Author: 孙洁

上次课我们已经讲过，健康人说话的声音应该是发声自然、音调和畅，刚柔相济。那么 病变的声音又是怎样的呢？首先我们来复习一下中医对声音的分类和概括，也就是所谓 的五音和五声的概念。五音是指角征宫商羽，五声呢，就是呼笑歌哭呻。五音和五声都 分别归属于五行，因此也就可以与五脏相对应。
以五音为例，角音为木，与肝相应；征音为火，与心相应；宫音属土，与脾相应，商音 属金，与肺相应；羽音属水，与肾相应。这样，五音就可以影响相应的脏腑，也可以反 映相应脏腑的功能变化，以及与脏腑相关的情志变化。因此，情志的改变，也会引起人 声的改变，而与五音、五声相合。比如荆柯刺秦，易水送别的时候，他的朋友高渐离就 是“为慷慨羽声”。羽声为水，其声高亢清细，就很适合表达这种激愤的心情。那如果 是要表达悲伤的情绪呢？可能用商音就比较好，比如刘禹锡就吟诵过“清商一来秋日 晓”。
五声也是这样，呼笑歌哭呻，分别与肝心脾肺肾相对应。比如呼为肝声，所以肝病多喜 呼，这个呼，不是呼吸的呼，而是长啸的意思，基本上有点类似于大声喊。所以满江红 里有“怒发冲冠凭栏处，潇潇雨歇，抬望眼，抑天长啸，壮情激烈“的句子，王维也 有”独坐幽篁里，弹琴复长啸“的诗句，这都是借长啸一舒肝气的例子。当然，若是一 啸之后，肝气得舒，块垒尽消，那自然是很好，很舒服。但如果一啸再啸，始终不能一 解郁结，那就说明是肝有病了。
而笑呢，属心，所以大笑则伤心，能使心气涣散。若是不自主的嘻笑不休，这往往说明 是心有病，或者是痰火扰心，比如范进中举以后的那个表现，或者是心火上炎，或者是 心阴不足，虚火扰动。其余五声也大略如是。但现在临床上用的确实不多，可能相对来 说，还是呼笑哭这三个临床用于指导辨证多一些。但是基于五声之变以辨证愈病的报道 还是时有见之，关键在于在看病的时候，医生能不能想到这一点。
除了五音、五声的变化之外，声音还有音哑、失音、或声高而亢，或声低而微，或息粗， 或鼾重等等病理表现，我们一个个来看。
音哑是指发声嘶哑，严重者完全不能发音，那就不止是音哑，而是失音了。所以音哑和 失音这两个症状，病机是类似的，主要在于轻重程度的区别。应该说两个症状都可以从 虚实两个方面来辨析。如果是实证，一般责之于肺，称做金实不鸣。意思是说这种情况 就好比钟的内腔如果被堵住了，就难以发出声音的意思。堵住钟的当然是各种邪气，肺 主音声，往往是邪气犯肺，就会引起这种金实不鸣。那么主要有哪些邪气呢？以外感而
闻诊之听声音
言，有风寒或风热之邪；内伤而言，则有痰浊壅滞。邪气留于肺，就导致肺气不宣，清 肃失职，出现单哑或失音。这种音哑失音一般起病较急，病程较短，还伴有其它一些风 寒、风热或痰浊的见症。
反之，如果是起病缓而病程长的，就往往是虚证。虚证的音哑失音主要责之于肺肾二脏， 此二脏精气内伤，阴精不足，则虚火内生，灼伤肺络，声音难出。这也有个说法，叫” 金破不鸣“，与前面实证的”金实不鸣“相对应。
除了上面讲的虚实两种情况，我们日常更常体验到的音哑失音可能是用力喊，大声叫引 起的，这种情况的病机主要也是气阴耗伤。一般来说静养一下，用点益气养阴的药就可 以了。还有一个特殊情况是妊娠失音。是指在怀孕妊娠以后出现的声音嘶哑或失音，这 是因为胞胎居于子处，阻碍了肾中精气不承喉咽，咽喉失养引起的。不严重的话，只需 要等到分娩之后，自已就好了。严重时也需要用药，主要还是滋养肺肾之阴。
再来看声音的高亢和低沉。发声高亢而有力的，多半是实证，这种情况他的声音往往是 前轻后重的，越讲越有力，越讲越起劲，这是实证、热证。那反之，如果是发声低微细 弱的，声音断断续续的，轻轻柔柔的，就多半是虚证。这种情况呀，他说话的声音是越 说越小，前重后轻。你看我读书的时候，人称 speaker，那时候就是越说越响，那是体 质壮实的表现。现在呢？经常长时间的说话，上门诊，小声地说一天，上课，大声地说 一天，有时候，甚至一天上12节课，早中晚都有，连着上，结果伤了气阴了，老是音 哑。说话呢，也是越说越低。所以老有同学说，老师，您每句话的后几个字儿，我老听 不清。这不就是虚证吗？这些个，就是对说话声音的辨析。还有人说话，很重浊，嗡声 嗡气的，可能还伴有鼻塞，这往往是外感风寒湿诸邪，肺气不宣引起的。
还有一种常见的声音异常呢，就是睡觉的时候打鼾，这个是气道不利引起的，不一定都 是病态。但如果长期打鼾，甚至影响睡眠，那就是一种病态了。肺主气，司呼吸，打鼾， 正是肺系壅滞不通，气道不畅引起的，所以往往责之于肺。或者是痰火闭肺，或者是痰 湿壅肺，或者是外邪束肺，都可以引起鼾症。痰热闭肺，那当然是个实证，所以鼾声响 而如雷，喉间往往是气粗痰鸣，晚上睡觉也不安稳，白天常常就容易感到胸胁憋闷，甚 至鼻子里呼出的气都感到热乎乎的，我们叫鼻息灼热。我们刚学过望舌，那如果是外邪束肺而导致肺气不宣呢？这也是实证，所以鼾声也是响亮的。但是因为有外 邪袭肺，所以还会有鼻塞流涕，咽喉堵闷或咽痒、咽痛，咳嗽等症。那舌象呢？舌质是 淡暗，暗还是气血郁遏的表现，苔是薄白的，脉是浮的，浮主表嘛。那么如果是痰湿阻 滞引起的呢？脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰湿重，多半是脾虚不运的后果，所以就 有脾虚的见症，腹胀、纳呆、脘痞、便溏，那么他的鼾声就没有前两个实证那么响亮， 而是有一种沉闷的感觉。舌象呢？脾气不足，所以舌质淡，痰湿内盛，所以舌体胖，边 上还往往有齿痕。内有痰湿，所以苔腻，没有热象，所以苔色是白的。脉呢，就是滑的， 软的，缓的，或者是兼有细弱。
闻诊之听声音
除上这些鼾证以外呢，还有特殊的鼾证，那就是卒然昏仆，昏睡不醒，鼾声不绝，手撒 遗尿，这是中风入脏的危证。与前面讲的打鼾又有不一样。

其实早在《内经》就有很多关于闻诊的记载。比如在“素问·脉要精微论”里就说“中盛 脏满气盛伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也。言而微，终日乃复言者，此夺气 也。”当然听声音不光是听声音本身的大小、单调，还可以听他具体说了什么。还是在 “脉要精微论”里，它还说到“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。” 就是说话的时候不分好坏话，不分亲疏远近的，胡说八道的，这是神志错乱的缘故。当 然也还有我们非常熟悉的那句：“自高贤也，自辩智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不 休”这是《灵枢·癫狂》里的原文，意思是说呀，自以为很高明，自以为很聪明，自以为 很尊贵，特别会骂人，白天黑夜地骂，一刻也停不下来，这就是狂证的表现。我们怎么 知道这个人自高贤，自辨智，自尊贵呢？当然还是听他说的话，才可以辨别出来，这也 是闻诊的内容。
