Author: 孙洁

首先来看呕吐。呕吐有呕、干呕和吐三种不同的情况。呕是指有声有物；干呕是指有声 无物，又叫“哕”；吐是指有物无声。总之是胃气上逆的结果。
先看吐势，可以简单理解为呕吐的架势，有的人呕吐，他吐得并不猛，声音也不大，吐 出来的东西呢，也无非是些清水痰涎，不会搞得说一间屋子里都呆不下人，这个是虚证 还是实证呢？对，这肯定是虚证。那么，是寒证还是热证呢？那就是个寒证，诸病水液， 澄彻清冷，皆属于寒嘛，万能的病机十九条，这里又可以发挥作用了。所以这样的病人 就是一个虚寒呕吐。那如果这个人吐起来很猛，声势浩大，甚至象是喷射出来的，声音 也很响，吐出来的东西又粘又黄，又酸又苦，这个是热证还是寒证啊？对啦，这个就和 前面那个病人刚好相反，是个实热呕吐。
进食以后出现的呕吐，我们要考虑食物中毒，尤其是不止一个人出现呕吐的时候。当然， 喝高了不能算啊。严格意义上讲，醉酒也是食物中毒，酒精中毒嘛。也有人是吃多了， 形成了食积症，而产生的呕吐，那个这个呕吐，吐出的就是酸馊的食物，气味难闻。往 往吐到以后，病人会感觉轻松一些。实际上吐法本身也是治疗食积的方法之一。相传有 一次叶天士受邀诊治一位病人，这个病人的病情很明确，就是吃面饼吃多了，撑到了， 结果腹胀、腹痛，水米难下，一天多了也没好。所有医生来看，诊断都很明确，吃撑着 了，但是没法治。为什么没法治呢？他水米不下，吃不了药啊。叶天士来了以后，一看， 哦，撑到了。吃药吧。家里人说，叶医生，吃不下啊。叶天士也犯愁，那怎么办呢。后 来，他就想了个办法，以鹅毛轻轻扫患者的咽喉，诱使他吐。结果，果然吐了一大堆。 然后再用一些调和脾胃的方子，这个病就好了。所以食积也可以呕吐，也可以用吐法来 治疗。
如果是上吐下泻，除了要考虑食物中毒，食积所伤，还要考虑霍乱。霍乱的特点就是上 吐下泻，吐利并作。但是需要指出的是，古人说的霍乱，就是上吐下泻之症，和今天的 烈性传染病，2号病霍乱不完全是一回事儿。
还有的人，他不是吃下去就要吐，吃多了马上想吐这是食积，他不是，他是早上吃了， 晚上吐。这个就是所谓的朝食暮吐，它有个专有名词，叫反胃。所以这里的反胃和我们 平时说的，有点恶心，想吐的反胃是不一样。反胃是胃阳虚，或者干脆脾肾俱虚，所以 不能运化水谷，水谷积于胃中不化，最后反胃而出。
有人的，他是吃饭还行，喝水就吐，这也有一个专有名词，叫水逆症。这是内有水饮的 缘故，或者是太阳蓄水证，或者是痰饮内停证。
闻诊之辨呕吐呃逆
还有人，在呕吐的同时，还伴有大便的不通畅，可能好长时间都不能排便，结果肚子也 胀，胸口也闷，还恶心想吐，或者干脆就吐出来了。这个是肠中燥屎不下，阳明腑气不 降反升，引动胃气上逆而引起的。这个很好理解，气不能往下，当然就往上走了。气往 上走，带动胃气也往上走，可不就是胃气上逆了吗？
还有的人，老容易不高兴，挺郁闷，平时就容易胸闷，胁痛，这是肝气郁结的表现。再 一遇上什么事儿，或者太生气，太郁闷了，或者太紧张了，气机上逆，结果就呕吐了， 这是肝气犯胃的呕吐。
如果是呕吐脓汁呢？有脓，当然是有痈了，能吐出来，说明这个痈在哪里呀？对的，就 是在胃里，这是胃痈证的表现。
再来看呃逆。呃逆就是俗称的“打嗝”，因为它一发作起来，就是连连发出呃呃的声音， 所以也叫做呃逆。教科书上对它的描述是“胃气上逆，从咽部冲出，发出一种不由自主 的冲击声”，其实就是不可制地发出呃呃的声音。在唐以前的古书里也叫“哕”，这个 和我们现在说的“哕”是不一样的，现在说的“哕”实际上是干呕。
呃逆也是胃气上逆的表现。我们可以根据呃呃声的长短、高低和间歇时间不同，来判断 其寒热虚实。总的来说，新病呃逆，其声多有力，多属寒邪或热邪客于胃；久病呃逆， 其声低气怯，是胃气将绝的凶兆。尤其是长期久病，近来也是诸病缠身的这种人，一旦 出现呃逆，说明他的胃气已经败亡了。人留得一分胃气，便存得一分生机，现在胃气将 绝，那这个病人的预后肯定是不好了。而这个呃逆呢，当然也很难控制。病房经常有一 些老年病人，或者是重病人，突然发生呃逆，虽然声音并不响，但是往往持续存在，甚 至有的人一两天都控制不了。这样的病人往往我们都非常警惕，因为他们可能近期就会 出现各种需要抢救的情况了。
有的病人，虽然也是呃声不停，但是他的呃声连续有力，声音也响亮而短，这是实热， 对这种病人，我们反而不担心，总有办法把他搞好的。主要是如果是住院病人，他们有 时候有点扰民，那个呃声可能会非常响。这个时候，给他内关上按摩一下，或者扎上针， 往往可以控制。除了实热，还有实寒呃逆。那么他的表现就是呃声有力，但没实热证那 么短促，而是要沉缓一些。往往还伴有胃脘冷痛。当然，寒热相较，舌脉也有不同。实 热呃逆，舌红苔黄脉滑数；实寒呃逆，舌淡或淡红，苔白润，脉迟缓。
与实证相对应，有的病人，他们的呃声就不是那么响，而是低微的，呃声拖音也比较长 一些，间隔时间也长一些，这是虚寒呃。更严重一些的虚寒呃，他是有一种感觉呃声都 到不了咽喉的感觉，有时还伴有郑声，这个就已经是脾胃气衰了，病情比较严重了。
当然，我们最常见的呃逆是吃饭吃急了，或者一边时食，一边受了风寒，比如迎风而行， 边走边吃，结果发做呃逆，只是几下就过去了，也没别的不舒服，这个就只是一时之间 的胃气上逆，没什么问题的。相信大家或多或少都经历过。
总之，呃逆还是一个很常见的症状。偶发的，可能没任何问题，实证者，有寒有热，一 般比较容易治疗。而虚证的，要警惕胃气衰败，可能是预后不好的一个预兆。
闻诊之辨呕吐呃逆

咳嗽是什么，可能不需要我再解释了。大家应该都是非常熟悉的。有些古代的文献可 能还有有声无痰为咳，无声有痰为嗽，声痰俱有则为咳嗽的说法，但实际上往往是声痰 都有，所以临床上并没有必要一定要去区分这个东西。
咳嗽的基本病机就是肺气上逆。这个我们在中医基础理论的脏腑病机里已经讲过了。肺 气上逆，除了可以咳嗽，还可能喘，咳喘就是肺气上逆的标志性症状。但是具体分析引 起肺气上逆，因而作咳的原因又有很多。比如在内经的《素问》里就有一个专篇是讲咳 嗽的，就叫“咳论篇”，把咳嗽分为五脏六腑之咳，并且指出咳嗽的病机复杂，并不只 是肺病会引起咳嗽，“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”，讲述了咳嗽病是由脏传腑的， 五脏咳久而不愈，则传之于相应的腑。那么治法呢，以针刺来治疗，治脏者治其俞，治 腑者治其合。但是这种分析方法并不容易掌握，从诊法上来说，更简单的方法还是根据 咳嗽的声音和兼症，来鉴别、判断病症的寒热虚实。
