思，息就是呼吸，所以看上去太息就大喘气的 意思。其实不是哈，太息是叹气的意思。大的呼吸，那不就是叹气吗？所以也有人说太 息为情志病之声。在情郁比较郁闷的时候，叹口气，哎，感觉好象也要好一些。所以太 息反映的就是体内的气机不顺，心气不平，为肝气郁结之象。善太息，就是喜欢叹气， 是肝郁的标志性症状。
那喷嚏呢，是由肺气上冲于鼻而作。有喷嚏，反映的是肺表郁遏，鼻窍不利。最常见的 就是外感风寒了，也就是俗称的寒感冒。如果感冒很久都没好，但是喷嚏很经是不打了， 结果过了一段时间，突然又开始打喷嚏了，其它症状却并没有加重，甚至有减轻，这是 邪气出表，病症将愈的表现。
最后，我们来看看肠鸣。所谓肠鸣，就是肠子响，我们怎么知道肠子在响呢？所谓人心 隔肚皮，这肠子也隔着肚皮呢，所以实际上我们可以观察到的肚子响，也就是所谓的腹 中漉漉作响。漉，是水流动的声音，原意是指水往下渗，后来引申成水下渗的声音，所 以可以想见这个声音并是特别响。与这个漉漉类似的是肠鸣沥沥，这个声音要更响一些。 沥，是液体一滴一滴下落的意思。那如果肠鸣的声音再响一些呢？就叫腹中雷鸣，意思 是腹中的声音好比打雷一样响，这个就比漉漉、沥沥要响多了。
好的，搞清楚肠鸣的常见表达方式以后，我们再来看看肠鸣的主病是什么？如果肠鸣声 在胃脘部，好象是一个皮袋子里装满了水，动一动，还有声音，这个叫如囊裹浆，振动 有声。这种情况往往是走一走，或者用手往往摸一摸，这个声音还会往下走。这是痰饮 留聚于胃。
如果肠鸣声在脘腹部，受寒或者饿了会加重，而得温、得食可以减轻，这个是虚证，是 中焦不足的表现。
如果腹中肠鸣如雷，这是邪气阻滞胃肠。如果湿邪为主的，表现为脘腹痞满，大便濡泄。 因为湿阻阳气，湿胜则濡泄嘛。如果是寒邪为主的，则表现为脘腹疼痛，肢厥吐逆。因 为寒性收引，经络收引则不通，不通则痛。阳气收引而不通，就会有肢厥吐逆。好，按 这个思路分析，如果是风邪盛呢？风胜则动，所以就是肠鸣欲泻而急，泻下腹中酸胀， 泻后痛减。如果是热邪为主呢？病机十九条，诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热，所以就 表现腹中雷鸣下利，暴注下迫。

首先来看呕吐。呕吐有呕、干呕和吐三种不同的情况。呕是指有声有物；干呕是指有声 无物，又叫“哕”；吐是指有物无声。总之是胃气上逆的结果。
先看吐势，可以简单理解为呕吐的架势，有的人呕吐，他吐得并不猛，声音也不大，吐 出来的东西呢，也无非是些清水痰涎，不会搞得说一间屋子里都呆不下人，这个是虚证 还是实证呢？对，这肯定是虚证。那么，是寒证还是热证呢？那就是个寒证，诸病水液， 澄彻清冷，皆属于寒嘛，万能的病机十九条，这里又可以发挥作用了。所以这样的病人 就是一个虚寒呕吐。那如果这个人吐起来很猛，声势浩大，甚至象是喷射出来的，声音 也很响，吐出来的东西又粘又黄，又酸又苦，这个是热证还是寒证啊？对啦，这个就和 前面那个病人刚好相反，是个实热呕吐。
