浙江中医药大学附属第三医院男科孙洁

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Author: 孙洁

  • 失眠·阴虚血瘀｜活血安神医案一则

    1. 患者基本信息

    患者：Q某 性别：男 年龄：56岁
    就诊日期：2026年3月20日初诊 节气：春分

    2. 初诊脉案

    夜寐欠佳10余年，耳鸣，腰酸,记忆力下降，易醒，入睡可，梦少，畏寒，口干，心事多，易心烦，脉弦细。舌淡红，瘀点，苔薄白腻，舌下络脉增粗，散在红色瘀点。
    西医诊断：疲劳综合征
    中医诊断：郁病（阴血不足、肝郁气滞、瘀血内阻）
    治法：补血养阴 活血化瘀 兼以调气安神
    处方：

    当归20g枸杞子20g阿胶珠6g丹参12g
    红花9g酒川芎12g桃仁9g天冬10g
    麦冬10g柏子仁12g菟丝子20g人参片3g
    郁金9g木香6g生姜9g炙甘草6g

    7剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。

    3. 复诊记录

    （二诊）2026年3月27日复诊：夜寐好转，仍易早醒，可睡五六小时。精力尚可。耳鸣，腰酸，记忆力欠佳，头晕减轻。畏寒减，心烦好转。左弦软，右弦，尺弱。舌淡红，瘀点，嫩，苔薄白腻，舌下络脉增粗。
    西医诊断：疲劳综合征
    中医诊断：郁病（阴血不足、肝郁气滞、瘀血内阻）
    治法： 补血养阴 活血化瘀 兼以调气安神
    处方：

    当归20g枸杞子20g阿胶珠6g丹参15g
    红花9g酒川芎12g桃仁9g天冬10g
    麦冬10g柏子仁12g菟丝子20g人参片3gt
    郁金9g木香6g生姜9g炙甘草6g
    生地黄12g夏枯草6g

    （初诊方加生地黄、夏枯草）
    7剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。
    三诊：2026年4月3日
    仍易早醒，凌晨3点半左右，可睡五小时。精力欠佳。耳鸣，腰酸，记忆力欠佳。头晕略有。畏寒。心烦少。脉弦细。舌淡红，瘀点，苔薄白腻，舌下络脉增粗。

    当归20g枸杞子20g阿胶珠6g丹参15g
    红花9g酒川芎30g桃仁9g天冬10g
    麦冬10g柏子仁12g菟丝子20g人参片6g
    郁金12g酸枣仁9g生姜9g炙甘草6g
    五味子9g

    （二诊方将丹参减至15g，减木香，加酸枣仁、五味子）
    7剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。
    四诊：2026年4月10日

    当归20g枸杞子20g阿胶珠9g丹参15g
    红花9g川芎12g桃仁9g天冬10g
    麦冬10g柏子仁12g菟丝子20g人参片6g
    郁金12g木香6g生姜9g炙甘草6g
    生地黄30g水牛角15g

    (三诊方基础上减酸枣仁、五味子，加生地黄、水牛角）
    五诊：2026年4月20日
    凌晨1点左右。耳鸣，腰酸，头晕略有好转。心烦略有。左弦滑，尺弱，右弦，尺弱。舌淡红，尖有瘀点，舌下散在瘀点，舌下络脉增粗。现专念佛号。

    当归20g枸杞子20g五味子6g丹参15g
    红花9g川芎30g酸枣仁12g天冬10g
    麦冬15g柏子仁12g生地黄30g人参片6g
    郁金9g木香6g生姜9g炙甘草6g

    (四诊方基础上减去阿胶珠、桃仁、菟丝子、水牛角，加五味子、酸枣仁）

    4．诊法观象

    本案初诊主证为“夜寐欠佳”，入睡尚可，夜梦亦少，唯中途易醒。寐则卫气入阴，温养五脏。若五脏安和，则能受卫气涵养，卫气行于阴二十五度而出现能入睡而易醒，是知阳能入阴，而不得久留。。多由或内有郁热、邪据，或气血阴阳不足，则卫气涩而不行，由阴出阳，故其人善寤。
    耳鸣病在肝肾，腰酸知其肾虚；口干必有热盛津伤，心烦只是热扰心神。诸证虚实皆可见之，唯从脉别。
    其脉弦主肝病，细主湿、虚。苔虽腻而不厚，是知湿邪不甚，此细脉必多虚证。
    虚而兼热，是阴血不足之象。观其心烦、易醒、心事多而记忆差，皆是心神不宁，浮而不藏之象，知其必有心中阴血亏虚。舌有瘀点而兼络脉增粗，是肝血亦有不畅。血者，神气也，血不足则不能温。其人虽畏寒，却全无其它寒象，舌脉亦是热非寒，是知此畏寒，乃由血虚，非是虚寒。
    综其脉证，在心则阴血不足，虚热扰动；在肝则瘀血阻滞，易生抑郁。腰酸肾虚，当是精血同源之意，非是典型肾虚。
    #5.    治法破局
    心中阴血不足，则滋阴养血，故用当归、枸杞子、阿胶珠、柏子仁养心血，天、麦冬滋心阴，稍加人参益心气以益智宁神。此为主战之法。
    肝经瘀血阻滞，但心主血，兼以本虚，必受其瘀，故以丹参、红花、川芎、桃仁通行肝心血络。此为呼应之法。
    虚热扰心，兼以络阴，以郁金、丹参清心除烦，亦可通络；肝肾同源，精血两虚，稍佐菟丝子平补肝肾。
    仿归脾汤意，加木香以防阴药滋腻；姜草和胃，调调诸药。此皆佐使之法。
    二诊夜寐好转，头晕、畏寒、心烦好转，余症如前。头晕、畏寒、心烦，皆是血虚，今见好转，是养血建功。舌质淡红兼嫩，此虚热去而虚象显。脉弦如前，软则脉形渐大，阴血渐复；尺弱是肾虚本象。仍依前法补益阴血，加生地黄加强滋养阴血之力，兼以凉血；夏枯草清肝热以护阴血。
    三诊诸症未能进一步改善，仍易早醒，故加酸枣仁加强养血安神；川芎加至 30 克，配五味子敛心安神，以助睡眠。
    四诊内容脱失。
    五诊诉诸症好转，但仍有早醒。因家事烦躁，兼以念经劳心，故改为专念佛号，以养心神，遂自觉好转。念经本为静心，今反以为劳，推其心神必颇不宁，心火易亢难降如是。五志过极，皆能化火，神志不宁，心火难降。故去阿胶珠、桃仁、菟丝子、水牛角以减药味，使药力能专。仍加酸枣仁、五味子以安神定志为主，使神安则心降，或有胜于水牛角之咸寒直折。
    附：患者六诊诉诸症进一步好转。