以咳声而言：咳声紧闷者，多半是寒湿，咳声重浊的，则可能是外感风寒，如果同时还 兼见痰清稀而白，鼻塞不通，那就更典型了。咳声低，痰多而易出的，其性为阴，或为 寒，或为湿，或为痰饮。相比之下，咳声清脆则多属燥热。假如是干咳无痰呢？干咳嘛， 肯定是水少了，正常的水，也就是津液肯定是少了，病理的水，例如痰湿水饮之类，也 没有，所以往往是燥咳、火热咳嗽，或者是阴虚作咳。燥胜则干嘛，当然是干咳了。而 火热、阴虚作咳，其实就是实热咳和虚热咳，热盛则易伤络而动血，引起出血，所以这 个干咳无痰的咳嗽往往还会出现痰少而有血丝，或者喉有血腥味。更典型的热咳，是痰 热咳，表现为咳声不扬，痰稠而色黄，不太容易咳出来，鼻出热气。因为热盛必伤津， 所以还会有咽喉干痛。如果病人咳声不畅的，往往是肺气不能宣发。咳声一阵阵的，一 旦发作就得咳上一阵子，这个多半是风邪作咳。咳而无力，咳声低微，这是实咳还是虚 咳呢？对，无力，低微，这都是虚的表现，是虚咳，如果再兼有气促，咳出白沫，这是 肺气虚而咳。夜间咳甚，白天会好一点的咳嗽，可能是什么情况呢？夜属阴，所以多为 阴病，或阴分不足，或阴邪为患。阴分不足的，比如肺燥阴虚，它就是夜间时有单声咳 嗽，因为是虚证，所以咳声就是……轻微短促。阴邪为患的，比如虚寒咳，它就是很典 型的夜卧咳甚，而且持续不已，一直咳，一直咳，往往还伴有少气，或者气喘。大家再 想想，这个虚寒咳，是何脏之虚寒呢？对，肾主水，主纳气，是肾阳不足之虚寒为主。
除了辨咳声，还可以根据咳嗽的诱发因素来加以辨析，总的来说，受阴邪则盛的，多为 阴病，受阳邪则盛的，多为阳病。比如劳累、受凉以后加重的，多半是痰湿、虚寒为患。 痰湿、虚寒都是阴病，一个是痰湿阴邪为患，一个是阳虚则不胜邪而为虚寒之证。如果 是一有情志刺激就加重的呢？情志之变，多在气火，因为怒则气上，木胜则化火，气郁
闻诊之辨咳嗽
则化火，所以这种情况，就多半是因于气火而作咳。那如果是饮食肥甘、生冷则加重的 呢？饮食入胃，脾为胃行其津液，但是饮食都有自身的特点，比如肥则令人内热，甘者 令人中满，肥甘入胃，多生痰湿、湿热，所以此类病人，实际上就以痰湿者为多见。
咳嗽多半有痰，所以我们还可以辨痰的色、质、量、味。咳而痰少的，可能是什么病？ 燥热肯定可以，对吧，燥盛则干嘛。气火也可以，气阻则肺气不利，气火盛则灼津液， 所有痰少，咯之不利，不太容易咳出来。阴虚当然也可以。如果是咳而痰多呢？那肯定 与痰浊为病有关，无热则为寒痰、湿痰，有热则为热痰。寒水互化，所以寒证往往也是 痰多。比如虚寒证。这是辨痰的量。再看痰色，白为寒，痰白而稀薄的属寒，属风，但 又有区别，寒痰清稀如水，风痰稀白而有泡沫。黄赤为热，黄痰而稠是为热痰。
再来看质地，痰白而质粘的属阴虚、燥热，质粘，说明还是浓度比较高，水比较少，所 以是阴虚、燥热。痰白说明热象不是很厉害，如果痰黄而质粘，那就是热盛伤津了。痰 白清稀透明，呈泡沫样的，属虚，属寒。咯吐血痰，说明肺中血络受损，多半是热邪灼 伤脉络导致的，实证则为肺热，虚证就是阴虚了。要是脓血相兼呢，这就是痰热瘀结成 痈的表现了，具体来说，就是肺痈。等以后学到中医内科学讲肺痈的时候，还会谈到辨 痰法和辨脓法。
最后，还可以辨痰的味道，当然不是吃下去那么恶心，是医者闻到，或者病者自已感觉 的味道。有热腥味或腥臭气的是痰热，味甜的则属痰湿，味咸的则属肾虚。大家可以自 已分析一下，为什么是这样的。
最后，讲两种特殊的咳嗽。一种是阵发性的咳嗽，但是一旦咳起来就连着咳，停不下来， 甚至咳到恶心呕吐，咳血，终止时会发出“鹭鸶叫声”，这种咳嗽叫顿咳，也叫“百日 咳”。常见于小儿，是风邪与伏痰搏结，郁而化热，阻遏气道的肺实之证。一种是咳声 就象小狗叫，即所谓的“咳声如犬吠样”，这个是白喉作咳，是肺肾阴虚，火毒攻喉引 起的。白喉的这个病机，我们在望咽喉里有比较详细地讲过。
咳嗽称得上是临床最常见的症状之一，其辨析还有很精细入微的地方，这个在以后学习 中大家还可以慢慢地感受到，尤其是在《中医内科学》学习咳嗽病的时候，还会有更多 角度的分析和辨析。所以大家也不用急，以后都会有讲到。今天就到这儿了，谢谢各位 的收听，咱们下次再见。

正常的呼吸是平稳、均匀，通常不会听到呼吸的声音。呼吸是人身气息的外在反映，所 以病者呼吸如常，是形病而气未病；呼吸异常，则是形气俱病。外感病人，多为邪实有 余，往往就表现为呼吸气粗而快，以热证、实证为多；内伤正气不足之证，呼吸气微而 慢，以虚证、寒证为多。总的来说，肯定是气粗为实，气微为虚。但是，这中间还有真 假的辨析。比如久病之后，肺肾之气将绝了，它也是呼吸气粗的，但这是假实证，这个 呼吸气粗是断断续续，漂浮无根的；或者是温病热传心包，也会出现呼吸气微而昏沉， 这时也不能因为它气微而辨为虚证，这是热邪蒙蔽清窍，呼吸不利的假虚证。而当呼吸 微弱到困难的地步，因为每次呼吸都很浅，很短，所以觉得呼吸之气都不够用了，这个 叫做气短不足以息。这是元气大伤，阴阳离决的危证。除了以上这些呼吸的改变以年， 病态呼吸的临床表现还有喘、哮、上气、短气、少气等症状。
咱们先来看看喘症。所谓喘症，就是指呼吸困难，短促急迫的表现，甚至张口抬肩，鼻 翼煽动，不能平卧。张口好理解，就是光用鼻子呼吸还不够，还得张开嘴巴来帮助呼吸。 那抬肩是什么意思呢？就是指吸气的时候，抬高肩膀来帮助呼吸，说明呼吸非常困难。 鼻翼煽动，是说鼻翼张动，这往往也是呼吸困难的表现。我们前面在讲望鼻的时候也有 讲过，肺热壅盛引起高热的时候，也会有鼻翼煽动。那么在这时候，往往也可以伴见喘 证，可以用麻杏石甘汤。喘证发作的时候，往往是坐着要好一些，躺下去会喘得更厉害， 这就是所谓的不能平卧。
喘症首分虚实，也就是辨喘症，首先是分虚实。我们其实可以分几个方面来比较一下。 先来看看起病的急缓。实喘发病是急还是缓呢？对，实喘就往往发病急骤，相对应的， 虚喘就发病徐缓；再来看喘声之强弱，实喘的喘声是强还是弱呢？实证嘛，喘声当是强 的，喘气声粗，声高，气急，相对应的，虚喘的声音就是低微的，气息是短而断续的， 尤其是动一动，就喘得更厉害。因为动则气耗嘛，本来就是虚证，再来一个气耗，当然 是喘得更加厉害了。再来看呼吸的感受，实证是内有实邪，所以就希望呼出为快，恨不 得就把胸中之气都吐出来才好。而虚证是内有不足，所以唯愿有一个深深的深呼吸，中 医称之为“但以引长一息为快”。就是说能有一个深呼吸的话，就感觉行别舒服，这个 是虚喘。除了喘本身的特点，实喘者形体多半还比较壮实，脉象也是实而有力的；而虚 喘呢，形体往往比较虚弱，脉象也是虚而无力的。
辨清实喘、虚喘以后呢，我们再来想想，实喘可能是由哪些病机引起来的呢？肺主呼吸， 所以喘是肺气上逆的表现，所以实喘一定是有实邪犯肺引起的，最常见的实邪，就是热 邪，或者痰饮。这就分别是肺热壅盛和痰饮阻肺。当然我们在真正临床的时候还可以再 进一步细分或者分析它的组合病机，比如痰热闭肺，外寒内热，也是俗称的寒包火，还
闻诊之听呼吸
有水饮留肺，寒饮内停等等。但是最常见，最基本的病机，就是肺热和痰饮。这是实喘 的病机，那么虚喘呢？肺主气司呼吸，肾主纳气，所以虚喘往往责之于肺肾，也就是说 以肺肾虚损为主。具体来说，以阳虚、气虚为主，也有阴虚的。