进食以后出现的呕吐，我们要考虑食物中毒，尤其是不止一个人出现呕吐的时候。当然， 喝高了不能算啊。严格意义上讲，醉酒也是食物中毒，酒精中毒嘛。也有人是吃多了， 形成了食积症，而产生的呕吐，那个这个呕吐，吐出的就是酸馊的食物，气味难闻。往 往吐到以后，病人会感觉轻松一些。实际上吐法本身也是治疗食积的方法之一。相传有 一次叶天士受邀诊治一位病人，这个病人的病情很明确，就是吃面饼吃多了，撑到了， 结果腹胀、腹痛，水米难下，一天多了也没好。所有医生来看，诊断都很明确，吃撑着 了，但是没法治。为什么没法治呢？他水米不下，吃不了药啊。叶天士来了以后，一看， 哦，撑到了。吃药吧。家里人说，叶医生，吃不下啊。叶天士也犯愁，那怎么办呢。后 来，他就想了个办法，以鹅毛轻轻扫患者的咽喉，诱使他吐。结果，果然吐了一大堆。 然后再用一些调和脾胃的方子，这个病就好了。所以食积也可以呕吐，也可以用吐法来 治疗。
如果是上吐下泻，除了要考虑食物中毒，食积所伤，还要考虑霍乱。霍乱的特点就是上 吐下泻，吐利并作。但是需要指出的是，古人说的霍乱，就是上吐下泻之症，和今天的 烈性传染病，2号病霍乱不完全是一回事儿。
还有的人，他不是吃下去就要吐，吃多了马上想吐这是食积，他不是，他是早上吃了， 晚上吐。这个就是所谓的朝食暮吐，它有个专有名词，叫反胃。所以这里的反胃和我们 平时说的，有点恶心，想吐的反胃是不一样。反胃是胃阳虚，或者干脆脾肾俱虚，所以 不能运化水谷，水谷积于胃中不化，最后反胃而出。
有人的，他是吃饭还行，喝水就吐，这也有一个专有名词，叫水逆症。这是内有水饮的 缘故，或者是太阳蓄水证，或者是痰饮内停证。
闻诊之辨呕吐呃逆
还有人，在呕吐的同时，还伴有大便的不通畅，可能好长时间都不能排便，结果肚子也 胀，胸口也闷，还恶心想吐，或者干脆就吐出来了。这个是肠中燥屎不下，阳明腑气不 降反升，引动胃气上逆而引起的。这个很好理解，气不能往下，当然就往上走了。气往 上走，带动胃气也往上走，可不就是胃气上逆了吗？
还有的人，老容易不高兴，挺郁闷，平时就容易胸闷，胁痛，这是肝气郁结的表现。再 一遇上什么事儿，或者太生气，太郁闷了，或者太紧张了，气机上逆，结果就呕吐了， 这是肝气犯胃的呕吐。
如果是呕吐脓汁呢？有脓，当然是有痈了，能吐出来，说明这个痈在哪里呀？对的，就 是在胃里，这是胃痈证的表现。
再来看呃逆。呃逆就是俗称的“打嗝”，因为它一发作起来，就是连连发出呃呃的声音， 所以也叫做呃逆。教科书上对它的描述是“胃气上逆，从咽部冲出，发出一种不由自主 的冲击声”，其实就是不可制地发出呃呃的声音。在唐以前的古书里也叫“哕”，这个 和我们现在说的“哕”是不一样的，现在说的“哕”实际上是干呕。
呃逆也是胃气上逆的表现。我们可以根据呃呃声的长短、高低和间歇时间不同，来判断 其寒热虚实。总的来说，新病呃逆，其声多有力，多属寒邪或热邪客于胃；久病呃逆， 其声低气怯，是胃气将绝的凶兆。尤其是长期久病，近来也是诸病缠身的这种人，一旦 出现呃逆，说明他的胃气已经败亡了。人留得一分胃气，便存得一分生机，现在胃气将 绝，那这个病人的预后肯定是不好了。而这个呃逆呢，当然也很难控制。病房经常有一 些老年病人，或者是重病人，突然发生呃逆，虽然声音并不响，但是往往持续存在，甚 至有的人一两天都控制不了。这样的病人往往我们都非常警惕，因为他们可能近期就会 出现各种需要抢救的情况了。