后来到了东汉未年，张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》里也有很多闻诊的内容。比如 甘草泻心汤证的腹中雷鸣，这是听肠鸣；还有各种谵语，就是说胡话，三承气汤证都可 以谵语，柴胡加龙骨牡蛎汤证可以谵语，白虎汤证、栀子豉汤证也都可以有谵语，甚至 在210条直接就有“实则谵语，虚则郑声”的论断，这些都是听其语言的变化；其它像 听喘息声、鼾声都是闻诊的内容，张仲景都有很详尽的描述。
后世甚至有很多关于靠闻诊以断生死的记载。比如我国的第一本儿科学专著《小儿药证 直诀》，在它的《钱仲阳传》里就记载了这本书的作者钱乙，也就是钱仲阳，他是字仲 阳，凭闻诊断某小儿之病的故事。说的是有一天，钱乙到一家和他关系还不错的老头儿 家中作客。结果聊着聊着，就听到有小孩哭。于是钱乙脸色大变，问这是谁家的孩子啊？ 老头儿说，就是我们家刚生的一对双胞胎在哭呢。钱乙就说，不行，你们得仔细观察这 俩小孩儿，他可能有问题。如果一百天都不出事儿，那才算是没事儿了。老头儿挺不高 兴，也没听钱乙的。结果一个多月以后，两个小孩都死了。钱乙这个可不是传说中的乌 鸦嘴，而是他从小孩儿的哭声中听出了异常。但是病家不信，这个医生也难做。就象蔡 恒候说扁鹊的那句话：医之好治不病以为功。你们这些医生就是喜欢把没病说成有病， 然后再说成是自已的功劳。直到现在，这样的人也不少。OK，那么钱乙这个故事呢， 就告诉我们闻诊确实是非常重要的。
闻诊概论
后世医家把病人身上的各种味道，以及各种分泌物、排泄物的异常气味也列入了闻诊的 范围。因为这些气味其实也是人身脏腑阴阳，气血虚实的反映。比如《内经》中讲五嗅， 臊焦香腥腐，分别与木火土金水相对应。很多时候，这些味道也是我们辨析病情的重要 依据。比如消渴病患者，身上常常有一种甜味儿，有点象烂苹果味。曾经有一位三十岁 不到的小媳妇儿来看病，说是全身无力。家里老公、婆婆一起来的。婆婆就抱怨说这个 媳妇儿懒，老是不干农活儿，躲在房里吃甜瓜。当然没什么甜瓜，只是病人身上的味道 象是甜瓜放久了的气味而已。后来一查，果然这个病人是个糖尿病。在外科，辨脓液的 气味也是非常重要的诊断依据。脓液恶臭的，多半热毒炽盛；脓液味淡而腥的，多半是 虚寒不能托脓而出。
那么正常声音应当是怎样的呢？健康人的声音，虽然每个人都不一样。现在甚至根据不 同人的声音特点，设计出了声纹锁，可以用特定某个人的声音来开锁。但是总的来说， 都具有发声自然、音调和畅、刚柔相济的特点。在这个基础上，男性的声音会低沉一些， 女性的声音会高亢清越一些。小孩的声音尖利而清脆，老人的声音则浑厚而低沉。同时， 声音还与情绪有关。同一个人，在不同情绪状态下，声音特点也不一样。象我们男科， 很多病人缺少自信，情绪低落，他们说话的声音就低沉而飘乎，常常有闪烁其词的感觉， 说明气不定而心气虚。而有的人，虽然嘴上说少气乏力，但说起话来却坚定有力，语速 极快，这可能是有阳热之证。当然，如果这些随情绪变化的声音尚在控制之下，也是正 常，不一定都与疾病有关。
至于味道，那就更简单了，正常人身上是没有异常气味的。至少中国人是这样的，体味 比较低。所以如果有明显的体味，那就要考虑有没有阴阳气血的异常了。

咱们今天就来说说望分泌物和排泄物。所谓分泌物，主要是指痰、涎、涕、唾、泪、汗； 而排泄物则主要是指二便，呕吐物以及男子的精液，女子的经带等等。其中象泪液、汗 液，还有二便以及精经带等因为有专门的章节论述，所以在这里重点讲痰涎涕唾和呕吐 物。
在具体讲怎么望之前，我们先谈一下望分泌物和排泄物的几个基本原则。这些原则主要 是帮助我们来判断疾病性质的。一是“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。这是病机十 九条的内容，意思是说凡是分泌物、排泄物清稀无味而冷的，多半病性属寒。或实寒， 或虚寒，都有可能；第二是“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”，这也是病机十九条的 内容，我们关注的是后半句：水液浑浊，皆属于热。凡是分泌物、排泄物质浊厚，味重 而热的，都是热证。第三是湿性重浊粘腻，所以凡是分泌物、排泄物秽浊不堪，或是粘 腻不爽的，多半有湿。最后是燥胜则干，凡是分泌物、排泄物质稠而少，干巴巴的，多 半是燥。这四个其实是六气的四种，风的特点多泡沫，寒的特点多伴水饮，所谓寒水互 化嘛，而暑的特点就是兼湿，在湿的特点里就可以概括了。但是风寒的这些特点没有前 面这四种具有普适性，所以咱们只说四种。
知道了基本原则，咱们来具体应用一下。先来看痰涎涕唾。痰是由肺经气道而出的粘液， 其中浊而稠的是痰，清而稀的是饮，但总的来说，都是有形之痰，与流注周身，无处不 到的无形之痰相对应。涕是鼻腔里流出来的粘液，也是或清或浊。涎是从口里流出来的， 一种清稀的液体，所谓垂涎三尺，就是这个涎。而唾呢，也是从口里出来的，但是带有 泡沫，所以民间老百姓也叫它唾沫。这些其实基本上都是我们在中基里讲过的五液内容。 痰出于肺，涕为肺液，涎为脾液，唾为肾液，所以他们首先是与这些相应的脏腑有关。 我们依次来看，结合脏腑和前面讲的几个基本原则，我们就可以很容易推演出来某个特 定症状的主病。
比如说痰。吐痰黄而粘稠主什么病呢？黄赤为热，所以是热证；水液浑浊，皆属于热， 粘稠不就是浑浊的一种吗？所以也是热。看来痰黄而粘稠只能主热了。不错，这个就是 热邪煎熬津液引起的。
那如果是痰白而清稀呢？白为寒，诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒，所以这个就是寒痰， 是寒邪伤阳，阳气不能化津，水湿停聚而生痰。或者有时候，在这种痰里夹有灰黑色的 小点儿，这还是寒。因为黑属水，六气应寒呀。
如果痰清稀而多泡沫呢？前面讲过，多泡沫是风象，那么这个就是风痰。外感风寒的痰 就是这样，这个咱们多数人都有经验，感受风寒而感冒咳嗽了，吐出来的痰是不是就是 这样的？当然，如果不及时治疗，风寒化热入里了，痰就变成黄而粘稠了，这说明是有 肺热了。不止是风寒，肝风挟痰，上扰清窍的痰，也是这样清稀而多泡沫的。
望分泌物和排泄物
如果是痰白滑而量多，而且很容易咯出的，这个是湿痰。所谓脾为生痰之源，肺为储痰 之器。如果脾虚不运，不能健运水湿，则水湿不化，聚而成痰，所它的量多，而且滑利 易出。
那要是痰少而粘，难于咯出的呢？燥胜则干，这个痰少而粘，不就是干巴巴的痰吗？所 以这个是燥痰。如果再燥得厉害点儿，就可能表现为干咳无痰了，或者一点点泡沫痰， 这个是肺燥证。如果痰中带血呢？这是热伤肺络了，如果血色鲜红，则多半是阴虚火旺， 虚火灼络引起的。要是实热壅盛于肺，则热壅而肉腐，化腐成脓，就变成肺痈证，这个 时候，咳出来的痰就是腥臭的脓痰，或者吐脓痰如米粥，这个其实是咳出肺痈之脓和腐 肉了。
最后讲一种特殊的咳痰，它是咳吐涎沫，同时伴有嘴巴张开，气短以息，这个是肺痿证， 就是肺气痿弱的意思，是肺中气阴两虚的表现。
辨痰是这样，辨涕也是如此。如果是鼻流浊涕，那是热，或为风热，或为痰热；要是鼻 流清涕呢？那是寒证，一般是外感风寒。其中久流浊涕不止的，有个特定的名词，叫鼻 渊。这个就我们前面说的痰热所致的浊涕了。