    6. 心得体会

    ⑴ 清心与安神的关系
    心属火，主神明。心烦、失眠、健忘等心神不安的最常见原因是火热扰动。于此火热扰心之神宁不安，当清心以安神。但火非自生，必有其因。五志过极，皆能化火。心神自身就是心火扰动的重要病因。况且五志皆由心生，五志过度，必有伤心耗血之弊。阴血不足，虚热自生，虚火扰动，非止烦燥，更生诸动变症。如《灵枢•本神》所云：“怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧流淫而不止”。若能五志平和，悔怒不起，恬澹虚无，则真气从之，火安从出？
    所以清心可以安神，安神也能清心。临证之时要注意处理好清心、安神的关系，不可以味清热，以翼火降神安。须知苦寒之品，多燥伤阴血；甘寒之药，易滋腻留滞，都不宜过用。况且，人非草本，孰能无情，若不能导其所便，问其所苦，病人五志不安，唯望汤药，则心火旋灭旋起，无有终时。所以清心之外，适当使用安神定志之法，再宣畅其情志，才是取效之法。
    ⑵ 清心与养阴血的关系
    对于本案还一对要注意处理的关系，就是清热与养阴血。患者辨证为阴血不足，虚热内生。但其人素本劳心，亦多郁火瘀热，若只用甘寒滋阴，以清虚热，是不够的。必须加以苦寒、辛寒、咸寒，清其实热。
    一方面，对于阴虚生热，在滋阴的基础上，稍佐苦寒、咸寒，能更好地清其虚热，使阴血易生；另一方面，患者五志过极，必生郁热，此本实热，自当治以祛实之法。初诊用丹参、郁金，二诊加夏枯草，四诊加水牛角，都是这个目的。
    ⑶ 名老中医的经验
    重用川芎，加五味子以治瘀血不寐是四川陈潮祖的经验。川芎养血活血，能入心经，兼以辛散，能解郁结；五味子酸平微温，能收敛心神，以安神明。二药合用既能活血解郁，又能敛心安神。病机以血瘀为本，所以重用川芎至 30 克，以治其本；症状以神浮为标，所以稍佐五味子治标，兼制川芎之辛散。
    陈潮祖老师的这个经验用药，有理论，有适应证，还有临床验证，言之有理，故而随证治之，自有其效。我们使用这个经验，不是因为它出身高贵，也不是因为够独门少见，而是因为它理论圆融，用法清晰，又确有实例。

  • 鼻鼽·土壅木郁｜从食积治鼻医案一则

    1. 医案原文

    1. 基本信息

    • 姓名：Y

    • 性别：男

    • 年龄：不详

    • 初诊日期：2021年8月13日

    • 节气：立秋

    2. 初诊脉案

    主诉：鼻塞流涕反复发作

    症状：鼻塞流涕，学习时加重，时有目赤眵多，两足频发湿疹，瘙痒搔抓，大便日行1次，质调

    舌脉：舌略红嫩，苔薄白腻，脉弦滑

    诊断：西医诊断：缺；中医诊断：鼻鼽（肝郁肾虚证）

    治法：疏肝益肾

    方药：

    炒陈皮6g 焦六神曲9g 连翘9g 淡豆豉6g

    荆芥6g 炒莱菔子15g 桔梗6g 厚朴6g

    淡竹叶6g 茯苓6g 炒山楂9g 苦杏仁6g

    3剂，水煎服

    3. 复诊

    第1次复诊（初诊7天后）

    症状：鼻塞较前减轻，仍学习时加重，大便日行1次，易不成形，味臭，夜寐不安

    舌脉：舌略红嫩，苔薄白腻，脉弦滑

    治法：疏肝益肾，健脾和胃

    方药：

    焦六神曲9g 炒山楂9g 炒莱菔子15g 炒陈皮6g

    连翘6g 茯苓6g 淡竹叶6g 厚朴6g

    桔梗6g 苦杏仁6g 荆芥5g 淡豆豉6g

    补骨脂6g 太子参15g 炒麦芽9g 炒稻芽9g

    6剂，水煎服

    上方调整：改连翘为6g、荆芥为5g，加补骨脂6g、太子参15g、炒麦芽9g、炒稻芽9g

    第2次复诊（初诊13天后）

    症状：鼻塞一度消失，运动后略有鼻塞不通，大便日行1次，成形，味略酸

    舌脉：舌淡红嫩，苔薄白腻，脉弦软

    治法：疏肝益肾，通窍和脾

    方药：

    苦杏仁6g 太子参15g 淡竹叶6g 茯苓6g

    连翘5g 补骨脂3g 炒麦芽9g 炒稻芽9g

    白芷3g 焦六神曲9g 炒莱菔子15g 炒山楂9g

    炒陈皮6g 荆芥5g 淡豆豉6g 桔梗6g

    6剂，水煎服

    上方调整：改连翘为5g、补骨脂为3g，加白芷3g

    第3次复诊（初诊19天后）

    症状：晨起鼻塞，活动后鼻塞通畅，大便不成形，日行1次，无咳嗽

    舌脉：舌淡红嫩，有红点，苔薄白腻，脉弦软

    治法：疏风通窍，燥湿和脾

    方药：

    白芷6g 紫苏梗6g 葛根15g 黄芩9g

    黄连9g 炙甘草6g 炒莱菔子15g

    2剂，水煎服

    上方调整：更方，予本方治疗

    2. 诊法观象

    本案患者主诉鼻塞流涕，西医多属过敏性鼻炎范畴，中医辨为鼻鼽。首诊之时，患者舌略红嫩，苔薄白腻，脉弦滑。舌质红嫩示其体质偏虚，内有郁热或阴虚火旺；苔薄白腻乃湿浊内蕴之象，结合脉象弦滑，弦主肝郁，滑主痰湿食积，提示本案病机错综，非单纯风寒或肺热可概之。