有的病人，虽然也是呃声不停，但是他的呃声连续有力，声音也响亮而短，这是实热， 对这种病人，我们反而不担心，总有办法把他搞好的。主要是如果是住院病人，他们有 时候有点扰民，那个呃声可能会非常响。这个时候，给他内关上按摩一下，或者扎上针， 往往可以控制。除了实热，还有实寒呃逆。那么他的表现就是呃声有力，但没实热证那 么短促，而是要沉缓一些。往往还伴有胃脘冷痛。当然，寒热相较，舌脉也有不同。实 热呃逆，舌红苔黄脉滑数；实寒呃逆，舌淡或淡红，苔白润，脉迟缓。
与实证相对应，有的病人，他们的呃声就不是那么响，而是低微的，呃声拖音也比较长 一些，间隔时间也长一些，这是虚寒呃。更严重一些的虚寒呃，他是有一种感觉呃声都 到不了咽喉的感觉，有时还伴有郑声，这个就已经是脾胃气衰了，病情比较严重了。
当然，我们最常见的呃逆是吃饭吃急了，或者一边时食，一边受了风寒，比如迎风而行， 边走边吃，结果发做呃逆，只是几下就过去了，也没别的不舒服，这个就只是一时之间 的胃气上逆，没什么问题的。相信大家或多或少都经历过。
总之，呃逆还是一个很常见的症状。偶发的，可能没任何问题，实证者，有寒有热，一 般比较容易治疗。而虚证的，要警惕胃气衰败，可能是预后不好的一个预兆。
闻诊之辨呕吐呃逆

咳嗽是什么，可能不需要我再解释了。大家应该都是非常熟悉的。有些古代的文献可 能还有有声无痰为咳，无声有痰为嗽，声痰俱有则为咳嗽的说法，但实际上往往是声痰 都有，所以临床上并没有必要一定要去区分这个东西。
咳嗽的基本病机就是肺气上逆。这个我们在中医基础理论的脏腑病机里已经讲过了。肺 气上逆，除了可以咳嗽，还可能喘，咳喘就是肺气上逆的标志性症状。但是具体分析引 起肺气上逆，因而作咳的原因又有很多。比如在内经的《素问》里就有一个专篇是讲咳 嗽的，就叫“咳论篇”，把咳嗽分为五脏六腑之咳，并且指出咳嗽的病机复杂，并不只 是肺病会引起咳嗽，“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”，讲述了咳嗽病是由脏传腑的， 五脏咳久而不愈，则传之于相应的腑。那么治法呢，以针刺来治疗，治脏者治其俞，治 腑者治其合。但是这种分析方法并不容易掌握，从诊法上来说，更简单的方法还是根据 咳嗽的声音和兼症，来鉴别、判断病症的寒热虚实。
以咳声而言：咳声紧闷者，多半是寒湿，咳声重浊的，则可能是外感风寒，如果同时还 兼见痰清稀而白，鼻塞不通，那就更典型了。咳声低，痰多而易出的，其性为阴，或为 寒，或为湿，或为痰饮。相比之下，咳声清脆则多属燥热。假如是干咳无痰呢？干咳嘛， 肯定是水少了，正常的水，也就是津液肯定是少了，病理的水，例如痰湿水饮之类，也 没有，所以往往是燥咳、火热咳嗽，或者是阴虚作咳。燥胜则干嘛，当然是干咳了。而 火热、阴虚作咳，其实就是实热咳和虚热咳，热盛则易伤络而动血，引起出血，所以这 个干咳无痰的咳嗽往往还会出现痰少而有血丝，或者喉有血腥味。更典型的热咳，是痰 热咳，表现为咳声不扬，痰稠而色黄，不太容易咳出来，鼻出热气。因为热盛必伤津， 所以还会有咽喉干痛。如果病人咳声不畅的，往往是肺气不能宣发。咳声一阵阵的，一 旦发作就得咳上一阵子，这个多半是风邪作咳。咳而无力，咳声低微，这是实咳还是虚 咳呢？