我们再来看看涎和唾。流清涎者，应该是寒还是热？清稀为寒，当然是寒证了，涎为脾 液，所以是脾冷证，或者，用另一个名词，就是脾胃虚寒。如果吐涎而粘呢？浊则为热， 这是热证。涎为脾液，所以是脾热证，或者，用另一个名词，就是脾胃湿热。流涎而不 自知的，这是脾虚不摄，因为脾主统摄啊。而小儿胃热虫积也可以引起流涎。
若吐出大量唾沫的，这是寒证为多，或是有湿。因为唾沫多，不就是水液出吗？寒水互 化，水湿同源，所以为寒为湿者多。或者是胃中有寒，或者是胃中积冷，或是湿滞胃腑， 或者宿食停滞，都有可能。
此外，唾为肾液，多唾也可以是肾寒、肾虚证，或者简单地说，肾虚寒证。
现在，我们再来辨一下呕吐物。呕吐总之都是由胃气上逆引起的，而吐出的东西那就是 五花八门，啥都有。最常见的当然是食物了，胃主受纳水谷嘛，还可能混有脓，混有血， 也可是是清水或者痰涎。通过观察这些吐出物的形色质量，就可以了解胃气上逆的各种 原因。
来，咱们来推演一下，就象小学生做习题一样。第一题：呕吐物清稀无臭的，主什么病？ 清稀为寒，这是寒呕。或者是实寒，那就是寒邪犯胃证；或者是虚寒，那就是脾肾阳衰 证。这两个证如何鉴别呢？实证则病程短，吐势急而猛，常伴胃中冷痛，吐后诸证可减。 虚证则病程长，吐势缓和，常伴纳差畏寒，吐后诸症略缓而神疲倦怠。
第二题：呕吐特秽浊酸臭的，疼酸惊骇，皆属于火，水液浑浊，皆属于热，所以这是热 呕。哪儿的热呢？胃热，或者是邪热犯胃，那当然是有胃热； 或者是肝热犯胃，也是 胃热。

望分泌物和排泄物
第三题：吐出物酸腐臭味，而且有没消化的食物。这个不是我们前面讲的四个原则之一， 但是有食物，有酸腐味，这个是食积的表现。如果是吐出来没消化的食物，但是没有酸 腐味道，那可能是脾胃虚寒证的呕吐。如果经常发作，还可能是肝郁犯胃，引起胃气上 逆的原因。
第四题：呕吐出清水痰涎，伴口干而不饮，苔腻，胸闷。清水、痰涎，都是水饮的表现， 加上有口干不喜饮这个典型表现，所以这个是痰饮，具体的说，胃有停饮引起的。
第五题：呕吐黄绿苦水。绿就是青色，青为肝胆之色，苦为火之味，所以是肝胆湿热或 郁热引起的。
最后一题：呕吐鲜血，或挟有紫暗血块，食物残渣等。有出血，必定有脉络损伤，人身 脉络损伤，除了直接外力损伤以外，多半是热伤络脉，或者正气不摄。但其色鲜红，所 以应该是阳证，那就是有热了。哪里有热呢？胃中有热，这个热，或者是胃中积热，或 者由肝火犯胃而来。如果挟有紫暗血块的话，说明有瘀血，而瘀血也是引起出血的常见 原因。假如是脓血混杂呢？有脓，胃中出脓血，这个是胃痈病的表现。

今天我们来看看诊小儿食指络脉。其实过去是叫望小儿指纹。但是后来指纹又有了其它 的含义，那么为了避免和我们现在一般说的这个指纹相混淆，就改称为望小儿食指络脉。 这种诊法是在《内经》里鱼际络脉望诊基础上发展来了。最早是见于唐代王超的《水镜 图诀》，对三岁以内的小儿，在诊断上有非常重要的意义。因为食指掌侧前缘的络脉也 是寸口脉的分支，手太阴肺经的支脉从腕上列缺穴别出，循食指外侧，直至指端商阳穴。 然后在这里交手阳明大肠经。所以呢，食指络脉的变化和寸口脉的变化往往是一致的。 但是3岁以下的小风，寸口脉短小，切脉的时候一个指头就把寸关尺全占满了，只能是 “一指定三关”。加上切脉的时候，小儿又容易哭闹，这样也会影响到诊脉，所以这个 年龄的小儿是不诊脉的，诊也诊不准呀。可是不要紧，小儿皮肤又薄又嫩，正好可以看 食指络脉，我们就通过望指纹的方法，来诊察小儿的疾病。
首先，我们来了解一下望小儿食指指纹的基本方法。我们将小儿的食指呀，按指节分为 三关，从手掌算起，第一指节叫风关；第二指节叫气关；第三指节叫命关。合在一起就 是三关风气命。你记住三关是从手掌开始算起的，分别叫风气命，那么三关就记住了。 风气命，就象念口诀一样，多念几次就记住了。
如何观其指纹呢？
第一步是向光，就是找光线好的地方，最好是自然光。其实这也是望诊的一般大原则。 第二步是握指，就是医生用拇指和食指握信小儿的食指末端；好的，现在戏肉来了啊， 第三步是推指：以右手拇指在小儿食指的掌侧前缘，从指尖向指根部推擦几次，用力要 适中，不可以太用力，也不可以过小，这样指纹就可以显见出来了。请注意啊，是从指 尖往指根推，不要搞错了。之前考察一些同学望小儿指纹的时候，很多同学都会反着来， 也不知道是怎么想的。大家可以试试，反着来其实姿势很别扭呀。好的，指纹显现之后 呢，就是第四步了，诊察：我们在三关的部位上仔细观察指纹的形色变化，从而诊察病 变。
正常的小儿指纹是什么样的呢？它是浅红微黄，隐现于风关之内，既不明显浮露，也不 超出风关。它的形态多半是斜形的，单支，粗细适中。那我们又应该观察小儿指纹的哪 些方面呢？我们要从浮沉、颜色、长短和形状这四个方面来观察它。
所谓浮显是指络脉位置显在浮浅的位置还是深伏于内。络脉浮显的，主病在表，多见于 外感表证。因为正气尚足，可以抗邪，所以外邪只是停于肌表皮毛而未深入，故而指纹 浮显。而沉隐的，主病在里，是邪气困阻于内，所以指纹沉隐。
其次是察色泽。我们之前学过五色诊法，也讲过基本上一切望诊都是可以用五色诊法的， 也就是说赤主热，白主虚主寒，青黑主痛、主瘀、主寒，青主风，黑主水，黄主湿。但
望小儿食指络脉
是望络脉却是个例外，所以我们务必要好好研究一下。首先是络脉鲜红的，这个是属于 外感表证，而非热证。因为邪正相争，所以气血趋向于表，指纹浮显于外，本色可见， 而为鲜红。指纹紫红的才是主热，而且是主里热证。因为里热盛则脉流薄疾，脉络张则 血盛而红，脉流急则善瘀而紫。指纹青色呢，主痛，主惊风。因为痛证多有气血瘀阻， 故而见有青色。或者是肝风内动，风色为青，故见青色。络脉紫黑是主血络郁闭，病情 危重。多半是由于实邪亢盛，而心肺气衰，脉络瘀阻，所以指纹紫黑色。络脉淡白呢？ 这个主脾虚，疳积之证。脾胃气虚，气血生化不足，不能充于脉络，故而指纹色淡。总 之，指纹色深暗滞，多主实证，为邪气有余；而色淡不泽的，则多属虚证，为正气不足。
三看指纹之长短。通常指纹只是显于风关，说明邪气尚浅，是外感初起之病。如果指纹 已经达于气关，到第二个指节了，是邪气渐渐深入的表现，说明病情在加重。而指纹若 于达于命关，则其色更深，说明邪气已经深入脏腑了，病情严重了。最严重的情况是 指纹直达指端，其色紫黑。这是病情风险的表现，有个专门的说法，叫做透关射甲，预 后一般都比较差。
最后我们还要看指纹形状。若是指纹增粗，分支显见的，多半是实证、热证。但如果指 纹变细，分支不显的，这是虚证、寒证。
以上这些呢，就是望小儿食指络脉的主要内容了。总结一下，就是四句话：浮沉分表里， 以络脉浮显沉隐来判断病位之表里；纹色辨病性，指纹辨色颇有特色，和五色诊法有所 区别，要仔细辨别；淡滞定虚实，色淡为虚，色滞为实。三关测轻重，而以透关射甲最 为严重。好的，我们再说一遍：浮沉分表里，纹色辨病性，淡滞定虚实，三关测轻重。
前面讲过，小儿食指络脉诊法是从《内经》的鱼际络脉诊法演变而来的，那么我们再来 简单看一下鱼际络脉诊法。这个比较简单，主要是看鱼际络脉的颜色。青黑为痛，黄赤 为热。《四诊抉微》里有个总结，已经是很全了。它是这么说的：“多赤多热，多青多 痛，多黑久痹，赤黑青色，多见寒热。”