    从症状推求病机，患者鼻塞流涕虽发于肺窍，但“学习时加重”一症尤为关键。思虑伤脾，郁怒伤肝，学习用脑之际，气机郁滞，肝木不达，脾土不运，致使清阳不升，浊阴不降，窍机不利，故鼻塞加重。目赤眵多乃肝经郁火循经上扰之征；两足频发湿疹、瘙痒搔抓，则是湿热下注、浸淫肌肤之表现。大便虽日行一次且质调，但结合苔腻脉滑，可知中焦气机升降受阻，伏有食积湿滞。

    综上，本案定位脏腑主要在肝、脾、肺，兼及于肾。定性为本虚标实，本虚为肾气不足、脾虚肝郁，标实为湿浊、食积、郁热。初诊时虽诊断为肝郁肾虚，但急则治其标，中焦湿浊食积与肝经郁热是当前导致鼻塞的主要矛盾，即所谓“土壅木郁”，肺窍因气机窒塞而不通。

    3. 治法破局

    针对上述病机，治疗采取“疏肝益肾”之大法，但在方药运用上体现了极高的辨证技巧，即先以消导化积、疏理气机为主，佐以通窍，待中焦气机通畅后再议扶正。

    初诊方药看似以保和丸（焦六神曲、炒山楂、炒莱菔子、茯苓、陈皮、连翘）为核心，实则深意存焉。保和丸消食导滞，和胃清热，正中苔腻脉滑、中焦积滞之的。方中加炒莱菔子、厚朴、杏仁、桔梗，取“肃肺降胃、调理气机”之意，盖肺与大肠相表里，腑气通则肺气降；荆芥、淡豆豉轻清宣散，以通鼻窍；淡竹叶清心利尿，导热下行。全方重在一“通”字，通过消食、理气、宣肺，使中焦气机流转，肝郁得舒，鼻窍自通。

    一诊后鼻塞减轻，知药中肯綮，但大便易不成形、味臭，夜寐不安，提示脾运不健，积滞未清，且肾气不足之象渐显。二诊于原方中加入太子参益气健脾，补骨脂温补脾肾以固摄大便，炒麦芽、炒稻芽增强消食健脾之力。此时治法转为消补兼施，在继续疏解肝郁、消导积滞的同时，兼顾脾肾之本。

    三诊时鼻塞一度消失，大便成形，唯运动后略有鼻塞，脉象由弦滑转为弦软，说明实邪渐去，虚象显露。遂减少连翘、补骨脂之量，加白芷辛温通窍，专攻运动后气机一时不周之鼻塞。四诊时病情出现反复，晨起鼻塞，大便不成形，舌见红点，此乃湿热蕴结大肠，郁而化热，扰动气机所致。此时更方为葛根芩连汤加减。葛根解肌升阳止泻，黄芩、黄连清热燥湿厚肠，白芷、紫苏梗理气通窍，炒莱菔子降气消滞。此阶段治法紧扣“湿热阻滞肠道，肺气不宣”之病机，通过清肠腑湿热以通肺气，体现了“脏病治腑”的学术思想。

    4. 心得体会

    本案虽为常见之鼻鼽，但辨证施治独具匠心，体现了中医“异病同治”与“治求其本”的深层逻辑，兹提炼以下三点心得。

    其一，鼻鼽治肺，不囿于肺。本案患者主诉鼻塞，常规思路多从风寒袭肺或肺气虚寒论治，常用苍耳子散或玉屏风散类。然本案医者紧扣“学习时加重”这一细节，洞察出“土壅木郁”的病机本质。学习伤神耗气，致脾虚肝旺，中焦气机升降失常，进而影响肺之宣降。初诊大胆运用保和丸加减，从消导食积、调理中焦入手，实乃“治病求本”之举。这启示我们在临床中，对于五官孔窍疾病，不可忽视中焦脾胃气机升降的关键作用，中焦如沤，气机调畅则清阳上升，九窍通利。

    其二，标本缓急，进退有度。医案虽诊断为“肝郁肾虚”，但全案并未一开始即大量堆砌补肾填精之品，而是根据脉证变化，分阶段调整。初诊以消导疏泄为主，解决中焦湿滞这一标实；二诊见脾肾亏虚之象，适时加入太子参、补骨脂，转为消补兼施；三诊、四诊根据湿热移肠、舌现红点之新变，果断更方为葛根芩连汤。这种动态调整的治疗策略，精准把握了疾病在不同阶段的病机矛盾转换，体现了中医辨证论治的灵活性与严谨性。

    其三，肺肠同治，腑气通脏。四诊时患者晨起鼻塞伴大便不成形，舌有红点，医者断为湿热蕴结，选用葛根芩连汤。葛根芩连汤本为《伤寒论》治疗协热下利之方，此处移用于治疗鼻塞，正是基于“肺与大肠相表里”的理论。大肠湿热清除，腑气通降，肺气宣发功能随之恢复，鼻窍得通。这种通过通降肠腑来治疗肺系疾病的方法，即“下病上取”或“脏病治腑”的反治法，在临床对于伴有消化系统症状的耳鼻喉科疾患具有极高的指导意义。全案方药看似平淡，实则法度森严，环环相扣，值得深思。

  • 阳痿早泄·肝肾不足肝郁脾虚证｜三方合用针药并治，火去精固医案一则

    患者姓名：C某 性别：男，26岁。
    就诊日期：2018-04-02初诊
    发病节气：春分

    初诊脉案

    勃起欠佳3年余。前在省中我处求医有改善。有尿蛋白阳性史。尿常规示尿蛋白弱阳性。现复见勃起困难，易中途疲软，硬度不足。性欲好。近期欲生育。咽中常有不适感，口干，喜温饮。不惧冷饮。大便日行1-2次，梦多，寐则流涎，盗汗。偶有尿不尽，尿频，其妻宫腔镜息肉切除术后一个月。 舌淡红，苔薄白，左脉弦滑而急，右脉略滑而急。肝郁脾虚，阴不制阳，予疏肝养血健脾。
    柴胡15g 当归15g 炒白芍12g
    茯苓15g 炒白术12g 菟丝子12g
    枸杞子15g 沙苑子15g 党参15g
    郁金9g 厚朴9g 紫苏梗15g
    蜜甘草6g