对，无力，低微，这都是虚的表现，是虚咳，如果再兼有气促，咳出白沫，这是 肺气虚而咳。夜间咳甚，白天会好一点的咳嗽，可能是什么情况呢？夜属阴，所以多为 阴病，或阴分不足，或阴邪为患。阴分不足的，比如肺燥阴虚，它就是夜间时有单声咳 嗽，因为是虚证，所以咳声就是……轻微短促。阴邪为患的，比如虚寒咳，它就是很典 型的夜卧咳甚，而且持续不已，一直咳，一直咳，往往还伴有少气，或者气喘。大家再 想想，这个虚寒咳，是何脏之虚寒呢？对，肾主水，主纳气，是肾阳不足之虚寒为主。
除了辨咳声，还可以根据咳嗽的诱发因素来加以辨析，总的来说，受阴邪则盛的，多为 阴病，受阳邪则盛的，多为阳病。比如劳累、受凉以后加重的，多半是痰湿、虚寒为患。 痰湿、虚寒都是阴病，一个是痰湿阴邪为患，一个是阳虚则不胜邪而为虚寒之证。如果 是一有情志刺激就加重的呢？情志之变，多在气火，因为怒则气上，木胜则化火，气郁
闻诊之辨咳嗽
则化火，所以这种情况，就多半是因于气火而作咳。那如果是饮食肥甘、生冷则加重的 呢？饮食入胃，脾为胃行其津液，但是饮食都有自身的特点，比如肥则令人内热，甘者 令人中满，肥甘入胃，多生痰湿、湿热，所以此类病人，实际上就以痰湿者为多见。
咳嗽多半有痰，所以我们还可以辨痰的色、质、量、味。咳而痰少的，可能是什么病？ 燥热肯定可以，对吧，燥盛则干嘛。气火也可以，气阻则肺气不利，气火盛则灼津液， 所有痰少，咯之不利，不太容易咳出来。阴虚当然也可以。如果是咳而痰多呢？那肯定 与痰浊为病有关，无热则为寒痰、湿痰，有热则为热痰。寒水互化，所以寒证往往也是 痰多。比如虚寒证。这是辨痰的量。再看痰色，白为寒，痰白而稀薄的属寒，属风，但 又有区别，寒痰清稀如水，风痰稀白而有泡沫。黄赤为热，黄痰而稠是为热痰。
再来看质地，痰白而质粘的属阴虚、燥热，质粘，说明还是浓度比较高，水比较少，所 以是阴虚、燥热。痰白说明热象不是很厉害，如果痰黄而质粘，那就是热盛伤津了。痰 白清稀透明，呈泡沫样的，属虚，属寒。咯吐血痰，说明肺中血络受损，多半是热邪灼 伤脉络导致的，实证则为肺热，虚证就是阴虚了。要是脓血相兼呢，这就是痰热瘀结成 痈的表现了，具体来说，就是肺痈。等以后学到中医内科学讲肺痈的时候，还会谈到辨 痰法和辨脓法。
最后，还可以辨痰的味道，当然不是吃下去那么恶心，是医者闻到，或者病者自已感觉 的味道。有热腥味或腥臭气的是痰热，味甜的则属痰湿，味咸的则属肾虚。大家可以自 已分析一下，为什么是这样的。
最后，讲两种特殊的咳嗽。一种是阵发性的咳嗽，但是一旦咳起来就连着咳，停不下来， 甚至咳到恶心呕吐，咳血，终止时会发出“鹭鸶叫声”，这种咳嗽叫顿咳，也叫“百日 咳”。常见于小儿，是风邪与伏痰搏结，郁而化热，阻遏气道的肺实之证。一种是咳声 就象小狗叫，即所谓的“咳声如犬吠样”，这个是白喉作咳，是肺肾阴虚，火毒攻喉引 起的。白喉的这个病机，我们在望咽喉里有比较详细地讲过。
咳嗽称得上是临床最常见的症状之一，其辨析还有很精细入微的地方，这个在以后学习 中大家还可以慢慢地感受到，尤其是在《中医内科学》学习咳嗽病的时候，还会有更多 角度的分析和辨析。所以大家也不用急，以后都会有讲到。今天就到这儿了，谢谢各位 的收听，咱们下次再见。