之后呢，我们简单看一下望指甲。望指甲主要是测知气血的旺衰及其循行情况。这个就 基本上是符合五色诊法了。所以比较简单，我们就讲一个，“反甲”。所谓反甲，就是 指指甲扁平而反凹，这是肝血不足的表现。

我们今天继续学习望皮肤的㾦疱疮疡。
㾦是指白㾦，疱是指水泡，它们都是高出皮肤的疱疹，疱内有水液。不过呢，白㾦是细 小的丘疱疹，而水疱呢，则泛指大小不一的各种疱疹。
先来看看白㾦。它长的是一个什么样子呢？它是皮肤上出现的一种白色的小颗粒，晶莹 如粟，往往是见的暑湿、湿温的患者。这个白㾦的出现代表在内郁结之湿有外泄之机。 那么我们把它发出来，是不是在内之湿邪也就可以得以减轻啊。白㾦有晶㾦和枯㾦之分， 基本上也就是白㾦的顺证和逆证了。那么色白而点细，明亮滋润，象水晶一样的就是晶 㾦了，这是顺证。如果是㾦色干枯则称为枯㾦，这是津液枯竭的表现，当然就是逆证了。 因为湿性粘腻，所以湿温病在内蕴结之湿，一时之间可能不能完全透泄，这样的话，白 㾦就可能反复多次地出现。
和白㾦有点象的是痱子。这个只要是在南方长大的朋友肯定都深有体会。夏天热的时候， 小孩和老人就特别容易生这个，还特别痒，小孩老要去抓，抓了就更痒，而且燥，心里 觉得很燥。但是天一凉下来，它就自已好了。它是长成什么样子呢？它是皮肤发生的密 集的，尖状的，红色的小颗粒，痒且刺痛，过一段时间会干燥成细小鳞屑。一般到了这 个时候，就不会痒了。不过如果天气没有凉下来，或者没有采取有效措施治疗的话，它 还会再长。这个痱之是由于湿热之邪郁于肌肤引起的。所以有经验的老人就会告诫小孩 子，要等汗收了以后再洗澡，不然容易长痱子。因为汗没收就洗澡，尤其是洗冷水澡， 那汗湿和暑湿之气不都闭郁到皮肤里了吗？可不就是要长痱子吗？《内经》里说：汗出 见湿，乃生痤疿，这个疿就是痱子啊。你看，这就是民间的智慧。
夏天，或者人比较烦乱的时候，发烧高热的时候，还容易长一种东西，就是热气疮。它 是针头到绿豆大小的水疱，往往是一群一群的，可以有两三群，同时还会有痒和烧灼感。 最容易发生在口角和嘴唇边缘，还有眼睑、外阴、包皮等地方。这是由于风热毒邪，阻 于肺胃二经，湿热熏蒸皮肤而引起的。如果湿热之邪不是阻于肺胃二经，而是留于肝经， 引动肝火妄动呢？那就可能发为缠腰火丹。那么这些水疱就出现在腰腹与胸胁部的皮肤， 因为有热，所以伴有皮肤的灼热、刺痛，因为有湿，所以发为水疱，成簇分布，周围还 有红晕。
皮肤上长水疱还有一种很常见的可能性，就是湿疹。湿疹又叫浸淫疮。它的表现可以有 很多。一般来说刚开始发的时候，先是表现为红斑，然后迅速形成肿胀、丘疹或水疱， 然后呢，这个水疱会破掉，渗液，出现红色的，湿润的糜烂面，再逐渐干燥结痂。这个 痂脱落以后会留有痕迹，但之后慢慢是可以消退的。湿疹一般是由于风、湿、热邪留于 肌肤引起的，但病久之后，也会耗血，以致血虚生风化燥，肌肤失养。
望皮肤之㾦疱疮疡
常见的㾦疱就是这些了。我们再来看看疮疡。疮疡也是一大类疾病，其实过去的中医外 科学很重要的一个工作就是诊治这些疮疡，而且还很有疗效，也很有特色。但是咱们今 天不会特别深入去讲这些痈肿疮疡，而只是在大的方面，介绍一下痈疽疔疖的基本概念 和总的病机。
首先是痈。痈就是红肿高大、根盘紧束，同时伴有欣热疼痛的皮肤化脓性疾病。痈者， 壅也，所以它是由湿热火毒之邪内蕴，阻滞气血，气血瘀滞而不行，郁结化腐，最终热 盛肉腐而成脓。所以在痈的发病过程中，气血的阻滞是一个关健的因素。实际上，气血 阻滞是所有化脓性疾病的共同病机。《内经》里说“荣气不从，逆于肉里，乃生痈肿”， 也是这个意思。
疽呢，是指漫肿无头，肤色不变，不热少疼者，这是阴证。多由气血虚而寒痰凝滞，或 者五脏风毒积热，攻注于肌肉，内陷筋骨引起的。与痈之阳证相对应，疽属于阴证，所 以我们常有阳痈阴疽的说法。和痈一样，疽也有气血的阻滞，所以有人说疽者，阻也。 阻滞的阻。
疔者，钉也。就象是个小钉子一样。所以疔的表现就是初起如粟如米，小小的一个，但 是它的根脚很坚硬，很深，用手摸一摸，可以感觉到这个疔的根很深。病人自已在初起 的时候往往不痛，而是麻木或者发痒，这是热毒深郁的表现，逐渐发展，热毒渐盛而散， 于是顶白而痛。顶白是成脓的表现，这个时候才会表现出明显的痛来，经常是痛得非常 厉害。
好，讲到这儿，疖是指起于浅表，形小而圆，红肿热痛都有，但是不厉害，很容易化脓，脓溃以后就可 以迅速痊愈。象我们平时最常见的皮肤小脓包，就是属于疖。这个多半是由湿热或暑湿 阻于肌肤，使气血壅滞而引起的。
痈、疽、疔、疖是最常见的疮疡类疾病。其中痈、疔、疖为阳证，疽为阴证，在每个病 下面都有非常多的特定疾病，各具特色，大家如果感兴趣，可以在中医外科学的疮疡这 部分找到相关内容。

首先来看看什么是痘。所谓痘呢，就是指皮肤上起疱，象个小豆子一样，一般还会伴有 外感的表现，这个就是痘疮了。常见的痘疮主要有天花和水痘两种。我觉这两个疾病， 至少在名字上来说，大家应该还是蛮熟悉的吧。天花，是一种烈性的传染病。一旦染病 以后，死亡率相当高。现在因为有种牛痘，所以天花是早已经绝迹了。应该是在1979 年，国际上宣布，全世界消来天花。但是还保存了天花病毒的标本，以防万一。所以这 个疾病基本上已经是过去式了。不过为着了解中医理论的原因，我们还是简单地讲一下 天花的表现和病机。因为这个病也曾经严重困扰着我们。比如清朝，顺治、同治直接死 于天花，当然这个有一些争议，也有人说不是。康熙与咸丰虽然没死，但留了一个麻子 脸。所以现在一戏说，就讲康熙多帅多帅，帅不帅不知道，不过至少是个麻子脸，不知 道编剧会不会考虑在化妆的时候反映一下真实情况。那么，也是在清代的时候，在得过 天花的人，终身不再得天花这一现象的启发下，我们发明了种人痘。
象清代的《医宗金鉴》里就有对种人痘的教科书式的记载。好吧，它本身就是一部教科 书。人痘法主要包括痘衣法、旱苗法、水苗法。而旱苗法和水苗法还有时苗和熟苗之分。 象熟苗法的话，和现在的活疫苗制备的思路已经非常接近了。后来种人痘技术通过俄国 传到英国，发展成为牛痘法。由来英国的来华使节又带回中国。但是因为当时人痘法已 经非常的广为接受了，国人并不接受。也是经历了很多医生的努力，最终才普及开来的。
好，历史时间结束。让我们拉回来，看看天花的痘形特点是什么：天花出的痘，它是圆 形、根红而深，顶白凹陷如脐；往往大小齐等，一齐出现，灌浆色浊，浆泻如脓。愈合 的时候会结痂，但是痂脱落以后会留个坑儿，形成麻脸。既然是出痘，那就有顺证、逆 证。中医看各种症状，都有顺逆的判断，但对一些预后不好，或者病情进展迅速的疾病， 判断顺逆就尤其重要。比如痘、疹、斑、㾦等等都是这样的。那么天花出痘，以没有夹 杂证，痘出尖圆，色泽红润，浆则充满，所落之痂，苍蜡光泽，肥大厚实为顺证；而以 出不尖圆，色不红润，浆不充满，所落之痂，黑暗而薄为逆证。大家注意仔细看这个 顺逆的判断，就知道，顺证的气血必定旺盛，你看它痘形是饱满的，痘浆是充满的，色 泽也是红润的，这些都是正气充足的表现，所以能抗邪外出，为顺证。而逆证呢？就一 定是气血亏虚，正气不足的，你看，痘形吧，不圆，不饱满；痘浆也不充满，连落下来