哮证的特点是呼吸急促，好象是在喘，但是呼吸的声音比较高，断断续续的，往往同时 还伴有喉间痰鸣的声音，就是咽喉里有痰的声音。有时候发作，有时候又好了，就是我 们说的时发时止，缠绵难愈。所以哮有一个很重要的特点就是喉中痰鸣，这样我们也就 很容易理解哮的病因往往与痰饮有关。通常是内在本来就有痰饮，因为这个痰饮停留于 体内的时间非常长，可以说是长期潜伏于体内，所以和一般的痰饮不一样，它更难被祛 除，也被称为伏痰，或者伏饮。以痰为主的当然就是伏痰，以水饮为主的就是伏饮了。 那么这个伏痰、伏饮久居体内，平时可能还相安无事，一旦感受风寒，或是其它邪气， 就引起伏痰伏饮，上逆于息道，使肺气难降，发为哮症。这个是最常见的哮的病机。当 然也有其它病机引起的哮证，比如感受外邪，失于表散以后，邪气束缚肺经，肺气不利， 也可以出现哮证。或者是伤于寒湿，或者是过食酸咸生冷，都可以诱发哮喘。哮症和喘 症往往是同时存在的，所以我们平时也经常哮喘并称。区别在于喉间有没有痰声，就象 古人说的“喘促喉中如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘”。另一方面， 哮证发作的时候，通常都伴有喘证；而喘证发作的时候，就未必一定有哮证，这就是我 们常说的“哮必兼喘，喘未必兼哮”。之所以哮喘的关系这么密切，主要是因为它们的 基本病机非常相似，都是肺气上逆，只不过哮证多了一个痰阻气道而已。肺气上逆的标 志性症状除了哮喘，还包括咳嗽和上气。
那我们接下来就来看看“上气”。所谓“上气”，顾名思义，就是气上而不能下。它是 气道堵塞，呼吸争促的一种感觉，往往是肺气不能宣散，于是上逆于喉间，使气道不通 而窒塞引起的。那么我们就可以想见，任何可以引起肺气不能宣散的原因都可能引起上 气。引起肺气不宣的原因有哪些呢？我们前面讲过的痰饮内停，当然是可以的，外邪束 肺也是可以的；或者阴虚火旺，于是肺气升而不降，也是可以的。当然它们就各有特点： 痰饮内停胸膈，那么胸膈之间的气机必然不利，所以会有胸闷胸痛；痰饮为阴邪，阴邪 则喜下而不喜上，所谓水往下流嘛，所以躺下来以后痰饮迫塞胸膈就更厉害一些，症状 也会更重一些，那么这些病人就但坐而不得卧；既然有痰饮内留，则时时随气而出，表 现为吐浊痰水饮。这就是痰饮内停之上气的特点。以此类推，我们看看阴虚火旺上气的 特点，除了有腰酸、胸痛、颧红、盗汗这些阴虚火旺的见症以后，除了上气这个主症以 外，肾经挟咽喉，肺气通于喉，所以肺肾阴虚失养还会出现咽喉不利的症状，或者咽干 欲饮，喜温饮而饮不多。这都是阴虚口渴的特点。外邪束肺的上气呢？当然就兼有外感 的特点，根据所感风、寒、燥、湿诸邪的不同，而可能有不同见症。大家可以自已尝试 推演一下。
看了上气，再来看看短气。短气的特点是短，呼气短，吸气短，结果吸进来的气少，好 象不太够用似的，这就叫“气短不足以息”，患者常常是感觉吸气不够，可是想再深呼 吸一下，也吸不进来，结果只好拼命呼气，再吸气，表现为呼吸频率就比较快，好象接 不上趟的感觉，这叫数而不能接续。你看，是不是很象喘症啊，但是短气只是短，呼吸

闻诊之听呼吸
无声，也没有张口抬肩，这个和哮喘不一样。短气呢，其所主之证也是分虚实。虚，那 是无力呼吸，或者肾不纳气而呼吸无根。肺主呼吸，所以无力呼吸这个锅只有它来背， 肺气不足，则体虚气短。因为肺为水之上源，所以往往还伴有小便不利。肾主纳气，呼 吸无根的锅只能由它来背了，肾不纳气，则短气不足以息，吸气无根。实，那是邪实阻 肺，肺气不利，最常见的邪气包括水饮和滞气。水饮停于胸中，肺气不利则短气，气不 化水则津不上承而口渴，饮停肢节则四肢关节疼痛，病在里，则脉必沉。滞气留于胸膈， 则气机不利，表现为心腹胀满，肺气不降，则短气。其它如瘀血、湿阻、寒邪、痰热诸 邪其实也可以引起短气，相对要少一些而已。
最后，我们来看看“少气”。少气，那就是气少了，所以肯定是虚证，它是指呼吸微弱， 短而声低，虚虚怯怯的这么一个症状，是身体虚弱的表现。再严重一点，就是小说里经 常描写的气若游丝的那种感觉了。

我们正常人说话，是适时而言，声音大小适中，吐词清晰。当然，有人就喜欢讲话，从 早至晚说个不停，也有人就不爱讲话，半天难得说一句；有人说话嗓门特别大，声震九 霄，也有人说话嗓门特别轻，细若蚊蝇。但只要不是特别过份，都不算异常。但是这些 不算异常的语言特点同时也就反映了这个人的脏腑气血特点。
那些烦躁多言的，多半就属热证、实证，或者是体质偏于实热。所以小孩话多，叽叽喳 喳的，是因为小孩为纯阳之体，阳气正是升发旺盛之时。而沉默寡言的，则多属虚证、 寒证。所以老人话少，一字千金，除了阅历渐增的缘故之外，阳气渐衰，阴寒渐盛也是 重要原因。声高而亢的，多为阳实，而言语轻迟轻微，想说，又没力气说的，这个是” 夺气“，是中气大虚之证。这个情况，当然首先是见于久病气虚，但有时过于疲劳，耗 气太甚，也会出现这种情况。如果不加改善，调治，反复发作，也就可能会变成真正的 夺气证了。曾经有位老教授说他年青的时候，因为夫妻两白天临床太忙，回到家以后， 就一点话也不想说，两个人只是静静地坐着休息，什么么事也干不了。现在大家的工 作强度都很高，在门诊碰到这种类似的病人就更多了。我们有些病人在工厂里工作，因 为是计件工资，做的工件越多，钱就越多，所以他们有些人会持续工作 10－12个小时， 虽然在上班的时候并不怎么说话，但是回去以后，也是一句话也不想说。
有的人说话不流利，断断续续，这个叫言语蹇涩。蹇涩，就是不通畅、困难、迟钝的意 思。比如唐．白居易．夢上山詩：「晝行雖蹇澀，夜步頗安逸。」意思是说哥白天爬山 走路虽然是有些困难，但晚上走走还是蛮好的嘛。那能不好吗？您是在做梦好吧。那么 这里的蹇涩，就是困难的意思。言语蹇涩说明有什么问题呢？他一般是见于中风之后， 因为风痰蒙蔽清窍，神明失主，或者是风痰阻络，舌本失养引起的。
还有人言语错乱的，说话与实际场景不符，有的时候，可能说过以后，又反映过来说， 哦，我说错了，有的干脆就错而不自知，这是神明之乱。心主神明，所以往往是责之于 心。但是要分虚实。虚证的言语错乱，往往是语声低怯的，话也不会太多，同时还有心 悸健忘，失眠易惊的表现，这是心气不足，这种病人往往还有神思的倦怠，四肢也没 有力气，食欲也差，这是合并有脾虚的，是所谓的心脾两虚证。实证呢，则以痰、瘀阻 滞、扰动心神为主，就会分别伴有痰和瘀的其它表现。还有一些言语错乱是肝气郁结引 起的。患者往往是在受到情绪刺激以后出现这个症状，这个不就是俗称的气糊涂了吧？ 所以《内经》里说”盛怒者，迷惑而不治“，就是这个意思。你看，果然冲动是魔鬼呀。 那么这种病人就会伴有肝气郁结的其它表现，比如说胸胁胀闷啦，善太息啦，多梦易醒 啦，易怒难平啦，等等。
闻诊之听语言
言语错乱，是说话说错了，说得不合适。而谵语呢，那就完全是胡说八道了。所谓谵语， 是指神识不清，语无伦次，声高有力，多属于热扰心神的实证。原来我们病房有个老爷 爷，手术以后就大喊大叫，说他的儿子要陷害他，然后我们医护人员都是他儿子请来的 演员，还动手拨身上的各种管子，什么导尿管啦，留置引流管啦，输液管啦，都要拨。 搞得他儿子很伤心，说为什么爸爸这么说我。那我们就安慰他儿子说，老爷子现在是处 于一个谵妄的状态，并不是真的说他是这么想的。这个就是典型的谵语。谵语通常还是 阳热实证为多。一般多见于温病邪入心包，或者是阳明腑实证。当然要细分的话，还有 血热、瘀血、燥屎、痰凝的不同。谵语的辨析并不容易，发生谵语的时候，往往病情也 比较紧急，所以古人非常重视对它的辨析。但是我们这个课，就不再细说了，太专业了。 大家如果确实感兴趣的，可以参阅一些相关书籍。比如《中医症状鉴别诊断学》里就分 了九个证候来加以鉴别。一些温病的书里也有比较多的论述。除了阳热，一些阳气大虚 的真寒假热证也可能会有出现。