    复诊记录

    2018-4-17
    同房两次，勃起尚可。射精快，入则欲射，勉力可及6-7分钟（50次左右），尿频不明显。舌淡红，苔薄少（食后1小时），脉弦滑，右尺略弱。
    补太溪，三阴交，关元，泻太冲，阳陵泉，绝谷。
    当归15g 炒白芍12g 茯苓15g
    炒白术12g 菟丝子12g 枸杞子15g
    沙苑子15g郁金9g 蜜甘草6g
    天冬10g 北沙参10g 五味子6g
    川牛膝10g 车前子15g
    2018-5-8
    精液60/36.3/18.2 。性事可，勃起好，射精可达10分钟。咽中有痰。舌淡红，少许红点，苔薄白腻，脉左弦滑，右弦细有力，尺大。
    补太溪，三阴交，关元，泻阳陵泉，丰隆，灸气海，天枢，肾俞。
    当归15g 炒白芍12g 茯苓15g
    炒白术12g 菟丝子12g 枸杞子15g
    沙苑子15g 郁金9g 蜜甘草6g
    牡丹皮12g 赤芍12g 姜半夏9g
    紫苏梗10g 桔梗10g 川牛膝10g
    熟地黄20g

    诊法观象

    左脉弦滑而急，是肝郁气阻，有化热之势；右滑而急，是痰阻中焦，上下不通之象。尺脉略弱，肾虚之象；舌有红点，乃是肝中血热。脾虚不能制，寐则涎出；肝热不藏魂，故寐则梦多。肝郁脾虚，宗筋不养，故见难起。苔薄白不厚，知无阴邪。此肝肾不足，以致肝疏无力，郁而犯脾之象。

    治法破局

    养肝肾以治其本，理痰气以治其标，疏其肝而益其脾。方用逍遥散合半夏厚朴汤，再加半张五子衍宗丸，补益肝肾精血。两周复诊，勃起好转而射精仍快。乃益以养阴涩精之品，并补太溪、三阴交、关元以养肝肾之精，泻太冲、阳陵泉、绝谷以去精血之热。火去则精固，精足则自秘，复诊果诉射精好转，可达10余分钟。

    随访

    一年余后随访，诉其妻已娩一子。

    心得体会

    阳痿的基本病机是宗筋不养，任何病机引起气化不能及于宗筋都可以导致阳痿，因此五脏皆可致痿。但肝肾居于下焦，肝藏血合筋，肾藏精出伎巧，因此与阳痿的关系最为密切。患者勃起困难而易疲软，只提示宗筋不养，并不能指示病机特性，但结合兼症舌脉，可知肝肾不足，肝郁克脾。观象辨证之法，已如上述。
    需要指出的是：
    一者，此案肝虚在血，肾虚在精，故以养肝血、益肾精为基础，再加疏肝健脾。
    再者，肝虚则郁，气滞则易水停为病，为痰为湿，痰气交阻，咽中不适，故合以半夏厚朴汤。治疗肝郁气滞，一定要重视气、血、水的关系，并分清标本主次。如果一味疏肝理气，忽视血水兼证，就容易出现疏而不利，或旋疏旋郁，甚至愈疏愈郁，加重病情。这是使用疏肝法难以见效的主要原因之一。

  • 中医策论｜癃闭·气化阴阳｜观象破局论

    射策（破题）

    癃，《说文》段注曰：“罷病也。病當作癃。罷者、廢置之意。凡廢置不能事事曰罷癃。”《素问•宣明五气论》曰：“膀胱不利为癃。”是以膀胱不能事气化之事，小溲点滴而出者曰“癃”。

    闭，《说文》段注曰：“阖门也。”《素问•标本病传论》谓：“膀胱病，小便闭。”是以膀胱失于气化，其甚者则为闭也。《内经》常并称之，如《灵枢•本输》《灵枢•经脉》等篇皆称：“实则闭癃。”《素问•六元正纪大论》则有“阳明司天之政，民病癃闭”之语。故而张介宾一语概之曰：“小水不通，是为癃闭，此最危最急证也。”（《景岳全书•癃闭》）

    特色者，人无我有者也；优势者，人有我优者也。非特色无以成优势，无优势岂足言特色？中医治疗癃闭，历史悠久，思路灵活，方法众多，疗效显著，既是特色，也是优势。其最著者，当推其疗效，而疗效之本，却在其医理。医理者，其特色、优势之本欤？

    对策（立论）

    概而言之，中医治疗”癃闭”的特色与优势有以下三点：医理为本，气化阴阳，一体两翼；源正流清，内外合治，众法并用；诊法观象，治法破局，缓急相宜。请试言之。

    论策（议论）

    医理为本，气化阴阳，一体两翼

    膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣，膀胱者，实气化之腑也。三焦者，决渎之官，水道出焉。又曰：三焦膀胱者，腠理毫毛其应也。三焦者，水道所在，气水互化之处也。《内经》言癃闭，不出膀胱三焦两腑者，全因小溲本由气化而出，膀胱三焦乃人身气化落脚之处也。因此，癃闭之病，以水液气化异常为其根本，是为居中之一体也。

    张介宾曰：“夫气者阳也，气主升；水者阴也，水主降。然水中藏气，水即气也；气中藏水，气即水也。升降虽分阴阳，气水实为同类。”气为阳，为水液蒸腾气化之动力所在，根于肾阳，行于三焦；水为阴，乃气行上下，化液以润周身之本源所出，根于肾阴，布于周身。阳气阴津，是水液气化得行，一身脏腑百骸得养之具体实施者，是为互根之两翼。

    此气化阴阳，一体两翼，是水液得行，小溲通利之根本。气化阴阳失常，则小溲必不通利，癃闭因之而生矣。

    源正流清，内外合治，众法并用

    是以，欲治癃闭者，必令气化得行，水液得化，小溲方得畅出矣。气化得行者，源正也；小溲畅出者，流清也。欲令源正流清者，当内外合治，众法并用，勿拘一方一法，其要只在气化阴阳之两翼也。

    可以内服方药，以助气化，通气机，除邪气，复津液。如经方之五苓散、猪苓汤、真武汤、肾气丸、小柴胡汤、三承气汤、滑石白鱼散等，或时方之滋肾通关丸、四妙汤、八正散、大补阴丸、补中益气汤之类，尽可随证用之。