望皮肤之痘疮斑疹
的痂都是黑的，这是阴色，薄的，这是不足。这不是一派正气不足之象吗？邪气盛而正 气弱，当然只能是逆证。这是我们讲到的第一个痘疹斑㾦的顺逆判断，大家可以感受到 这中间蕴含的判断依据，就是正气的强弱与否。那么之后其它的顺逆证判断，其实都逃 不出这个基本原则。这也是为什么天花已经没有了，我们仍然要在诊断学里讲的重要原 因。它比较典型，有利于我们理解一些基本原则。
另一种常见的痘，就是水痘了。它的痘形特点是：椭圆形，前面说的天花是尖圆的，这 个是椭圆。肤浅易破，它的痘壁非常薄，很容易破。一般顶部无脐，就是说顶部没有凹 陷，因为这个凹陷很象肚脐眼儿，所以叫脐。大凡是痘啊，疱啊之类的病变，顶部有脐 的，相对来说，病情都要严重些。水痘一般是无脐的，最多偶尔略有凹陷而已。痘形大 小不等，先后出现。它的痘浆出来是清稀的，象水一样，没出来的时候，这个痘就亮晶 晶的，有种晶莹明亮的感受。不会结很厚的痂，也不会留痘痕。当然这个是说在自然情 况下啊，有的人出痘的时候因为痒，会去抓，结果抓破了，那反而会留瘢。我见过好几 个病人，脸上有瘢，一问就是出痘的时候没忍住，抓了，破了，留瘢了，不过都很浅， 不仔细看不出来，不会象天花那样，就是个坑儿。
那么我们中医认为这个水痘呢，是外感时邪引起的，主要病位是在脾肺二经。因为是外 感时邪，所以有外感表证的表现，但是证候往往比较轻。既然是时邪，所以它也是有传 染性的。现在如果幼儿园的小朋友得了水痘，也是要在家里隔离的，不然就容易传给其 它小朋友。
我们再来看看斑疹。斑和疹呢，都是皮肤的改变，往往是各种疾病发展过程中的一个症 状。斑通常是红色的，面积比较大，是成片分布的，平摊于皮肤之下，摸不应手，就是 说光用手摸是感觉不出来的，这个叫摸不应手。而疹呢通常比较个头小，象粟粒一样， 色红而高起，摸之碍手，就是说是可以摸得到的。斑，又分为阴斑和阳斑；疹呢，又有 麻疹、风疹、隐疹的区别。我们分别来看。
斑分阴阳。阳斑是温病热入营血的一种症状。叶天士《外感温热病篇》：“营分受热， 则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐。”你看，营热的一个重要症状就是斑 点隐隐。当然，这个过程中，也可以发疹。可以斑疹同见。一般认为，热郁于肺胃二经， 营血热炽，透于肌表，若从肌肉而出则为斑，从血络而出则为疹。前面说过这样的斑疹 症，一定要辨顺逆。如果是斑疹相对稀少，色红而身热，最关键的，由胸腹先出，然后 延及四肢，同时热退神清，这个是邪气透泄的表现，是轻证、顺证。你看它是由内而外 的透发顺序，对吧，这个是好的。那如果斑诊透发稠密，非常多，而且颜色深红或紫黑， 并且斑疹由四肢先出现，之后向内延及胸腹，同时热也不退，还是高热、大热、壮热， 神志也还是昏迷的，这个是正不胜邪、邪气内陷的表现，是重证、逆证。这其中，又以 斑疹色黑而晦暗涩滞焦枯的，最为危重。
阴斑则多半由内伤所得，是内伤气血，或气不摄血，或虚热灼络引起的。阴斑的特点是 斑点大小不一，隐隐然，较稀少，一般不会很稠密。颜色多半是淡红，或暗紫的，比起 阳斑来就是暗滞一些。虽然说发无定处，全身都可以有，但是多半见于阴位，象头面啊，

望皮肤之痘疮斑疹
背部啊，四肢外侧啊，都不太见到。因为是内伤气血，所以还会有相应的虚证表现。阴 斑最常见的其实还是脾虚不能统血。这种情况下往往还容易伴有下部或口鼻的出血，比 如尿血、便血、鼻衄、牙宣等，以及脾气不足的表现。因为脾统血的主要动力是脾之阳 气，所以脾肾阳虚也会有阴斑，那就往往伴有虚寒的表现了。阴虚火旺也可以发为阴斑， 这种阴斑颜色就要鲜亮一些。位置也不一样，多见于面部，常常有五心烦热、颧红盗汗 等等一些阴虚的表现。那斑讲完了，再来看看疹。首先是麻疹。这是过去儿科最常见的传染病之一。它有一些标 志性的特点：比如在发作之前，会有咳嗽喷嚏，鼻流清涕，眼泪汪汪，耳朵冷，耳后有 红丝。在发热三四天以后，疹点开始出现，一般是从头面四胸腹四肢。色桃红，形如麻 粒，尖而稀疏，摸上去可以很明显地感觉到，我们前面说过，这个叫摸之碍手。渐渐稠 密，然后再退掉。麻疹不及时、规范地治疗，也是会死人的。也要分顺逆也很重要。我 们已经讲了两个顺证，这个麻疹大家自想想看，试着推演一下。如果是顺证的话，在发 热的同时，有没有汗？就应该有汗，而且是微汗，说明阴阳气合，邪有出路。出疹就出 得很顺畅，不会总是将出不出。疹子的颜色呢？肯定是红的，顺证的红就应当是怎样一 种红呢？红而润泽。出疹顺序是头面、到胸腹、到四肢，退疹也是按这个顺序。疹出之 后，热也就渐渐退了，这个是顺证。逆证呢？首先在发热、壮热的同时，它有没有汗呢？ 没汗，说明邪无出路，或者是正虚无力透邪。出疹就出得不透，好象总是一个隐而不发 的状态，所以颜色呢，也不红润，而是一种暗淡的感觉，这是风寒外闭；或者赤紫而暗 滞的，这是热毒内盛的表现；或者是色白而不红，这是正气虚陷的表现。最讨厌的是疹 子出了一半，突然隐没不出了，退回去了，这是疹毒内陷的危象，往往同时会出现神志 昏迷，喘息。所以我们现在讲麻疹，好象还挺轻松的，其实在临床上是很急的，病情变 化很快，好起来快，坏起来也快。
风疹呢，是指感受风热时邪而生的一种疹，疹形细小而稀疏，色淡红，特别痒，时发时 止，一般不发热，有时可能也会有一点轻度发热。它的主要病因是风热，是外感而生的 表证。
最后，我们来介绍一下隐疹。隐疹，隐疹，所以它是时现时隐的。发则皮肤痒，不能抓， 越抓越有，甚到连成一片。这是由于营血本来就不足，所以风邪中于经络，血为风动而 引起的。那么这一阵风过了，就自已好了，下次受了风，又会再发。既然是受风而生， 风性善行而数变，所以它来得快，去得快。往往是突然就发生了，但是也可以迅速消退 而不留任何痕迹。发作的时候，所出丘疹往往可堆成块，连成片，所以也叫“风疙瘩”。 其所中之风，外风为主，内风也有，风热多见，风寒也有。但总之隐疹的病机，血虚为 本，风只是诱因。假如要治疗，养营血就非常重要。

望皮肤色泽和前面讲过的面部五色诊法基本上是一样的。望皮肤形态，包括润枯、肿胀、 痘疮、斑疹、白㾦，以及痈、疽、疔、疖等等。那么今天呢，咱们先来看看望皮肤的色 泽和润枯。
首先来看看皮肤色泽，这个色泽变化，也无非是五色而已，和五色诊法是一样的。但是 皮肤的范围实是太广了，同一种颜色出现在不同部位，还可能有不同的意义。比如红色， 面色红可能是肝热、心热、一身之热；如果是小腿外侧前缘一片红色呢？这是足阳明胃 经所过，所以可能就是胃热了；如果是两胁皮肤色红呢？那可能就是肝胆之热了。再比 如青色，主瘀主痛。唇色青，那是寒；可如果是大腿内侧皮肤青斑呢？那就可能是脾虚 不能摄血。所以，还要将五色诊法与脏腑分野、十二皮部结合起来进行分析。我们今天 呢，重要讲一下比较常见，比较有特殊意义的一些皮肤色泽改变。主要是赤、黄、黑三 种颜色。