与谵语相对应，郑声也是神识不清，但是呢，郑声的特点是神识不清，语言重复，时断 时续，声音低弱，这是心气大伤，精神散乱的虚证，甚至是亡阴、亡阳证的表现。
独语，是指自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续。语言错乱，说后自知其错，叫 错语。独语和错语都是心气不足，神失所养的虚证。《世说新语》里讲，当时的名士殷 浩，殷中军在北伐打了败仗以后，被废除官职，居住在信安。估计是这个刺激太大了， 人有点不正常，就每天对着空气写字，旁边的人一看，哦，原来一直是在写”咄咄怪事 “这四个字。这就是成语”咄咄怪事“的出处。那么我每次读《世说新语》，看到这里 就会想，这不就是个文字版的独语吗？但其实不是，为什么呢？独语是喃喃不休，见人 则止，这位殷中军则是人来了以后，恨不得写得更起劲，所以他是装出来的，不是真的 独语。事实上，临床上这种独语还是经常有见到的，往往还是慢性久病为多，主要责之 于心气不足，实证也时有见之。比如气滞、痰凝、血瘀，只要最后扰乱心神了，也有可 能出现独语。
最后，还有一种特殊的言语错乱，那就是笑骂狂言，语无伦次，登高而歌，弃衣而走。 这个是什么？对，我们前面已经讲过了，这是狂证的表现。狂生于阳，所以往往是阳热 实证。或者是痰火扰心，或者是伤寒蓄血证。

上次课我们已经讲过，健康人说话的声音应该是发声自然、音调和畅，刚柔相济。那么 病变的声音又是怎样的呢？首先我们来复习一下中医对声音的分类和概括，也就是所谓 的五音和五声的概念。五音是指角征宫商羽，五声呢，就是呼笑歌哭呻。五音和五声都 分别归属于五行，因此也就可以与五脏相对应。
以五音为例，角音为木，与肝相应；征音为火，与心相应；宫音属土，与脾相应，商音 属金，与肺相应；羽音属水，与肾相应。这样，五音就可以影响相应的脏腑，也可以反 映相应脏腑的功能变化，以及与脏腑相关的情志变化。因此，情志的改变，也会引起人 声的改变，而与五音、五声相合。比如荆柯刺秦，易水送别的时候，他的朋友高渐离就 是“为慷慨羽声”。羽声为水，其声高亢清细，就很适合表达这种激愤的心情。那如果 是要表达悲伤的情绪呢？可能用商音就比较好，比如刘禹锡就吟诵过“清商一来秋日 晓”。
五声也是这样，呼笑歌哭呻，分别与肝心脾肺肾相对应。比如呼为肝声，所以肝病多喜 呼，这个呼，不是呼吸的呼，而是长啸的意思，基本上有点类似于大声喊。所以满江红 里有“怒发冲冠凭栏处，潇潇雨歇，抬望眼，抑天长啸，壮情激烈“的句子，王维也 有”独坐幽篁里，弹琴复长啸“的诗句，这都是借长啸一舒肝气的例子。当然，若是一 啸之后，肝气得舒，块垒尽消，那自然是很好，很舒服。但如果一啸再啸，始终不能一 解郁结，那就说明是肝有病了。
而笑呢，属心，所以大笑则伤心，能使心气涣散。若是不自主的嘻笑不休，这往往说明 是心有病，或者是痰火扰心，比如范进中举以后的那个表现，或者是心火上炎，或者是 心阴不足，虚火扰动。其余五声也大略如是。但现在临床上用的确实不多，可能相对来 说，还是呼笑哭这三个临床用于指导辨证多一些。但是基于五声之变以辨证愈病的报道 还是时有见之，关键在于在看病的时候，医生能不能想到这一点。
除了五音、五声的变化之外，声音还有音哑、失音、或声高而亢，或声低而微，或息粗， 或鼾重等等病理表现，我们一个个来看。
音哑是指发声嘶哑，严重者完全不能发音，那就不止是音哑，而是失音了。所以音哑和 失音这两个症状，病机是类似的，主要在于轻重程度的区别。应该说两个症状都可以从 虚实两个方面来辨析。如果是实证，一般责之于肺，称做金实不鸣。意思是说这种情况 就好比钟的内腔如果被堵住了，就难以发出声音的意思。堵住钟的当然是各种邪气，肺 主音声，往往是邪气犯肺，就会引起这种金实不鸣。那么主要有哪些邪气呢？以外感而
闻诊之听声音
言，有风寒或风热之邪；内伤而言，则有痰浊壅滞。邪气留于肺，就导致肺气不宣，清 肃失职，出现单哑或失音。这种音哑失音一般起病较急，病程较短，还伴有其它一些风 寒、风热或痰浊的见症。
反之，如果是起病缓而病程长的，就往往是虚证。虚证的音哑失音主要责之于肺肾二脏， 此二脏精气内伤，阴精不足，则虚火内生，灼伤肺络，声音难出。这也有个说法，叫” 金破不鸣“，与前面实证的”金实不鸣“相对应。
除了上面讲的虚实两种情况，我们日常更常体验到的音哑失音可能是用力喊，大声叫引 起的，这种情况的病机主要也是气阴耗伤。一般来说静养一下，用点益气养阴的药就可 以了。还有一个特殊情况是妊娠失音。是指在怀孕妊娠以后出现的声音嘶哑或失音，这 是因为胞胎居于子处，阻碍了肾中精气不承喉咽，咽喉失养引起的。不严重的话，只需 要等到分娩之后，自已就好了。严重时也需要用药，主要还是滋养肺肾之阴。
再来看声音的高亢和低沉。发声高亢而有力的，多半是实证，这种情况他的声音往往是 前轻后重的，越讲越有力，越讲越起劲，这是实证、热证。那反之，如果是发声低微细 弱的，声音断断续续的，轻轻柔柔的，就多半是虚证。这种情况呀，他说话的声音是越 说越小，前重后轻。你看我读书的时候，人称 speaker，那时候就是越说越响，那是体 质壮实的表现。现在呢？经常长时间的说话，上门诊，小声地说一天，上课，大声地说 一天，有时候，甚至一天上12节课，早中晚都有，连着上，结果伤了气阴了，老是音 哑。说话呢，也是越说越低。所以老有同学说，老师，您每句话的后几个字儿，我老听 不清。这不就是虚证吗？这些个，就是对说话声音的辨析。还有人说话，很重浊，嗡声 嗡气的，可能还伴有鼻塞，这往往是外感风寒湿诸邪，肺气不宣引起的。
还有一种常见的声音异常呢，就是睡觉的时候打鼾，这个是气道不利引起的，不一定都 是病态。但如果长期打鼾，甚至影响睡眠，那就是一种病态了。肺主气，司呼吸，打鼾， 正是肺系壅滞不通，气道不畅引起的，所以往往责之于肺。或者是痰火闭肺，或者是痰 湿壅肺，或者是外邪束肺，都可以引起鼾症。痰热闭肺，那当然是个实证，所以鼾声响 而如雷，喉间往往是气粗痰鸣，晚上睡觉也不安稳，白天常常就容易感到胸胁憋闷，甚 至鼻子里呼出的气都感到热乎乎的，我们叫鼻息灼热。我们刚学过望舌，那如果是外邪束肺而导致肺气不宣呢？这也是实证，所以鼾声也是响亮的。但是因为有外 邪袭肺，所以还会有鼻塞流涕，咽喉堵闷或咽痒、咽痛，咳嗽等症。那舌象呢？舌质是 淡暗，暗还是气血郁遏的表现，苔是薄白的，脉是浮的，浮主表嘛。那么如果是痰湿阻 滞引起的呢？脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰湿重，多半是脾虚不运的后果，所以就 有脾虚的见症，腹胀、纳呆、脘痞、便溏，那么他的鼾声就没有前两个实证那么响亮， 而是有一种沉闷的感觉。舌象呢？脾气不足，所以舌质淡，痰湿内盛，所以舌体胖，边 上还往往有齿痕。内有痰湿，所以苔腻，没有热象，所以苔色是白的。脉呢，就是滑的， 软的，缓的，或者是兼有细弱。
闻诊之听声音
除上这些鼾证以外呢，还有特殊的鼾证，那就是卒然昏仆，昏睡不醒，鼾声不绝，手撒 遗尿，这是中风入脏的危证。与前面讲的打鼾又有不一样。