    亦可中药外用，如中药贴敷、灌肠、坐浴、脐疗等。

    或者针刺治疗，针法则如体针、电针、温针、火针、脐针、腹针、浮针等，取穴则随证选用肾俞、脾俞、气海、中极、关元、照海、阴陵泉或经外奇穴等。

    或辅诸灸法，如艾柱灸、麦粒灸、隔姜灸、附子饼灸等。

    或治以推拿，可以摩腹推脊，也能以指为针，更能整脊正骨，使骨正筋柔，气血以流，阴阳得和，小溲自出。

    笔者临床以中药内服为主，外用为辅，兼体针、腹针、脐针诸法，取任、督、肝、肾、脾、胃、膀胱诸经穴，据证配合麦粒灸、尾骨手法整复诸法，取效较佳。

    若确然难治者，亦不拘中西之别，或导尿，或手术，各因患家之宜。海纳百川，兼收并蓄，亦是中医最大特色。

    诊法观象，治法破局，缓急相宜。

    张载说，凡气皆可象。一气化万物，由理而生；万物皆可象，气因理而化，象之于外也。思外揣内是中医诊法的核心。思外者，触外象而思之；揣内者，因外象而揣其内在气化之理也。内在气化之变，即病之所在也。是以《素问•至真要大论》曰：“审察病机，无失气宜，此之谓也。”欲知内在气化之变，必先观其外象，据理揣之，有者求之，无者求之，必精必微，以诊无过，以治则不失矣。

    既知病象，则择用诸法，复其气化之变，”谨守其气，无使倾移”（《素问•五常政大论》)，此则破局之治法也。病象虽一，破局之法可以不同。如肾阳不足，气化无力，水饮内停，而成癃闭者，以少火生气，气旺而水化，水化则溲出者，肾气丸法也；以辛热通阳，淡渗利水，水去则阳通，阳运则水行者，真武汤法也；以通阳不在温，则在利小便，化气行水，以复其阳者，五苓散法也。诸法虽然不同，皆破局之法，可以并行不悖，据医患之宜而用之。

    破局之法已定，临床落实亦有不同。如温肾助阳，化气利水法，可以内服济生肾气丸、真武汤诸方，亦可针可灸，据医患者之便，缓急之情而行之，务以安全有效，患家最能受益为度。

    具体而言，癃闭之病，以阳虚、水停、气滞、血瘀、津伤五象为其纲要。请以内服方药例以说之。

    阳虚者，阳气不足，则气化不力，水液因之不化，小溲遂而难出也。病在脾肾二脏。病在脾者，气虚为主，气虚为阳虚之渐也。经曰：“中气不足，溲便为之变”。中气不足，气不化水，治以补中益气，升阳化水。气虚为主者宜补中益气汤，水停为主者宜春泽汤。病在肾者，阳虚为主，阳虚为气虚之极也。仲景曰：”小便白者，以下焦虚，有寒，不能制水，故令色白也。”阳虚甚者，治以肾气丸、济生肾气丸；水停甚者，治以真武汤。

    水停者，气化失宜，水饮内停，反阻气机也。病在膀胱三焦。病在膀胱者，太阳腑病也，治以五苓散辈；病在三焦者，少阳经病也，治以小柴胡汤加茯苓。水停可以为饮，亦可为痰为湿，痰湿又兼寒热，乃有寒痰、热痰，寒湿、湿热之变。其病癃闭者，以痰热、湿热为最。痰热癃闭，病多在胆，治以温胆汤，可合用五苓散以利其膀胱；湿热癃闭，病多在肝、膀胱二经，在肝者治以龙胆泻肝汤加减，在膀胱者，治以八正散、四苓散、五淋散之类。

    气滞者，水停气阻，气逆水停，互为因果也。病在肝胆。病在肝者，肝气不利也，虚者治以逍遥散，当归芍药散合四逆散；实者治以柴胡疏肝汤、沉香散。病在胆者，少阳不利也，治以小柴胡汤。

    血瘀者，水停则血停，血不利则复化为水，水血共病也。一身恶血皆归于肝，治以血府逐瘀汤，或五苓散合桂枝茯苓丸，瘀阻甚者，可加三棱、莪术活血消积，或地龙、土鳖虫活血通络。

    津伤者，气不化水则乏其源，热伤津液则耗其流，源流两伤，津液必伤，津伤则小溲化源不足，而为癃闭。病在胃、肾。病在胃者，燥热甚而津伤轻，多为急症，治以清热通腑，如调胃承气汤、麻子仁丸之类。病在肾者，津伤甚而虚热生，多为久病。虚热兼以水停者，治以猪苓汤；热甚伤阴者，水停不显者，治以大补阴丸；兼有气化不行者，治以滋肾通关丸。

    结论（见解）

    总之，中医治疗“癃闭”的核心在于水液气化理论，临床落脚于观象破局，理论完备，方法众多，临床验之有效，学者循有门径，具有无可替代的特色和优势。

  • 第一章第三节 以经释案（节选二）


    二、以经释案的实践方法

    以经释案的学习方法很多，大体可以分为以下三种。或结合经典，逐句对医案进行解读，最后结合临证，思考如何拓展其应用；或针对医案的某一点进行重点解读，从而深入理解中医经典的一条或数条条文；或将多则医案以类相从，从病、证、方、药等不同角度中医分析中医经典的某个特定主题。

    （一）逐句解读，结合临床

    应用中医经典对医案进行逐字逐句的解读是以经释案的最基础方法。古人写案，并无统一格式，或详或略，或挟叙挟议，或先议病而议药，各有不同。所谓“逐句解读”，虽只是针对与医药相关内容而言，但对于看上去与医药无关者，虽不要求以经释案，但也要逐字搞清字意，以免误读。