按五色诊法，赤属热。皮肤变红，就象是染了红胭脂一样，这个我们叫如染脂涂丹，这 是丹毒病的表现。丹毒可以发于人身的多个地方，出现在不同地方，名字也不一样。发 于头面部的，叫“抱头火丹”；发于胸腹腰胯，也就是躯干部的，这个叫“内发丹毒”； 发于下肢的叫“流火”；新生儿丹毒还有个特别的名字叫“赤游丹”。但总的来说，好 发于小腿和头面部。无论丹毒发在哪儿，都是由于火邪侵犯，血热郁于肌肤而引起的。 既然是血热，如果不考虑发病部位，给一个统一的病位的话，就是心火为主，当然根据 发病部位，也同时还与其它脏腑有关。除了丹毒之外，比较常见的皮肤发红还有下肢红 肿，这个多伴是肾火内蕴，湿热下注引起的。因为湿性趋下嘛，所以下肢的病，往往与 湿有关。而其肤色又是红的，所以与湿热有关。
望皮肤之色泽润枯
还有一个比较常见的皮肤颜色改变，就是皮肤发黄。当皮肤、面目、爪甲都发黄的时候， 这个就是黄疸病了。也就是我们所谓的三黄，不过三黄指的还不是皮肤面目和爪甲，而 目黄、身黄、小便黄，黄得超出常人。那最后我们来看看皮肤发黑。这是临床上比较常见的一种皮肤色泽改变。第一个呢，当然 是要分清楚主色客色，常色病色。这个黑色是病人本来的肤色吗？他的皮肤黑起来有多 久了？是全身的皮肤都黑，还是某些部位变黑？其次，从五色诊法来说，黑色主水、主 瘀、主肾病，那么皮肤色黑也无外乎是。如果是皮肤黄中带黑，黑而晦暗，这个称为 “黑疸”，是黄疸之一，往往是从黄疸转变而来的，因为多半与色欲伤肾有关，所以又 叫做“女劳疸”。多数皮肤色黑还是表现为局部的改变，比如脸上长出黑斑来，这个叫 面生黎斑。伤寒大家刘渡舟老师在他的《伤寒临床指要》里专门写了一篇水证论。他说 呀黑是水色，所以如果水邪上凌于心，则面色必见黧黑，在额、颊、鼻柱、唇口、下颏 这些位置出现一些类似“色素沉着”的黑斑，他称为水斑。这是由水病而致的皮肤色黑， 那么病人同时也就还有其它水饮的表现，比如舌淡嫩而苔水滑，这个我们在之后的望舌， 就是舌诊里还会再讲。黑还主瘀。比如按明堂五色诊法，鼻下唇上，人中这个地方归膀 胱胞宫所主，如果这里黑，往往是胞宫有瘀。整个脸都黑也可能是瘀，但是我们也要找 到病人有其它瘀的表现，尤其是舌、脉的地位很重要。舌呢，就多半是暗滞的，或者瘀 斑、瘀点，舌下紫纹、红纹、络脉增粗迂曲等等，脉以涩为标志性脉象。
当然黑为肾色，所以面色黑也可以是肾病，通常是虚证。或者是肾阳虚，那又往往兼见 阳虚水泛，或者阳虚内寒的表现，比如腰膝酸软，形寒肢冷，小便清长，大便溏泄，甚 至水肿等等；或者是肾精虚，那就往往兼见耳轮焦干、头晕耳鸣、遗精早泄、发落齿摇 等一些肾精不足的表现。
我们再来看看皮肤的润枯。皮毛润泽的，说明太阴气盛，足太阴是脾，手太阴是肺，脾 化水谷，肺主皮毛，这二脏正常，则皮肤自然可以得到滋润。如果皮毛枯槁呢，那就是 太阴气衰的表现了。更严重点儿，如果到了皮聚毛落的程度，就是皮肤皱缩起来，还掉 毛，这是肺损；进一步的，皮肤干枯而毛折，毛全落了，这是肺绝了，就是死证了。
这里还要讲个特异性的表现，就是皮肤干枯，好似鱼鳞，这叫肌肤甲错。其实之前我们 已经很多次提到这个词了，这是瘀血的表现。如果同时还有腹中急痛，多半是有内痈症， 就是内脏生痈了，最常见的是肠痈和肺痈。
望皮肤之色泽润枯

前阴包括男、女的外生殖器，中医称为阴茎、阴囊和阴户；后阴呢，就是肛门，也叫魄 门。那么二阴为谁所主呢？肾开窍于二阴，司二便。所以前后二阴与肾的关系最密切。 前阴还是宗筋所聚，为太阴、阳明之合，所以与脾胃的关系也很密切；宗筋就是大筋， 肝主筋，而且肝胆经脉都络阴器，所以前阴还与肝胆关系密切。前阴在男子为精窍、尿 窍，在女子为阴户而通于胞宫，所以前阴在男子与膀胱与精室，在女子与膀胱与胞宫的 关系密切。后阴呢，通于胃肠，所以和肺、大肠、脾胃的关系密切。这是从脏腑的角度 上讲。如果是从经络上看呢？前后二阴还与冲、任、督、带这些奇经的关系比较密切。 小结一下，前阴与肝、胆、肾、膀胱、太阴、少阴、厥阴、少阳、阳明等脏腑经络关系 密切，后阴与肺、大肠、脾、胃关系密切，男子还通于精室，女则通于胞宫。除此之外， 在奇经则二阴与任、督、冲、带四脉有密切的关系。
好的，让我们先来看看前阴的异常。这当然也是一个非常大的题目。至少前阴还得分男 女吧。男性前阴的异常，基本上男科里一半的疾病都会有前阴异常；而女性呢？可以说 一半的妇科疾病会有前阴的异常。所以这个题目真的是很大。不过不要紧。我们前面已 经讲了望诊的基本原则，也讲了前阴的脏腑所属，那么我们接下来只要选几个典型的， 常见的前阴异常分析一下，就可以带着大家学会怎么去辨别和分析这些前阴病变了。更 精细的内容可以在之后的学习中逐渐地丰满起来。至少我是做男科的，可以肯定以后一 定会讲男科学，所以到那个时候，大家可以看看，这些基本原则和方法是不是仍然适用。
首先来看看外阴的肿。阴囊肿胀，但是不疼不痒，没有什么不舒服的症状，这个叫阴肿。 肿为有形之变，所谓寒伤形，形伤肿，这个应该是阴邪为病。多半是湿邪留连引起的， 起因一般是坐卧湿地，触风受湿。如果合并寒邪，则寒性收引而多痛；如果合并热邪， 则湿热留连而易破溃，或者是红肿。还有一种情况，它不是外感六淫之邪所生的，而是 病自内来，那就是水肿严重者，也会出现阴囊肿胀，这种肿，往往是晶莹剔透，一看就 是水汪汪的。
这是男性的阴囊肿。如果是女性的阴户作肿呢？当然，也可能是全身水肿的一个方面， 如果是这样的话，这个阴户肿是不会痛的。如果肿，而且还痛呢，多半是劳伤血分引起 的。当然，如果是阴户红肿而痛，那就是有热了，或者是热毒的壅盛，或者是湿热的留 连。
阴囊肿大而透明的，那是阴囊里包了一汪水，这是”水疝“病；如果阴囊肿大而不透明， 触之而软，不坚硬的，其肿大可以变化，时大时小的，甚至在平卧以后可以完全消失的， 这往往是小肠坠入阴囊，称为”狐疝“，也就是俗称的小肠气。那么肯定有人问，小肠
望下窍
气的意思是不是就是小肠掉到阴囊里了，所以叫小肠气呢？这么说，现在的语境下不可 以说错了。但是它原始的含义真不是这样的。是因为这是小肠经气之病，所以叫小肠气。 当然，后来随着医学理论的发展，小肠气的病机逐渐就演变成为以肝经病为主了。所 谓”诸疝皆属于肝“嘛。
睾丸的肿痛，也称为疝。古称七疝，有气、血、筋、𤻊、寒、水、狐七种，都是睾丸阴 囊或肿或痛的病。这些疝病一般是由肝郁，受寒、湿热、气虚或者是久立远行引起的。 以后如果有机会专门说疝，可以有更精细的分析。
阴茎、阴囊或阴户收缩入腹的，称为”阴缩“，寒性收引，所以这个多半是寒凝经络引 起的。也有热病引起的，但那个就是重症了。在外感热病的后期，热入厥阴，阴液大伤， 宗筋失养，也会引起阴缩。厥阴之气将绝，也会阴缩，那是死证了。
妇人阴户中物突出，如梨状的，这个叫”阴挺“，或”阴茄“，多半是中气不足，脾虚 下陷引起的。现在这么厉害的下陷已经比较少见的，更多的可能只是轻中度的子宫脱垂 或者阴道前壁脱垂，但是病机是一样的，都是中气下陷引起的。妇女得这个病，很重要 的一个诱因是产时用力太过，或者产后恢复不佳引起的。