其实早在《内经》就有很多关于闻诊的记载。比如在“素问·脉要精微论”里就说“中盛 脏满气盛伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也。言而微，终日乃复言者，此夺气 也。”当然听声音不光是听声音本身的大小、单调，还可以听他具体说了什么。还是在 “脉要精微论”里，它还说到“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。” 就是说话的时候不分好坏话，不分亲疏远近的，胡说八道的，这是神志错乱的缘故。当 然也还有我们非常熟悉的那句：“自高贤也，自辩智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不 休”这是《灵枢·癫狂》里的原文，意思是说呀，自以为很高明，自以为很聪明，自以为 很尊贵，特别会骂人，白天黑夜地骂，一刻也停不下来，这就是狂证的表现。我们怎么 知道这个人自高贤，自辨智，自尊贵呢？当然还是听他说的话，才可以辨别出来，这也 是闻诊的内容。
后来到了东汉未年，张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》里也有很多闻诊的内容。比如 甘草泻心汤证的腹中雷鸣，这是听肠鸣；还有各种谵语，就是说胡话，三承气汤证都可 以谵语，柴胡加龙骨牡蛎汤证可以谵语，白虎汤证、栀子豉汤证也都可以有谵语，甚至 在210条直接就有“实则谵语，虚则郑声”的论断，这些都是听其语言的变化；其它像 听喘息声、鼾声都是闻诊的内容，张仲景都有很详尽的描述。
后世甚至有很多关于靠闻诊以断生死的记载。比如我国的第一本儿科学专著《小儿药证 直诀》，在它的《钱仲阳传》里就记载了这本书的作者钱乙，也就是钱仲阳，他是字仲 阳，凭闻诊断某小儿之病的故事。说的是有一天，钱乙到一家和他关系还不错的老头儿 家中作客。结果聊着聊着，就听到有小孩哭。于是钱乙脸色大变，问这是谁家的孩子啊？ 老头儿说，就是我们家刚生的一对双胞胎在哭呢。钱乙就说，不行，你们得仔细观察这 俩小孩儿，他可能有问题。如果一百天都不出事儿，那才算是没事儿了。老头儿挺不高 兴，也没听钱乙的。结果一个多月以后，两个小孩都死了。钱乙这个可不是传说中的乌 鸦嘴，而是他从小孩儿的哭声中听出了异常。但是病家不信，这个医生也难做。就象蔡 恒候说扁鹊的那句话：医之好治不病以为功。你们这些医生就是喜欢把没病说成有病， 然后再说成是自已的功劳。直到现在，这样的人也不少。OK，那么钱乙这个故事呢， 就告诉我们闻诊确实是非常重要的。
闻诊概论
后世医家把病人身上的各种味道，以及各种分泌物、排泄物的异常气味也列入了闻诊的 范围。因为这些气味其实也是人身脏腑阴阳，气血虚实的反映。比如《内经》中讲五嗅， 臊焦香腥腐，分别与木火土金水相对应。很多时候，这些味道也是我们辨析病情的重要 依据。比如消渴病患者，身上常常有一种甜味儿，有点象烂苹果味。曾经有一位三十岁 不到的小媳妇儿来看病，说是全身无力。家里老公、婆婆一起来的。婆婆就抱怨说这个 媳妇儿懒，老是不干农活儿，躲在房里吃甜瓜。当然没什么甜瓜，只是病人身上的味道 象是甜瓜放久了的气味而已。后来一查，果然这个病人是个糖尿病。在外科，辨脓液的 气味也是非常重要的诊断依据。脓液恶臭的，多半热毒炽盛；脓液味淡而腥的，多半是 虚寒不能托脓而出。
那么正常声音应当是怎样的呢？健康人的声音，虽然每个人都不一样。现在甚至根据不 同人的声音特点，设计出了声纹锁，可以用特定某个人的声音来开锁。但是总的来说， 都具有发声自然、音调和畅、刚柔相济的特点。在这个基础上，男性的声音会低沉一些， 女性的声音会高亢清越一些。小孩的声音尖利而清脆，老人的声音则浑厚而低沉。同时， 声音还与情绪有关。同一个人，在不同情绪状态下，声音特点也不一样。象我们男科， 很多病人缺少自信，情绪低落，他们说话的声音就低沉而飘乎，常常有闪烁其词的感觉， 说明气不定而心气虚。而有的人，虽然嘴上说少气乏力，但说起话来却坚定有力，语速 极快，这可能是有阳热之证。当然，如果这些随情绪变化的声音尚在控制之下，也是正 常，不一定都与疾病有关。
至于味道，那就更简单了，正常人身上是没有异常气味的。至少中国人是这样的，体味 比较低。所以如果有明显的体味，那就要考虑有没有阴阳气血的异常了。

咱们今天就来说说望分泌物和排泄物。所谓分泌物，主要是指痰、涎、涕、唾、泪、汗； 而排泄物则主要是指二便，呕吐物以及男子的精液，女子的经带等等。其中象泪液、汗 液，还有二便以及精经带等因为有专门的章节论述，所以在这里重点讲痰涎涕唾和呕吐 物。
在具体讲怎么望之前，我们先谈一下望分泌物和排泄物的几个基本原则。这些原则主要 是帮助我们来判断疾病性质的。一是“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。这是病机十 九条的内容，意思是说凡是分泌物、排泄物清稀无味而冷的，多半病性属寒。或实寒， 或虚寒，都有可能；第二是“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”，这也是病机十九条的 内容，我们关注的是后半句：水液浑浊，皆属于热。凡是分泌物、排泄物质浊厚，味重 而热的，都是热证。第三是湿性重浊粘腻，所以凡是分泌物、排泄物秽浊不堪，或是粘 腻不爽的，多半有湿。最后是燥胜则干，凡是分泌物、排泄物质稠而少，干巴巴的，多 半是燥。这四个其实是六气的四种，风的特点多泡沫，寒的特点多伴水饮，所谓寒水互 化嘛，而暑的特点就是兼湿，在湿的特点里就可以概括了。但是风寒的这些特点没有前 面这四种具有普适性，所以咱们只说四种。
知道了基本原则，咱们来具体应用一下。先来看痰涎涕唾。痰是由肺经气道而出的粘液， 其中浊而稠的是痰，清而稀的是饮，但总的来说，都是有形之痰，与流注周身，无处不 到的无形之痰相对应。涕是鼻腔里流出来的粘液，也是或清或浊。涎是从口里流出来的， 一种清稀的液体，所谓垂涎三尺，就是这个涎。而唾呢，也是从口里出来的，但是带有 泡沫，所以民间老百姓也叫它唾沫。这些其实基本上都是我们在中基里讲过的五液内容。 痰出于肺，涕为肺液，涎为脾液，唾为肾液，所以他们首先是与这些相应的脏腑有关。 我们依次来看，结合脏腑和前面讲的几个基本原则，我们就可以很容易推演出来某个特 定症状的主病。
比如说痰。吐痰黄而粘稠主什么病呢？黄赤为热，所以是热证；水液浑浊，皆属于热， 粘稠不就是浑浊的一种吗？所以也是热。看来痰黄而粘稠只能主热了。不错，这个就是 热邪煎熬津液引起的。
那如果是痰白而清稀呢？白为寒，诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒，所以这个就是寒痰， 是寒邪伤阳，阳气不能化津，水湿停聚而生痰。或者有时候，在这种痰里夹有灰黑色的 小点儿，这还是寒。因为黑属水，六气应寒呀。
如果痰清稀而多泡沫呢？前面讲过，多泡沫是风象，那么这个就是风痰。外感风寒的痰 就是这样，这个咱们多数人都有经验，感受风寒而感冒咳嗽了，吐出来的痰是不是就是 这样的？当然，如果不及时治疗，风寒化热入里了，痰就变成黄而粘稠了，这说明是有 肺热了。不止是风寒，肝风挟痰，上扰清窍的痰，也是这样清稀而多泡沫的。