    例如《醉花窗医案》之“痰火郁肺”案：

    “邻人郭某之女，再醮于邻村，归宁恒数月不返。一日忽患咳嗽，初略不为意，久而增盛，延人治之，则曰，此虚劳也。始而补气，继而行瘀，又转而理脾疏肝。药屡易而病不减。一日其母偕之来，俛余治。因问曰，嗽时作时止乎？抑咳则面赤气急，声声接续乎？曰急甚。观其面色红润，知非虚证。乃诊其脉，则右寸浮滑而数，余则平平。告曰，此痰火郁在肺经，常苦胸膈满闷，发则痰嗽俱出，不但非虚劳，且大实热证也，进以芩连二陈丸加桑皮，木通以疏之，三日而嗽减。再请余治，则数象减而滑则依然。余曰，热退而痰仍在，不去之，恐复作，因用平陈汤加枳实、大黄下之。凡二进，下顽痰数碗，胸膈顿宽，而嗽亦止矣。”

    开篇“邻人郭某之女，再醮于邻村，归宁恒数月不返”数语，看似与医药无关。但若是不懂“再醮”“归宁”等字意，就不能很好理解病人火郁缘由。“醮”，《说文解字》：“冠娶礼。”原意是指古冠、婚礼所行的一种仪式，可引申为婚礼。“再醮”，即再婚之意。归宁，则是指已婚妇女回娘家看望父母。该患者再婚之后，又常常回娘家，数月不返，其与夫家相处很可能是有不愉快的，这很可能是痰郁化热的重要原因。对于这些字词，虽然不要求，也不可能“以经”释之，但搞清字义仍是很有必要的。

    而对于与临床相关的内容则当以经典条文逐条解读之。本教材所选各案，如非特殊情况，均予逐句解读，以方便学习。

    （二）重点突破，深度理解

    逐句解读是以经释案的基础练习，熟练之后，可以针对中医经典的某个具体内容，或是某类病证的特定表现进行重点突破，以求深度理解该主题。往往在这些解读过程，要基于经典，综核历代注家和医家的不同意见，反复比较、研究，最终获得对该主题更为深刻的理解。例如《江泽之医案》的这则郁病案：

    “七情不适，郁勃于内，致肝失调达之性，脾失上升之权。胸脘阻塞，气滞湿凝，脉象弦滑。速宜安闲勿劳，佐以药饵，方见功效。

    苏梗 川朴 玉金 佩兰叶  佛手露  半夏 青皮 广皮 香附子”

    案乃七情郁结，方用半夏厚朴汤合二陈汤加减。为什么半夏厚朴汤可以用来治疗郁病呢？本方出自《金匮要略》之“妇人杂病脉证并治”：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”

    考仲景治郁病诸方，有小柴胡汤，四逆散，柴胡加龙骨牡蛎汤，栀子豉汤，柴胡桂枝汤，半夏泻心汤，麻黄汤，桂枝汤，桂枝加附子汤，栀子厚朴汤，桂甘龙牡汤，大黄黄连泻心汤，旋覆代赭汤，吴茱萸汤，四逆汤，黄连阿胶汤，乌梅丸，苓桂术甘汤等十余首，半夏厚朴汤并非典型治郁方。

    《太平惠民和剂局方》有四七汤：“治喜、怒、悲、思、忧、恐、惊之气，结成痰涎，状如破絮，或如梅核在咽，咯不出，咽不下，此七气所为也。或中脘痞满，气不舒快，或痰涎壅盛，上气喘急饮中结，呕逆恶心，并宜服之。半夏（五两） 茯苓（四两） 紫苏叶（二两） 浓朴（三两）上㕮咀。每服四钱，水一盏半，生姜七片，枣一个，煎至六分，去滓，热服，不拘时候。”较之半夏厚朴汤只多一味大枣，却主七情之气所引起的痰气交阻。而专治七情病的“大七气汤”药味也几乎与半夏厚朴汤相同。这说明《金匮要略》的半夏厚朴汤所治梅核气，本身就是郁病的典型表现之一，半夏厚朴汤也是治郁病的重要方剂。这样，我们不但深入研究了仲景治郁诸方，还知道了半夏厚朴汤何以治郁。再结合医案，又能看到江泽之用此方治疗郁病的灵活运用，对于痰气交阻之郁病的治疗自然就有了更深刻的理解。

    （三）以类相从，比对诸案

    在重点突破，深度理解的基础上，还可以再进一步，针对某个具体主题或条文，以类相从，列举多则医案，互为比对，辨析对经典的不同理解和运用，以加深理解，拓宽思路。

    以类相从的方法很多，可以根据需要，按照各种不同的标准来进行：或以病相从，例如《内经》心咳病诸案的解读；或以因相从，例如对伤食诸案的解读；或以法相从，如对调和肝脾诸案的解读；或以方相从，例如对应用小青龙汤医案的解读；或以药相从，例如对苓桂剂的解读，或者对石膏不同用法的医案的解读等等。也可以是若干类的组合，例如叶天士治伤食案的解读，或者苓桂剂治不寐病医案的解读等。

    通过这种以类相从，互为比对的方式，可以很好地帮助我们理解经典条文，拓展经典应用思路，是提高对某一主题认知的有效方法。

  • 第一章第三节 以经释案（节选一）

    一、以经释案的概念

    （一）什么是以经释案

    “学经典，做临床”是提高中医临床水平的最有效方法。对于初学者来说，无论是“学经典”，还是“做临床”都并不容易。

    对于“学经典”来说，第一个困难是中医经典多半是先秦至东汉期间的著作，至今已有二千年左右的时间，想要理解经典条文的文字就不容易，更遑论深入理解，乃至于灵活应用了。

    第二个困难在于，经典理论的学习是较为枯燥的。尤其对于初学者来说，不但有大量的新名词需要理解，更需要在熟读经典条文的基础上，细心体会其思想特征，并最终获得中医经典认识世界、人身和疾病的独有的理论体系。这个过程往往并不太涉及具体的临床应用，即使有一些生动，或者不生动的故事或事实，也是为了要帮助理解抽象的概念和论证而存在的。因此在学习的过程中就难免枯燥，很难坚持下去。

    第三个困难是“学以致用”的问题。对有志于中医临床的学生来说，学习经典的主要目的还是在将经典应用于临床。但是初学中医的学生们往往缺少临床实践的机会，因此也就很难将学习到的中医经典在临床上加以印证、运用。

    前两个困难并不是学习中医所特有的，而是在学习任何一门新的学问时经常遇到的问题。例如对于文字理解的问题。学习西方哲学时必须要先学习西方哲学独特的文字表达形式，最好还能学会这些哲学著作被撰写时所使用的语言，例如德语、英语或者其它一些民族的语言。相比之下，已经有相当文言文基础的学生学习古汉语的难度可能还要低一些。只要静下心来，通过一段时间的系统学习，多数人都能渐入佳境。