前阴还有一个常见表现就是生疮，长各种疮。轻一点儿的，可能就是小的疖肿，那么这 个疖肿和长在其它地方的小疖子是一样的，都是热毒结聚引起的。所谓疖无大小，出脓 就好，等它熟了，顶破脓出，就没事儿了。当然也可以及早治疗，在没有成脓的时候用 一些清热消毒的外用药，使其消散，都没问题。再重一点儿的，可以是各种破溃，这个 就复杂了。如果是先有小水疱，而且破溃的，可能是疱疹，这个是风热毒邪引起来的； 或者初起红斑，后来再破溃，甚至破后腐烂，血水淋漓，或流脓水，这个可能是梅毒。 或者是没有破溃，但是生疮如花，渐次增大的，这个可能是尖锐湿疣，也有初起硬块或 翻花，渐大如花，其硬如石，表面破溃，出脓出血，经久不愈的，这个叫肾岩翻花，是 外科四大症之一，预后极差。很多这种病人其实就是阴茎癌。前阴的疮疡还有非常多， 这里就只能举几个例子了。
前面讲的都是前阴，我们再来看看后阴。这当然也是一个大问题，因为整个肛肠科学， 就是在看后阴。我们看几个典型的。第一个是肛裂，顾名思义，就是肛门裂口而疼痛， 大便时流出鲜血。这个多半是大肠热结，燥屎撑裂而引起的，或者同时还伴有痔疮。那 啥叫痔疮呢？我小时候，市里开的第一家民营医院就是痔瘘医院，他那个广告词儿我现 在还记得：痔疮肛裂不开刀，一针一次彻底好！就象洗脑一样，有时一不小就从嘴里溜 出来了，然后大人就会说，你恶心不恶心哪，吃饭的时候说这个。可也不能怪我啊，我 那会儿不知道什么叫痔疮啊。其实痔疮就是指肛门内外生有小肉，突出如峙，所以叫痔 疮。什么叫突出如峙呀，这个峙就是峙立的峙，曹操的《步出夏门行》：水何澹澹，山 岛悚恃，就是这个峙。这是说这个小肉长出来呀，就象山石立在那儿一样，所以叫痔疮。 生于肛门外的叫外痔，生于肛门内的叫内痔。那以什么分别内外呢？现在一般是以肛门 齿线为界。那么内外皆有的，就是所谓的“混合痔”了。

望下窍
痔疮，或者是肛周脓肿溃烂以后，日久不愈，就形成瘘管。管道有长有短，有时候还会 有分支，或者通入直肠，这就叫肛瘘。痔和瘘都是肠内湿热风燥四气相合而成的。
肛门上段直肠脱垂而出，就叫脱肛。轻一点儿的，大便用力的时候会脱出来，大便完了 以后可以自已缩回去；重的就缩不回去啦，要用手慢慢地推回去。这个和前面说的阴挺 一样，也是因为中气不足，气虚下陷引起的。长期的用力屏气，增加腹压是脱肛的最常 见诱因。比如长期的咳嗽，或者习惯性便秘，每次大便都要用很大力，或者长期排尿困 难，老是用力屏气来解小便，都会成为脱肛的诱因。小小孩的长期哭闹、腹泻也会引起 脱肛。

咽喉有什么功能呢？咽喉能够下水谷，出音声，通气道，所以正常的咽喉，应当是色泽 淡红而润滑的，不肿、不痛，而且呼吸、发声和吞咽都是畅通无阻的。那么反过来说， 当咽喉有病了，可能就不再是淡红的了，而是鲜红、红肿，呼吸不利，声音嘶哑或者是 不能吞咽，对吧。咽喉的疾患和症状很多，多到可以单独成为一个专科，那就是喉科了。 所以我们今天呢，就只能是讲讲最常见的一些咽喉异常的表现，及其诊断意义。
那么最常见的就是咽喉肿痛了。如果是咽部红肿胀痛，甚至还有溃烂，有脓点，黄色或 者白色的脓点，这个叫乳蛾。有红肿疼痛，有溃烂，有脓点，这个多半就是热证，是热 壅为患，化腐成脓。那么大家想想这可能是那个部位的热呢？不许说是咽喉的热哈，大 家想想是哪个脏腑的热？前面讲过咽通于胃，喉通于肺，所以这个咽喉的热壅就应该是 病在肺胃。是肺胃热毒壅盛而引起的。这个热比较盛，所以称之为热毒。毒为热之极嘛， 热到极点，就可以称为毒了。
其实关于乳蛾呢，还有更精准的描述。在《中医耳鼻喉科学》是这么描述的：其发病部 位在咽喉部两侧的喉核处，证见喉核红肿疼痛，表面或有黄白色脓样分泌物。因其形如 乳头，或如蚕蛾，故名乳蛾“。你看，这说的不就是扁桃体吗？但是这两者并不能完全 对等，更不是因为有了化脓性扁桃体炎，我们就造了这么一个病名与之相对应。而是这 两个分属于中医和西医的病，在表现有比较大的重合而已。但是现在为了概念的清晰性， 基本把二者对应起来，也不能一定说是不对。
那如果同样是咽喉红肿，但是红色比较娇嫩，而非鲜红，肿痛也不是特别厉害。这个就 是虚证了。肾经挟两咽。所以这个多半就是肾水不足，阴虚火旺引起的。我们可以想象， 这样的咽喉肿痛必定是病程比较长的。所以我们一些慢性咽炎，往往是一有不舒服就吃 点喉片，吃点薄菏糖，但是这些东西都是清热为主的，或者是辛凉的，反而容易伤肾阴， 所以吃的进候舒服，吃过以后却并没有什么用，甚至越吃越不好。
还是咽喉红肿，如果是漫肿，整个咽喉一片都肿起来了，颜色仍然是正常的，淡红的， 这个主什么症呢？漫肿而色不变是痰湿的特点，所以这是痰湿凝聚的表现。凝聚在哪里 呢？还是肺胃。
如果颜色是淡红的，正常的。也不肿，但是经常反复发作轻微的疼痛，或者是咽喉发痒 而干咳。这个是虚证还是实证哪？这肯定是个虚证。好，精气夺则虚。这个虚证是阴阳
望咽喉
气血的哪个不足呢？阳虚则寒，寒水互化，所以阳虚不会干咳，也不会痛；阴虚则热， 水少则干，阴液不就是水吗？所以干咳而痛。那么这个就是气阴两亏，虚火不浮的表现。
还是讲咽喉的红肿。如果在红肿的同时，还有咽喉的腐烂，腐烂的周围表现为红肿。这 个还是实证，轻证可能这个腐烂就比较分散，比较浅表。假如腐烂成片或者烂出个小坑 儿来，表现为洼陷的，这个说明火毒比较重了。但如果腐烂的时间比较长，周围的颜色 也没有那么红，只是淡红或者干脆就是苍白色的。这个就是虚证了。同样也分轻重。若 是腐烂分散，而且浅表，这个是阴虚虚火上炎。大家想想是哪儿的阴虚呢？可以是肺阴 虚，也可以是肾阴虚，或者二者兼而有之，那就是肺胃阴虚。如果腐烂是成片而洼陷的， 说明不但虚，或者气血不足，或者肾虚，而且还有火毒，因为有正虚的底子在这里，难 以抵御外邪，所以邪毒，火毒因之内陷引起的。这种情况就比较严重了。
除了辨咽喉的红肿——我们前面讲的基本上都是咽喉红肿，对吧——我们还要辨伪膜。 所谓伪膜，就是指在溃烂的地方上面覆盖有一层白色的腐烂物质，中医就叫白腐，形如 白膜，这个就叫伪膜。所有溃烂的地方都可能有伪膜，而不止是说咽喉溃烂才会有。辨 伪膜是中医诊断学里非常重要的一个诊断方法。
对于咽喉部的伪膜来说，如果伪膜质松而厚，容易拭去，而且擦掉以后不会再长出来， 这个是胃热熏蒸引起的，病情比较轻。但如果伪膜很坚韧，不容易剥离，一定用力去剥 就会出血，或者勉强剥掉了，很快又长出来了，这个就是重证了。是肺胃热毒伤阴引起 来的。多半是白喉病的表现。因为这个病会传染，而且传染性还比较强，所以也叫疫喉。 疫就说明它有强的传染性。我们可以用养阴清肺汤来治疗。在1950年代的时候，白喉 流行，当时的安徽省卫生厅特别派了一个工作组到当地卫生院进行调研，收集中药治疗 白喉的经验，结果是100%有效。在治疗过程中一般一剂药就都会有点感觉，3剂药就 基本上好了。个别严重的可能要用 4－6剂药。住院时间在9天以内。这个观察报告后 来就写成了一个小豆腐块，发在1956年 5月份的中医杂志上。大家感兴趣的可以自已 去网上查一下，很短，只有半页纸。但是很有意思。实际上，养阴清肺汤这个方子就是 专门为白喉而创设的。因为我们中国人本来是没有白喉的。后来随着清代门户开放后， 才从境外传进来。1795年郑梅涧在他的喉产专著《重楼玉钥》里详细记载了这个疾病， 并创养阴清肺方来治疗，一直沿用至今。