望分泌物和排泄物
如果是痰白滑而量多，而且很容易咯出的，这个是湿痰。所谓脾为生痰之源，肺为储痰 之器。如果脾虚不运，不能健运水湿，则水湿不化，聚而成痰，所它的量多，而且滑利 易出。
那要是痰少而粘，难于咯出的呢？燥胜则干，这个痰少而粘，不就是干巴巴的痰吗？所 以这个是燥痰。如果再燥得厉害点儿，就可能表现为干咳无痰了，或者一点点泡沫痰， 这个是肺燥证。如果痰中带血呢？这是热伤肺络了，如果血色鲜红，则多半是阴虚火旺， 虚火灼络引起的。要是实热壅盛于肺，则热壅而肉腐，化腐成脓，就变成肺痈证，这个 时候，咳出来的痰就是腥臭的脓痰，或者吐脓痰如米粥，这个其实是咳出肺痈之脓和腐 肉了。
最后讲一种特殊的咳痰，它是咳吐涎沫，同时伴有嘴巴张开，气短以息，这个是肺痿证， 就是肺气痿弱的意思，是肺中气阴两虚的表现。
辨痰是这样，辨涕也是如此。如果是鼻流浊涕，那是热，或为风热，或为痰热；要是鼻 流清涕呢？那是寒证，一般是外感风寒。其中久流浊涕不止的，有个特定的名词，叫鼻 渊。这个就我们前面说的痰热所致的浊涕了。
我们再来看看涎和唾。流清涎者，应该是寒还是热？清稀为寒，当然是寒证了，涎为脾 液，所以是脾冷证，或者，用另一个名词，就是脾胃虚寒。如果吐涎而粘呢？浊则为热， 这是热证。涎为脾液，所以是脾热证，或者，用另一个名词，就是脾胃湿热。流涎而不 自知的，这是脾虚不摄，因为脾主统摄啊。而小儿胃热虫积也可以引起流涎。
若吐出大量唾沫的，这是寒证为多，或是有湿。因为唾沫多，不就是水液出吗？寒水互 化，水湿同源，所以为寒为湿者多。或者是胃中有寒，或者是胃中积冷，或是湿滞胃腑， 或者宿食停滞，都有可能。
此外，唾为肾液，多唾也可以是肾寒、肾虚证，或者简单地说，肾虚寒证。
现在，我们再来辨一下呕吐物。呕吐总之都是由胃气上逆引起的，而吐出的东西那就是 五花八门，啥都有。最常见的当然是食物了，胃主受纳水谷嘛，还可能混有脓，混有血， 也可是是清水或者痰涎。通过观察这些吐出物的形色质量，就可以了解胃气上逆的各种 原因。
来，咱们来推演一下，就象小学生做习题一样。第一题：呕吐物清稀无臭的，主什么病？ 清稀为寒，这是寒呕。或者是实寒，那就是寒邪犯胃证；或者是虚寒，那就是脾肾阳衰 证。这两个证如何鉴别呢？实证则病程短，吐势急而猛，常伴胃中冷痛，吐后诸证可减。 虚证则病程长，吐势缓和，常伴纳差畏寒，吐后诸症略缓而神疲倦怠。
第二题：呕吐特秽浊酸臭的，疼酸惊骇，皆属于火，水液浑浊，皆属于热，所以这是热 呕。哪儿的热呢？胃热，或者是邪热犯胃，那当然是有胃热； 或者是肝热犯胃，也是 胃热。

望分泌物和排泄物
第三题：吐出物酸腐臭味，而且有没消化的食物。这个不是我们前面讲的四个原则之一， 但是有食物，有酸腐味，这个是食积的表现。如果是吐出来没消化的食物，但是没有酸 腐味道，那可能是脾胃虚寒证的呕吐。如果经常发作，还可能是肝郁犯胃，引起胃气上 逆的原因。
第四题：呕吐出清水痰涎，伴口干而不饮，苔腻，胸闷。清水、痰涎，都是水饮的表现， 加上有口干不喜饮这个典型表现，所以这个是痰饮，具体的说，胃有停饮引起的。
第五题：呕吐黄绿苦水。绿就是青色，青为肝胆之色，苦为火之味，所以是肝胆湿热或 郁热引起的。
最后一题：呕吐鲜血，或挟有紫暗血块，食物残渣等。有出血，必定有脉络损伤，人身 脉络损伤，除了直接外力损伤以外，多半是热伤络脉，或者正气不摄。但其色鲜红，所 以应该是阳证，那就是有热了。哪里有热呢？胃中有热，这个热，或者是胃中积热，或 者由肝火犯胃而来。如果挟有紫暗血块的话，说明有瘀血，而瘀血也是引起出血的常见 原因。假如是脓血混杂呢？有脓，胃中出脓血，这个是胃痈病的表现。

今天我们来看看诊小儿食指络脉。其实过去是叫望小儿指纹。但是后来指纹又有了其它 的含义，那么为了避免和我们现在一般说的这个指纹相混淆，就改称为望小儿食指络脉。 这种诊法是在《内经》里鱼际络脉望诊基础上发展来了。最早是见于唐代王超的《水镜 图诀》，对三岁以内的小儿，在诊断上有非常重要的意义。因为食指掌侧前缘的络脉也 是寸口脉的分支，手太阴肺经的支脉从腕上列缺穴别出，循食指外侧，直至指端商阳穴。 然后在这里交手阳明大肠经。所以呢，食指络脉的变化和寸口脉的变化往往是一致的。 但是3岁以下的小风，寸口脉短小，切脉的时候一个指头就把寸关尺全占满了，只能是 “一指定三关”。加上切脉的时候，小儿又容易哭闹，这样也会影响到诊脉，所以这个 年龄的小儿是不诊脉的，诊也诊不准呀。可是不要紧，小儿皮肤又薄又嫩，正好可以看 食指络脉，我们就通过望指纹的方法，来诊察小儿的疾病。
首先，我们来了解一下望小儿食指指纹的基本方法。我们将小儿的食指呀，按指节分为 三关，从手掌算起，第一指节叫风关；第二指节叫气关；第三指节叫命关。合在一起就 是三关风气命。你记住三关是从手掌开始算起的，分别叫风气命，那么三关就记住了。 风气命，就象念口诀一样，多念几次就记住了。
如何观其指纹呢？
第一步是向光，就是找光线好的地方，最好是自然光。其实这也是望诊的一般大原则。 第二步是握指，就是医生用拇指和食指握信小儿的食指末端；好的，现在戏肉来了啊， 第三步是推指：以右手拇指在小儿食指的掌侧前缘，从指尖向指根部推擦几次，用力要 适中，不可以太用力，也不可以过小，这样指纹就可以显见出来了。请注意啊，是从指 尖往指根推，不要搞错了。之前考察一些同学望小儿指纹的时候，很多同学都会反着来， 也不知道是怎么想的。大家可以试试，反着来其实姿势很别扭呀。好的，指纹显现之后 呢，就是第四步了，诊察：我们在三关的部位上仔细观察指纹的形色变化，从而诊察病 变。
正常的小儿指纹是什么样的呢？它是浅红微黄，隐现于风关之内，既不明显浮露，也不 超出风关。它的形态多半是斜形的，单支，粗细适中。那我们又应该观察小儿指纹的哪 些方面呢？我们要从浮沉、颜色、长短和形状这四个方面来观察它。
所谓浮显是指络脉位置显在浮浅的位置还是深伏于内。络脉浮显的，主病在表，多见于 外感表证。因为正气尚足，可以抗邪，所以外邪只是停于肌表皮毛而未深入，故而指纹 浮显。而沉隐的，主病在里，是邪气困阻于内，所以指纹沉隐。
其次是察色泽。我们之前学过五色诊法，也讲过基本上一切望诊都是可以用五色诊法的， 也就是说赤主热，白主虚主寒，青黑主痛、主瘀、主寒，青主风，黑主水，黄主湿。但
望小儿食指络脉
是望络脉却是个例外，所以我们务必要好好研究一下。首先是络脉鲜红的，这个是属于 外感表证，而非热证。因为邪正相争，所以气血趋向于表，指纹浮显于外，本色可见， 而为鲜红。指纹紫红的才是主热，而且是主里热证。因为里热盛则脉流薄疾，脉络张则 血盛而红，脉流急则善瘀而紫。指纹青色呢，主痛，主惊风。因为痛证多有气血瘀阻， 故而见有青色。或者是肝风内动，风色为青，故见青色。络脉紫黑是主血络郁闭，病情 危重。多半是由于实邪亢盛，而心肺气衰，脉络瘀阻，所以指纹紫黑色。络脉淡白呢？ 这个主脾虚，疳积之证。脾胃气虚，气血生化不足，不能充于脉络，故而指纹色淡。总 之，指纹色深暗滞，多主实证，为邪气有余；而色淡不泽的，则多属虚证，为正气不足。