    而对于理论学习的枯燥来说，更是几乎一切学科的共同特点。所有学科的基础理论都需要经过一个相对枯燥的学习阶段。唯一可能存在的问题就是这个阶段在中医经典学习的过程可能会经历比较长的时间。不过，只要经过认真学习，就能逐渐体会到这门学科的动人之处。就象数学家可以看到几何图形的抽象美，物理学家可以看到公式的简洁美，中医学者也都可以体验到经典理论浑然天成的美，更不要说相对容易体会到的中医经典文字自身所具备的古朴美、音韵美了。越快进入能体验中医经典之美的阶段，就能越快地超越学习的枯燥感，反而能从中体验了快乐和充分的满足。一个比较易行的方法是先从诵读、抄写开始，体验中医经典的文字美，然后再由此进入理论自身的天然美。

    唯有“学以致用”的问题，相对要难以解决一些。由于临床工作的特殊性、带教老师数量和水平以及时间投入等多方面的原因，中医学生和青年中医师往往很难获得足够的临床实践机会，想要有水平很高的中医老师带教就更难了——顶尖的教师在任何时候都是稀缺的。读医案是弥补临床实践机会不足的一个很好的方法。

    这些医案都是当时顶尖的中医学者流传下来的，真实地记录了这些中医名家的诊疗过程。通过学习医案，我们不但可以了解这些中医名家诊疗疾病的经验，更能见识到各种纷繁复杂，变化多端的疾病表现、演变和各家独特的学术思想，可以称得上是一种“虚拟”的临证体验。如果我们在解读这些医案时，尽可能地引用中医经典的条文和思想，就能在获得临床实践的同时，充分地体会到历代名家是如何应用中医经典指导临证的。这无疑是对中医经典“学以致用”非常好的一个示范，这种解读医案的方法就是以经释案。

    现在，我们可以给以经释案一个比较精准的定义了：运用中医经典条文解读历代名家医案的学习方法。所谓“中医经典”，通常限定在第五章讨论过的“四大经典”范围之内。而“历代名家医案”则包括前人留下的所有医案，但为了降低以经释案的难度，通常会选择民国及以前的医案。这种选择并非严格限定，而只是为了实际操作的方便。很多近、现代的医案也非常适于以经释案。

    （二）以经释案是一种刻意练习

    读医案是中医学习过程中非常重要且常见的学习方式。在不同的学习阶段，出于不同的学习目的，针对不同的医案有很多不同的解读方法。以经释案只有诸多解读方法的一种，其主要目的是在系统学习了中医经典之后，提升在临证中运用经典理论的能力。以经释案是有着明确目标而进行的一种刻意练习。

    刻意练习是指一种以改善特定目标技能为核心、通过高质量反复训练并实时获得反馈改善的学习过程。通过以经释案的方式，我们不断地尝试以中医经典解读名医医案，体会历代医家对中医经典的理解和应用，最终提升“学经典、用经典”的能力，从而获得更好的中医临床水平。

    解读医案的核心是解读过程中所依据的理论。没有理论，我们就无法对任何现象进行解读。学习者在解读医案时可依赖的理论非常之多，尤其对一些本身就有重大理论创新的医家的医案来说，应用他们自己所提出的理论来解读当然是最为贴合的。但作为一种刻意练习，以经释案强调所有解读都必须基于四大经典的理论，都要能找到直接的条文支持。这样做，并非固步自封，而是强迫学习者在四大经典中寻找各种临证所见的理论解释以及诸家新说的源起之处，既能加深对经典的理解和运用，也在无形中追寻了中医理论创新、变迁的思想轨迹。

  • 以经释案前言（原版未校）

    做为一个从七岁就开始不停地考试的人，我在初学中医时曾经认为读医案就像是看习题集：先看看这些名医大家遇到了一位怎样的病人，然后自己分析应当如何治疗，最后再来对一下答案：看当年这些名医是如何处方、治疗的。

    如果与自己分析的一致，那就是得了一分，当然很开心。如果不一致，甚至完全搞不懂作者为什么要这样处方，就难免小有失落。有时也会很不服气，觉得如果按我的思路，说不定病人早已好了。

    可是临证日久，才发现医案并不是这样读的。

    读医案，并不是为了检验我们的思路和作者是否一致，或者说我们是否可以猜到作者会如何治疗，更不是为了检验作者的临床疗效。读案之目的，在于扩展临证思路，印证经典理论，提高诊治水平。因此，解读医案作者的临证思路，理论源流，从而为我们的临床工作提供新的想法才是读医案的真正意义之所在。更进一步地，如果还可以在赏读医案基础上，对我们的临床和理论困惑触类旁通，产生作者和我们之前都没有想到过的新思路、新想法，那就更好了。

    解读医案，本质上是在我们自身知识体系的基础上对现成的文本（医案）进行分析、解构、重构的过程。这就必然要使用一些思维工具和理论来作为分析文本的依据。这样的依据当然是很多的，比如我们曾经学习过的各种中医理论、各家学说，或者是最新的研究进展，刚刚读到的某名老中医经验等等。但我认为，如果想让这种解读最大程度地促进自身中医水平的精进，用中医经典来作为解读依据毫无疑问最为合适的。

    一方面，中医经典是所有中医理论和实践知识的源流所在。如果我们可以用后世的某个理论解读该医案，那么必然也就可以上溯到经典，用经典来作为解读依据。而在这种上溯的过程中，我们对这个理论的源流、演变以及应用思路也就变得更加清晰了。这并不是对故纸堆的无用翻捡，而是对理论流变的思维轨迹做更精细的捕捉，从而使我们对经典的应用更加灵活而精准。

    另一方面，中医经典的学习历来以枯燥和难以用于实践而著称。对中医经典课程学习现状的调查发现，“应用困难”是中医学生在学习经典时遇到的最大问题之一。在解读过程中，我们不但熟悉了经典条文，更可以体验到前人是如何在实践中应用中医经典的。可以说，用中医经典来解读名家医案这种“刻意训练”正可以帮助我们解决中医经典“学而不能用”的问题。