最后，我们简单地讲一下辨咽喉脓液。首先当然是辨成脓与否。如果咽喉局部红肿高突， 有波动感，压之柔软而凹陷的，这个多半是成脓了；如果压之坚硬的，那就还没有成脓。 再来看看脓液。如果是脓液稠黄的，这个是实证；如果脓液是清稀或者干脆是污秽的， 这个就是虚证了。
若以排脓的情况而言，则脓液易出者，创面愈合快，此为正气尚足；脓液难清者，创面 愈合慢，此为体弱正虚。
好的。望咽喉，咱们就讲到这里。这样的话，整个望头面五官咱们就都讲完了。最后小 结一下，望头面五官有哪些规律性的东西。一个是我们讲了五色诊法，这个是望诊的大 规律，无论是望哪儿，都要遵循的规律。第二个是头面五官，其位在上，属于阳位，易
望咽喉
为阳邪所伤，所以呢，火热证就比较多，而以肺、心、胃、肝之火最为常见。第三个是 通过这部分的学习，我们应该可以体会到，人体的每个部分，都有归属，都与某些特定 的脑腑关系密切。记往这些特定的关系，对我们诊断疾病将会非常有帮助。比如最早讲 的明堂蕃蔽图，还有望目的五轮诊法，望鼻则与肺脾胃关系密切，望口唇则与脾胃大肠 关系密切，望两耳则与肝胆肾关系密切，与阳明经亦有关联，望齿龈则与脾胃肾有关， 望咽喉与肺胃肾有关等等，等等。之后在学习其它部位的各种诊法时，无论望闻问切， 均与这个大原则有关。这也有个专有名词，就叫这个部位的脏腑分野。关于脏腑分野， 我们其实在讲脏腑的时候都有提过，那么论述这部分内容比较详尽的一本书是《人身通 考》，大家如果感兴趣可以去读一下。是清末的书，所以文字不算很难懂。

咱们还是从色泽和形态这两方面来看。首先是观其色泽，那么口唇的色泽变化规律和望 面色基本上是一致的，只不过它正常情况的颜色要更加红润一些。所以正常情况下是唇 色红润，这就是正常的唇色，说明胃气充足，气血调匀。大家看，这个结论中是不是就 包含了唇色与脾胃关系密切的这个思想在？那么如果唇色淡白呢？这是比较严重、明显 的血亏，是血不上荣导致的。按我们老百姓的说法，就是没有血色。当然，大多数情况 下的没有血色可能没有那么明显，会严重到唇色淡白。多数人的所谓没有血色可能只是 唇色淡红。这种情况，口唇的颜色只是比正常略淡，还到不了淡白的地步，这个当然首 先也可以是血虚，也可能是气血两虚。有些正常人，没有得病，但是体质比较虚弱的， 也会见到这种淡红的唇色。
这是口唇颜色变淡了。那么，如果是恰好相反，口唇的颜色变深了呢？表现为一种深红 的颜色？赤色为热，那么这种情况下就往往是热证。如果是深红而干，这是热盛伤津； 如果是不但深红，而且还伴有红肿，唇干，这是热邪盛极的表现。阴虚生内热，当然也 会有唇红，也会有唇干，甚至是干裂，那么这样的病人往往就还会伴有口干喜热饮，颧 红、潮热、盗汗、虚烦等等一些虚热的表现。还有一种特殊的唇红呢，是红如樱桃，他 是一种樱桃红色，这个一般是煤气中毒的表现，是一种特异性的表现。就是说，只要看 到这种情况了，基本上是就是煤气中毒了，或者，准确地说，一氧化碳中毒。
青赤黄白黑，咱们讲了红、白二色，还剩下青黑黄。口唇会有黄色吗？不太会有，所以 我们来看看唇色青黑是什么问题。青黑为痛，不通则痛，所以口唇色青，是气滞血瘀之 象。实际上，青黑就主瘀血，在面色是这样，在唇色也是这样，在其它地方见到青黑亦 是如此。青黑还主寒。所以唇色淡红而黑是有寒邪，如果是整个口唇都是青黑色了，说 明寒邪盛而冷极。如果说不是青黑，而是青紫，青色还带有深紫色，这是内有郁热的表 现，热甚则血稠，血稠则不行，不行则瘀，瘀则紫。所以热入营血往往也表现为淡紫， 或者紫绛色，不过那个是以舌色的变化为主。那么前面说的青则寒盛，青黑则冷极，青 紫则郁热等等，大家想想这些寒热都是客于何处呢？对的，就是客于脾胃。
最后，简单提一下，环绕整个口唇都是黑色，这个是肾绝危证。口唇的色泽主要就是这 些了，只有青赤白黑四色的变化，没有黄色。
再来看看口唇的形态异常。望口唇
姐姐们才会要涂唇膏，润泽滋养嘴唇嘛。那么口唇干裂说明什么问题呢？说明干呀，干 就是没有水，那不就是津液损伤吗？那我们再想想，有哪些原因会引起人身的津液损伤 呢？就外感六淫之邪来说，当然是燥邪和热邪最容易伤津了，所以外感燥热，伤津耗液 就会出现口唇干裂。那么内热会不会呢？当然会了，五脏之热都会使口唇干裂，而以脾 热证为主。除了热伤津液，其它各种原因引起的阴虚症，是不是也会有津液不足啊，对 的，阴虚津液不足就也是口唇干裂的常见病机。你看，就是一个常见的口唇干裂，病机 也很简单，津液损伤。但是引起津液损伤的原因就很多。虽然多，但是有规律：津伤无 非是热盛伤津，或者津液本虚这两方面。热盛伤津，当然不止是热邪，燥邪也可以。而 津液本虚不就是阴虚吗？多清楚？当然这只是最简单的思路，真到了实际应用的时候， 还有很多其它的病机，但是基本思路，就是这样了。
口唇干裂是津液太少，那如果是水液太多呢？那就有可能表现为口角流涎。所谓口角流 涎，就是说口水不自主地从口角流出来，有的时候是睡着以后流出来，有时候是清醒状 态下就流出来。这个是什么原因引起的呢？正常情况，我们当然是有口水的，但是这个 口水不会流出来，因为有脾胃收摄的功能管着它呢。但是，我们想一想，如果水太多了， 或者什么原因使脾胃管不住口水了，是不是就有可能出现口角流涎了？这两个方面其实 也是一体的，为什么呢？因为脾虚和水多本身就是互为因果的呀。那么还有一种情况呢， 就是中风口歪，不能收摄。为什么中风口歪以后，就不能收摄涎了呢？因为在正常情况 下，口涎收摄而不流出口外，是由口唇的阻挡作用的。中风之后，风邪如果中于经络不 去，经络失养则病侧无力而软，健侧，就是正常的这一侧还是有力的，就把口角拉过了， 结果出现口歪。那么病侧口唇无力，所以就失去了阻挡口涎外出的作用，涎水就会自已 流出来了。
除了口角流涎以外呢，口唇还有一个非常常见的形态异常，就是口腔的破溃糜烂，称为 口糜。它往往是表现为口内有糜烂，表面色白，象是有一层苔藓一样，如果擦掉这层白 膜就会看到底下是红颜色的，往往伴有刺痛。这个一般是热证引起的。有虚有实，虚是 肝胃阴虚，实则是脾经湿热内郁。口糜要注意和口疮相鉴别。口疮是嘴里面，或者是口 唇边上，先长白色的小泡，溃烂以后会出现红肿、疼痛，所以也叫“口破”、“口疳”。 这个是由心脾二经积热上熏引起的。我们一般说的口腔溃疡，多半是口糜。
如果是口唇发痒，这个多半是热症。这个痒啊，一开始只是痒，后来口唇会变得红肿起 来，甚至破裂、流火，就象是有火在烧一样的痛，这叫唇风，是阳明胃火上攻引起来的。 是热比较盛的一种疾病。因为热甚，所以一开始反而不是红肿热痛，而只是痒，之后热 再逐渐地发出来。很多外科热甚的疾病都有这个表现，比如热毒炽盛的疔疮，也是这样 的。
如果是在嘴唇上，一开始只是豆子大，以后越来越大，而且坚硬疼痛，甚至不能吃饭， 一碰就痛，这个叫“茧唇”。这也是胃热引起来的，是胃中素有积热，然后痰随火升， 留注于唇，痰火互结引起来的。

望口唇
口唇的病变还有非常多，比如脾气绝出现的唇揭证等等，因为临床上不是很常见，咱们 这里就不讲了。还是那句话，症状千千万，任何一本诊断书都不可能一一列举，关键是 通过学习这些常见症状的主病，学习到如何去判断一个症状背后可能存在的病机。
望齿龈
我们就讲到这里，