三看指纹之长短。通常指纹只是显于风关，说明邪气尚浅，是外感初起之病。如果指纹 已经达于气关，到第二个指节了，是邪气渐渐深入的表现，说明病情在加重。而指纹若 于达于命关，则其色更深，说明邪气已经深入脏腑了，病情严重了。最严重的情况是 指纹直达指端，其色紫黑。这是病情风险的表现，有个专门的说法，叫做透关射甲，预 后一般都比较差。
最后我们还要看指纹形状。若是指纹增粗，分支显见的，多半是实证、热证。但如果指 纹变细，分支不显的，这是虚证、寒证。
以上这些呢，就是望小儿食指络脉的主要内容了。总结一下，就是四句话：浮沉分表里， 以络脉浮显沉隐来判断病位之表里；纹色辨病性，指纹辨色颇有特色，和五色诊法有所 区别，要仔细辨别；淡滞定虚实，色淡为虚，色滞为实。三关测轻重，而以透关射甲最 为严重。好的，我们再说一遍：浮沉分表里，纹色辨病性，淡滞定虚实，三关测轻重。
前面讲过，小儿食指络脉诊法是从《内经》的鱼际络脉诊法演变而来的，那么我们再来 简单看一下鱼际络脉诊法。这个比较简单，主要是看鱼际络脉的颜色。青黑为痛，黄赤 为热。《四诊抉微》里有个总结，已经是很全了。它是这么说的：“多赤多热，多青多 痛，多黑久痹，赤黑青色，多见寒热。”
之后呢，我们简单看一下望指甲。望指甲主要是测知气血的旺衰及其循行情况。这个就 基本上是符合五色诊法了。所以比较简单，我们就讲一个，“反甲”。所谓反甲，就是 指指甲扁平而反凹，这是肝血不足的表现。

我们今天继续学习望皮肤的㾦疱疮疡。
㾦是指白㾦，疱是指水泡，它们都是高出皮肤的疱疹，疱内有水液。不过呢，白㾦是细 小的丘疱疹，而水疱呢，则泛指大小不一的各种疱疹。
先来看看白㾦。它长的是一个什么样子呢？它是皮肤上出现的一种白色的小颗粒，晶莹 如粟，往往是见的暑湿、湿温的患者。这个白㾦的出现代表在内郁结之湿有外泄之机。 那么我们把它发出来，是不是在内之湿邪也就可以得以减轻啊。白㾦有晶㾦和枯㾦之分， 基本上也就是白㾦的顺证和逆证了。那么色白而点细，明亮滋润，象水晶一样的就是晶 㾦了，这是顺证。如果是㾦色干枯则称为枯㾦，这是津液枯竭的表现，当然就是逆证了。 因为湿性粘腻，所以湿温病在内蕴结之湿，一时之间可能不能完全透泄，这样的话，白 㾦就可能反复多次地出现。
和白㾦有点象的是痱子。这个只要是在南方长大的朋友肯定都深有体会。夏天热的时候， 小孩和老人就特别容易生这个，还特别痒，小孩老要去抓，抓了就更痒，而且燥，心里 觉得很燥。但是天一凉下来，它就自已好了。它是长成什么样子呢？它是皮肤发生的密 集的，尖状的，红色的小颗粒，痒且刺痛，过一段时间会干燥成细小鳞屑。一般到了这 个时候，就不会痒了。不过如果天气没有凉下来，或者没有采取有效措施治疗的话，它 还会再长。这个痱之是由于湿热之邪郁于肌肤引起的。所以有经验的老人就会告诫小孩 子，要等汗收了以后再洗澡，不然容易长痱子。因为汗没收就洗澡，尤其是洗冷水澡， 那汗湿和暑湿之气不都闭郁到皮肤里了吗？可不就是要长痱子吗？《内经》里说：汗出 见湿，乃生痤疿，这个疿就是痱子啊。你看，这就是民间的智慧。
夏天，或者人比较烦乱的时候，发烧高热的时候，还容易长一种东西，就是热气疮。它 是针头到绿豆大小的水疱，往往是一群一群的，可以有两三群，同时还会有痒和烧灼感。 最容易发生在口角和嘴唇边缘，还有眼睑、外阴、包皮等地方。这是由于风热毒邪，阻 于肺胃二经，湿热熏蒸皮肤而引起的。如果湿热之邪不是阻于肺胃二经，而是留于肝经， 引动肝火妄动呢？那就可能发为缠腰火丹。那么这些水疱就出现在腰腹与胸胁部的皮肤， 因为有热，所以伴有皮肤的灼热、刺痛，因为有湿，所以发为水疱，成簇分布，周围还 有红晕。
皮肤上长水疱还有一种很常见的可能性，就是湿疹。湿疹又叫浸淫疮。它的表现可以有 很多。一般来说刚开始发的时候，先是表现为红斑，然后迅速形成肿胀、丘疹或水疱， 然后呢，这个水疱会破掉，渗液，出现红色的，湿润的糜烂面，再逐渐干燥结痂。这个 痂脱落以后会留有痕迹，但之后慢慢是可以消退的。湿疹一般是由于风、湿、热邪留于 肌肤引起的，但病久之后，也会耗血，以致血虚生风化燥，肌肤失养。
望皮肤之㾦疱疮疡
常见的㾦疱就是这些了。我们再来看看疮疡。疮疡也是一大类疾病，其实过去的中医外 科学很重要的一个工作就是诊治这些疮疡，而且还很有疗效，也很有特色。但是咱们今 天不会特别深入去讲这些痈肿疮疡，而只是在大的方面，介绍一下痈疽疔疖的基本概念 和总的病机。
首先是痈。痈就是红肿高大、根盘紧束，同时伴有欣热疼痛的皮肤化脓性疾病。痈者， 壅也，所以它是由湿热火毒之邪内蕴，阻滞气血，气血瘀滞而不行，郁结化腐，最终热 盛肉腐而成脓。所以在痈的发病过程中，气血的阻滞是一个关健的因素。实际上，气血 阻滞是所有化脓性疾病的共同病机。《内经》里说“荣气不从，逆于肉里，乃生痈肿”， 也是这个意思。
疽呢，是指漫肿无头，肤色不变，不热少疼者，这是阴证。多由气血虚而寒痰凝滞，或 者五脏风毒积热，攻注于肌肉，内陷筋骨引起的。与痈之阳证相对应，疽属于阴证，所 以我们常有阳痈阴疽的说法。和痈一样，疽也有气血的阻滞，所以有人说疽者，阻也。 阻滞的阻。
疔者，钉也。就象是个小钉子一样。所以疔的表现就是初起如粟如米，小小的一个，但 是它的根脚很坚硬，很深，用手摸一摸，可以感觉到这个疔的根很深。病人自已在初起 的时候往往不痛，而是麻木或者发痒，这是热毒深郁的表现，逐渐发展，热毒渐盛而散， 于是顶白而痛。顶白是成脓的表现，这个时候才会表现出明显的痛来，经常是痛得非常 厉害。
好，讲到这儿，疖是指起于浅表，形小而圆，红肿热痛都有，但是不厉害，很容易化脓，脓溃以后就可 以迅速痊愈。象我们平时最常见的皮肤小脓包，就是属于疖。这个多半是由湿热或暑湿 阻于肌肤，使气血壅滞而引起的。
痈、疽、疔、疖是最常见的疮疡类疾病。其中痈、疔、疖为阳证，疽为阴证，在每个病 下面都有非常多的特定疾病，各具特色，大家如果感兴趣，可以在中医外科学的疮疡这 部分找到相关内容。

首先来看看什么是痘。所谓痘呢，就是指皮肤上起疱，象个小豆子一样，一般还会伴有 外感的表现，这个就是痘疮了。常见的痘疮主要有天花和水痘两种。我觉这两个疾病， 至少在名字上来说，大家应该还是蛮熟悉的吧。天花，是一种烈性的传染病。一旦染病 以后，死亡率相当高。现在因为有种牛痘，所以天花是早已经绝迹了。应该是在1979 年，国际上宣布，全世界消来天花。但是还保存了天花病毒的标本，以防万一。所以这 个疾病基本上已经是过去式了。不过为着了解中医理论的原因，我们还是简单地讲一下 天花的表现和病机。因为这个病也曾经严重困扰着我们。比如清朝，顺治、同治直接死 于天花，当然这个有一些争议，也有人说不是。康熙与咸丰虽然没死，但留了一个麻子 脸。所以现在一戏说，就讲康熙多帅多帅，帅不帅不知道，不过至少是个麻子脸，不知 道编剧会不会考虑在化妆的时候反映一下真实情况。那么，也是在清代的时候，在得过 天花的人，终身不再得天花这一现象的启发下，我们发明了种人痘。