    我把这种用中医经典解读名家医案的方法称为以经释案。它最初只是我在赏读前人医案时不自觉地采用的一种方法，后来渐渐将它作为一种“刻意训练”来帮助自己提高临证思辨能力。

    大约在十年前，我和一些同事开始尝试将以经释案试验性地用于本科生实习阶段的教学，取得了相当不错的效果。之后，我们陆续地尝试对不同层次的学生进行试验性教学，反响也都还不错。我们认为，这确实是一种值得推广的中医学习方法。

    当然，问题也是非常明显的。那就是以经释案对教师和学生的中医经典功底都有相当的要求。甚至对于自学者来说，可能在第一次尝试时就止步了。这就大大地限制了以经释案的推广。

    我们想到的解决方案其实非常简单：做更细致、全面的准备，让以经释案有一个现成的范例可以依循。这样就大大降低了以经释案的实施难度。这也正是本书得以问世的缘由所在。

    本书第一章为总论，系统介绍了以经释案的定义和实践方法。从第二章起，分别对十个内科疾病、七个外科疾病和两个妇科疾病进行以经释案的示范，并提供练习医案，以供读者根据实际情况使用。为了使结构更为简洁，儿科的内容被穿插至内科、外科等相关疾病中讨论。

    每个疾病都先简要介绍中医经典著作对该病的基本认识，然后给出三则范例。范例包括医案原文，用中医经典解读该案的可能解读点示例（我们称之为“解读点”），以及以经释案的简要解读。每个疾病还附有四则练习医案。其中其中前两则医案给出了供参考的解读点，后两则医案则需要读者自行寻找解读点来进行以经释案。书末附有电子索引，读者扫描二维码即可据此找到经典条文在本书中对应的所有医案，以做纵横对比之用。

    书中提供的解读点都只是编者提出的参考意见，读者完全可以根据自己的想法提供更好的思路。也欢迎广大读者将您的思路通过邮箱28186361@qq.com分享给我们。 限于时间仓促，以及编者的水平有限，不妥之处，在所难免，敬请广大同道、教师、同道和同学们不吝赐教。

  • 《以经释案学中医》内容提要

    “学经典，做临床”是提高中医临床水平的最有效方法。经典枯燥难学，既学之后，又苦于不知如何应用。“做临床”则多半困于缺少足够的临床机会。以经释案是用经典条文和思想来解读名家医案的一种学习方法，能最大程度地将“学经典”和“做临床”结合起来，帮助学生提升中医临床思维能力。本书系统介绍了以经释案的定义和实践方法，对十个内科疾病、七个外科疾病和两个妇科疾病进行了以经释案的示范，并提供练习医案，以供读者根据实际情况使用。

  • 王序

    随着中医药事业的发展，其在防病治病中的独特优势和作用越来越得到显示。中医药事业要快速高质量发展，培养人才是关键。将“读经典、跟名师、重临床”作为培养中医人才的重要途径，已成为人们的共识。其中学习经典，居其首位。但是如《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《神农本草经》等经典著作大多成书于汉末以前，文辞古奥，初学者往往望而生畏。尤其是作为中医学理论渊源的《黄帝内经》，多论理法，而鲜论方药。很多青年中医虽然有心学习，却往往粗读数页，便觉枯燥，感觉难以用于临床而弃之，殊为可惜。

    孙洁副教授是我工作室的主要成员之一。他性好岐黄，耽于典籍，在诊务之余，最喜抄、读灵素。在跟随我临诊期间，切磋交流，常以内难立论，辨析各种临床问题，显示出他扎实的经典理论功底。他勤奋好学、思维敏捷，给我留下来深刻的印象。尤为可贵者的是，他热心传承，还带领青年中医师们共同进行了“经典温课”，一起学《内经》、用《内经》，坚持不懈，时达三年之久。他发布在微信公众号上的讲稿，我十分关注，时有读之，不乏颇有新见者。近闻他预备将讲稿整理付梓，心甚慰之。

    书稿既成，揽卷读之，则较当初之讲稿，又多了一分严谨。更重要的是，该书从临床实践为切入点，用通俗的语言，较为系统地讲解了《内经》重点条文，既有理论探讨，更重视临床应用，可作为经典指导临床，培育中医思维方式的蓝本。很适合于注重学习《内经》的临床中医人员。

    做作为一位名临诊多年的中医，我很愿意将这本书推荐给各位初上临床的青年中医后继人才，故而乐为之序。

    首届全国名中医王坤根

  • 周序

    《黄帝内经》（简称《内经》）是一部经典的中医学著作，集中反映了我国古代的医学成就，创立了中医学的理论体系，奠定了中医学的发展基础。
    《内经》是中医学理论体系的渊薮，是一部综合论述中医理论的经典著作，全面总结了秦汉以前的医学成就，系中医四大经典之首。它的著成标志着中国医学达到了由经验医学上升为理论医学的新阶段；它以生命为中心，从宏观角度论述了天、地、人之间的相互联系，讨论和分析了医学科学最基本的命题-生命规律，并创建了相应的理论体系，确立了防治疾病的原则；它不仅是一部经典的中医名著，更是一部博大精深的文化巨著，包含了哲学、天文、历法、地理、农业、生物、物候、气象、兵法、心理等多个学科的丰富知识，是一部围绕生命问题而展开的百科全书。
    《内经》在中医学界具有崇高的地位，后世有成就的医家无不尊此书为瑰宝，奉之为“医家之宗”。但是，《内经》文词古奥，旨意深邃，故唐代王冰谓“其文简，其意博，其理奥，其趣深”，给中医初学者带来诸多不便，甚至成为初学者的拦路虎。爱徒孙洁副教授有感于此，潜心研习《内经》，感悟颇多，在繁忙的临床诊疗工作之余，组织了《内经》读书会活动，引领医院内有志一同的中医规培学员和研究生一起学习《内经》。学习交流的音频则被学员自发整理，而形成《一起读＜内经＞》一书。综览该书样稿，着实爱不释卷。是书言简意赅，要而不繁，深入浅出，通俗易懂，既为初习《内经》者之入门阶梯，又乃刚入医门者之临证参考。中医爱好者若能获此一书，专心学习，致力实践，定将步入提高中医理论水平、启发临床思路的通衢大道。
    因此，乐为之序。
    周安方
    2021年7月26日于武汉