象清代的《医宗金鉴》里就有对种人痘的教科书式的记载。好吧，它本身就是一部教科 书。人痘法主要包括痘衣法、旱苗法、水苗法。而旱苗法和水苗法还有时苗和熟苗之分。 象熟苗法的话，和现在的活疫苗制备的思路已经非常接近了。后来种人痘技术通过俄国 传到英国，发展成为牛痘法。由来英国的来华使节又带回中国。但是因为当时人痘法已 经非常的广为接受了，国人并不接受。也是经历了很多医生的努力，最终才普及开来的。
好，历史时间结束。让我们拉回来，看看天花的痘形特点是什么：天花出的痘，它是圆 形、根红而深，顶白凹陷如脐；往往大小齐等，一齐出现，灌浆色浊，浆泻如脓。愈合 的时候会结痂，但是痂脱落以后会留个坑儿，形成麻脸。既然是出痘，那就有顺证、逆 证。中医看各种症状，都有顺逆的判断，但对一些预后不好，或者病情进展迅速的疾病， 判断顺逆就尤其重要。比如痘、疹、斑、㾦等等都是这样的。那么天花出痘，以没有夹 杂证，痘出尖圆，色泽红润，浆则充满，所落之痂，苍蜡光泽，肥大厚实为顺证；而以 出不尖圆，色不红润，浆不充满，所落之痂，黑暗而薄为逆证。大家注意仔细看这个 顺逆的判断，就知道，顺证的气血必定旺盛，你看它痘形是饱满的，痘浆是充满的，色 泽也是红润的，这些都是正气充足的表现，所以能抗邪外出，为顺证。而逆证呢？就一 定是气血亏虚，正气不足的，你看，痘形吧，不圆，不饱满；痘浆也不充满，连落下来
望皮肤之痘疮斑疹
的痂都是黑的，这是阴色，薄的，这是不足。这不是一派正气不足之象吗？邪气盛而正 气弱，当然只能是逆证。这是我们讲到的第一个痘疹斑㾦的顺逆判断，大家可以感受到 这中间蕴含的判断依据，就是正气的强弱与否。那么之后其它的顺逆证判断，其实都逃 不出这个基本原则。这也是为什么天花已经没有了，我们仍然要在诊断学里讲的重要原 因。它比较典型，有利于我们理解一些基本原则。
另一种常见的痘，就是水痘了。它的痘形特点是：椭圆形，前面说的天花是尖圆的，这 个是椭圆。肤浅易破，它的痘壁非常薄，很容易破。一般顶部无脐，就是说顶部没有凹 陷，因为这个凹陷很象肚脐眼儿，所以叫脐。大凡是痘啊，疱啊之类的病变，顶部有脐 的，相对来说，病情都要严重些。水痘一般是无脐的，最多偶尔略有凹陷而已。痘形大 小不等，先后出现。它的痘浆出来是清稀的，象水一样，没出来的时候，这个痘就亮晶 晶的，有种晶莹明亮的感受。不会结很厚的痂，也不会留痘痕。当然这个是说在自然情 况下啊，有的人出痘的时候因为痒，会去抓，结果抓破了，那反而会留瘢。我见过好几 个病人，脸上有瘢，一问就是出痘的时候没忍住，抓了，破了，留瘢了，不过都很浅， 不仔细看不出来，不会象天花那样，就是个坑儿。
那么我们中医认为这个水痘呢，是外感时邪引起的，主要病位是在脾肺二经。因为是外 感时邪，所以有外感表证的表现，但是证候往往比较轻。既然是时邪，所以它也是有传 染性的。现在如果幼儿园的小朋友得了水痘，也是要在家里隔离的，不然就容易传给其 它小朋友。
我们再来看看斑疹。斑和疹呢，都是皮肤的改变，往往是各种疾病发展过程中的一个症 状。斑通常是红色的，面积比较大，是成片分布的，平摊于皮肤之下，摸不应手，就是 说光用手摸是感觉不出来的，这个叫摸不应手。而疹呢通常比较个头小，象粟粒一样， 色红而高起，摸之碍手，就是说是可以摸得到的。斑，又分为阴斑和阳斑；疹呢，又有 麻疹、风疹、隐疹的区别。我们分别来看。
斑分阴阳。阳斑是温病热入营血的一种症状。叶天士《外感温热病篇》：“营分受热， 则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐。”你看，营热的一个重要症状就是斑 点隐隐。当然，这个过程中，也可以发疹。可以斑疹同见。一般认为，热郁于肺胃二经， 营血热炽，透于肌表，若从肌肉而出则为斑，从血络而出则为疹。前面说过这样的斑疹 症，一定要辨顺逆。如果是斑疹相对稀少，色红而身热，最关键的，由胸腹先出，然后 延及四肢，同时热退神清，这个是邪气透泄的表现，是轻证、顺证。你看它是由内而外 的透发顺序，对吧，这个是好的。那如果斑诊透发稠密，非常多，而且颜色深红或紫黑， 并且斑疹由四肢先出现，之后向内延及胸腹，同时热也不退，还是高热、大热、壮热， 神志也还是昏迷的，这个是正不胜邪、邪气内陷的表现，是重证、逆证。这其中，又以 斑疹色黑而晦暗涩滞焦枯的，最为危重。
阴斑则多半由内伤所得，是内伤气血，或气不摄血，或虚热灼络引起的。阴斑的特点是 斑点大小不一，隐隐然，较稀少，一般不会很稠密。颜色多半是淡红，或暗紫的，比起 阳斑来就是暗滞一些。虽然说发无定处，全身都可以有，但是多半见于阴位，象头面啊，

望皮肤之痘疮斑疹
背部啊，四肢外侧啊，都不太见到。因为是内伤气血，所以还会有相应的虚证表现。阴 斑最常见的其实还是脾虚不能统血。这种情况下往往还容易伴有下部或口鼻的出血，比 如尿血、便血、鼻衄、牙宣等，以及脾气不足的表现。因为脾统血的主要动力是脾之阳 气，所以脾肾阳虚也会有阴斑，那就往往伴有虚寒的表现了。阴虚火旺也可以发为阴斑， 这种阴斑颜色就要鲜亮一些。位置也不一样，多见于面部，常常有五心烦热、颧红盗汗 等等一些阴虚的表现。那斑讲完了，再来看看疹。首先是麻疹。这是过去儿科最常见的传染病之一。它有一些标 志性的特点：比如在发作之前，会有咳嗽喷嚏，鼻流清涕，眼泪汪汪，耳朵冷，耳后有 红丝。在发热三四天以后，疹点开始出现，一般是从头面四胸腹四肢。色桃红，形如麻 粒，尖而稀疏，摸上去可以很明显地感觉到，我们前面说过，这个叫摸之碍手。渐渐稠 密，然后再退掉。麻疹不及时、规范地治疗，也是会死人的。也要分顺逆也很重要。我 们已经讲了两个顺证，这个麻疹大家自想想看，试着推演一下。如果是顺证的话，在发 热的同时，有没有汗？就应该有汗，而且是微汗，说明阴阳气合，邪有出路。出疹就出 得很顺畅，不会总是将出不出。疹子的颜色呢？肯定是红的，顺证的红就应当是怎样一 种红呢？红而润泽。出疹顺序是头面、到胸腹、到四肢，退疹也是按这个顺序。疹出之 后，热也就渐渐退了，这个是顺证。逆证呢？首先在发热、壮热的同时，它有没有汗呢？ 没汗，说明邪无出路，或者是正虚无力透邪。出疹就出得不透，好象总是一个隐而不发 的状态，所以颜色呢，也不红润，而是一种暗淡的感觉，这是风寒外闭；或者赤紫而暗 滞的，这是热毒内盛的表现；或者是色白而不红，这是正气虚陷的表现。最讨厌的是疹 子出了一半，突然隐没不出了，退回去了，这是疹毒内陷的危象，往往同时会出现神志 昏迷，喘息。所以我们现在讲麻疹，好象还挺轻松的，其实在临床上是很急的，病情变 化很快，好起来快，坏起来也快。
风疹呢，是指感受风热时邪而生的一种疹，疹形细小而稀疏，色淡红，特别痒，时发时 止，一般不发热，有时可能也会有一点轻度发热。它的主要病因是风热，是外感而生的 表证。
最后，我们来介绍一下隐疹。隐疹，隐疹，所以它是时现时隐的。发则皮肤痒，不能抓， 越抓越有，甚到连成一片。这是由于营血本来就不足，所以风邪中于经络，血为风动而 引起的。那么这一阵风过了，就自已好了，下次受了风，又会再发。既然是受风而生， 风性善行而数变，所以它来得快，去得快。往往是突然就发生了，但是也可以迅速消退 而不留任何痕迹。发作的时候，所出丘疹往往可堆成块，连成片，所以也叫“风疙瘩”。 其所中之风，外风为主，内风也有，风热多见，风寒也有。但总之隐疹的病机，血虚为 本，风只是诱因。假如要治疗，养营血就非常重要。